3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Ю_Ф_,_Степанов_З_А_,_Красовская
.pdfАбдоминальная хирургии у детей
одного ребенка был пептический стеноз |
чательный |
диагноз |
можно |
установить |
|||||||||||||||||
(причем авторы не указывают причину |
только на операции. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
рефлюкса), а среди 107 детей более |
При врожденном коротком пищеводе |
||||||||||||||||||||
старшего возраста стеноз наблюдался у |
наиболее |
важным |
|
эндоскопическим |
|||||||||||||||||
12. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
признаком является смещение зубчатой |
|||||||||||
Дифференциальная диагностика |
на |
линии |
выше |
эзофагеального |
кольца |
||||||||||||||||
основании |
только |
клинических |
данных |
диафрагмы |
и |
отсутствие |
желудочных |
||||||||||||||
крайне |
затруднительна |
и |
включает |
складок в пищеводе при извлечении |
|||||||||||||||||
большой |
круг |
заболеваний |
(врожден |
эндоскопа и инсуффляции воздуха. Од |
|||||||||||||||||
ный короткий пищевод, грыжи пище |
нако |
эндоскопические данные |
следует |
||||||||||||||||||
водного |
отверстия |
диафрагмы, |
стеноз |
подтверждать |
результатами |
биопсии |
|||||||||||||||
пищевода, |
пилоростеноз, |
пилороспазм, |
слизистой оболочки дистального отдела |
||||||||||||||||||
родовая травма и др.). Ее следует про |
пищевода. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
водить с |
учетом данных |
клинического, |
Лечение |
рефлюкс-эзофагита |
|
на |
|||||||||||||||
рентгенологического и эзофагоскопиче- |
|
||||||||||||||||||||
почве |
халазии |
у новорожденных |
и де |
||||||||||||||||||
сного исследования. Наибольшую слож |
|||||||||||||||||||||
тей раннего грудного |
возраста |
должно |
|||||||||||||||||||
ность |
для |
диагностики |
представляют |
||||||||||||||||||
начинаться с консервативной терапии и |
|||||||||||||||||||||
врожденный короткий пищевод и гры |
|||||||||||||||||||||
включать следующие компоненты: |
|
|
|||||||||||||||||||
жи пищеводного отверстия диафрагмы, |
|
|
|||||||||||||||||||
1. Медикаментозную терапию вегета |
|||||||||||||||||||||
для |
которых |
характерно |
выраженное |
||||||||||||||||||
тивной дисфункции |
и неврологических |
||||||||||||||||||||
расширение наддиафрагмальной |
части |
||||||||||||||||||||
расстройств. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
пищевода |
при |
рентгенологическом |
ис |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
2. Местную |
противовоспалительную |
||||||||||||||||||||
следовании. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
терапию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
При умеренном укорочении или не |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
3. Меры, направленные на нормали |
|||||||||||||||||||||
большой |
|
грыже |
рентгенологическая |
зацию вскармливания и лечение гипо |
|||||||||||||||||
картина сходна с халазией. Иногда окон- |
трофии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Общую противовоспалительную те |
|||||||||||
Рис. |
22. |
|
Халазия |
кардии: фибринозно- |
рапию с целью ликвидации воспали |
||||||||||||||||
|
тельных явлений в легких. |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
язвенный |
эзофагит, |
зияние |
Для снятия повышенного тонуса пара |
||||||||||||||||
|
|
кардии. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
симпатической |
нервной |
системы |
целе |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сообразно |
назначать |
периферические, |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
постганглионарные М-холинолитики (ат |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ропин, метацин в возрастной дози |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ровке), сочетая их с димедролом или |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фенобарбиталом. С |
целью |
стимуляции |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
симпатического тонуса показаны глюко- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нат |
кальция, |
аскорбиновая |
кислота, |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
глютаминовая кислота, витамин Bi. |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Местная |
противовоспалительная тера |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пия |
должна |
включать |
мероприятия, |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обеспечивающие прекращение рвоты |
и |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нейтрализацию |
желудочного |
сока. |
С |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
этой целью ребенку придают возвышен |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ное положение и проводят дробное |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
энтеральное питание, |
установив |
мини |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мально удерживаемую дозу. |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Большое |
значение |
|
следует придавать |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
созданию |
положения |
ребенка, |
в |
кото- |
100
Патология желудка
ром бы заброс желудочного содержи мого в пищевод уменьшился. Ряд авто ров на основании рН-метрии пищевода пришли к заключению, что рефлюкс уменьшается при положении на животе и сидя, причем в ряде случаев первое положение предпочтительнее. В наибо лее тяжелых случаях с целью создания покоя на несколько дней полностью за меняют энтеральное питание паренте ральным.
