3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Ю_Ф_,_Степанов_З_А_,_Красовская

фрагмальные

-

парастернальными

(по

деформирован, изогнут.

Грыжи

пище­

Б.В.Петровскому

и

соавт.,

1966),

водного отверстия не являются фикси­

выделяя редко

встречающиеся

грыжи

рованными. Степень смещения кверху и

френикоперикардиальной

локализации.

форма желудка могут меняться в зави­

Даже

если

парастернальные

грыжи

симости от положения больного, степе­

внедряются в плевральную полость, это

ни заполнения и состава содержимого

происходит в основном через передний

желудка (плотная пища, жидкая, газ).

отдел диафрагмы.

Перемещение желудка при грыжах пи­

Без

детализации

классификация

щеводного отверстия может быть час­

выглядит следующим образом:

тичным или полным.

I. Врожденные диафрагмальные грыжи

Различают правосторонние,

левосто­

ронние,

двусторонние

и

центральные

1. Диафрагмально-плевральные грыжи

грыжи пищеводного отверстия.

2. Грыжи пищеводного отверстия

П а р а с т е р н а л ь н ы е г р ы ж и и с т и н ­

3. Парастернальные грыжи

ные разделяются

на загрудинные и за-

4. Френоперинардиальные грыжи

грудинно-реберные. Эти

грыжи

прони-

II. Приобретенные грыжи

нают

из

брюшной полости

в

грудную

1. Травматичесние

через

истонченный

отдел

диафрагмы

2. Нетравматичесние (рис. 9)

(щель Ларрея). Ряд авторов левосторон­

Д и а ф р а г м а л ь н о - п л е в р а л ь н а я

нюю грыжу называют грыжей Ларрея,

г р ы ж а

может быть истинной и ложной.

правостороннюю

-

грыжей

Морганьи

При истинной грыже всегда существует

[Rizscher M., 1957].

грыжевой мешок, роль которого вы­

Ф р е н о п е р и н а р д и а л ь н ы е

г р ы ж и

полняет

истонченный участок диафраг­

являются

ложными,

дефект

распола­

мы, ноторый в различной степени

гается в сухожильной части диафрагмы

выпячивается

в

плевральную

полость.

и прилегающем к нему отделе перикар­

Выпячивание может занимать ограни­

да. Через этот дефект брюшные органы

ченную часть диафрагмы, быть значи­

могут непосредственно смещаться в по­

тельным или полным, когда наблю­

лость перинарда и наоборот - тогда

дается истончение и высокое стояние

сердце

частично

вывихивается

через

всего купола диафрагмы (релаксация).

дефект в брюшную полость.

Дефект может быть щелевидным при­

Диафрагмальные грыжи у новорож­

стеночным в пояснично-реберном отде­

денных

встречаются

в

0 , 1 3 - 0 , 4 5 %

ле (щель Бохдалека) и значительным - в

случаев. Почти в 90 % наблюдений пе­

этом случае дефект занимает задне-

ремещение органов брюшной полости в

центральный или боковой отделы диа­

грудную

происходит

через обширный

фрагмы.

задний

щелевидный

дефект,

который,

Г р ы ж и п и щ е в о д н о г о

о т в е р с т и я

как правило, расположен слева. Двусто­

диафрагмы всегда относятся к истин­

ронние

ложные

грыжи

наблюдаются

ным и разделяются на две большие

в 3,5 % случаев и несовместимы с

группы - параэзофагеальные и эзофа-

жизнью . Другие виды диафрагмальных

геальные. Для

параэзофагеальных

грыж

грыж в периоде новорожденности обна­

характерно смещение брюшных органов

руживаются довольно редко, в 2-5 %

вверх рядом с пищеводом. При эзофа-

наблюдений.

