3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Ю_Ф_,_Степанов_З_А_,_Красовская

ми на почве врожденного кистофиброза поджелудочной железы. Исследования дуоденального содержимого показыва­ ют значительное уменьшение содержа­ ния панкреатических ферментов или их полное отсутствие.

Хронические запоры у детей могут быть проявлением гипертонуса толстой кишки - дискинезии с преобладанием спазма. Спастическая форма дискине­ зии толстой кишки при хронических за­ порах встречается значительно чаще, чем атоническая. Дети со спастической формой хронического запора эмоцио­ нально неустойчивы, возбудимы.

О.Д.Китайгородская (1956) указывает, что хронические запоры у детей старше­ го возраста могут быть следствием на­ рушения акта дефекации как условнорефлекторного процесса (сознательного подавления позыва во время игр или при наличии трещин слизистой оболоч­ ки анального отверстия).

Хронический запор нередко является спутником пилороспазма, болезни Дау­ на, тяжелой степени рахита, микседемы. Запор в этих случаях обусловлен основ­ ным заболеванием и имеет атоническое происхождение.

Дифференциальная диагностика бази­ руется на тщательно собранном анамне­ зе, полном клиническом обследовании, пальцевом ректальном исследовании, данных колонофиброскопии, контраст­ ной рентгенографии.

Лечение больных с хроническими за­ порами и долихосигмой всегда необхо­ димо начинать с консервативных мер, которые назначают повторными курса­ ми. Комплексное лечение включает: лечебное питание, рациональное приме­ нение слабительных средств, витамино­ терапию, физиотерапию, лечебную физ­ культуру, санаторно-курортное лечение.

При явлениях интоксикации и кишеч­ ной непроходимости необходима госпи­ тализация.

При спастическом запоре назначают атропин в возрастной дозировке - в

инъекциях, внутрь (на ночь и утром), седативную терапию (7 дней пипольфен, седуксен, димедрол). На этом фоне из рациона исключают пищу, содержащую много клетчатки. Диета должна включать молоко и молочные продукты, яйца, нежное мясо, белый хлеб, много соков.

Физиотерапия - парафиновые аппли­ кации на переднюю брюшную стенку, электрофорез с атропином, диатермия, УВЧ.

Водные процедуры - теплые ванны, теплый дождевой душ. Если эффект не достигнут, то назначают слабительные средства: картофельный сок, отвар ре­ веня, крушины, настой александрий­ ского листа, жостер, чернослив, раствор сульфата магния.

При лечении спастических запоров от очистительных клизм следует отказать­ ся, к ним следует прибегать только при симптомах калового завала.

При атоническом запоре, учитывая, что в основе запора лежит пониженная возбудимость ауэрбахова сплетения, те­ рапия должна быть направлена на по­ вышение этой возбудимости. Назначают пищу, содержащую большое количество клетчатки: овощи, фрукты, виноград, хлеб с отрубями, гречневая, перловая и пшеничная каши, салаты из капусты, шпината, свекла. Дают много углеводов: сахарная вода, фруктовые и овощные соки, ноторые в комплексе с раститель­ ной клетчаткой делают каловые массы более мягкими в результате брожения и набухания неперевариваемой клетчатки. Пища, ведущая к увеличению объема каловых масс, нормализует не только перистальтику, но приводит и к исчезно­ вению вторичного копростаза, трещин слизистой оболочки анального кольца. Обычно спустя 4 нед с начала диетоте­ рапии стул нормализуется. Важное зна­ чение имеет назначение курса (3 нед) электростимуляции.

Если питанием не удается отрегулиро­ вать стул, необходимо назначение сла-

бительных: отвара нрушины, настоя аленсандрийского листа, норня ревеня, жостера. Если эти средства не помога­ ют, применяют вазелиновое масло, ко­ торое препятствует всасыванию воды, разжижает каловые массы, смазывает стенку кишки, облегчая прохождение кала. Касторовое масло не рекомен­ дуется, тан как оно резно усиливает пе­ ристальтику кишечника, вызывая при­ ступ болей в животе, а в дробных дозах может и усиливать запор.

