3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Ю_Ф_,_Степанов_З_А_,_Красовская

редины поперечной ободочной кишки, а

операционные находки длины аганглио-

иногда - до

восходящей.

нарной зоны не всегда совпадают.

Рентгенодиагностика

тотальной

фор­

Диагностическую

ценность

представ­

мы

представляет

лишь

академический

ляет

рентгенокимография

или

серийная

интерес, поскольку этих пациентов опе­

рентгенография,

которые выявляют

бес­

рируют по экстренным показаниям и

порядочные

по

ритму

и

амплитуде

диагностируют патологию во время опе­

волны перистальтики и временную ре­

рации.

тенцию бариевой взвеси над зоной

Трудности диагностики болезни Гирш-

аганглиоза.

прунга

у

новорожденных

обусловлены

Для

изучения

активного

опорожнения

преобладанием общих симптомов, скуд­

кишечника

применяют

рентгеноконтра-

ностью клинических данных, а также

стные

исследования.

B.S.Brown

(1965)

нетипичными

проявлениями

заболева­

ввел

методику

дефекографии. J.Marzoll

ния. Динамическое

обследование,

выя­

и соавт. (1981) подробно описали раз­

вление

микросимптомов,

углубленное

ные

формы

нарушения

опорожнения

рентгенологическое

обследование

и

аноректума,

выявленные

с

помощью

вспомогательные

методы

позволяют

дефекографии.

рано поставить правильный диагноз.

Суть

методики

в том, что туго

выполняют

К

ранним

настораживающим призна­

контрастной

взвесью

нишку для

исключения

кам

болезни

относится

задержка

выде­

узкого

сегмента

в ректосигмоидальном

от­

ления

мекониевой

пробки

[Кущ

Н.Л.,

резке. Ребенка усаживают на горшок, про­

1970;

Ehrenpreis

Т.,

1 9 5 1 ;

Zachary

R.,

пускающий рентгеновские лучи, и при дефе­

1957] и периодическое отсутствие сту­

кации

рентгеноусиливающим

экраном

вы­

ла, сопровождающееся вздутием ки­

полняют серию быстрых снимков на кино­

шечника

и

усилением

перистальтики.

пленку. Анализ проводят на основании изме­

Следует отметить,

что

появление диареи

рения

углов

выделения

контрастного

ве­

щества

и размеров

анального

канала,

раз­

на

фоне

периодических запоров-пато-

дельно

определяют функцию

мышцы,

под­

гномоничные

признаки

болезни

Гирш-

нимающей задний проход, внутреннего и на­

прунга.

ружного сфинктеров.

Отдавая

должное

роли

рентгеноло­

гического

исследования

в

диагностике

Однако, как отмечают сами авторы,

болезни Гиршпрунга,

следует

отметить

метод

может

быть

использован

только

некоторые трудности в трактовке рент­

у детей старше 2 лет.

генологической

картины,

особенно

у

Для

оценки

функционального

состоя­

детей

младшего

возраста.

Расширение

ния дистальных отделов толстой нишни

толстой кишки может быть минималь­

при мегаколон используют электромио­

ным и практически мало отличаться от

графию толстой кишки, биопсию ее

растянутой газом кишки. По данным

стенки,

рентоанальную

манометрию,

Т.Ehrenpreis

(1957),

типичная

рентгено­

определение

активности

ацетилхолин-

логическая

картина

развивается

между

эстеразы в слизистой оболочке.

18

сутками

и

3 1 /г месяцами

с момен­

Объективным

методом

дооперацион-

та рождения.

ной

диагностики

болезни

Гиршпрунга

У

детей

младшей

возрастной

группы

является биопсия стенки толстой кишки,

и больных с дистальными формами

предложенная O.Swenson в 1955 г. Об­

аганглиоза

рентгенологический

метод

наружение нервных ганглиев в подсли-

позволяет

поставить

правильный

диаг­

зистом и мышечном слоях терминаль­

ноз только в 75 % случаев. Кроме того,

ного отдела прямой кишки свидетель­

необходимо

подчеркнуть,

что

данные

ствует против болезни Гиршпрунга. Сле­

рентгенологического

исследования

и

дует

учесть,

что

при

поверхностной

1 9 0

аспирационной

биопсии

(с

помощью

сфинктер

представляет

собой

утолщен­

всасывающего

аппарата)

не

всегда

ную порцию стенки прямой кишки.