Хороший эффект получен при капель ном кормлении через специальный дуо денальный зонд - полиэтиленовый кате тер диаметром 2 мм с дробинкой диа метром 3 мм на нитяной брыжейке длиной 1-1 1/г см. Зонд вводят через нос в двенадцатиперстную кишку, пра вильное его положение определяется появлением желчи и рентгенологически. Ввести зонд в двенадцатиперстную кишку можно и с помощью фиброско па. Дуоденальное кормление позволяет обеспечить адекватное энтеральное пи тание и предотвратить рвоту.
Внутрь необходимо давать альмагель, а также масло облепихи или шиповника.
Для устранения гипотрофии энтеральным и парентеральным путем вводят пищевые ингредиенты, витамины. Необ ходимо строго учитывать толерантность ребенка к пище, особенно при гипотро фии II-III степени.
Уже на 2-й неделе можно заметить тенденцию к улучшению состояния. Из 42 новорожденных с халазией у 37 от консервативной терапии получен хоро ший результат, умерло 3 от тяжелых сочетанных заболеваний. Оперировано двое.
Показанием к операции считают пептический стеноз пищевода, отсутствие эффекта от консервативного лечения или хотя бы тенденции к улучшению состояния ребенка в течение 2-3 нед. Подозрение на короткий пищевод или грыжу пищеводного отверстия и от сутствие эффекта от терапии даже в бо лее короткий период, особенно у детей
старше 6 мес, является показанием к операции.
Ряд авторов основывают показания к операции на рН-метрии пищевода. Так, при рефлюксе I и III типа ставят показа ния к хирургическому вмешательству более рано, так как успешный результат консервативной терапии при них состав ляет от 13 до 21 %. При II типе реф люкса положительный эффект от кон сервативной терапии достигается более чем в 60 % наблюдений и в этих случаях с операцией не спешат.
В арсенале хирургических методов лечения пороков развития и заболева ний дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка насчиты вают десятки методик.
Операции заключаются в создании антирефлюксного механизма кардии пу тем окутывания пищевода и кардии дном желудка в виде манжетки (опера ция по Ниссену), заострении угла Гиса [Collis J., 1957], передней и задней фиксации желудка в различных моди фикациях [Hill S.D., 1977].
Выключение кардии путем ее резек ции у детей распространения не полу чило из-за частых осложнений.
Наиболее надежна антирефлюксная операция по Ниссену. Ее выполняют пу тем верхнесрединной лапаротомии. Мо билизуют и отводят вправо левую долю печени. Выделяют пищевод в поддиафрагмальном пространстве и кардиальный отдел желудка, под пищевод под водят тесемку-держалку (предваритель но в желудок вводят зонд). Мобилизуют и низводят пищевод, затем освобож дают фундальный отдел желудка по большой кривизне, им, как манжеткой, окутывают пищевод, края манжетки сшивают узловыми швами. Манжетку фиксируют к пищеводу и диафрагме (рис. 23). Операцию дополняют пилоропластикой по Микуличу. Назогастральный зонд оставляют на 1-2 дня.