Применение солевых слабительных средств нецелесообразно, поскольку лечебный эффент их незначителен и применение только слабительного без привлечения всего комплекса терапии, как правило, дает временный эффект.

Следует отметить, что витамины группы В в больших дозах стимулируют моторику кишки.

Лечебную гимнастину назначают с 3-летнего возраста, обращая особое внимание на упражнения для повыше­ ния тонуса мышц брюшного пресса и усиления перистальтики. Массаж живо­ та по ходу толстой кишки проводят ежедневно.

При выраженном болевом синдроме применяют электрофорез с 3 % раство­ ром новокаина на переднюю брюшную стенку (10-15 сеансов на курс лечения).

При запорах, обусловленных обмен­ ными нарушениями, лечение основного заболевания приводит, как правило, к нормализации отхождения каловых масс.

Хирургическое лечение долихосигмы проводят при безуспешности консерва­ тивного лечения, прогрессировании за­ поров и необратимых изменениях в стенке кишки, определяемых электромиографичесни [Ленюшнин А.И., 1976]. Радикальную операцию выполняют либо по методу Соаве-Ленюшкина, либо делают внутрибрюшную резекцию [Rehbein F., 1959]. Границы резенции измененной сигмовидной кишки опре­ деляют интраоперационной ЭМГ.

• Удвоение толстой кишки

Удвоение толстой нишни по сравне­ нию с дупликатурами другой локализа­ ции встречается сравнительно редко. В обзоре иностранной литературы пред­ ставлено 70 наблюдений [Kraft R.O., 1962], в отечественной - первые наб­ людения опубликованы в 40-х годах [Ткаченко И.О., 1938; Габер Н.Н., 1940]. Г.А.Баиров располагает 32 наблюдения­ ми, собранными за 20 лет [Баиров Г.А., Островский Е.А., 1974].

Имеется значительное многообразие форм и видов удвоения толстой кишки. Изолированная форма клинически проявляется лишь при росте кишечной непроходимостью, иногда кровотече­ нием. При пальпации по ходу толстой нишни можно обнаружить онруглое или удлиненное гладкое подвижное образо­ вание. Оно может располагаться в малом тазу и определяться при ректальном исследовании.

При сообщающейся форме удвоение может открываться как в основную трубку, тан и в мочеполовые органы. Удвоение прямой кишки может откры­ ваться самостоятельно наружу двумя или одним анальным отверстием, раз­ деленным перегородкой. При сообще­ нии удвоения с основной трубкой кли­ нические симптомы могут отсутство­ вать, иногда обнаруживаются случайно во время других оперативных вмеша­ тельств или на аутопсии. Сообщающие­ ся формы протекают по типу свищей этого отдела кишечника (ректовагинальный, ректопузырный, ректоуретральный) и характеризуются хронической инфек­ цией мочевых путей или выделением кала и газов из влагалища. В наиболее тяжелых случаях отмечается сочетание указанной патологии с удвоением орга­ нов мочеполовой системы.

Диагностируют удвоение с помощью рентгенологического и инструменталь­ ного исследований. Легче выявляется удвоение нисходящей и прямой кишки

проводить рентгенологическое обследо­ вание. Однако самым информативным методом исследования в подобных случаях является лапароскопия.

Если при операции по поводу острого аппендицита воспалительных явлений в червеобразном отростке не обнаружи­ вается или эти изменения сомнительны, необходимо провести ревизию илеоценального угла. Выявленные пленчатые образования, эмбриональные тяжи, связку Лейна, мембрану Джексона удаляют. Мембрана Джексона довольно легко снимается, но иногда эта мани­ пуляция сопровождается капиллярным кровотечением, что требует тщательного гемостаза.

ние в последние годы получила теория аутоиммуноагрессии, которая подтвер­ ждается характером патогистологического субстрата в толстой кишке, из­ менениями в иммунном статусе боль­ ного, а также лечебным эффектом иммунодепрессивных средств.

Патоморфологические изменения при неспецифичесном язвенном колите за­ трагивают лишь слизистую оболочку и подслизистый слой кишки.

