3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Ю_Ф_,_Степанов_З_А_,_Красовская

Зажимы и раздавливающий инстру­ мент Баирова отпадают самостоятельно через 7-10 дней после операции. К этому времени стенки кишки сраста­ ются и образуется новая, несколько большая, чем в норме, ампула прямой нишни (рис. 54).

Операция по Соаве-Ленюшкину. Производят срединную лапаротомию. В рану выводят сигмовидную кишку. На­ мечают место резекции и соответствен­ но мобилизуют кишку с учетом топогра­ фии сосудистых аркад, верхнюю рек­ тальную артерию сохраняют, тан как па­ раллельно ей проходят нервные стволы нижнего надчревного и верхнего гемор­ роидального сплетения. После подго­ товки и мобилизации кишки в 5-6 см от переходной складки брюшины по бес­ сосудистой зоне поперечно осторожно рассекают серозно-мышечный слой кишки. Важно правильно войти в подслизистый слой и не нарушить целости слизистой оболочки. Ориентиром слу­ жит характерный темно-вишневый цвет подслизистого слоя.

Далее начинают осторожно отделять серозно-мышечный слой от слизистой оболочки. По мере отделения ее на се­ розно-мышечный слой накладывают швы-держалки, которые облегчают препаровну. Демукозацию заканчивают в 2-3 см от анального отверстия, чтобы не повредить сфинктер прямой кишни.

На вскрытой кишке начальный этап демукозации облегчается. Для этого кишку после мобилизации пересекают полностью, а затем двумя пинцетами осторожно отделяют слизистую оболо­ чку от остальных слоев (подчернивается необходимость очищения кишечника перед операцией и тщательной санации его полости).

После окончания демукозации начи­ нают промежностный этап операции. Растягивают сфинктер заднего прохода, обрабатывают слизистую оболочну пря­ мой кишки раствором сулемы. Через анальное отверстие вводят длинный

корнцанг, которым захватывают стенку мобилизованной кишки, выворачивают ее и низводят через анальное отверстие на промежность. Ассистент при этом фиксирует серозно-мышечный цилиндр за швы-держалки. Вывернутую слизи­ стую оболочку обрабатывают раствором сулемы. В 3 см от места перехода сли­ зистой оболочки в ножу наружный ци­ линдр низведенной кишни отсекают. Низведенную сигмовидную кишку под­ тягивают до намеченного уровня. При этом тщательно контролируют положе­ ние брыжеечного края и степень натя­ жения брыжейки. Отсеченный край вывернутой слизистой оболочки прямой кишки несколькими кетгутовыми шва­ ми фиксируют к серозной оболочке низведенной сигмовидной кишки. В просвет низведенной кишки вводят толстую трубку, на которой кишку пере­ вязывают марлевой салфеткой для на­ дежного гемостаза.

Параллельно ассистенты подшивают в брюшной полости край серозно-мышеч- ного цилиндра к стенке низведенной кишки и послойно ушивают наглухо брюшную рану.

Через 15-20 дней, когда происходит срастание цилиндров, производят вто­ рой этап операции. С помощью диатермокоагулятора по краю цилиндра сли­ зистой оболочки кишку отсекают. На края слизистой оболочки прямой и низ­ веденной кишки накладывают редкие кетгутовые швы (рис. 55).

Операция по Ребейну предпола­ гает интраабдоминальную, но экстраперитонеальную резекцию измененной кишки и большей части прямой нишни. Глубоко проникать в полость малого таза и накладывать там шовный анасто­ моз помогает валик под ягодицами больного и приподнимание дна таза за лигатуры, укрепляемые на специальном

Рис. 54. Операция по Дюамелю (схе­ ма).

ретракторе. Однако следует отметить, что внутритазовое наложение шовного анастомоза сопряжено с большими трудностями из-за узости малого таза у детей младшего возраста.