Клапанная гастропликация по Каншину (1967) предусматривает создание ан-
101
Абдоминальная хирургия у детей
Рис. 23. |
Операция по Ниссену (схема). |
|
|
|
|
|||
тирефлюксного механизма без мобили |
Недостаток этих операций в том, что, |
|||||||
зации и низведения грудного отдела пи |
надежно устраняя желудочно-пищевод- |
|||||||
щевода (рис. 24). |
|
|
ный рефлюнс, они делают невозмож |
|||||
После вскрытия брюшной полости и |
ным ант рвоты. |
|
|
|||||
мобилизации левой доли печени осво |
Так, по данным A.F.Scharli, C.Rulova |
|||||||
бождают желудок по малой нривизне |
(1981), почти половина |
оперированных |
||||||
(на 3-4 см) и в области дна по боль |
детей периодически страдает |
вздутием |
||||||
шой кривизне на 1/з длины. Кардиаль- |
в эпигастральной области за счет скоп |
|||||||
ный отдел желудка формируют в труб |
ления воздуха в желудке, у некоторых |
|||||||
ку путем наложения 2-4 серозно- |
развиваются |
невротические |
симптомы |
|||||
мышечных швов в поперечном направ |
вследствие |
абдоминального |
диском |
|||||
лении. Эта трубка как бы удлиняет |
форта. Поэтому они считают, что про |
|||||||
пищевод. |
Сформированную |
в виде |
стое подшивание фундального отдела к |
|||||
трубки часть желудка окутывают фун- |
пищеводу (операция по Бесли) с фикса |
|||||||
допликационной манжетной из мобили |
цией по малой кривизне или без нее |
|||||||
зованной части дна желудка по тому же |
тоже дает хорошие результаты в плане |
|||||||
принципу, что при операции по Ниссену. |
предупреждения рефлюкса. |
|
||||||
Края манжетки сшивают |
3-4 |
серозно- |
При халазии и других пороках разви |
|||||
мышечными швами над |
желудочной |
|||||||
тия, сопровождающихся |
непостоянным |
|||||||
трубкой. Фундоплинационную манжетку |
||||||||
желудочно-пищеводным |
рефлюксом, |
|||||||
фиксируют двумя отдельными швами к |
||||||||
|
|
|
|
|||||
диафрагме. Для улучшения |
эвануации |
|
|
|
|
|||
из желудка производят пилоропластику |
Рис. 24. Клапанная |
фундопликация |
||||||
по Микуличу. |
|
|
по |
Каншину. |
|
|
102
Патология желудна
Абдоминальная хирургия у детей
мы применяем модифицированную опе |
можно не накладывать, так как отсутст |
||||||||||
рацию |
нлапаннои |
гастроплинации по |
вие рефлюнса после операции приводит |
||||||||
Каншину: |
фундоплинационная |
манжет- |
к стиханию воспаления в пищеводе и |
||||||||
на не онутывает полностью сформиро |
способствует увеличению его |
просвета. |
|||||||||
ванный в трубку кардиальный отдел |
В послеоперационном периоде наиболь |
||||||||||
желудка, а подшивается к краям желу |
шую сложность представляет аспира- |
||||||||||
дочной трубки, охватывая ее на 2/з |
ционная |
пневмония. Местные |
осложне |
||||||||
(рис. 25). Завершаем вмешательство |
ния в основном связаны с дефектом |
||||||||||
пилоропластикой. |
Операция |
создает |
техники: при широкой мобилизации же |
||||||||
достаточно |
|
надежный |
антирефлюнсныи |
лудка с перевязкой левой желудочной |
|||||||
механизм и не исключает возможность |
артерии |
могут |
возникать |
нарушения |
|||||||
рвоты |
при |
чрезмерном |
повышении |
микроциркуляции в стенке желудка, ко |
|||||||
давления в желудке. |
|
|
|
|
торые иногда приводят к перфорации. |
||||||
При выраженном пептическом стено |
|
|
|
|
|||||||
зе пищевода, затрудняющем кормление |
• Геморрагический гастрит |
||||||||||
ребенка, |
|
антирефлюксную |
|
операцию |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
обязательно |
сочетаем |
с |
наложением |
Заболевание |
характеризуется мно |
||||||
гастростомы, как для кормления, так и |
жественными кровоизлияниями, остры |
||||||||||
для последующего |
бужирования стено |
ми эрозиями или поверхностными язва |
|||||||||
за по Геккеру (расширение стеноза бу |
ми на слизистой оболочке желудка. Раз |
||||||||||
жами, проводимыми с помощью нити). |
личают |
эрозивный и геморрагический |
|||||||||
Если пептичесний стеноз не сопро |
гастрит. В период кровотечения не всег |
||||||||||
вождается |
|
дисфагией, |
то |
гастростому |
да возможно макроскопически отли- |
||||||
Рис. 25. |
Модификация операции по Каншину. |
|
|
|
104
Патология желудка
чить мелкую эрозию от точечного кро воизлияния, а острую язву от крупной эрозии [Белоусова И.М., 1976; Fock G., 1967]. В связи с этим часто геморраги ческие гастриты рассматриваются в группе стрессовых язв. Истинную часто ту его, особенно у детей, из-за отсут ствия единой классификации указать невозможно, но теперь в связи с ран ним применением эндоскопии все чаще причиной кровотечения считают гемор рагический гастрит.
