3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Ю_Ф_,_Степанов_З_А_,_Красовская

дартной

продольной томографии, полу­

для улучшения

изображения

рельефа

чила

распространение

компьютерная

слизистой

оболочки,

желудка

можно

томография,

позволяющая

с

высокой

выполнить

тан

называемое

двойное

разрешающей

способностью

получать

контрастирование:

ввести

в

желудок

поперечные и продольные срезы любой

вместе с бариевой смесью 200-300 см3

части

тела.

Изображение

выбранной

воздуха.

плоскости среза воссоздается на дис­

Изучение рельефа

слизистой

оболоч­

плее сразу же после обработки на ЭВМ

ки желудка производят в косых и гори­

сигналов, идущих с электронных усили­

зонтальном положениях с ортостатиче-

телей. Компьютерная томография поз­

сним

и

пальпаторным

перемещением

воляет проводить тонную топическую и

контрастного

вещества

в

интересующие

структурную диагностику не только за

отделы.

Функциональное

состояние

счет

высокой

разрешающей

способно­

пилоричесной

зоны

определяют

в

сти (0,5-1 мм), но и за счет возможно­

момент прохождения через нее кон­

сти денситометрической и морфометри-

трастного

вещества.

Нормальная

эва­

ческой оценки любых участков изобра­

куация из желудка продолжается от 20

жения.

мин до 1 ч. Удлинение этого

времени

Рентгенконтрастные

методы. У

но­

косвенно

свидетельствует

о патологии

ворожденных и детей младшего воз­

привратника.

Дифференциальную

диа­

раста для исследования желудочно-

гностику

между

пилоростенозом

и

кишечного тракта применяют йодоли-

пилороспазмом

проводят на основании

пол и сульфат бария, разведенный на

оценки

эвакуации

через

привратник

грудном

молоке,

ниселе,

фруктовых

после приема 2-4 капель раствора атро­

сонах или растворе глюкозы. У детей

пина (1:1000): ускорение эвакуации и

старшего возраста сульфат бария при­

расширение

просвета

привратника

сви­

меняется, как и у взрослых. Для лучше­

детельствует

в

пользу

пилороспазма,

го выполнения складок слизистой обо­

неизмененная ситуация - в пользу пило-

лочки (при диагностике гастритов, дуо­

ростеноза. В последнем случае задерж-

денитов,

язв, полипов, дивертикулов

на контрастного вещества в желудке

Меккеля) к бариевой взвеси добавляют

может продолжаться 6-24 ч.

3 % раствор карбометилцеллюлозы или

Проходимость

тонной

кишки

оцени­

яичный белок. Оба вещества повышают

вается по срокам поступления контраст­

вязкость рентгеноконтрастной смеси.

ного вещества в толстую кишку: в нор­

Исследование

желудка

и

тонкой

ме полный переход в толстую кишку

к и ш к и

проводят

при

подозрении

на

осуществляется за 3-3 1/2-6 ч. Практи­

пилоростеноз или пилороспазм, гастрит,

чески достаточно произвести три сним­

дуоденит или язвенную болезнь, желу­

ка (через 2; 4 и 6 ч) после введения

дочно-кишечные кровотечения, частич­

контрастного

вещества,

чтобы

оценить

ную или полную врожденную и приоб­

пассаж по тонкой кишке.

ретенную форму кишечной

непроходи­

Для

более

детального

исследования

мости, пороки развития желудочно-

тонкой кишки на всем протяжении при­

кишечного тракта.

бегают либо к приему охлажденной

Плановые

исследования

проводят

бариевой взвеси (дробно по 50-100 мл

натощак в вертикальном и горизонталь­

на протяжении 1 1 /г-2 ч), либо к посте­

ном

положениях.