Учитывая положительные и отрица­ тельные моменты разных методов, прежде всего необходимо иметь в виду, что операция по Свенсону часто может быть выполнена при осложнениях, возникающих при выполнении операции по другим методам [Ленюшкин А.И., 1976], поэтому, приступая к радикаль­ ной операции, необходимо в совер­ шенстве владеть техникой операции по методу Свенсона.

В каждом случае хирург при выборе метода радикальной операции взвеши­ вает ряд моментов, таких как возраст ребенка, анатомическая форма болезни Гиршпрунга, личный опыт и др. Кроме того, в некоторых ситуациях существуют прямые показания и противопоказания к различным методикам операций.

Операция по Ребейну поназана только при небольшой высоко располо­ женной внутрибрюшной аганглионарной зоне с хорошим сопоставлением диа­ метров анастомозируемых участков нишки. Метод противопоказан при значительной разнице диаметров сши­ ваемых кишечных петель и анальной локализации зоны аганглиоза. В этих случаях даже после отсечения тазовой части прямой кишки затруднено нало­ жение анастомоза. Кроме того, в пе­ реднем отделе остается значительная часть аганглионарной зоны и это обусловливает недостаточную ради­ кальность вмешательства.

Оперативный метод по Свенсо­ ну наиболее показан при значительном внутрибрюшном участке аганглиоза (исключая анальный). Следует предпо­ честь этот метод при субтотальной фор­ ме аганглиоза и при необходимости

Рис. 55. Операция по Соаве (схема).

повторной радикальной операции. В этой ситуации выигрышность метода очевидна: при наличии рубцово-изме- ненных тканей он дает возможность из­ бежать стенозирования; следует пред­ почесть его и при значительных измене­ ниях брыжейки.

Операцию по Соаве-Ленюшкину целесообразно применять при значи­ тельной разнице анастомозируемых диаметров нишни и небольших измене­ ниях брыжейки. Без наложения первич­ ного внутритазового анастомоза до пе­ риода адаптации диаметров можно из­ бежать развития таких осложнений, как несостоятельность и рубцовая стриктура соустья. Кроме того, при наличии приоб­ ретенных свищей между прямой киш­ кой и мочевыводящими путями метод Соаве-Ленюшкина дает возможность полностью их ликвидировать.

Операцию по методу Дюамеля нельзя применять при внутрибрюшном, а так­ же при надампулярном расположении аганглионарной зоны. Поскольку опре­ деление нижней границы аганглионар­ ной зоны встречает ряд трудностей, существует опасность ушивания культи в патологическом участке, что угрожает ее несостоятельностью.

При анальной форме болезни Гирш­ прунга ни один из классических мето­ дов не гарантирует успех. В этих случаях рекомендуется пальцевое рас­ тяжение сфинктеров (2-3 раза через 10-14 дней), а при неуспехе этой мани­ пуляции рассечение внутреннего сфинк­ тера по задней поверхности - на проек­ ции 6 ч во избежание повреждения уретры.

Подготовка н рассечению сфинктера осуществляется с помощью сифонных клизм.

Операцию выполняют в положении на спине с валиком под тазом и разверну­ тыми нижними конечностями. В пря­ мую кишку вводят ректальные зернала и марлевые салфетки или тампон, бло­ кирующие возможность поступления

калового содержимого из вышележа­ щих отделов толстой кишки . Отступя на 1-1 1 /г см от слизистоножной складки на уровне морганиевых валинов, по зад­ ней поверхности производят попереч­ ный разрез слизистой оболочки длиной 1 1 /г см и отслаивают ее верх на протя­ жении 3-5 см (с учетом возраста). За­ тем на этом уровне мышечную оболоч­ ку прямой кишки иссекают в виде тре­ угольника. Края слизистой оболочки сшивают узловыми кетгутовыми швами, прямую кишку на сутки туго выполняют тампоном с вазелином или йодоформной эмульсией (рис. 56).

A.M.Holschneider (1980) проанализи­ ровал ближайшие и отдаленные резуль­ таты радикальных операций по приве­ денным выше классическим методам у 439 больных. У 1 /з больных были запо­ ры и недержание кала в ближайшем послеоперационном периоде, у 25,4 % - энтероколит и у 9,9 % - энурез вскоре после операции. По данным катамнеза (до 24 лет), запор был у 9,4 %, энтеро­ колит - у 7,3 %, энурез - у 9,7 % боль­ ных.