Объяснить возникновение геморрагии воздействием одного какого-либо фак тора не представляется возможным. Наиболее часто геморрагический гаст рит развивается в результате системных заболеваний (эндокринных, инфекцион ных, токсических, септических) или под воздействием локальных факторов (ле карственные средства, сосудистые или алиментарные расстройства), а также механического раздражения (травма). Основное в патогенезе геморрагическо го гастрита - нарушение обменных про цессов, свертывающей системы крови, отмечена повышенная проницаемость стенок капилляров и выход форменных элементов крови из сосудистого русла. Возникновению острых эрозий и язв способствуют усиление перевариваю щей силы желудочного сока вследствие стресса или гиперкапнии, некробиотические изменения в слизистой оболочке, обусловленные гипоксией, тонсемией или очаговым спазмом сосудов, и мест ное повреждающее действие лекар ственных веществ.
Клиническая картина нетипична, у
большинства больных кровотечение является первым симптомом заболева ния. Иногда дети старшего возраста от мечают появление неопределенных бо лезненных ощущений в эпигастрии.
В связи с отсутствием характерной клинической симптоматики диагностика геморрагического гастрита на основании клинических проявлений и данных рент генологического обследования чрезвы
чайно затруднительна. Единственным достоверным методом диагностики является фиброэндоскопия. Для пра вильной оценки харантера патологиче ского процесса, лежащего в основе острого желудочно-кишечного кровоте чения, эндоскопическое исследование следует проводить на высоте кровотече ния, так как у детей поверхностные эро зии могут ликвидироваться в течение 1-2 дней после начала лечения. В отли чие от взрослых у них геморрагический гастрит чаще всего развивается в исход но здоровом желудке.
Эндоскопическая картина геморраги ческого гастрита многообразна, имеет ряд характерных признаков. Слизистая оболочка желудка отечна, гиперемирована, сосуды инъецированы. В разных отделах могут встречаться единичные и множественные кровоизлияния в сли зистую оболочку и подслизистый слой; эти нровоизлияния могут быть петехиальными или занимать большую пло щадь, увеличиваться при дотрагивании. Характерным является кровотечение из участков визуально неповрежденной слизистой оболочки, хорошо выявляе мых при промывании кровоточащей по верхности через канал фиброскопа (рис. 26). На отдельных участнах выявляются точечные эрозии, некоторые, более крупные (до 0,5 см), покрыты нежным серовато-белым налетом фибрина, от дельные эрозии кровоточат. У детей кровотечение чаще обусловлено диапедезом, причем интенсивность такого кровотечения может быть значитель ной, вплоть до профузных смертельных кровотечений.