геальных грыжах пищеводно-желудоч-

Анализ 143 случаев врожденной диа-

ный

переход

располагается

выше

фрагмальной грыжи, проведенный L.Da-

уровня диафрагмы, несмотря на это,

vio (1976), показывает, что почти в 50 %

пищевод имеет нормальную длину, но

из них обнаруживаются сочетанные по­

приподнят, из-за чего

он

может

быть

роки развития: в 28 % - поражения ц,ен-

тральной нервной системы (гидроцефа­

жили

не более 1

ч. Отсутствие

обоих

лия и др.), в 20 % - желудочно-кишеч­

куполов диафрагмы - еще более редкий

ного тракта

(незавершенный

поворот

порок развития - обычно описывается в

нишечника,

атрезии различных

отделов

виде

казуистики

[Терновский

С.Д.,

пищеварительного канала, грыжи пупоч­

1 9 5 1 ; Басе М.М., 1956].

ного канатика), в

1 3 % - сердечно-сосу­

Приобретенные

диафрагмальные

дистой системы (дефекты межпред-

грыжи у детей встречаются редко и со­

сердной или межжелудочковой перего­

ставляют, по нашим данным, около 9 %

родки, тетрада Фалло, дефекты пери­

всех диафрагмальных грыж. Эта группа

карда,

эктопия сердца),

в

1 5 % - моче­

включает грыжи, связанные с травмой

половой системы. Высокая частота со-

как самой диафрагмы, так и диафраг-

четанных пороков

объясняется

гетеро­

мального нерва, возникающий при этом

генностью

этиологии

диафрагмальных

паралич

диафрагмы

в

последующем

грыж,

возникновение

которых

зависит

может закончиться или восстановлением

от воздействия разнообразных

терато­

ее функции, или развитием релаксации

генных факторов. Следует отметить, что

с полной атрофией мышечного слоя

гипоплазия легких, открытый артериаль­

диафрагмы.

ный проток и незаращенное овальное

Клиническая картина

каждого

вида

окно, которые наблюдаются в большин­

диафрагмальных

грыж

, имеет

свою

стве случаев дифрагмальных грыж, не

симптоматологию, хотя м о ж н о выде­

выделяются в группу сочетанных поро­

лить

два

ведущих

симптомокомплекса:

ков. Эти изменения сердца и легких

сердечно-легочные нарушения, отмечае­

считаются характерными для врожден­

мые

при

грыжах,

сопровождающихся

ной диафрагмальной грыжи.

внутригрудным напряжением

(диафраг­

Наши данные свидетельствуют о том,

мально-плевральные грыжи), и дисфа-

что наиболее часто у детей встречаются

гические

явления,

отмечаемые

при

диафрагмально-плевральные грыжи, за­

грыжах

пищеводного

отверстия

диа­

тем - грыжи пищеводного отверстия;

фрагмы. Генез сердечно-легочных нару­

парастернальные

грыжи

встречаются

шений, как оказалось, зависит не только

значительно реже.

от степени компрессии и смещения ор­

С введением профилактического рент­

ганов средостения, но и от глубины

генологического исследования здоровых

морфофуннциональных

изменений

в

детей выявляется много случаев ограни­

легких и сердечно-сосудистой системе,

ченных,

бессимптомно

протекающих

которые произошли в неонатальном пе­

выпячиваний диафрагмы

(или истинных

риоде в результате порока развития.

правосторонних грыж). При ложных

В 1962 г. Butlen, Claireaux, анализируя

диафрагмально-плевральных

грыжах

результаты вскрытия 18 умерших детей

чаще отмечались

щелевидные

дефекты

с врожденной диафрагмальной грыжей,

диафрагмы (60 %).