Эти данные согласовываются с ре­ зультатами, полученными T.Ehrenpreis (1970), O.Swenson (1975), F. Soave (1977). Высокий процент энуреза после операции по методу Соаве авторы объясняют недостаточно точной техни­ кой интраабдоминальной мобилизации и попыткой укоротить серозно-мышеч- ный цилиндр, чреватой повреждением сакральных нервов.

Следует подчеркнуть, что изучение результатов проводилось с помощью объективных методик, описанных ранее. Выявлено, что участок аганглионарной зоны при операции по методу Ребейна обусловливает продолжение запоров, а аганглионарная серозно-мышечная ман­ жетка при операции по методу Соаве - возникновение энтероколита и недер­ жание кала; причем после этой опера­ ции снижение и нерегулярность пропульсивных волн были более выражены. Высокая частота сохраняющихся тони­ ческих сокращений после операции по методу Свенсона и Дюамеля вызвана травмой сакральных нервов при пре­ паровке глубоких слоев прямой кишки .

Основной причиной неудач и рециди­ ва запоров Schnauter (1976) считает сохранность внутреннего сфиннтера, ко­ торый обеспечивает спастическое состо­ яние прямой нишни.

Учитывая эти данные, в последнее время считают операцию по методу Ребейна, дополненную рассечением внут­ реннего сфинктера, наиболее радикаль­ ной и физиологичной. Встречаются сообщения о том, что при низкой зоне аганглиоза можно добиться хороших результатов одним лишь рассечением внутреннего сфиннтера.

Наша клиника до 1967 г. отдавала предпочтение методу Свенсона в моди­ фикации Пти-Хайятта-Исакова, и про­ оперированы 130 больных. Мы пришли к выводу, что трудности, связанные с наложением анастомоза на разные по диаметру концы кишок, возможность повреждения сосудистых и нервных сплетений таза и связанные с ними осложнения не позволяют считать эту операцию идеальной (в 6 % случаев не­ состоятельность анастомоза, в 6 % Руб­ цовым стеноз и т.д.). В связи с этим мы перешли к методике по Соаве.

Мы располагаем опытом 75 опера­ ций, выполненных по поводу болезни Гиршпрунга и идиопатической мегаколон у детей в возрасте от 1 1/г до 10 лет.

Ректосигмоидальная форма болезни Гиршпрунга оказалась наиболее частым видом поражения (56 больных). В этой группе следует выделить случаи с то­ тальным поражением прямой кишки. Имеется определенная закономерность: чем длиннее аганглионарная зона, тем чаще она поражает прямую кишку (16 больных). Зона умеренной протяжен­ ности занимала либо только надампулярный отдел прямой кишки, оставляя непораженной ампулу, либо распро­ странялась и на ампулу.

Ректальная форма аганглиоза наблю­ далась у 9 детей, сегментарная - у од­ ного ребенка.

Считаем, что для выбора способа ра­ дикальной операции имеет значение как протяженность зоны аганглиоза, тан и степень вторичного супрастенотического расширения толстой кишки, ее функциональное состояние. Это отно­ сится как и к болезни Гиршпрунга, так и к идиопатической мегаколон. Значи­ тельное расширение кишки (10 боль­ ных) служит противопоказанием к опе­ рации по Свенсону в связи с несоответ­ ствием диаметров кишки в области анастомоза. Кроме того, при длинной аганглионарной зоне операция по Соаве в некоторой степени сокращает объем резекции, так как низведенная кишка, даже значительно расширенная, пов­ торяет контур серозно-мышечного ци­ линдра, а в последующем, сокращаясь, принимает нормальные размеры.

При надампулярной локализации аганглиоза с умеренно выраженным супрастенотическим расширением опе­ рация по Свенсону вполне оправдана, тем более что при гладком течении пос­ леоперационный период протекает ко­ роче, чем при операции по Соаве.