Макроскопически отмечается резное набухание и полнокровие слизистой оболочки, а также множественные мел­ кие, относительно поверхностные изъяз­ вления и глубокие язвы, псевдополипы, представляющие собой грануляционные разрастания.

язвенный нолит

Впервые это заболевание у детей опи­ сал H.F.Heimholz в 1923 г. В связи с тем что это заболевание в детском возрасте встречается реже, чем у взрослых (все­ го в 10 % случаев), и в более легких фор­ мах, публикации в основном посвящены язвенному колиту у взрослых. Фунда­ ментальные исследования в этой обла­ сти, касающиеся детей, принадлежат Т.Ф.Иогой (1970), И.Ю.Юдину (1972), О.А.Каншиной (1974). Первые успеш­ ные операции в стране выполнены Н.Н. Каншиным (1972).

Однако отмечен рост заболеваемости детей неспецифическим язвенным ко­ литом, особенно в возрасте старше 3 лет.

Неспецифический язвенный колит от­ носится к группе неинфекционных вос­ палительных заболеваний невыясненной этиологии.

Многочисленные, ранее возникшие теории не нашли подтверждения в кли­ нике, но отдельные их положения (в частности инфекционная, алиментарная, ферментативная теории) могли послу­ жить для объяснения пусковых меха­ низмов заболевания. Всеобщее призна­

заболевания отмечается полиморфнонуклеарная лейкоцитарная инфильтра­ ция собственной пластинки. Позже фор­ мируются абсцессы в криптах, которые, прорываясь, образуют эрозии и язвы. Последние лишь частично поражают подслизистый слой и практически не распространяются на мышечную обо­ лочку. На месте изъязвлений развивает­ ся грануляционная ткань, в дальнейшем рубцовая. При длительном течении тяжелого колита кишка может пре­ вратиться в плотную рубцовую трубку, почти лишенную слизистой оболочки.

Неспецифический язвенный колит следует подразделять по тяжести тече­ ния, фазам болезни и протяженности поражения.

По тяжести заболевания выделяют три формы заболевания: легкую, среднетяжелую и тяжелую, не имеющие тенденции к переходу одной в другую.

Воснове каждой из этих форм -

соответственные патоморфологические и иммунологические изменения. Тече­ ние болезни может быть непрерывным или рецидивирующим с периодической сменой фаз обострения и ремиссии.

По протяженности поражения выде­ ляют тотальный или сегментарный

колит, который, как правило, оказывает­ ся левосторонним. Прямая кишка при язвенном колите чаще всего оказывает­ ся вовлеченной в процесс, но пораже­ ние ее редко бывает столь тяжелым и необратимым, как у взрослых.

Клиническая картина заболевания включает гемоколит, анемию, интокси­ кацию и похудание.

В большинстве случаев первый симп­ том заболевания - появление крови в каловых массах, наблюдаемое при лег­ кой форме заболевания, а также отхождение кала до 3-4 раз в сутки, умерен­ ные боли в левой половине живота, постепенное развитие анемии, похуда­ ние наблюдаются редко. Среднетяжелой форме соответствуют более значи­ тельное выделение крови, диарея (отхождение кала до 5-8 раз в сутки), схваткообразные боли в животе, быстро развивающаяся анемия, снижение аппе­ тита, выраженная интоксикация, суб­ фебрилитет, ускорение СОЭ до 25-50 мм/ч, диспротеинемия. Тяжелая форма характеризуется быстрым нара­ станием симптомов в течение 2-3 нед, диареей (отхождение кала более 10 раз в сутки), каловыми массами с кровью и гноем, болями в животе, сопровождаю­ щимися изнуряющими тенезмами, высокой температурой (до 38-39°С), резким похуданием, анемией, ускоре­ нием СОЭ (более 50 мм/ч).

Диагностика складывается из тща­ тельно проанализированного анамнеза, лабораторных и специальных исследо­ ваний. Характерным в начале заболева­ ния считается появление крови в кале, затем учащение отхождения кала без нарушения общего состояния, подъема температуры и признаков интоксикации. Дизентериеподобное начало у детей от­ мечается редко. Характерно также от­ сутствие эффекта, а в некоторых случаях даже ухудшение от антибакте­ риальной терапии.

