3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Ю_Ф_,_Степанов_З_А_,_Красовская

тайная с дренирующими операциями. У детей хирургическую тактику опреде­ ляют тяжесть состояния, вид язвы и опыт клинического учреждения в гаст­ роэнтерологических операциях. При от­ сутствии длительного язвенного анамне­ за и небольшом возрасте ребенка мож­ но ограничиться лигированием кровото­ чащего сосуда, предпочтительно в соче­ тании с селективной проксимальной ваготомией и пилоропластикой. При язвах, оперируемых после остановки кровоте­ чения, пилоропластику лучше выполнять по Финнею, обязательно сочетая ее с ваготомией (рис. 29). При локализации язвы в желудке допустимы иссечение язвы или экономная резекция желудка. Простое ушивание кровоточащих сосу­ дов без ваготомии и дренирующих опе­ раций даже у детей нередко чреваты рецидивом кровотечения. Следует ука­ зать, что при дуоденальных язвах надо делать продольный гастротомический разрез в области привратника с продол­ жением на двенадцатиперстную кишку. Это дает возможность хорошо лигировать сосуд и закончить операцию пило­ ропластикой по Финнею. Подобные опе­ ративные вмешательства в сочетании с селективной проксимальной вагото­ мией, по данным большинства авторов, дают хорошие результаты, рецидивы наблюдаются крайне редко.

Прободение у детей при язвенной болезни встречается значительно реже, чем у взрослых, и составляет в среднем от 5 до 15 % всех осложнений [Иущ Н.Л., 1981]; встречается у детей в основном старше 8 лет. Иногда у ребенка до про­ бодения симптомы язвенной болезни бывают настолько минимальны, что на них не обращают внимания. При перфо­ рации ведущий симптом - беспокойство из-за резкой непроходящей „кинжаль­ ной" боли в эпигастрии. Даже ребенок точно указывает час возникновения по­ добных болей. Живот становится ригид­ ным, в дыхании не участвует; малейшее прикосновение вызывает боль; очень

быстро заостряются черты лица, выра­ жение его становится страдальческим. Дыхание частое. Нередко при перкуссии отсутствует печеночная тупость.

Рентгенологически почти всегда выяв­ ляется пневмоперитонеум. Перфоративная язва - абсолютное показание к верхнесрединной лапаростомии. Более чем в 75 % перфорация отмечается на передней стенке желудка. Перед опера­ цией в желудок обязательно вставляют зонд, проводят предоперационную под­ готовку, длительность которой опреде­ ляется состоянием больного, выражен­ ностью гидроионных нарушений. Обыч­ но проведение в течение 1 1 /г-2 ч инфузионной терапии (плазма, кровь, полиглюкин, солевые растворы, глюко­ за) достаточно для того, чтобы присту­ пить к операции. Методом выбора у де­ тей является простое ушивание пробод­ ной язвы капроновыми или шелковыми швами, для надежности которых под­ шивают прядь сальника или сальнико­ вую сумку. При длительном язвенном процессе, если не выявлено выраженно­ го загрязнения брюшной полости, осо­ бенно при операции, выполняемой в первые 6-8 ч заболевания, некоторые авторы считают возможным сочетать ушивание язвы с ваготомией и пило­ ропластикой. При этом большое значе­ ние придают санации брюшной полости, особенно ее верхнего этажа: исполь­ зуют антисептические растворы, в от­ дельные разрезы вставляют минроирригаторы для введения в течение 3-4 дней растворов антибиотиков.

Стенозирование привратника встречается очень редко, чаще при дли­ тельном язвенном процессе. Сужение развивается или при заживлении язвы суживающим рубцом, или в результате разрастания соединительной ткани при продолжающемся язвенном процессе.

Различают две стадии: компенсиро­ ванную и декомпенсированную - одна постепенно переходит в другую. Если стеноз развивается в результате зажив-

полипозиционном исследовании в случае рентгеноконтрастных инородных тел можно точно установить их харак­ тер, локализацию, положение и наблю­ дать за продвижением. При неконтраст­ ных инородных телах обязательно об­ следование с бариевой взвесью и паль­ пацией живота, с раздвиганием складок слизистой оболочки желудка, смеще­ нием петель тонной кишки и т.д. (рис. 30). При отсутствии инородного тела в желудке ведут тщательный контроль за пассажем бариевой взвеси по всему нишечнину. Иногда бариевая взвесь, пройдя весь кишечник, обмазывает инородное тело.

Лечение определяется характером, величиной инородного тела и осложне­ нием, которое оно вызвало. При ино­ родных телах, вызывающих осложне­ ния, детей всегда надо госпитализиро­ вать. При амбулаторном наблюдении следует разъяснить родителям необ­ ходимость соблюдения диеты и кон­ троля за естественным отхождением проглоченных предметов.

6

Консервативное лечение показано при всех инородных телах, локализующихся в желудке и двенадцатиперстной киш-

Рис. 31. Безоар желудка при эндоско­ пии (а), удаленный безоар (б).

• Удвоение тонкой кишки

На долю удвоения тонкой кишки при­ ходится 57 % всех случаев удвоения.

Локализуется преимущественно в подвздошной кишке. Дупликации тон­ кой кишки могут давать тяжелые ос­ ложнения: непроходимость, перитонит, кровотечения [Баиров Г.А., 1968; Guboldt W., 1968]. Описаны завороты, причиной которых были энтерокистомы, представляющие собой изолированные формы удвоения подвздошной кишки. Мы располагаем наблюдениями над 6 новорожденными, оперированными по поводу кишечной непроходимости, вызванной энтерокистомой, у 3 из них был заворот подвздошной кишки (рис. 32).

