3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Ю_Ф_,_Степанов_З_А_,_Красовская

ко развиваются паховые грыжи, желу- дочно-пищеводный рефлюкс и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Летальность, по литературным данным, при гастрошизисе высокая (от 30 до 65%). Мы располагаем опытом лечения 21 больного за последние 5 лет. Нам не удалось вылечить ни одного из них. Причиной летального исхода являются дыхательная недостаточность и сепсис.

•Грыжа пупочного канатика

Под грыжей пупочного канатика, или пуповинной грыжей (omphalocele), пони­ мают выпячивание органов брюшной полости через дефект в области пупоч­ ного кольца. Грыжевым мешком слу­ жат пуповинные оболочки, которые у верхнего полюса выпячивания переходят в пупочный канатик. В 1803 г. произве­ дены первые успешные операции. В 1899 г. предложен консервативный ме­ тод, который подробно описал и успеш­ но применил в 1956 г. D.Cunningham, в 1957 г. М. Grab, в 1 967 г. S.R. Shuster.

Возникновение грыжи пупочного ка­ натика связывают с двумя моментами - нарушением замыкания передней брюшной стенки вследствие недоразви­ тия мышечной ее части и нарушением процесса кишечного вращения, а имен­ но задержкой на стадии „физиоло­ гической пуповинной грыжи", образую­ щейся у 5-недельных эмбрионов из-за несоответствия темпов роста кишки и брюшной полости и самостоятельно исчезающей к концу 3-го месяца эм­ брионального развития.

Как показали исследования Б.М. Пэттена (1959), мышцы латераль­ ной и вентральной стенок живота обра­ зуются из нижних грудных и верхних поясничных миотомов. Основная дифференцировка мышц происходит парал­ лельно с процессом нишечного враще­ ния и возвращения кишечных петель в увеличившуюся брюшную полость. Не­

доразвитие мышц брюшной стенки на­ ряду с нарушением процесса кишечного вращения является неотъемлемым эле­ ментом патогенеза омфалоцеле. В зави­ симости от сроков возникновения раз­ личают: грыжи эмбриональные (разви­ вающиеся до 3 мес внутриутробной жизни), грыжи плода и смешанные. Попытки у детей с эмбриональными пуповинными грыжами отделить во время операции печень от грыжевого мешка сопровождаются обильным кровотече­ нием, так нак глиссонова капсула еще не развилась и примитивная брюшина (внутренний слой пуповинных оболочек) интимно сращена с паренхимой печени. При грыже плода, ноторая образуется в более поздние сроки, грыжевой мешок выстлан изнутри брюшиной и сращения оболочек с печенью отсутствуют.

Частота омфалоцеле, по литератур­ ным данным, колеблется от 1:3200 до 1:10 000 новорожденных.

Около 10% детей с грыжей пупочно­ го канатика рождаются недоношенны­ ми, сочетанные пороки развития наблю­ даются примерно в 1 5 % случаев [Moore F„ 1974]. Отмечают увеличение частоты сочетанных пороков развития у недоно­ шенных детей. У первенцев грыжи пу­ почного канатика наблюдаются редко, обычно дети с омфалоцеле рождаются от 2-3-й беременности. Несколько чаще пуповинная грыжа встречается у маль­ чиков.

Из сочетанных пороков развития наб­ людаются: дивертикул Менкеля, незаращение урахуса, атрезия заднепроходно­ го отверстия, дефекты мочевыделительной системы; у детей с большими пуповинными грыжами встречаются диафрагмальные грыжи, врожденные поро­ ки сердца.

Диагностика нетрудна. Ребенок рож­ дается с грыжевым выпячиванием в об­ ласти пупочного кольца. Через прозрач­ ные белесые оболочки грыжевого меш­ ка просвечивают органы брюшной поло­ сти, обычно кишечные петли и часть

гает 80 %. По данным T.C.Moore, при малых и средних грыжах без сочетанных пороков летальность составляет 12 %; среди детей, родившихся с мас­ сой 2 600 г, - 65 %.

Наилучшим способом лечения яв­ ляется радикальная пластина перед­ ней брюшной стенни.

T.C.Moore (1977), располагающий наи­ большим количеством наблюдений (236 больных), сообщает о 7 % летальности после первичной пластики, после этап­ ного лечения, в том числе с примене­ нием синтетических материалов, леталь­ ность составила 65 %. Из этого следует, что когда первичная пластика невоз­ можна, необходим тщательный анализ условий применения методов этапного оперативного и консервативного лече­ ния. Правильная хирургическая тактика позволяет излечить большую часть де­ тей с благоприятным преморбидным фоном.

•Вентральная грыжа

Она является следствием консерва­ тивного лечения или этапного оператив­ ного лечения грыж пупочного канатика. Их особенности заключаются в том, что внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешне, никогда не имели своего вместилища в брюшной полости, которая у большинства пациентов недо­ развита. Содержимым вентральных грыж являются кишечные петли и пе­ чень.

Классифицируют вентральные грыжи по величине: 1) небольшие, при которых

затруднено в связи с тем, что кишечные петли часто фиксированы к передней брюшной стенке и выяснить размеры дефекта апоневроза у значительной части больных удается на операции.

В клинике принята классификация, основанная на размерах грыжи и анато­ мических взаимоотношениях ее компо­ нентов. На основании этих признаков грыжи подразделяются на вправимые и невправимые. Среди невправимых выделяют грыжи с широким основа­ нием (формы средней тяжести) и ги­ гантские с узким основанием (тяжелая форма).

При осмотре ребенка по проекции пупка определяется грыжевое выпячи­ вание, покрытое рубцово-измененной кожей. При вправимых грыжах сообще­ ние с брюшной полостью широкое. В го­ ризонтальном положении органы (ки­ шечные петли, иногда часть печени) лег­ ко вправляются в брюшную полость, на­ рушений дыхания и гемодинамики при этом не отмечается; общее состояние детей удовлетворительное.

Значительно реже грыжи имеют узкую ножку, способствующую высокой под­ вижности грыжевого мешка с тенден­ цией к перекруту. Эти пациенты пред­ почитают лежать, при движении при­ держивают грыжевое выпячивание ру­ ками.

При наблюдении за детьми с больши­ ми вентральным грыжами нашли под­ тверждение данные S.R.Shuster (1967) о том, что прямые мышцы тольно ка­ жутся лежащими на периферии грыже­ вого мешка, на самом деле они укоро­ чены, приближены друг к другу по средней линии и находятся позади со­ держимого грыжевого мешка. Задняя поверхность прямых мышц почти каса­ ется передней поверхности тел позвон­ ков, в результате чего емкость брюш­ ной полости мала. В процессе роста, когда ребенок начинает вставать и хо­ дить, внутибрюшное давление растяги­ вает больше кожу, чем брюшную по­ лость, и грыжа увеличивается. При по­ пытке вправления грыжи у этих боль­ ных возникает беспокойство, нарушение дыхания и гемодинамики.

Развитию мышц брюшной стенки и

брюшной полости способствует еже­ дневный массаж и вправление грыже­ вого содержимого. Этой методике еще в период лечения омфалоцеле обучают мать, которая осуществляет уход за ре­ бенком вплоть до оперативного лечения вентральной грыжи. После выписки из стационара ребенок носит бандаж, препятствующий перерастяжению кожи.

Лечение оперативное. Оптимальным сроком для устранения вентральной грыжи является возраст 1-1 1/г года. Перед операцией обязательны исследо­ вания функционального состояния орга­ нов дыхания и кровообращения.

Импедансная плетизмография в соче­ тании с общей плетизмографией позво­ ляет измерить в физиологических усло­ виях частоту естественного дыхания, соотношение продолжительности вдоха и выдоха, дыхательный объем, минут­ ный объем дыхания, количественно оценить аэродинамическое сопротивле­ ние и работу по его преодолению. Кро­ ме импедансной плетизмографии, для оценки состояния ребенка применяют ЭКГ, реографию печени и конечностей, исследуют показатели газов крови до и после вправления. На основании полу­ ченных данных решают вопрос об объе­ ме операции.

Выбор хирургической тактики имеет первостепенное значение. От этого в значительной степени зависят резуль­ таты лечения. Наш опыт свидетель­ ствует о том, что послойное ушивание краев дефекта показано только при достаточных размерах брюшной поло­ сти, когда удается относительно легко вправить внутренние органы и без осо­ бого натяжения сблизить края дефекта.

При несоответствии брюшной полости размерам грыжи, когда ощущается сильное натяжение тканей или вправле­ ние содержимого сопровождается нару­ шением ритма дыхания, производят мышечно-апоневротичесную пластику.

Техника мышечно-апоневроти- ческой пластики (рис.8). Проводят

окаймляющий разрез вокруг рубцовоизмененной ткани, которую иссекают, кожу боковых отделов отсепаровывают. Края мышечно-апоневротического де­ фекта выделяют (желательно без вскрытия брюшной полости) и ушивают без натяжения. От верхнего до нижнего края мышечно-апоневротического де­ фекта проводят полукружный разрез на одной или обеих сторонах (в зависимо­ сти от размеров оставшегося дефекта). От разреза в медиальном направлении до края дефекта мобилизуют наружный листок апоневроза вместе с прилежа­ щими волокнами прямой мышцы. Пос­ ле разделения перемизиума выкроен­ ный лоскут, как лист книги, откидывают в сторону дефекта и, покрывая его, сшивают с противоположной стороной дефекта (при одностороннем лоскуте) или оба выкроенных лоскута сшивают по средней линии. Кожу сшивают узло­ выми шелковыми швами. В подкожной клетчатке на сутки оставляют резиновые выпускники.

При больших и гигантских грыжах, когда ревизия обнаруживает явное не­ соответствие размеров брюшной поло­ сти и грыжевого содержимого, показан этапный метод лечения. Обязательным условием первого этапа является рас­ ширение входа в брюшную полость пу­ тем рассечения нижнего края мышечноапоневротического дефекта. Грыжевой мешок частично иссекают в нижней части без расслаивания его элементов. На края раны через все слои наклады­ вают узловые швы. В зависимости от величины вентральной грыжи для устра­ нения ее требуется проведение 2-3 эта­ пов. Завершающий момент - мышечноапоневротическая пластика передней брюшной стенки.

Рис. 8. Мышечно-апоневротическая пластика дефекта при вен­ тральной грыже:

а - выкраивание лоскутов; б - за­ крытие дефекта.

Возможно применение аллопластичесного материала.

При выполнении завершающего этапа тщательно выделяют органы брюшной полости из сращений, что позволяет дистопированной печени принять нор­ мальное положение. При погружении печени тщательно контролируют поло­ жение печеночных вен; перегиб приво­ дит н застою в портальной системе и нарушению гемодинамики.

Правильное ведение таких больных между этапами операции-массаж, ле­ чебная гимнастика, ношение бандажа, регулярная тренировка брюшной поло­ сти путем вправления грыжевого содер­ жимого - способствуют развитию брюшной полости и предупреждению в послеоперационном периоде осложне­ ний в виде резкого повышения внутрибрюшного давления.

Для обезболивания предпочтителен интубационный наркоз в комбинации с продленной перидуральной анестезией, которая способствует благоприятному

течению послеоперационного периода: снижает боли и способствует борьбе с парезом кишечника и профилактике пневмонии. В течение 2-3 сут дети пос­ ле устранения больших вентральных грыж получают парентеральное питание, сердечные средства и гормональные препараты (микродозы гидрокортизона коротким циклом на 5-7 дней).

Вследствие врожденной слабости апо­ невроза брюшной стенки вентральные грыжи нередко сочетаются с паховыми. Паховая грыжа, служащая как бы кла­ паном для сброса внутрибрюшного дав­ ления, после устранения вентральной грыжи является благоприятным факто­ ром. Таким образом, устранение пахо­ вых грыж целесообразно проводить не ранее чем через 3-6 мес после за­ вершения хирургического лечения вентральной грыжи.

Дети, успешно перенесшие оператив­ ное лечение, в дальнейшем растут и развиваются нормально.