отмечали

выраженное

недоразвитие

Диафрагмальные грыжи с полным от­

легких и высказали мысль о том, что

сутствием

диафрагмы

встречаются

гипоплазия легких

является

основной

нрайне редко и составляют 1/7 всех

причиной

вентиляционных нарушений

с

ложных грыж [Jacson T.M., 1967]. По-

последующим развитием

гемодинами-

видимому,

хирургу редко

приходится

чесних сдвигов. Экспериментальные мо­

встречаться

с данным

видом

порока,

дели

диафрагмальной

грыжи

показали,

так как обычно такие дети умирают в

что возникающая внутриутробно ком ­

родильном доме. Тан, по данным

прессия легких обусловливает задержку

М.М.Басс (1955), 6 детей с аплазией

их развития. При этом важную роль

диафрагмы

родились

мертвыми или

играет механическое сдавление легкого

и нарушение

дыхательных

движении

рованных легних у новорожденных с

плода, которые не обеспечивают пере­

диафрагмальной

грыжей,

погибших

в

мещения внутрилегочной жидкости и не

результате длительной гипоксии, и у

производят

так

называемый

гидромас­

экспериментальных

животных

отмеча­

саж

формирующегося

бронхиального

лось уменьшение диаметра всех легоч­

дерева. В результате этого к моменту

ных сосудов и значительное сужение их

рождения легкие детей с врожденной

просвета за счет резкого утолщения

диафрагмальной

грыжей

соответствуют

мышечной стенки (в артериях крупного

10-14 нед гестационного возраста. Лег­

и среднего калибра более чем в 3 раза).

кое не полностью расправлено, резко

Элементы

гладкой

мускулатуры были

уменьшено, масса его снижена до 30 %

выявлены даже в артериолах, что соот­

от нормы. Легочная ткань уплотнена,

ветствует

уровню

альвеолярных

ходов.

ригидна, сегменты не определяются или

Обнаруживаемые

изменения

в сосудах,

же плохо дифференцируются. Коли­

как правило,

соответствовали

степени

чество генераций

бронхов

сокращено,

гипоплазии легкого. Во всех случаях

начиная

с

сегментарных,

особенно

оставались

незакрытыми

артериальный

выражен

дефицит

терминальных

отде­

проток

и

овальное

окно,

несколько

лов, вплоть до полного отсутствия брон­

реже

отмечалась

относительная

гипер­

хиол.

При

гистологическом

исследова­

трофия

правого желудочка.

нии

обнаруживают

нерасправленные

Данные легочной ангиографии и ра­

альвеолярные

пространства.

Однако

диоизотопного

сканирования

легких,

ткань

ацинусов

сформирована

пра­

проводимых в условиях клиники, свиде­

вильно:

присутствуют

все

составные

тельствовали о снижении легочного кро­

элементы альвеолярной стенки.

вотока и практически полном отсут­

Таким

образом,

уменьшение

дыха­

ствии перфузии левого легкого.

тельной поверхности легких может быть

Таким

образом,

анализируя

резуль­

связано только с уменьшением общей

таты большинства исследований, можно

альвеолярной

массы,

что обусловлено

представить цепь патологических сдви­

редукцией

конечных

отделов

респира­

гов у детей с врожденной диафрагмаль­

торных путей. Описываемые гипоплас-

ной грыжей следующим образом: нару­

тические изменения более выражены в

шение

вентиляции

гипоплазированных

левом легком и меньше - правом, кото­

легких обусловливает легочную вазокон-

рое в определенной степени способно

стрикцию,

приводящую

к

повышению

вентилироваться

и

осуществлять

газо­

сосудистого сопротивления и гипертен-

обмен.

зии

малого

круга

кровообращения,

Выраженные

нарушения

вентиляции

вследствие

перегрузни

которого

со­

легких лежат в основе развития гемоди-

храняются

функционирующие

феталь-

намических сдвигов, которые в боль­

ные

коммуникации,

осуществляющие

шинстве

случаев определяют

клиниче­

праволевый сброс крови,

выполняющие

скую картину у детей с врожденной

на данном этапе роль компенсаторного

диафрагмальной

грыжей.

Murdock

механизма и в определенной степени

(1971) и Rowe (1971) высказали пред­

обеспечивающие

разгрузку

правых

от­

положение о существовании веноарте-

делов

сердца.