У

новорожденных

пенному

непрерывному

заполнению

пропускают одно

кормление. Контраст­

тонкого

кишечника

непосредственно из

ное вещество может быть введено в

двенадцатиперстной кишки (энтероклиз-

желудок естественным способом - per

ма) на фоне гипотонии мускулатуры

os и

через зонд. В последнем случае

кишечной

стенки.

В

первом

случае

холодная

бариевая

взвесь

стимулирует

попадает туда уже через несколько

перистальтику

кишечника,

а

дробный

часов после рождения) используют для

прием контрастного вещества позволяет

установления

протяженности

атрезии

нонтурировать его на большом протя­

ануса и прямой кишки. Для этого полу­

жении. Во втором - заполнение тонкой

чают

рентгенограмму

соответствующей

кишки производится через 15-20 мин

области в положении вниз головой с

после 1-2 таблеток аэрона (для рас­

металлической меткой (типа монеты) на

слабления

мускулатуры

стенки

кишки),

коже

промежности

соответственно

введенных через зонд в двенадцати­

отсутствующему анусу. При этом сохра­

перстную кишку. Бариевую взвесь, про­

нившаяся

дистальная

часть

прямой

цеженную через два слоя марли, вводят

кишки контурируется в виде газового

по зонду непрерывно из банки Петрова.

купола, а расстояние от его вершины до

В обоих случаях достигается хорошее

металлической

метки

соответствует

заполнение тонкой кишки и контуриро-

протяженности атрезии.

вание ее слизистой оболочки. С по­

Для ирригографии с сульфатом бария

мощью

энтероклизмы

кишечник

за­

требуется

тщательная

подготовка,

за­

полняется более равномерно, что оправ­

ключающаяся

в

полном

отмывании

дывает техническое

усложнение

введе­

толстой кишки от содержимого с

ния контрастного вещества в кишечник.

помощью сифонных клизм с 1 % рас­

Исследование толстой к и ш к и

твором хлорида натрия. При значитель­

проводят при подозрении на пороки

ном заполнении

кишечника

плотными

развития (болезнь Гиршпрунга, мегадо-

каловыми

массами

(например,

при

лихосигма и др.), полипоз, илеоцекаль-

болезни

Гиршпрунга) процедуру прихо­

ную инвагинацию, рубцовые сужения и

диться повторять несколько раз, причем

пр.

желательно

пользоваться

раствором,

Контрастирование

толстой

кишки

подогретым до 35-37° С, во избежание

может

быть

достигнуто

антеградно

охлаждения и связанных с ним послед­

одним из описанных выше способов

ствий.

или ретроградно. Последний путь обе­

При

анализе ирригограмм

обращают

спечивает лучшее заполнение,

является

внимание

на

топографические особен­

более информативным в плане диагно­

ности толстой кишки, зоны расширения

стики и применяется чаще.

и сужения, рельеф слизистой оболочки

При илеоцекальной

инвагинации

кон­

и патологические образования (полипы,

трастирования

толстой

кишки

дости­

опухоли, рубцы и т.д.).

гают введением через прямую кишку

Исследование

желчного

пузыря,

воздуха. Последний подается с по­

желчных и поджелудочных прото­

мощью

обычной пневматичесной

гру­

ков производится при заболеваниях и

ши под давлением не более 40 мм

пороках

развития

панкреатобилиарной

рт.ст. Газ заполняет толстую кишку и

системы. Для исследования желчевыде-

контурирует

головку

инвагината

(диа­

лительной

системы

контрастное веще­

гноз подтверждается)

либо проникает

ство вводят орально, внутривенно или

через баугиниеву заслонку в терминаль­

непосредственно в желчные протоки.

ный отдел тонкой кишки с характерным

При

пероральном

способе

применя­

ячеистым его заполнением (такая карти­

ются таблетки билитраста из расчета

на исключает илеоцекальную инвагина­

0,05 г на

1

кг массы тела. У детей до

цию). Этот метод - пневмоирригогра-

1 года жизни этот метод не применя­

фия - не требует предварительной

ется из-за несовершенства желчеобра-

очистки толстой кишки.