Рассмотрим осложнения, встречаю­ щиеся во время операции, в ближай­ шем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки. В ходе операции основная опасность заключается в ране­ нии слизистой оболочки и повреждении волокон серозно-мышечного цилиндра. Первое осложнение мы наблюдали у 10 больных, причем у 3 из них в послеопе­ рационном периоде развился гнойный процесс в цилиндре, благополучно за­ кончившийся после его дренирования.

Значительные трудности при выделе­ нии серозно-мышечного цилиндра воз­ никают, как правило, у детей старшего возраста. Это, по-видимому, связано с Рубцовыми изменениями в подслизистом слое вследствие постоянной травматизации этого отдела каловыми камнями и зондом при сифонных клиз­ мах.

Одно из самых тяжелых осложнений -

из эвагинированной прямой нишни, связанное, по-видимому, с сохранением на неноторое время артериального при­ тока при затрудненном венозном отго­ не. Кровотечение было необильным, не вызывало нарушений гемодинамики и прекращалось к концу первых суток. В последующем выведенная кишка под­ вергалась сухому некрозу и превра­ щалась в мумификат черного цвета.

Дренажную функцию резиновой труб­ ки, находящейся в просвете низведен­ ной нишки, поддерживали регулярным промыванием. В первые 2-3 сут промы­ вали небольшими порциями раствора фурацилина (50 - 70 мл) 3 - 4 раза в сут­ ни, затем один раз в сутки добивались тщательного опорожнения, вводя дроб­ но шприцем ЬКанэ 2-3 л раствора. На 7-8-е сутки во время промывания наблю­ дали подтекание промывной жидкости рядом с выведенной нультей, что сви­ детельствовало о ликвидации перешей­ ка инвагината и появлении сообщения между формирующимся соустьем и магнитными кольцами. В это время производили легкую транцию и враще­ ние трубки, которую на 8-11-е сутки легко извлекали вместе с зафиксирован­ ным на ней мумификатом. Вслед за этим из прямой кишки удаляли паль­ цем магнитные кольца.

Стеноз анастомоза отмечен у двух больных, он был вызван неправильным подбором магнитных колец и недоста­ точным скелетированием анастомозируемых концов кишки, что привело к раздавливанию между магнитами боль­ шого массива интерпонированных тнаней. После безуспешных попыток кон­ сервативной ликвидации сужения один ребенок повторно оперирован по мето­ ду Дюамеля; наступило выздоровление. Второго больного лечили бужированием и наблюдаем тенденцию к ликвидации стеноза.

Двух больных реоперировали на 3-й сутни по поводу тазового перитонита (у одного больного на почве несостоятель­

2 0 8

ности анастомоза, вызванного большой компрессией стенок кишки, у второго - на почве некроза тканей, интерпониро­

по Свенсону и дренирование полости малого таза, наступило выздоровление.

Сравнительно небольшой опыт резенции толстой нишки с применением по­ стоянных магнитов не дает права кате­ горично высказываться в пользу данной методики, однако преимущества ее оче­ видны, особенно при выполнении низ­ кой (до 3-5 см от ануса) резекции тол­ стой кишки.

С болезнью Гиршпрунга по клиниче­ ским симптомам очень сходны другие заболевания, сопровождающиеся хро­ ническими запорами. К ним относятся:

стой нишки. При сочетании расширения с удлинением какого-либо отдела тол­ стой кишни, чаще сигмоидальной, упо­ требляют термин „мегадолихонолон" („мегадолихосигма"). Следует отметить, что у детей нередко отмечается только удлинение кишки (долихоколон) без значительного расширения. Долихосигма может не вызвать нарушений стула. Так, К.А.Морозов и соавт. (1977) обна­ ружили удлинение сигмовидной кишки у 2,3 % обследованных детей и отмети­ ли 4 варианта клинического течения: ла­ тентный (отсутствие жалоб, удлинение кишки обнаружено случайно), коликоподобный (приступообразные боли в ле­ вой половине живота с иррадиацией в пупок или эпигастрии, вызванные пере­ гибом сигмовидной нишки), с хрониче­ скими запорами, хроническим колитом. У 2 5 - 4 0 % детей с хроническими запо­ рами и рецидивирующими болями в