Однако

шунтирование

риального шунтирования крови в легких

больших

объемов

десатурированной

и сохранении функционирующих феталь-

крови усугубляет уже достаточно выра­

ных коммуникаций с массивным право-

женные гипоксию и ацидоз. В свою оче­

левым сбросом на уровне артериально­

редь снижение насыщения крови кисло­

го протока или же внутрисердечно. При

родом до 50 мм рт. ст. и рН до 7,13

изучении

сосудистого

русла

гипоплази­

вызывает сильное увеличение сопротив-

5 Ю.Ф. Исаков и др

65

Нередко

развивается

состояние тяже­

ляют

жалобы

на

одышку,

утомление

лой асфиксии, заканчивающейся леталь­

при физической нагрузке, слабость, пло­

но. Приступы цианоза чаще наблюдают­

хой аппетит, головокружение, в физиче­

ся при крике, беспокойстве, кормлении

ском развитии они значительно отстают

или

изменении

положения

ребенка.

от своих сверстников. Перкуторные и

Даже перекладывание с левого бона на

аускультативные изменения те же, что

правый может привести к усилению

описаны ранее, но лучше удается про­

сдавления средостения и легких и тем

слушать

со

стороны грудной

клетки

самым к ухудшению состояния. Ухуд­

шум

перистальтических

волн

смещен­

шение состояния ребенка при кормле­

ных петель кишечника.

нии обычно зависит от переполнения

У

небольшого

числа

больных

(до

желудка и петель кишечника, находя­

15 %) брюшные органы не всегда на­

щихся в грудной полости, или от заворо­

ходятся в плевральной полости, а сме­

та желудка,

нарастающего

метеоризма,

щаются туда периодически, при этом

перегиба петли кишки, явлений частич­

возникает приступ болей с соответ­

ной или полной непроходимости желу­

ствующей стороны. Иногда развиваются

дочно-кишечного тракта. С.Я.Долецкий

одышка,

явления

частичной

кишечной

(1960) подобное состояние весьма об­

непроходимости.

разно

назвал

асфинсичесним

ущемле­

При истинной диафрагмально-плев-

нием, подчеркнув этим, что на перед­

ральной

грыже

выраженность

симпто­

ний план выступают симптомы острой

мов зависит от величины грыжевого

дыхательной недостаточности, тогда как

мешка и степени компрессии органов

симптомы

непроходимости

еще

не

грудной полости. В отличие от ложных

успевают развиться, так как ребенок

грыж этой же локализации значительно

подвергается

операции или

погибает

реже

отмечаются

синдром

острой

раньше от легочно-сердечной недоста­

дыхательной и сердечно-сосудистой не­

точности.

достаточности и признаки непроходимо­

Нередко сразу после рождения у ре­

сти и ущемления петель кишечника.

бенка

отмечается

выраженный

цианоз,

При больших истинных грыжах (зна­

кожные покровы и слизистые темно-

чительном

выпячивании

или

полной

синего или чугунного цвета, частое

релаксации

диафрагмы)

симптомы

бо­

дыхание

(поверхностное

или

редкое),

лее чем в половине случаев проявляют­

крик слабый. Острая дыхательная не­

ся у детей в возрасте до 3 лет, а неред­

достаточность

прогрессирует

очень

бы­

ко и в период новорожденности (около

стро. Таких детей доставляют в хирурги­

10 % всех больных с этим видом грыж).

ческую клинику из родильного дома в

Клинически чаще всего выражены циа­

крайней степени асфиксии или даже в

ноз, одышка. У детей раннего возраста

агональном состоянии. При

несвоевре­

проявления

заболевания

более

яркие.

менном оказании помощи (интубация с

Дети более старшего возраста чаще от­

искусственной

вентиляцией

легких)

та­

мечают боли и неприятные ощущения в

кие дети быстро погибают от гипоксии.