Лечение. Основной метод - консерва тивный. Прежде всего проводят ком плекс гемостатической терапии и меро приятий, направленных на устранение причины, вызвавшей геморрагический гастрит. Проводят промывание желудка охлажденной водой (до 5-8 °С), 0,5 % раствором нитрата серебра, эпсилонаминокапроновой кислотой. Прицельное
105
Абдоминальная хирургия у детей
Рис. 26. Геморрагический |
гастрит: |
||
слизистая |
оболочка отечна, |
||
гиперемирована, |
видны |
кро |
|
воизлияния, |
точечные |
эро |
|
зии. |
|
|
|
орошение источника кровотечения гемостатическими и сосудосуживающими растворами (хлорид кальция, эпсилонаминокапроновая кислота, фибриноген, мезатон, норадреналин и др.) оказывает эффективное гемостатическое воздейст вие. Все большее распространение при капиллярных кровотечениях получает методика нанесения на кровоточащий участок пленкообразующих аэрозоль ных препаратов (лифузоль, гастрозоль) и биологического клея (МИ-6, МК-7). Основной недостаток этой методики в том, что нанесенная пленка может до вольно быстро отторгнуться (в течение 1-2 сут). При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к оперативному вмешательству, причем у взрослых наиболее принята субтоталь ная или тотальная резекция желудка. Эту калечащую операцию у детей за меняют селективной проксимальной ваготомией с удалением секретирующей части желудка (резекция антрального отдела или пилоропластика).
• Синдром Мэллори - Вейса
Синдром Мэллори - Вейса является одной из причин неязвенных кровотече ний и характеризуется возникновением спонтанных разрывов слизистой оболоч ки или более глубоких слоев стенки проксимальной части желудка и зоны пищеводно-желудочного перехода.
Впервые подобные повреждения опи сал H.J.Quincke в 1879 г., но до 1929 г., когда этот синдром детально изучили G.K.Mallory, S.Weiss, он не привлекал внимания исследователей.
У детей синдром Мэллори - Вейса встречается крайне редко, как правило,
вподростковом возрасте, описывается
ввиде отдельных казуистических на блюдений [Молчанова Н.Н., Рокицкий М.Р., 1978].
Наблюдалось возникновение этого синдрома после пароксизма нашля, эпилептического припадка, астматиче ского статуса, тупой травмы эпигаст ральной области [Белоусова И.М., 1976].
В патогенезе этого синдрома ведущее значение имеет повышение давления в кардиальном отделе желудка при не достаточном раскрытии кардии. Спасти ческое замыкание кардиальной зоны в момент резкого повышения внутрижелудочного и внутрибрюшного давления приводит к разрыву слизистой оболочки этой области. Такая ситуация может наступить и при многократной рвоте. Разрывам слизистой оболочки в верх ней части желудка способствуют эзофагеальная грыжа, воспалительные забо левания пищевода и желудка. Надрывы слизистой оболочки могут возникать и при других ситуациях, связанных с рез ким напряжением брюшного пресса и спазмом мускулатуры диафрагмы и глотки.
Характерная клиническая симптома тика отсутствует. Ведущий симптом - рвота „нофейной гущей", реже алой кровью. Этому предшествуют, как пра вило, многократная рвота желудочным
106
Патология желудна
содержимым без патологических при месей или позывы на рвоту. Могут от мечаться слабые боли в эпигастрии. Диагностика синдрома Мэллори - Вейса без эндоскопического исследования при желудочных кровотечениях сводилась к тщательному собиранию анамнеза и не была достоверной. Рентгенологическая диагностика в подавляющем большин стве случаев безуспешна. Решающим методом распознавания синдрома признано эндоскопическое исследова ние.
Эндоскопическая картина достаточно характерна. В кардиальном и субкардиальном отделе желудка выявляются продольные трещины слизистой оболоч ки; эти разрывы локализуются между складками. Размеры повреждений раз личны: длина от 1 до 5 см, ширина от 1 до 4 мм. Встречается один или несколь ко подобных дефектов. Дно разрывов заполнено сгустками свежей крови, в момент эндоскопии может выявиться незначительное подтекание крови из дефектов слизистой оболочки или до вольно интенсивное кровотечение. Ха рактерно повреждение не только сли зистой оболочки, но подслизистого и даже мышечного слоя, сопровождаю щееся профузным нровотечением. При хорошем освещении во время иссле дования можно установить глубину раз рывов, осторожно инсуффлируя воздух. Однако следует помнить, что при интен сивной инсуффляции возникает угроза усиления кровотечения и даже разрыва желудочной стенки.
