3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Бронхолегочные_осложнения_хронического_лимфолейкоза_и_множественной

миокарда. Дилатация полостей обеих желудочков, увеличение их размеров и соответствующих объемов, снижение фракции выброса диагностированы только у больных ХЛЛ в стадии С (с наличием анемического синдрома). Больные ХЛЛ – люди, в подавляющем большинстве случаев, пожилого возраста, у многих из них имела место ишемическая болезнь сердца, что также способствовало нарушению трофики миокарда ЛЖ и развитию недостаточности кровообращения.

Таблица 16 Показатели легочной и внутрисердечной гемодинамики у больных

ХЛЛ (М±м).

81

лено не было. Толщина диафрагмы (ТД) не отличалась от показателя в контрольной группе. Положение, форма, эхогенность диафрагмы также не изменялись. Экскурсия диафрагмы при спокойном (ЭДс) и форсированном (ЭДф) дыхании не отличалась от контроля. У больных II группы толщина диафрагмы не изменялась. Но эхоструктура диафрагмы стала неоднородной, отмечено уплощение ее купола. Значительно уменьшилась экскурсия диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании. В III группе выявлены наибольшие морфологические изменения диафрагмы. Купол был не четким. Эхоструктура ее становилась неоднородной. Значительно снизилась экскурсия диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании. (Таблица 17). Нарушению экскурсии диафрагмы и ее морфологической перестройке, при ХЛЛ, способствует выраженная гепато- и спленомегалия, которые имеют место у большинства больных II и III групп. Компрессия диафрагмальной мышцы увеличенными печенью и селезенкой значительно снижает ее подвижность и является одной из причин возникновения, тяжелого и затяжного течения бронхолегочной патологии при ХЛЛ. Другой причиной нарушения функции диафрагмы при ХЛЛ является ее специфическое лейкемическое поражение.

Таблица 17 Показатели ультразвукового сканирования диафрагмы

у больных ХЛЛ

Проведен корреляционный анализ между показателями легочной и внутрисердечной гемодинамики, функционального состояния диафрагмы, функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных ХