3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Ю_Ф_,_Степанов_З_А_,_Красовская

гают, что резекция дивертикула в таких

ции, надрывы серозной оболочки при

случаях должна быть произведена в бо­

разъединении спаек и дезинвагинации,

лее поздние срони [Uniastowsha L,

расхождение швов анастомоза.

Wargoski L,

1965].

Анализ

наших наблюдений

показы­

При пептических язвах и кровоте­

вает, что среди основных причин воз­

чениях

из

дивертикула

оперативное

никновения

приобретенных

свищей у

лечение мы применяем лишь в случаях

детей считается оставление на длитель­

неэффективности

нонсервативной

ге-

ный срок марлевых тампонов и дренаж­

мостатической терапии, резекцию

ди­

ных трубон при остром аппендиците

вертикула

предпочитаем

проводить в

(28,9 % наблюцений), эвентрации и де-

„холодном периоде".

серозирования кишечника (6,5 %), рас­

Способ

резекции

определяется

фор­

хождения швов анастомоза (5,6 %), про­

мой дивертинула. При широком его

рыва

абсцесса

дугласова пространства

основании

целесообразна

клиновидная

(1,8%);

технические

погрешности

во

резекция

с

последующим

двухрядным

время выполнения операции (1,8% на­

поперечным швом на стенку кишки.

блюдений).

При узком основании удаление дивер­

У новорожденных с лечебной целью

тикула можно провести как аппендэкто-

свищи накладывают при язвенном энте­

мию с погружением культи в кисетный

роколите с перфорацией стенки кишки,

шов (рис. 47).

прободении атрезированной кишни, бо­

Среди

осложнений

послеоперацион­

лезни

Гиршпрунга,

высокой

атрезии

ного периода - прогрессирование пери­

прямой кишки.

тонита, причиной которого был сам ди­

У детей более старшего возраста

вертикул

и

несостоятельность

швов

икусственные

фистулы

создаются

при

стенки кишки после его резекции.

спаечной

кишечной

непроходимости,

расхождении

швов

анастомоза,

дизен­

Наружные кишечные свищи

терийной

и

брюшнотифозной

перфора­

ции

кишечника,

сопровождающихся

Кишечные

свищи

при

значительной

разлитым

гнойным

перитонитом, трав­

потере химуса очень быстро вызывают

матическом повреждении прямой ниш-

у детей дегидратацию и развитие али­

ки, для подготовки к операции на

ментарной дистрофии.

прямой и сигмовидной кишке.

Наружные

кишечные свищи являются

Мы

пользуемся

классификацией

либо

осложнением

патологических

про­

Б.А. Вицина с учетом специфики детско­

цессов в брюшной полости, либо возни­

го организма и разделяем свищи на

кают

после

хирургических

вмешатель­

врожденные,

приобретенные

и

искус­

ств. Чаще всего причиной возникнове­

ственные. В остальном придерживаемся

ния свищей служат осложненные фор­

общепринятого

разделения

по

уровню

мы острого

аппендицита. Значительное

расположения свища (тонко- и толсто­

место

среди

возникновения

кишечных

кишечные),

степени

его сформирован­

свищей у детей принадлежит далеко за­

ное™

(несформировавшиеся,

сформи­

шедшим инвагинациям и спаечной ки­

ровавшиеся), виду (губовидный, трубча­

шечной непроходимости.

тый), количеству теряемого химуса (пол­

Чаще свищи возникают при перфора­

ные, неполные).

Клиническое

течение

тонкокише­

ции стенки кишки на почве воспали­

тельного

некробиотического

процесса.

чных свищей. Наружное отверстие сви­

Образованию

кишечных

свищей

спо­

ща - основной признак заболевания.

собствуют

грубое дренирование брюш­

Однако при

несформировавшемся

сви­

ной

полости, травматичные

манипуля­

ще это отверстие незаметно, так как на-

Это обусловлено тем, что они питаются

точного установления места фистулы

только грудным молоком (в сутки по

применяют гастро-, энтеро- и колоно-

600-800 мл) и жидкий химус при

фиброскопию.

равных условиях быстрее

выводится

Изучение функциональных нарушений

через свищ, чем полужидкий и кашице­

со стороны внутренних органов имеет

образный. Новорожденные

теряют в

решающее значение для уточнения пла­

среднем 200-250 мл/кг/сут химуса, тог­

на консервативного лечения, срона опе­

да как для старших детей эти потери

ративного вмешательства и его прогно­

составляют 50-100 мл, а у взрослых -

за. При свищах снижен 0ЦК и его ком­

25-50 мл. Это обстоятельство обуслов­

поненты, повышены показатели гема-

ливает быстрое возникновение энсикоза

токрита и вязкости крови, что указывает

и декомпенсированных расстройств го-

на существенное сгущение.

меостаза, особенно у детей раннего воз­

Гиповолемия и гемоконцентрация при

тонконишечных

свищах

связаны

со

количества

химуса,

выделяемого

из

значительными

потерями

жидкости

и

свищей. При полных свищах, сформиро­

солей. Уменьшение ОЦК носит одновре­

вавшихся

или

находящихся

в

стадии

менно гипопротеинемичесний и олиго-

формирования,

когда

наружу выделя­

цитемичесний

характер.

Уменьшение

ется все кишечное содержимое, мотор­

объема плазмы связано с нарушением

ная

деятельность

дистального

отдела

водно-электролитного и белкового об­

кишечника

практически

не

определя­

мена.

ется.

Содержание в плазме Na, К, Са пони­

Тяжесть состояния больных при „сви­

жено, что связано с нарушением обме­

щевой болезни" связана не только с по­

на и распределения воды, поскольку

терей значительных

количеств химуса,

эти элементы в сочетании с CI создают

но и резким угнетением всасывательной

9/10

осмотического давления внекле­

способности бездеятельной кишки ниже

точной жидкости. Потеря натрия и воды

свища. Улучшение резорбции связано с

приводит

к

уменьшению

основного

восстановлением

моторики, усилением

внеклеточного катиона в сыворотке кро­

пассажа химуса в нижележащие отделы

ви и соответственно внеклеточной де­

кишечнина

и уменьшением

свищевых

гидратации.

Вследствие

уменьшения

потерь.

осмотического

давления

во

внеклеточ­

Лечение определяется видом и уров­

ной жидкости для поддержания дина­

нем свища. Наиболее сложно лечить

мического равновесия происходит пере­

несформированные свищи, нередко так­

ход налия и воды из клеток сначала во

тика

определяется

индивидуально. При

внеклеточную жидкость, а затем в пи­

несформированном

свище обязательно

щеварительный тракт и через свищ на­

надо

проводить

адекватное

паренте­

ружу. Это в свою очередь приводит к

ральное питание с возможным исклю­

развитию и внутриклеточной дегидрата­

чением кормления через рот, особенно

ции.

Наблюдается также

значительное

при высоких свищах, открывающихся в

нарушение белкового

обмена. Обычно

гнойную

полость. Одновременно

при­

снижено

содержание

альбуминов,

а

нимают меры для дезинтоксикации, от­

концентрация

глобулинов

повышена

за

граничения и устранения воспалительно­

счет всех фракций. Уменьшение содер­

го процесса в брюшной полости и

жания белка приводит к снижению он-

быстрого превращения свищевого хода

котического

давления,

еще

больше

в сформированный свищ. Дозы жид­

углубляющему гиповолемию. Сочетание

кости назначают с учетом суточной по­

гиповолемии и гемоконцентрации ведет

требности ребенна, количества потерь и

к нарушению

свертывающей

системы

дефицита ОЦК. У детей, особенно

крови,

что

проявляется

укорочением

первых лет жизни, трудно учитывать по­

времени

свертывания

крови,

повыше­

тери

через

свищ.

Б.А. Вицин

и

соавт.

нием толерантности плазмы к гепарину,

(1975) предполагаемые

потери

реко­

увеличением

концентрации

фибриноге­

мендуют

восполнять

дополнительным

на.

Параллельно

выявляется

угнетение

количеством жидкости из расчета 20-

противосвертывающей

системы крови:

30 мл/кг/сут. Всегда приходится в дина­

снижение концентрации свободного ге­

мике учитывать изменения ОЦК, пока­

парина

и

фибринолитической

активно­

зателей гематокрита и диуреза. Нужно

сти. При

кимографическом

исследова­

помнить, что свищи всегда сопровожда­

нии установлено, что нарушение мото­

ются

выраженной

гипопротеинемией

и

рики находится в прямой зависимости

диспротеинемией

и

поэтому

пациенты

от распространенности гнойно-воспали­

очень плохо переносят водные нагруз­

тельного процесса в брюшной полости и

ки.

Таким

образом, целесообразно

начи­

Дименолин из расчета 200-250 мкг/кг/сут

нать

парентеральное

питание

с

введе­

вводили больным

с ^сформировавшимися

ния белковых

растворов - плазмы, аль­

свищами тонкой и толстой кишки [Арбулиев

М.Г., 1979]. Стимуляция кишечнина проводи­

бумина, аминонислот (из расчета

1 Уг -

лась в течение 14-16 дней - до тех пор, пока

2 г белка на 1 кг массы тела). Энергети­

не

восстановилась

моторно-эвакуаторная

ческие

затраты

восполняют

введением

функция кишечнина.

жировых эмульсий, аминозола

и

10 -

2 0 % раствора глюнозы,

при

этом обя­

После проведения ганглионарной бло­

зательно вводят соответствующие

дозы

кады количество отделяемого уменьша­

инсулина.

Потребности

в

электролитах

ется почти в три раза. Для купирования

зависят от возраста, количества потерь,

воспалительного

процесса

в

брюшной

функции почек, показателей КОС. При

полости применяют нак общее, так и

вододефицитном

типе

обезвоживания

местное

противовоспалительное

лече­

объем

полиионных

растворов

должен

ние. Антибактериальная

терапия

прово­

составлять около У л объема вводимой

дится с учетом постоянно меняющейся

жидкости,

при

соледефицитном

типе

флоры, в том числе и в просвете кише­

обезвоживания вводят больше этих рас­

чника. В некоторых случаях ненупиро-

творов. Необходимо также учитывать и

ванного

перитонита

целесообразно

ацидоз,

часто сопровождающий

токси­

вводить антибиотики внутриаортально.

ческое состояние. При

метаболическом

Местное лечение направлено на по­

ацидозе рекомендуют вводить 4 % рас­

стоянную

санацию

гнойных

полостей,

твор бикарбоната натрия (4-7 мл/кг/

для чего ставят минроирригаторы и дре­

сут). В связи с потерями ионов калия в

нажные трубки и проводят промывание

ряде

случаев

развивается

метаболиче­

антисептическими растворами. Для луч­

ский алкалоз, для ликвидации ноторого

шего оттока из полости иногда целе­

следует вводить растворы калия. Для

сообразно наложить контрапертуру. Все

нормализации

процессов

микроцирнуля-

межпетлевые абсцессы дренируют и са­

ции дефицит ОЦК следует восполнять

нируют, при этом лучше не там­

низномолекулярными

плазмозамени-

понировать полости, так как тампоны

телями, н которым относятся полиглю-

очень

быстро

пропитываются

кин, реополиглюкин, гемодез. Поназаны

кишечным отделяемым и способствуют

гемотрансфузии,

особенно

хороший

загрязнению раны.

эффект

дает

прямое

переливание

Очень важно для

купирования

воспа­

крови.

лительного процесса в ране предупреж­

Рациональны

попытки

установления

дать ее инфицирование. Для этого при

ниппельных катетеров с помощью дро­

условии сохранения

проходимости дис­

бинок, проводимых ниже свища, и вли­

тального отдела нишечника можно по­

вание

высококалорийной

пищи

через

пытаться при неполных свищах приме­

этот зонд. Следует применять жидкие

нить различные обтураторы. При отсут­

питательные

смеси,

обладающие

спо­

ствии успеха в ближайшие срони следу­

собностью

всасываться

на

различных

ет отказаться от обтураторов, так нан

уровнях тонной кишки. Для восстанов­

многократные безрезультатные

попытки

ления моторно-эвакуаторной функции

могут привести н увеличению свища и

желудочно-кишечного тракта назначают

ухудшению общего состояния.

димеколин, способствующий

ускорен­

В зависимости от состояния больного,

ной пропульсации в результате сти­

выраженности воспалительного процес­

муляции

всех

отделов

кишечника.