Метод фиброэндоснопии играет глав ную роль не только в диагностике, но и в лечении синдрома Мэллори - Вейса. Лечебная тактика определяется интен сивностью нровотечения. Тем не менее во всех случаях следует начинать с про ведения консервативной гемостатической терапии в полном объеме. Для ге мостаза используется комплекс времен ной и окончательной остановки кровоте чения, выполняемых через эндоскоп. И
временным методам относятся: промы вание желудка ледяной водой; инфиль трация слизистой оболочки сосудосужи вающими препаратами (адроксон, адре налин с новокаином) с помощью ин жектора; локальное орошение слизистой оболочки 96 % спиртом, хлорэтилом, эпсилон-аминокапроновой кислотой. Са мостоятельная эффективность данных методов незначительна, но они позво ляют на некоторое время остановить кровотечение, с тем чтобы и затем выполнить окончательную остановку кровотечения с помощью диатермиче ской или лазерной коагуляции. При про ведении контрольной фиброэндоснопии
впроцессе лечения уже к 5-7-му дню разрывы слизистой оболочки покры ваются фибрином, имеют вид беловатожелтых полос, воспалительные измене ния вокруг повреждений не выражены. Срони заживления глубоких разрывов 10-14 дней. Если поверхностные разры вы заживают бесследно, то после пол ного заживления глубоких повреждений желудочной стенки остаются плоские продольные беловатые рубцы.
При неэффективности гемостаза ком плексом консервативных мер, включаю щих диатермическую и лазерную коа гуляцию через эндоскоп, показано опе ративное вмешательство - высокая гастротомия. Вмешательство заключается
втщательной ревизии и ушивании по вреждений желудочной стенки. Ушива ние разрывов начинают с нижнего угла, используя при этом возможность под тягивания желудка книзу. При арте риальном кровотечении производят пе ревязку левой желудочной артерии.
• Ожоги желудна
Ожоги желудка у детей возникают в результате приема едких химических веществ, чаще неорганических и органи ческих нислот, которые, обладая выра женным ноагуляционным свойством, образуют при соприкосновении со сли-
107
Абдоминальная хирургия у детей
зистой |
оболочкой поверхностную |
плот |
розы, эрозии, обширные фибринозные |
||||||||||||||||||||
ную норну. Разрушение тнаней под кор |
наложения, |
|
значительный |
отек. |
Через |
||||||||||||||||||
кой происходит при длительном воз |
1 1 /г-2 |
нед |
ненротизированные |
ткани |
|||||||||||||||||||
действии едкого вещества, когда оно |
отторгаются и на их месте образуются |
||||||||||||||||||||||
задерживается в желудке. Вначале об |
язвы различной глубины с гранули |
||||||||||||||||||||||
разуется струп, затем кислота проникает |
рующими |
поверхностями. |
Отторжение |
||||||||||||||||||||
в подслизистый слой, вызывает внутри- |
некротизированных |
тнаней |
может |
соп |
|||||||||||||||||||
сосудистое |
свертывание, |
геморрагии, |
ровождаться |
|
кровотечением. |
Процесс |
|||||||||||||||||
разрушение |
эритроцитов. |
Гемоглобин |
заканчивается |
пенетрацией |
язвы, |
флег |
|||||||||||||||||
превращается в гематин, который про |
моной |
стенки |
желудка, |
эпителизацией |
|||||||||||||||||||
питывает струп и придает ему темно-ко |
или рубцеванием. Макро- и микроско |
||||||||||||||||||||||
ричневую окраску. У детей поражение |
пические исследования показывают, что |
||||||||||||||||||||||
желудна щелочами и другими едкими |
длительность |
|
острых |
воспалительных |
|||||||||||||||||||
химическими |
веществами |
встречается |
явлений зависит от глубины и обшир |
||||||||||||||||||||
значительно реже, тан как из-за малого |