м о ж н о обнаружить ганглионарные клет­

Растяжение стенки прямой кишки слу­

ки, а при полнослойной биопсии велик

жит причиной релаксации внутреннего и

риск

послеоперационных

осложнений.

наружного

сфинктеров

(ректоанальный

H.Maier и соавт. (1978) указывают на

рефлекс).

высокую диагностическую

ценность од­

Релаксация

внутреннего

сфинктера -

номоментной

двойной

аспирационной

реакция

на

возрастание

ректального

биопсии (ДАБ), выполняемой с по­

давления.

мощью аппаратов, специально скон­

У детей релаксацию анального канала

струированных

для

новорожденных,

регистрируют с помощью манометрии.

грудных

и

старших

детей

[Noblett H.R.,

Этот феномен,

присущий

анальному

1969;

Willital G.H.,

1970;

Nixon H.H.,

внутреннему сфинктеру, назвали ректо-

1971]. Как считают авторы, преимуще­

анальным

тормозным

рефлексом. Сох­

ство заключается во взятии первой био­

ранность этого рефлекса, по данным

псии из проксимальной части анального

O.Swenson (1967), H.H.Nixon (1967), сви­

канала и второй-из прямой кишки: это

детельствует против болезни Гиршпрун­

обеспечивает

большую

вероятность

га. Ректоанальная манометрия у детей

диагностики коротких и

суперкоротких

впервые была применена M.M.Shuster и

сегментов. Установлено, что аспираци-

соавт. (1963), H.H.Nixon (1964). Некото­

онную биопсию следует брать у детей

рые авторы отмечают большие трудно­

до одного

года

на

высоте

20 - 25

м м ;

сти при проведении исследования у но­

3-5

лет

-

2 5 - 3 0

м м ; старше

5

лет -

ворожденных [Aaronson J.et al., 1972].

3 0 - 4 0 мм от слизистокожной линии.

P.Mennier (1978) отметил 7 , 8 % оши­

Глубина взятия материала около 3 м м .

бок на все 229 исследований, но в нео-

Рекомендуют

выполнять

чаще

по­

натальной группе ошибки составили уже

верхностные биопсии и не делать глубо­

26 %. Измерения проводили с помощью

кие и пункционные биопсии, особенно у

открытых катетеров с перфузией 0,9 %

новорожденных. Несмотря на тщатель­

раствора

хлорида

натрия

с

потоком

ность выполнения биопсии, авторы на­

0,24 мл/мин, растягивали ампулу балло­

блюдали серьезные осложнения (перфо­

ном, постепенно нагнетая раствор и уве­

рацию кишки и кровотечение).

личивая его объем от 5 до 70 мл. Авто­

Технические

трудности

при

выполне­

ры выявили, что достоверность диагно­

нии рентальной биопсии по методу

за возрастает с возрастом.

Свенсона побудили к разработке раз­

Давление сфинктера может быть за­

личных модификаций. R.B.Hiatt (1958)

регистрировано с

помощью

баллонных

предложил биопсию из заднего доступа

катетеров различных конструкций (кате­

к прямой кишке (технически труден),

теры, заполняемые жидкостью и перфу-

M.Bodian (1960)

выступил

сторонником

зируемые;

анальные

баллончики,

за­

подслизистой биопсии.

полняемые воздухом и водой). Перед

Болезнь

Гиршпрунга

диагностируют

исследованием очищают кишку. Боль­

также

с

помощью

р е к т о а н а л ь н о й

шинство авторов считают, что нет необ­

м а н о м е т р и и .

Удержание

кала

яв­

ходимости

в

проведении

обезболива­

ляется

результатом

сопротивления,

ния. После введения катетера в прямую

создаваемого

двумя

группами

мышц:

кишку регистрируют ее ответ. Нормаль­

гладкими

мышцами внутреннего

сфинк­

ный - слагается из короткоживущих пи­

тера и поперечноисчерченными мышца­

ковых волн и следующего медленного и

ми тазового дна и наружного анального

однообразного снижения их до исход­

сфинктера.