нием содержания общего белка и его фракций, ферментного спектра), мочи, копрограммы, необходимы бактериоло­ гические исследования нала. Следует провести анализы, с тем чтобы выявить дисбактериоз, который отмечается у всех больных с неспецифическим язвенным колитом, особенно при дли­ тельном его течении.

Важная роль в диагностике колита принадлежит эндоскопическому и рент­ генологическому методам исследова­ ния.

Ректороманоскопия - самый распро­ страненный метод исследования, по­ зволяющий выявить патологию почти у 100% больных неспецифическим язвенным колитом. Колонофиброскопия дает возможность выявлять и протя­ женность поражения.

Наибольшее значение указанные ме­ тоды имеют в период активного течения болезни, так как во время ремиссий из­ менения могут подвергаться почти пол­ ному обратному развитию.

Прямой зависимости между измене­ ниями слизистой оболочки и длитель­ ностью заболевания не существует. От­ мечается параллелизм между тяжестью клинических симптомов и эндоскопиче­ скими данными.

Для эндоскопической картины харак­ терны следующие признаки: 1) диффуз­ ное воспаление всей толстой кишки, включая прямую кишку; 2) симметрич­ ность воспаления; 3) язвы всегда окру­ жены воспаленной слизистой оболоч­ кой; 4) непрерывность поражения; 5) отсутствие грубых рубцов и стено­ зов [Kou Nagasako M.D., 1982] (рис. 59).

При легкой степени заболевания отме­ чается гиперемия, отечность, легкая кровоточивость слизистой оболочки. При среднетяжелой форме на фоне вос­ палительных изменений выявляются также деструктивные процессы в виде поверхностных эрозий или более глубо­ ких язв, отмечается бугристость слизи­ стой оболочки, в просвете кишки обна-

руживаются кровь, слизь, иногда гной. При тяжелом колите слизистая оболоч­ ка воспалена, имеет крупнозернистую структуру, отечна, гиперемирована, лег­ ко нровоточит, отмечаются язвы с фибри­ нозным дном, псевдополипы.

При длительном течении болезни с выраженными деструктивными изме­ нениями отмечается атрофия слизистой оболочки, формирование полипов, мно­ жественных рубцов, чередующихся с зонами свежих эрозий.

Основными рентгенологическими при­ знаками неспецифического язвенного колита являются пятнистый, мрамор­ ный рисунок, исчезновение гаустр, за­ зубренность контуров, укорочение киш­ ки с выпрямлением ее естественных из­ гибов [Гинзбург С.А., 1965]. Последний указанный признак, а также выявление псевдополипов в виде множественных дефентов наполнения характерны для длительно существующих колитов.

Для неспецифического язвенного ко­ лита, особенно для тяжелых его форм,

характерно развитие осложнений в виде профузных кровотечений, анальных тре­ щин, гнойных парапронтитов, недержа­ ния кала и газов. Ряд авторов выявляли эти осложнения довольно часто (в 1 5-20 % случаев) [Davidson M., 1965].

Перфорации толстокишечных язв у детей встречаются редко. К тяжелым осложнениям относится токсическая дилатация толстой кишки, в основе патоге­ неза которой лежит токсическое и вос­ палительное поражение нервных ганг­ лиев кишечной стенки. Клинически это осложнение проявляется нарастающей интоксикацией, высокой температурой, болями в животе. Появляется асиммет­ ричное вздутие живота, ослабление перистальтики, задержка стула.

Это осложнение характерно для ост­ рого тяжелого неспецифического язвен­ ного колита с тотальным поражением толстой кишки и у детей встречается редко.

Описано много наблюдений малигнизации патологических очагов в слизи­ стой оболочке кишки у взрослых. В дет­ ском возрасте рак толстой кишки выявляется редко. Однако отмечено, что чем раньше заболел ребенок коли­ том, тем больше шансы на развитие опухолевого процесса через 10-20 лет.