ности поражения. Весь процесс вплоть |
||||||||||||||||||||||
количества проглоченного вещества оно |
до полной регенерации слизистой обо |
||||||||||||||||||||||
не доходит до желудка, а фиксируясь |
лочки |
может |
заканчиваться |
в |
течение |
||||||||||||||||||
на слизистой оболочке глотки, пищево |
2-6 мес; обычно к этому сроку ста |
||||||||||||||||||||||
да, вызывает изменения на этом уров |
новятся |
ясными |
последствия, |
вызван |
|||||||||||||||||||
не. До применения в остром периоде |
ные ожогом. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ожога пищеварительного тракта фибро- |
Клинические |
проявления |
|
и |
течение |
||||||||||||||||||
дуоденогастроснопии считалось, что по |
ожогов зависят от степени поражения |
||||||||||||||||||||||
ражение желудка у детей встречается |
самого желудка, пищевода, глотки и |
||||||||||||||||||||||
исключительно |
|
редко |
и |
выявляется |
гортани. У детей симптомы отравления |
||||||||||||||||||
лишь при осложненном течении. |
|
наблюдаются редко, лишь в тех случаях, |
|||||||||||||||||||||
Действительная |
частота |
сочетанного |
ногда |
принято |
большое |
количество |
ед- |
||||||||||||||||
ного вещества (чаще органической кис |
|||||||||||||||||||||||
поражения желудна у детей составляет, |
|||||||||||||||||||||||
лоты). |
При |
отравлении |
очень |
быстро |
|||||||||||||||||||
по нашим данным, 38 % [Степанов Э.А. |
|||||||||||||||||||||||
возникают |
поражения |
печени, почек, |
|||||||||||||||||||||
и др., |
1981]. Изолированный ожог же |
||||||||||||||||||||||
сопровождающиеся гематурией. |
|
|
|||||||||||||||||||||
лудка наблюдается значительно реже (в |
|
|
|||||||||||||||||||||
Обычно |
более |
выражены |
локальные |
||||||||||||||||||||
10 % случаев). Очень редко поражаются |
|||||||||||||||||||||||
изменения. Очень часто |
на |
слизистых |
|||||||||||||||||||||
двенадцатиперстная кишка и начальные |
|||||||||||||||||||||||
оболочках |
губ, |
мягкого |
неба, |
задней |
|||||||||||||||||||
отделы тощей кишки. |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
стенки |
|
глотки |
выявляются |
|
гиперемия, |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Ожог желудна у детей чаще бывает |
отек, |
фибринозные |
наложения. |
Дети |
|||||||||||||||||||
локальным, поверхностным (I-II степе |
обычно беспокойны, не находят себе |
||||||||||||||||||||||
ни) с |
ограниченными |
фибринозными |
места, плачут, в возрасте старше 5-6 |
||||||||||||||||||||
наложениями, |
мелкоточечными |
кро |
лет нередко жалуются на болевые ощу |
||||||||||||||||||||
воизлияниями, умеренным отеком под- |
щения за грудиной, в эпигастрии, там |
||||||||||||||||||||||
слизистого слоя без тотального ненроза |
же определяется |
болезненность |
при |
||||||||||||||||||||
всей |
стенки. |
Процесс |
заканчивается |
пальпации. При |
значительном |
пораже |
|||||||||||||||||
полным заживлением в течение 2 нед. |
нии желудна на 2-3-и сутки возможны |
||||||||||||||||||||||
Поражение |
чаще |
всего |
ограничивается |
признаки локального мышечного напря |
|||||||||||||||||||
антральным, |
реже фундальным, |
отде |
жения и раздражения брюшины - |
||||||||||||||||||||
лом желудка. Ожог III степени |
симптомы |
перитонита. В клиническом |
|||||||||||||||||||||
встречается очень редко (не более 0,1 % |
течении заболевания большинство авто |
||||||||||||||||||||||
наблюдений). В этих случаях опре |
ров различают три периода: острый - |
||||||||||||||||||||||
деляются |
более |
выраженные воспали |
длится до 7-10 дней; мнимого благопо |