области грудной клетки и живота, осо­

Если такой ребенок не погибает вско­

бенно после еды или физической на­

ре после рождения, у него остаются или

грузки. У них нередко возникает рвота,

нарастают

симптомы

нарушения дыха­

особенно после приема пищи. С возрас­

ния, одышка при плаче, крике, измене­

том хотя и имеется некоторая тенден­

нии

положения,

иногда

отмечается

ция к уменьшению выраженности таких

упорный кашель; периодически, особен­

респираторных нарушений, как одышка,

но после кормления, возникает рвота.

цианоз, но продолжает нарастать отста­

Дети

старше

3 лет постоянно

предъяв­

вание в физическом развитии, появляет-

стве случаев появляются рано, почти в

заболевание у взрослых. Боли, как пра­

половине случаев до 1 года жизни.

вило, возникают после еды, в положе­

Вследствие

постоянной

упорной

нии лежа или при наклоне

туловища,

рвоты и других расстройств дети очень

что связано с затеканием желудочного

плохо прибавляют массу тела. В некото­

содержимого в пищевод и агрессивным

рые периоды, особенно в первые

воздействием на его слизистую обо­

месяцы жизни, даже теряют массу тела

лочку.

и истощаются. Дети более старшего воз­

При

параэзофагеал ьной

грыже,

раста физически хуже развиты.

особенно при больших грыжевых воро­

Очень характерными для детей ран­

тах, ущемление желудка бывает очень

него возраста

являются

рецидивирую­

редко, чаще - заворот (неполный реци­

щие аспирационные пневмонии (в 30 %

дивирующий заворот мезентерико-ан-

наблюдений).

сиального типа, когда желудок склады­

Геморрагический синдром

в

виде

вается по оси, проведенной поперечно

нровавой рвоты, мелены (или наличия

от центра малой кривизны к большой,

скрытой крови в кале) и анемии наблю­

при этом пилорический отдел смещает­

дается почти у 50 % детей. Ведущей

ся вверх и находится вблизи кардии).

причиной

анемии является

пептический

Ведущие симптомы при завороте же­

эзофагит,

возникающий

в

результате

лудка - боль, выбухание в эпигастрии,

постоянного забрасывания

в

пищевод

тошнота, рвота.

кислого желудочного содержимого. Ис­

Характер

изменений слизистой

обо­

точником

кровотечения

являются

как

лочки пищевода изучают при фибро-

эрозии, тан и непосредственно слизи­

гастроскопии. Подозрение на рефлюкс-

стая оболочка (путем диапедеза).

эзофагит является, по нашему мнению,

На боль жалуются в основном дети

показанием для проведения фибро-

старшего возраста, но и они не испыты­

гастроскопии в любом возрасте ребен­

вают той остроты болезненных ощуще­

ка. Достоверным признаком

рефлюкса

ний, которые

постоянно

сопровождают

является постоянное зияние кардии и

подтекание содержимого желудка.

Рис. 10.

Эзофагеальная грыжа.

Эндоскопическими

критериями

диа­

гностики эзофагеальной

г р ы ж и

слу­

жат смещение линии пищеводно-желу-

дочного перехода выше эзофагеального

кольца

диафрагмы

и

пролабирование

характерных

продольных

складок

же­

лудка в пищевод, что особенно хорошо

выявляется

при выведении

фиброскопа

из желудна в пищевод и инсуффляции

воздуха. У большинства больных с

грыжей

пищеводного

отверстия пепти­

ческий

эзофагит

поражает

нижнюю

треть пищевода на протяжении 5-6 см

или ограничивается

наднардиальной зо­

ной (рис. 10). Слизистая оболочка в

этой области ярко гиперемирована и

эрозирована, легко кровоточит. В тяже­

лых случаях можно видеть эрозивную

поверхность, в отдельных местах по­

крытую фибринозными пленнами, ното-

рые легно снимаются, но под ними сра­

Оттенок

перкуторного

звука

зависит

зу открывается кровоточащая эрозиро-

от того, какие органы сместились в

ванная

поверхность слизистой

оболочки

грудную

полость: при

пролабировании

пищевода. Стриктуры, образующиеся на

полых органов возникает тимпанит или

почве

эрозивного

эзофагита,

обычно

коробочный

звук;

при

перемещении

локализуются несколько выше - на гра­

печени и селезенки отмечается укороче­

нице средней и нижней трети пищевода.