животе выявлена долихосигма [ЛенюшкинА.И., 1976; Кущ Н.Л. и др., 1978]. Итак, удлинение толстой кишки - это не всегда патология. Исследования И.И.Ильина (1971) показали, что в нор­ ме возрастные изменения обусловлены более интенсивным ростом в длину у плодов тонкой кишки, а у детей - толстой кишки. Только в возрасте после 20 лет обнаруживается слабо выражен­ ная тенденция к относительно боль­ шому удлинению тонной кишки. Кли­ нические проявления долихосигмы мо­ гут быть обусловлены (помимо удлине­ ния кишки) незрелостью интрамуральных ганглиев и другими причинами, первично обусловливающими хрони­ ческие запоры с последующими вна­ чале функциональными, а затем и мор­ фологическими изменениями в удли­ ненном отделе толстой кишки.

Для выбора лечения чрезвычайно важно выявить причину хронических за­ поров у ребенка, которые могут иметь функциональное происхождение (дискинетическое преобладание атонии или спазм, психогенные, условнорефлекторные, эндокринные, обменные, алимен­ тарные, обусловленные погрешностью в диете или врожденной и приобретенной недостаточностью поджелудочной же­ лезы), а также органические изменения, различные виды свищевых форм атрезий прямой кишки, врожденные суже­ ния ануса, трещины и хронический вос­ палительный процесс в толстой кишке.

По нлиническому течению хроничесние запоры разделяют на компенсиро­ ванные (исчезают после подбора диеты), субкомпенсированные (само­ стоятельный стул появляется только после назначения слабительных средств и обычных клизм) и декомпенсированные (очищение нишечника достигается с помощью гипертонических или сифон­ ных клизм) [Ленюшкин А.И., 1976].

Долихосигма. При этом пороке запо­ ры чаще появляются после 1 года жиз­ ни, а иногда позже. Пока ребенок на

грудном вскармливании, запоров нет, так как наловых масс немного и они без особого труда проходят через удлинен­ ную сигмовидную кишку. При прикорме количество кала увеличивается, боль­ шой объем каловых масс плотно вы­ полняет дополнительные петли удлинен­ ной толстой кишки и вызывает резкие перегибы, становящиеся механическим препятствием для продвижения фека­ лий. Нередко запоры сопровождаются болями в животе, а иногда и рвотой.

Диагностика долихосигмы основыва­ ется на данных контрастного исследова­ ния толстой кишки, ЭМГ и регистрации давления в анорентальном канале.

Дифференциальный диагноз долихо­ сигмы следует проводить с другими за­ болеваниями, вызывающими хрониче­ ские запоры.

Причиной вторичного расширения прямой нишки может быть рубцовое сужение анального отверстия после опе­ ративных вмешательств по поводу ано­ малий развития прямой кишки. У неко­ торых больных имеется врожденное су­ жение анального отверстия, которое возникает в эмбриогенезе при непол­ ном разрушении анальной перегородки.

Хронические запоры алиментарного происхождения обусловлены нерацио­ нальным питанием. Погрешности в пи­ тании вознинают при злоупотреблении продуктами, содержащими большое ко­ личество белков (мясо, яйца, молоко). Пища, богатая белком, приводит к обра­ зованию плотных каловых масс. Если эти больные начинают употреблять про­ дукты, богатые углеводами (фрукты, овощи), то запоры исчезают. Избыточ­ ный прием жиров приводит к образова­ нию большого количества щелочнозе­ мельных мыл, которые, будучи нерас­ творимыми, вызывают уплотнение нало­ вых масс.

Пища, бедная клетчаткой, сухоядие может быть причиной упорного хро­ нического запора.

Некоторые больные страдают запора-