||||||||||||||||||||
тельные |
изменения, геморрагии, |
нек |
лучия |
- |
продолжительностью |
2-3, |
а |
108
Патология желудка
иногда 4-8 нед; исход - выздоровление или вознинновение Рубцовых деформа ций и сужений [Захаров Г.Г., 1957; Кальченно И.И., Хохоля В.П., 1977, и
ДР-]- В остром периоде заболевания на ос
новании клинических признаков диффе ренцировать уровень и глубину пораже ния пищеварительного тракта невоз можно. Нередко развивается отен подсвязочного пространства и на пер вый план выступают дыхательные нару шения: одышка, затрудненное дыхание, анроцианоз, нашель. Характерны нару шения глотания, снопление слизи в глот ке, саливация, рвота. Одним из призна ков поражения желудка, хотя и недос товерным, является примесь в рвотных массах крови в виде „кофейной гущи".
Тяжелый ожог пищеварительного тракта обычно сопровождается повы шением температуры, иногда до 3940 °С. И концу 1-2-й недели острые явле ния постепенно стихают, наступает пе риод мнимого благополучия; перечис ленные симптомы исчезают, дети начи нают глотать не только жидкую, но и твердую пищу. В удовлетворительном состоянии их обычно выписывают до мой. У некоторых больных через 2-4 нед возникают признаки стенозирования желудка: вновь нарушается пассаж пищевых масс из желудка, возникает рвота через разные сроки после приема пищи; застойные рвотные массы без примеси желчи. Дети начинают отмазы ваться от пищи; появляется отрыжка, икота, вздутие в эпигастральной обла сти. Быстро наступает исхудание за счет истинного истощения и обезвоживания. У детей возможны отклонения в цик личности клинических проявлений. Не редко острая стадия непосредственно переходит в стадию стенозирования же лудка, особенно при значительных пора жениях, когда отек и инфильтрация же лудка долго не уменьшаются из-за про должающегося воспалительного процес са, постепенно по мере стихания воспа
ления язвенные поверхности замеща ются гранулирующей тканью, переходя щей в рубцовую.
В остром периоде могут наблюдаться осложнения: кровотечение, флегмона, перфорация желудка на почве некроза
сисходом в перитонит.
Увзрослых профузное кровотечение
иперфорация встречаются при ожогах желудка в 2-3 % случаев, у детей по добные осложнения наблюдаются еще реже, не более чем в 0,1 % наблюдений. Обычно они выявляются в первые 2-3 сут после ожога и обусловлены некро зом стенки желудка на всю глубину. Состояние быстро ухудшается, нараста ют явления эксикоза и токсикоза; тем пература повышается. Появляется бе спокойство, нередко отмечается кряхтящее дыхание. Живот обычно вздут, болезнен, выявляется симптом Щеткина.
Диагностика ожогов пищевода и же лудка основывается на данных фиброгастродуоденоскопии, проведенной в первые 2 сут после приема прижигаю щего яда. При исследовании устанавли вают распространенность и локализа цию поражения, в значительной степени прогнозируют исход заболевания и определяют методы лечения. Большин ство детей с ожогом желудка I-II степе ни не нуждаются в лечении и выписы ваются под амбулаторное наблюдение. Принципиально важно периодическое проведение фиброгастроскопии до пол ного заживления ожоговой поверхности в пищеводе и желудке. Исследования надо проводить не менее чем через 8-14 дней.
Рентгенологические исследования в остром периоде следует проводить только при осложненном течении забо левания. При перфорации можно обна ружить свободный воздух в брюшной полости, затек контрастного вещества; судить же о протяженности поражения не представляется возможным. Особую ценность этот метод приобретает при
109