ние звука. Необходимо помнить, что

У детей старшего возраста для выяв­

разрыв

диафрагмы

часто

сопровождает­

ления рефлюкса

можно

пользоваться

ся довольно

интенсивным

гемоторак­

методикой,

рекомендуемой Б.В.Петров­

сом,

в

результате

чего

перкуторный

ским и соавт. (1966). Больному натощак

звук

над

соответствующей

половиной

вводят в желудок тонкий зонд. После

грудной клетки укорачивается. Кан пра­

этого его укладывают на спину (без по­

вило,

выявляется

смещение

органов

душки) и через зонд в желудок вливают

средостения и сердца в здоровую сто­

1 0 0 - 3 0 0 мл воды, интенсивно подкра­

рону,

определяется

ослабление

дыхания

шенной метиленовым синим. Затем

на стороне поражения. Болезненность и

зонд медленно подтягивают до прекра­

степень напряжения м ы ш ц брюшной

щения свободного тока жидкости. Этим

стенки зависят от сочетанного повреж­

способом

определяют расстояние

от

дения органов грудной и брюшной по­

резцов до кардии. После этого устанав­

лостей.

ливают зонд на 5 см выше и отсасы­

Диагностика повреждения диафрагмы

вают содержимое. Появление слизи,

облегчается в случаях, требующих экс­

подкрашенной

метиленовым

синим,

тренной лапаротомии в связи с трав­

указывает на желудочно-пищеводный

мой внутренних органов. При этом сле­

рефлюкс. Через 5-10 мин зонд уста­

дует помнить, что при операции, пред­

навливают на 5 - 10 см выше и опре­

принятой по поводу травмы живота, по­

деляют,

насколько

рефлюкс

распро­

мимо осмотра всех органов брюшной

страняется по пищеводу вверх.

полости, должна быть проведена реви­

Симптомы

т р а в м а т и ч е с к и х

грыж

зия диафрагмы.

могут проявиться сразу после травмы,

Иногда

симптомы разрыва

диафраг­

спустя некоторое время, а нередко

мы даже в остром периоде могут быть

через длительный срок.

скудными, особенно в тех случаях, ког­

Мы различаем в течении травмати­

да не наблюдается значительного про-

ческой диафрагмальной грыжи два пе­

лабирования брюшных органов в груд­

риода: острый и хронический (наблю­

ную полость и нет сочетанных повреж­

даются в соотношении 1:3,5 соответст­

дений. В этих случаях после травмы

венно). Наиболее часто это заболевание,

дети предъявляют лишь небольшие жа­

по

нашим

данным,

отмечают

у

детей

лобы:

болезненность,

затрудненное

3-7

лет.

дыхание. В последующем у ребенка мо­

В остром периоде симптомы повреж­

жет

наступить

постепенно

ухудшение

дения диафрагмы часто замаскированы

или улучшение самочувствия, но затем,

и отодвинуты на второй план, что

спустя несколько недель, месяцев, дети

усложняет

диагностику.

Повреждение

начинают

предъявлять

жалобы,

харак­

диафрагмы и одномоментное пролаби-

терные

для

хронической

диафрагмаль­

рование в грудную полость брюшных

ной грыжи .

органов

обычно

сопровождаются

за­

Хронический

период

диафрагмальной

трудненным,

кряхтящим

дыханием,

грыжи

сопровождается

жалобами на

одышкой, выраженным цианозом, рво­

периодические

боли

или

неприятные

той.

ощущения в

животе, боку или

в

груди,