Внутренний

анальный

ного уровня. Медленное снижение

дав-

1 9 1

медленные волны на миограмме аган-

дополнительных дооперационных мето­

глионарного сегмента указывают на ба­

дов диагностики болезни Гиршпрунга и

зисную тоническую активность гладкой

определения нижней границы планируе­

мускулатуры с такой же частотой мед­

мой

резекции

пораженного

сегмента

ленных волн, как и у здоровых.

толстой кишки.

Даже

при

подтвержденном другими

Комплексное обследование ребенка с

методами диагнозе болезни Гиршпрунга

хроническими

запорами

включало

(для

ЭМГ

позволяет

достоверно

определить

диагностики болезни Гиршпрунга)

кон­

границы аганглионарного сегмента.

трастное исследование толстой кишки в

Доказано, что нервные волокна собст­

прямой, боковой, а при необходимости

венной пластинки и мышечного слон

и косой проекциях; манометрию ано-

слизистой оболочки кишки при болезни

ректальной области; для уточнения дис-

Гиршпрунга

накапливают

ацетилхолин-

тальной границы зоны, аганглиоза при­

эстеразу (АХЭ).

меняли ЭМГ прямой кишки на расстоя­

Повышение активности АХЭ в слизис­

нии 2, 5, 10 см от слизистоножной

том и подслизистом слоях четко соот­

складки, на этих же участках выполняли

ветствует зоне

аганглиоза

[Meier-Ruge

биопсию слизистой оболочки для опре­

W. et al., 1972]. Эти данные основаны

деления активности тканевой АХЭ, запи­

на

результатах

работ

F.R.Whitehous

сывали

реограмму

дистального

отдела

(1948), ноторый обратил внимание на

толстой

кишки. Необходимо

заметить,

то, что при болезни Гиршпрунга между

что

опубликовано

лишь

единственное

продольными и циркулярными мышеч­

сообщение

о

применении

реографии

ными слоями обнаруживают безмиели-

для

оценки

кровообращения

стенки

новые нервные стволы и отсутствие

прямой кишки у взрослых [Новиков

нервных клеток.

В.М., Иурахчишвили Ю.Р., 1976].

Для

уточнения

диагноза

болезни

Обследование ребенка с хроническим

Гиршпрунга

целесообразно

комплекс­

запором проводилось в следующей пос­

ное и быстрое обследование прямой

ледовательности:

вначале

выполняли

кишки, которое включает электромано-

ректальную

манометрию

по

методу

метрию

сфинктера,

ЭМГ,

рентгеногра­

Ихре (1972). Для регистрации давления

фическое исследование толстой

кишки

в аноректуме

использовали

латексные

и аспирационную биопсию слизистого и

баллончики, укрепленные на расстоянии

подслизистого слоев. Применение этих

2 см друг от друга. Давление в аналь­

методов помогает ставить диагноз даже

ном канале регистрировали с помощью

у новорожденных.

датчиков

на

двухканальном

приборе

Однако А.И.Ленюшкин (1976)

указы­

"Disa" (Дания). Затем после осмотра

вает, что указанные исследования у

слизистой

оболочки

прямой

кишки

этой

группы

детей

малоинформативны,

через ректоскоп вводили катетер-элек­

поскольку интрамуральный

ганглионар-

трод для регистрации реоколонограм-

ный аппарат у новорожденных еще не­

мы, к которой приступали спустя 10-15

достаточно

зрелый

как

морфологиче­

мин после введения катетера-электрода.

ски, так и функционально.

Это время необходимо для успокоения

У детей старшего возраста диагности­

ребенка,

нормализации

показателей

ческие трудности встречаются при ком­

пульса, АД, а также настройки аппарату­

пенсированных формах болезни с низко

ры. Критерием контакта между пластин­

расположенным и очень коротким аган-

чатыми

свинцовыми

электродами

и

глионарным сегментом, а также при вы­

слизистой

оболочкой

кишки

считали

соко расположенной зоне сужения.

появление

реографических

волн

по

Мы

исследовали

информативность

мере раздувания баллонов воздухом.

1 3 Ю.Ф. Исанов и др.

193