зовательной

функции

и

механизмов

Наличие

газа

в

толстой

кишке

(он

нишечного всасывания.

Внутривенно вводят 20 % раствор

извлекают.

Измерение

давления,

эва­

билигноста из расчета 1 мл на 1 кг

куацию

желчи,

введение

контрастного

массы тела. Всю дозу вводят медленно

вещества и его эвакуацию осуществля­

- за 3-5 мин. Максимальное контрасти­

ют через гибкую насадку. При этом

рование

желчных

протоков

наблю­

угроза расширения пункционного кана­

дается через 25-30 мин, желчного

ла на поверхности печени из-за

пузыря - через 1 1 /г-2 ч.

случайных

дыхательных

или

кашлевых

Контрастное вещество непосредствен­

движений диафрагмы значительно сни­

но в желчевыводящие пути вводят либо

жается.

путем чреспеченочной пункции,

либо

Более физиологична и менее опасна

ретроградно через

большой

дуоденаль­

холецистохолангио-

и

панкреатогра-

ный сосочек с помощью фиброгастро-

фия через большой дуоденальный сосо­

дуоденоскопа

(ретроградная холангио-

чек с

помощью

гастродуоденоскопов.

панкреатография). В качестве контраст­

Протоки при этом заполняют по длин­

ного

вещества

используют

препараты,

ному

тонкому

катетеру,

введенному

применяющиеся

для

ангиографии. Пе­

через

манипуляционный

канал прибора

чень пунктируют через кожу в момент

в большой дуоденальный сосочек. Од­

апноэ из точки, находящейся на 2—4 см

нако эта методика не применима при

ниже реберной дуги и на 2-4 см правее

полной

блокаде

протоков

(например,

мечевидного отростка. Иглу с мандре-

атрезии

желчных

протоков,

закупорке

ном вкалывают в толщу правой доли

их конкрементом и т.д.).

печени под углом 45° (снизу вверх и

Холецистохолангио- и панкреатогра-

изнутри кнаружи). После извлечения

фия позволяют

выявлять

конкременты,

мандрена к игле присоединяют шприц,

пороки развития, дисгенезию желчевы-

содержащий 1-2 мл 0,9% раствора

водящих путей, стенозы и другие нару­

хлорида натрия или 0,25 % раствора

шения нормальной топографии и функ­

новокаина, и при непрерывной мягкой

ции протоков.

аспирации иглу продвигают в глубь

Ангиографию

применяют при

по­

паренхимы печени до появления в

дозрении на объемные образования в

шприце желчи. Перед введением кон­

брюшной полости (опухоли и кисты),

трастного вещества желчь из протонов

признаках

нарушения

портального

кро­

максимально аспирируют, затем вводят

вотока, для топической идентификации

контрастное

вещество,

производят

желудочно-нишечных кровотечений (ес­

снимки

и

эвакуируют

контрастное

ли нельзя ее установить эндоскопи­

вещество перед удалением иглы из

ческими методами), выявления наруше­

печени.

ния кровоснабжения отдельных органов

Перед

эвануацией

желчи

целесо­

(травматические

разрывы

сосудов,

образно измерить ее давление. В норме

тромбозы, стенозы, порони развития).

оно колеблется в протоках от 8 до 14

Большинство ангиографических иссле­

см вод. ст., в желчном пузыре - до 18

дований у детей производят под общей

см вод. ст. После пункции желчных

анестезией или в условиях значительной

протоков

иногда

возникает опасность

нейроплегии.

развития желчного перитонита из-за

Ангиография

может

помочь диффе­

истечения желчи из прокола печени.

ренцировать кисты от опухолей; опреде­

Снижает вероятность этого осложнения

лить

злокачественность

опухоли;

выя­

употребление

иглы

с

полиэтиленовыми

вить топографические особенности кро­

или

тефлоновыми

насадками.