са в брюшной полости (осумкования),

Выделение химуса через свищ при этом

расположения свища на кишне и обла­

уменьшается.

сти,

куда

он открывается,

и

характера

добные случаи встречаются значительно

др.) и проводимое лечение дает лишь

реже.

временное

незначительное

улучшение.

Частота терминального илеита у детей

Продолжаются

периодические

боли

в

точно не определена ввиду вариабель­

животе, общая слабость, снижение ап­

ности

нлиничесних

проявлений

заболе-

петита. При выраженном болевом син­

' вания. Довольно часто эта патология не

дроме чаще ставят диагноз острого

распознается, и больного лечат от не-

абдоминального

заболевания,

особенно

специфичесного

нолита,

мезаденита,

часто острого аппендицита. На операции

гастродуоденита и др. Чаще болеют

воспалительных

явлений

в

червеобраз­

мальчики (более 60%). Пик заболевания

ном отростке либо не обнаруживают,

приходится на 12-13 лет.

либо квалифицируют их как незначи­

Этиология

терминального

илеита

тельные (вторичные изменения). При ре­

неизвестна, хотя некоторые авторы на­

визии удается установить, что терми­

ходят определенную связь с коллагено-

нальный

отдел

подвздошной

кишки

зами, язвенным и гранулематозным ко­

(чаще протяженностью 20-25 см прок­

литом [Ruchde U.et al., 1 965].

симально

от

баугиниевой

заслонки)

Это заболевание схоже с такими сис­

ярко-красного цвета, стенка его резко

темными поражениями, как склеродер­

утолщенная,

инфильтрированная,

плот­

мия, периартерииты, эритематозы. Сис­

ная. Иногда наблюдается гиперемия и

темные проявления могут возникать до

инфильтрация купола слепой и даже

развития симптомов со стороны желу­

начального

отдела

восходящей

кишки.

дочно-кишечного тракта. В дальнейшем

Лимфатические

узлы

брыжейки

под­

в процесс вовлекаются

лимфатические

вздошной

кишки

значительно

увеличе­

сосуды кишечника, возникают их об­

ны, достигают в диаметре 2-3 см. При

струкция и фиброзные изменения в ки­

терминальном илеите

поражаются

все

шечной стенке, при микроскопии выяв­

слои кишечной стенки, включая слизи­

ляется, что слизистая оболочка большей

стую оболочку, которая имеет характер­

частью изъязвлена, в нижележащих от­

ный вид булыжной мостовой.

делах

обилие

грануляционной

ткани,

У детей, в отличие от взрослых, на

лимфоплазмоцитарных элементов,

еди­

операции редко обнаруживают в пора­

ничные гигантские

мелкоядерные

клет­

женном

отделе

кишечника

необрати­

ки, множество сосудов. Мышечные и

мые

циркуляторные нарушения, требу­

серозные

слои

инфильтрированы

лей­

ющие

радикального

вмешательства.

коцитами

с

примесью

эозинофилов

Описаны

лишь

единичные

наблюдения,

[Лукоянова Г.М.

и

др.,

1983].

Такая

когда при очень поздней диагностике

морфологическая

картина отмечается

интраоперационно

обнаруживались

вы­

при

гранулематозах

и

напоминает

раженный

спаечный процесс,

межпет­

саркоидоз Бека.

левые

абсцессы

и

множественные

Клиническая картина терминального

кишечные свищи, иногда свищи откры­

илеита на первых стадиях заболевания

ваются в другие органы (мочевой

не имеет четких и характерных патогно-

пузырь, матка).

моничных признаков. Дети жалуются на

В

некоторых

случаях

клинические

периодические

приступообразные

боли

признаки

терминального

илеита

мало

в животе. Отмечается повышение тем­

выражены. Дети длительно (от несколь­

пературы до 38°С и выше. Возникает

ких месяцев до 2-3 лет) жалуются на

рвота, чаще многократная. На этом

периодические боли в животе, общую

этапе ставят разные диагнозы (острая

слабость,

снижение

аппетита,

иногда

респираторно-вирусная инфекция, пан­

возникают

рвота,

повышение

темпера­

креатит,

гастродуоденит,

холецистит и

туры,

диспептические

расстройства,

в