Среди осложнений отмечают артриты, гепатит, узловатую эритему, стоматит и другие, часть которых можно объяснить аутоиммунным характером основного страдания.

Лечение в основном консерватив­ ное. Лишь при его безуспешности или развитии тяжелых осложнений возни­ кает необходимость в хирургическом вмешательстве.

Н консервативным мерам относятся диетотерапия, медикаментозные сред­ ства (стероиды, препараты группы салазопирина, биопрепараты), в тяжелых случаях дезинтоксинационная антиане­ мическая терапия.

В связи с нарушением процессов усвояемости пищи и витаминов, поте-

рей белков и анорексией диета должна предусматривать большое количество полноценных, легкоусвояемых белков (мясо, рыбу, яйца). Учитывая отрицатель­ ное влияние на течение процесса молоч­ ных продуктов, последние должны быть ограничены. Необходим специальный подбор фруктов, не вызывающих по­ слабления. Обязательно назначение ви­ таминов группы В, аскорбиновой кис­ лоты.

О.А.Каншин (1974) считает гормо­ нальную терапию показанной только при отсутствии эффекта от других мето­ дов лечения. Удовлетворительные ре­ зультаты получены от применения иммунодепрессанта азатиоприна.

В связи с появлением салазопирина (1970), являющегося азосоединением салициловой кислоты с сульфапиридином, наступил новый период в лечении данного заболевания. Эффективность препарата объясняется сродством его с соединительной тканью толстой кишки, проникая в которую, он постепенно рас­ щепляется на составные части.

Широкое применение нашли другие препараты этой группы: салазопирин и сульфасалазин. Их назначают детям от 3 до 5 лет по 1-3 г/сут, постепенно сни­ жая дозу, при легком течении курс про­ должается до 4 мес и при тяжелом - до

Дозу снижают при получении первого эффекта сначала на 1 /з, затем через 2 нед еще на 1/з от первоначальной дозы.

Отечественные салазопиридазин и салазодиметоксин дают хороший тера­ певтический эффект в меньшей дози­ ровке: детям до 5 лет назначают 0,5 г в сутки, детям старше - 0,75-1,5 г в сут­ ки; курс продолжается 4-8 мес.

Применяют также такие препараты, как энтеросептол, мексаформ и интестопан, которые в начале лечения быстро ликвидируют кровоточивость слизистой оболочки.

Наибольшим опытом хирургического лечения неспецифического язвенного колита у детей в нашей стране распола­ гает Н.Н.Кашин. Из 300 больных детей к 1980 г. оперированы 32 - в возрасте от 3 до 15 лет.

Учитывая невозможность полного из­ лечения с помощью консервативной те­ рапии (особенно при тяжелых тотальных формах), хроническую интоксикацию, поражение печени, отставание в физичесном развитии и необходимость почти в непрерывном приеме лекарств, вопрос о хирургическом лечении этого заболевания в условиях специализиро­ ванных отделений не может быть снят с повестки дня.

Показания к неотложной операции возникают при таних осложнениях, как перфорация кишечных язв, профузное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, молниеносное течение заболевания. В связи с относительной редкостью таких осложнений в детском возрасте необходимость в неотложных операциях возникает нечасто, однако специалисты считают, что и в этих си­ туациях показана радикальная опера­ ция.

Показания к плановому вмешатель­ ству такие же, как и у взрослых [Пан­ шин Н.Н., КаншинаО.А., 1974, 1980; Ehrenpreis F. et al. 1966; Aylett S.O., 1970]:

1. Тяжелое течение заболевания у де­ тей грудного возраста.

2.Острое течение тяжелого колита, некупируемое консервативной терапией.

3.Тяжелый и среднетяжелый хрони­ ческий непрерывный неспецифический язвенный колит.

4.Тяжелый, рецидивирующий колит с короткими ремиссиями.

5.Тяжелый и среднетяжелый реци­ дивирующий длительно существующий тотальный колит.

На основании опыта хирургического лечения у взрослых и детей Н.Н.Каншин считает методом выбора тотальную