После

воснабжения и

локализации

образова­

пункции протока насадку сдвигают с

ния, имеющие значение для оператив­

иглы

на

3-4

см

по

протоку,

а

иглу

ной тактини. Как

правило, стандартная

ность

диагностического

успеха

при

внедряются в клиническую прантину, но

обычной брюшной аортографии невели­

пока их нельзя отнести к распространен­

ка. Как правило, приходиться прибегать

ным методам диагностики в абдоми­

(с учетом клинической оценки локализа­

нальной хирургии у детей. Эти методы

ции кровотечения) к селективной ангио­

основаны главным образом на приме­

графии ветвей брюшной аорты. Введе­

нении гамма-камер с большим полем

ние контрастного вещества в кровоточа­

зрения (более 39 см), совмещенных с

щий сосуд способно само по себе

мини-ЭВМ и позволяющих исследовать

вызывать

остановку

кровотечения. При

большую часть тела. Основа радиоизо­

этом действуют два фактора: спазм

топной

диагностики

- специфические

сосуда (как реакция на раздражение

радиофармпрепараты (РФП). Они несут

интимы

контрастным

препаратом)

и

на себе радиоактивную метку и ведут

высокая

вязкость

контрастного

ве­

себя в организме очень специфически,

щества, ноторое при селективном спосо­

а именно - избирательно выводятся

бе введения практически в чистом виде

клубочнами или канальцами почек, зах­

заполняет сосуд.

ватываются

ретинулоэндотелиальной

При подозрении на нарушение крово­

тканью печени и селезенки, удержи­

снабжения

органов

брюшной

полости

ваются в кровяном русле, накапли­

(травматические

разрывы

сосудов,

ваются в костях скелета, выделяются

сужения, тромбозы), как правило, при­

билиарной системой и т.д. В качестве

бегают к селективной ангиографии вет­

радиоактивной метки в педиатрии при­

вей брюшной аорты.

меняют

короткоживущие

источники и

При наличии установки для субтрак-

изотопы с наименьшей радиотонсич-

ционной

ангиографии

необходимость в

ностью

(исключая

онкологическую

селективной

ангиографии

практически

практику, в которой может использо­

не возникает, так кан полная информа­

ваться весь арсенал источников для

ция может быть получена и при введе­

постановки диагноза). Прежде всего это

нии контрастного вещества в аорту: суб-

технеций - " m j c

и радиоксенон - 133Хе,

тракционная

ангиография

дает хорошее

реже используется 1 3 1 1 , который имеет

разрешение при концентрации контраст­

большую, чем указанные изотопы, ток­

ного вещества в крови более 5-7 %. Это

сичность. Наиболее

подходящими для

стало

возможным

благодаря

вычита­

работы

камеры,

с учетом

особенности

нию (субтракции) из изображения с

ее конструкции, являются " т Т с и 133Хе,

контрастным

веществом

изображения

энергии которых

составляют соответ­

до введения

контрастного

вещества

ственно 140 и 80 кэВ.

(маски) и с последующим усилением

Показания к

радиоизотопным ис­

реконструированного

таким

образом

следованиям. Применение гамма-каме­

изображения сосудов. Метод субтрак-

ры не имеет возрастных ограничений, в

ционной

ангиографии

имеет несомнен­

большинстве случаев не требует спе­

ные преимущества перед традиционной

циальной подготовки больного к иссле­

ангиографией, особенно у детей, так как

дованию, не ограничивается состоянием

позволяет

пользоваться более

тонкими

пациента. Детская радиоизотопная диа­

катетерами,

меньшими

дозами

кон­

гностика в большинстве случаев допу­

трастных веществ и в значительном

скает использование методик, не тре­

проценте

случаев трансвенозным

путем

бующих активного участия пациента в

введения

препаратов

для

контрастиро­

исследовании и занимающих минималь­

вания артериальной системы.