Клиническая картина зависит от лока­ лизации, вида и формы удвоения, а так­ же от характера выстилни.

Изолированное удвоение проявляется, как правило, вскоре после рождения, при сообщающейся форме - у детей старшего возраста.

Симптомы заболевания обусловли­ ваются прежде всего сдавлением про­ света кишечной трубки и нарушением ее кровоснабжения.

Основные признаки - боли в животе, тошнота, рвота, нарушения стула, а так­ же выявление опухолевидного образо­ вания в брюшной полости.

В случаях присоединения воспаления заболевание протекает остро, а так как дупликации чаще всего локализуются в подвздошной кишке, то симулирует острый аппендицит.

При изолированной форме и отсут­ ствии воспаления удвоение может проявляться симптомами частичной ки­

шечной непроходимости, которая иног­ да переходит в полную. В случаях заво­ рота петли кишки, несущей удвоение, развивается странгуляционная непрохо­ димость.

Причиной кровотечения может быть либо сдавление сосудов и нарушение кровообращения в прилежащем отделе кишни (при изолированных формах), либо изъязвление эктопированнои сли­ зистой оболочки в полости удвоения. Кровотечение может быть подострым, хроническим, редно острым.

Удвоение может стать причиной инва­ гинации, которая принимает рецидиви­ рующее течение.

Удвоение иногда осложняется перфо­ рацией в результате перерастяжения стенки содержимым и нарушения кро­ вообращения.

Диагностика заболевания сложна. Из анамнестических сведений важны пе­ риодические кровотечения из прямой кишни, рецидивирующие боли в животе. Тщательная пальпация живота (во сне, с применением миорелаксантов) может обнаружить опухолевидное образование и заподозрить удвоение. Рентгенодиа­ гностика возможна при развитии непро­ ходимости; выявляется сдавление про­ света кишки, расширение приводящего отдела, в острых случаях наличие уров­ ней жидкости.

При больших размерах удвоения вы­ является симптом раздвигания кишеч­ ных петель.

Дополнительную информацию можно получить при лапароскопии.

Дифференцировать удвоение следует от любых подвижных опухолевидных

Разделение механичесной непроходи­ мости на высоную (уровень начальной трети тощей нишни) и низную обуслов­ лено выраженностью нлиничесних про­ явлений и различием патогенетичесних механизмов: при высокой кишечной непроходимости в клинической картине превалируют дегидратация и электро­ литные нарушения, при низкой - инток­ сикация. Высокая непроходимость ки ­ шечника развивается более остро, бы­ стро приводит к водно-электролитному дисбалансу и гемодинамическим нару­ шениям. Низкая кишечная непроходи­ мость протекает более медленно, посте­ пенно; выраженная интоксикация и на­ рушения гомеостаза проявляются на поздних этапах. Отличительным призна­ ком странгуляционной непроходимости (заворот) является прогрессивное ухуд­ шение состояния ребенка в течение ко­ роткого (6-8 ч) срока и быстрое нара­ стание перитонеальных симптомов.

Вр о ж д е н н а я

ки ш е ч н а я н е п р о х о д и м о с т ь

Заболевание обусловлено пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, не­ проходимость развивается еще внутри­ утробно и ребенок рождается с симпто­ мами кишечной непроходимости; они проявляются уже в первые сутки и даже часы жизни. При других пороках развития нарушаются топографоанатомические взаимоотношения органов брюшной полости и возникает либо хро­ ническая непроходимость, либо острая, протекающая по типу странгуляции.

Первый вид непроходимости встре­ чается чаще у детей с сочетанными ано­ малиями, проявлениями эмбриофетопатий, у недоношенных некоторые сочетанные пороки развития генетически обусловлены и прогностически неблаго­ приятны.

Другие пороки могут проявляться в любом возрасте, редко имеют генетиче­ ское происхождение и при своевремен­ ном распознавании и правильной лечеб­ ной тактике имеют благоприятный ис­ ход.

Классификация врожденной кишеч­ ной непроходимости, клинические симптомы и даже методы лечения за­ висят от пороков развития, ее вызываю­ щих. Поэтому необходимо коротко остановиться на эмбриогенезе этих по­ роков.

Просвет первичной кишечной трубки заро­ дыша выстлан однослойным эпидермальным эпителием. Параллельно с процессом дифференциации брюшных органов с 5-й не­ дели утробной жизни кишечный эпителий начинает бурно пролиферировать, превра­ щаясь в многослойный, постепенно суживая просвет кишечной трубки вплоть до полной его облитерации - состояние „плотного шну­ ра". После 45-го дня этот процесс претерпе­ вает обратное развитие путем „вакуолиза­ ции", которая к 60-му дню утробной жизни приводит к полному восстановлению просве­ та. При патологическом воздействии нанихлибо причин на зародыш в этот период про­ цесс „вакуолизации" может быть нарушен, в результате чего формируются атрезии и сте­ нозы, чаще они локализуются в тех отделах нишечной трубки, где процессы временной облитерации более выражены (двенадцати­ перстная кишка у места впадения общего желчного протока и перехода ее в тощую, подвздошная кишка) [Patten В., 1950; Pot­ ter EL, 1953].

Различают следующие признаки так называемого внутреннего типа врож­ денной кишечной непроходимости (рис.

33).

1.Два слепо заканчивающихся отде­

ла соединены фиброзным шнуром.

Рис. 33. Врожденная кишечная не­ проходимость (внутренний тип):

а-атрезия с полным перерывом кишечной трубки; б - мембранозная атрезия и стеноз.

1 2 7