ное время. Кан показывает практика, у

Радиоизотопные методы. Радионук-

детей не удается выполнить исследова­

лидные методы исследования все шире

ния, занимающие более 60 мин. Напри-

мер, исследование желчевыделительной

133Хе) значительно меньше облучения,

функции

печени

(медленный

процесс)

получаемого при рентгенографии и тем

требует 60 мин фиксированного (непо­

более рентгеноскопии.

движного)

положения

больного

над

Диагностика

эктопированной и

детектором гамма-намеры. Разумеется,

дистопированной

слизистой

же­

такое исследование возможно лишь у

лудка. Исследование основано на хоро­

детей старшего возраста либо требует

шем

накоплении

железистой

тканью

специальных

иммобилизаторов

и

фар­

слизистой

оболочки

желудка сложной

макологической подготовки.

соли хлорида натрия и технеция, тан

Радиоизотопное

исследование

орга­

называемого

пертехнетата

(меченного

нов брюшной полости и забрюшинного

технецием изотонического раствора хло­

пространства

показано

в

следующих

рида натрия). За 40 мин до исследова­

ситуациях: тупая травма с подозрением

ния внутривенно вводят 111-185 мБн

на повреждение печени или почек; за­

пертехнетата.

Затем

больного

уклады­

болевания этих органов, протекающие с

вают на живот над детектором гамма-

поражением желчевыделительной функ­

камеры так, чтобы в поле зрения попа­

ции, клубочковой фильтрации, каналь-

ли желудок и брюшная полость (при

цевой функции, объемные образования

диагностике дивертикула

Мекнеля

или

печени и почек (в том числе абсцессы и

других видов эктопии слизистой обо­

кисты); гидронефроз и диспластичесние

лочки желудка) или желудок и грудная

изменения почек и т.п.; эктопия и дис­

полость (при диагностике дистопии сли­

топия слизистой оболочки желудка; пор­

зистой оболочки желудка в пищевод).

тальная гипертензия и нарушения пор­

Положение больного контролируется по

тальной циркуляции (например, в ре­

экрану видеомонитора. Затем компью­

зультате

токсического

повреждения

тером

регистрируется

кадр

статистиче­

печени);

контроль

кровообращения

в

ского

исследования

после

накопления

кишечном трансплантате искусственного

счета

500 000.

Перед

введением

пер­

пищевода. Возможно также исследова­

технетата

для

стимуляции

секреторной

ние поджелудочной

железы,

однако

активности слизистой оболочни желудка

используемый для этого селен-метио-

полезно дать больному 1-2 таблетки

нин имеет очень высокую радиотоксич­

ЛИВ-52 или аналогичного препарата.

ность, длительно

удерживается

в

орга­

При

эктопии

в

кишечник слизистой

низме и

может

применяться только в

оболочки

желудка

ниже

последнего,

исключительных случаях (подозрение на

чаще в средненижних и средневерхних

опухоль

поджелудочной

железы),

тан

отделах брюшной

полости

(дивертикул

как за одно такое исследование ребенон

Мекнеля)

или

в

других отделах

(удвое­

получает

годовую

допустимую

дозу

ние кишечника

и

т.д.),

определяется

облучения.

Гамма-камера

может

быть

очаг

повышенного

накопления

радио­

использована

также

для

диагностики

препарата.

Для

дифференциальной

желудочно-пищеводного

рефлюкса,

диагностики

дивертикула

Менкеля

однако такое исследование не имеет

округлую

зону,

соответствующую

его

существенных

преимуществ

(кроме

предполагаемой

локализации,

обводят

более низкой дозы облучения) перед

на экране дисплея и в ней рассчиты­

аналогичным

рентгенологическим

вают

коэффициент

относительного

обследованием.

накопления пертехнетата (в процентах к

Следует отметить, что при проведении

накоплению в желудке), который при

гамма-сцинтиграфии доза облучения

наличии дивертикула

превышает 40 %.

критического органа, гонад и всего тела

В других случаях эктопии этот показа­

больного

(при

применении

" m j c

и

тель

никогда

не

достигает

указанной

зонами

внутримышечных

инъенций,

и

минимум времени (обычно регистрация

большинство детей вообще не чувст­

данных происходит не более 5 мин) и

вуют боли в момент пункции. Однако

необременительны

для больного,

при

существует

потенциальная

опасность

неудаче

запись

сцинтиграммы

может

повреждения

капсулы

селезенки при

быть

повторена

без

дополнительного

извлечении или введении иглы, если в

введения РФП.

этот момент в результате глубокого

Исследование

портальной

цир­

вдоха селезенка сильно сместится (при

куляции с 133Хе. Метод основан на рек­

спленомегалии этого обычно не бывает

тальном

введении

радиоксенона,

рас­

и при глубоком вдохе). Если введение

творенного

в изотоническом растворе

производилось над детектором гамма-

хлорида натрия. После введения в зоне

камеры, на экране монитора виден пас­

верхней трети прямой кишки через тон­

саж МАА по селезеночной вене и колла-

кий катетер. 133Хе диффундирует в

тералям.

кровь, попадает в портальную вену,

После

введения препарата

пациента

минует печень и выдыхается легкими,

укладывают над детектором гамма-

не подвергаясь рециркуляции. Для ис­

камеры так, чтобы в поле зрения поме­

следования вводят 185 мБк 133Хе в

стились легкие, печень и селезенна.

объеме не более 3-5 мл. Перед введе­

Селезенна энранируется листом

свинца

нием раствор радионсенона охлаждают

толщиной оноло 3-4 мм, поскольку в

до 2-3°С для обеспечения болюсного

зоне

введения

фиксируется

значитель­

эффекта.

Компьютер

регистрирует

36

ное количество РФП, что затрудняет

кадров динамического

исследования в

последующую

оценку

изображения

у

течение 9 мин. Суммация кадров поз­

ухудшает статику над печенью и легки­

воляет получить на экране дисплея

ми. Регистрируются два кадра статиче­

изображение функционирующей парен­

ского

исследования

после

набора

химы

печени.

Поскольку

портальная

200 000 общего счета: виды спереди и

франция является для печени функцио­

сзади. Затем на дисплее ЭВМ обводят

нальной, она имеет значительно боль­

две зоны в каждой проекции: легкие и

шую

чувствительность

к патологиче­

печень

с

последующим

вычислением

ским изменениям в органе. В норме

средней величины по двум проекциям

основная

масса

портального

нровотока

(для

расчетов

используется

средний

проходит через правую долю. В случаях

счет над каждой зоной). Далее рассчи­

увеличения

функциональной

нагрузки

тывается процент накопления РФП в

на орган (перитонит и другие интоксина-

легких от общего накопления над легки­

ции, в том числе отравления лекарствен­

ми и печенью. Эта величина и состав­

ными препаратами и т.п.) в портальный

ляет

процент

коллатерального

сброса

кровоток

включается

все

больший

крови из портальной системы через

объем печени (что хорошо видно на

вены желудка и пищевода. Величина

сцинтиграммах), а уже затем происхо­

сброса определяется, с одной стороны,

дит

замедление

транзита

индикатора

развитостью ноллатералей, с другой -

через орган. При разрывах печени,

уровнем

гипертензии

в

портальной

абсцессах, опухолях и других объемных

системе. В норме весь препарат фикси­

образованиях на изображении функцио­

руется в печени, при полном блоке -

нирующего

объема

печени

удается

накапливается в легких и при различных

более четно выявить дефекты накопле­

уровнях коллатерального сброса распре­

ния

радиометки

(функциональные

деляется между легкими и печенью."

дефекты), чем при стандартном стати­

Описанные

выше

три

статические

ческом исследовании с серным коллои­

дом или фитоном.

методики

сцинтиграфии

занимают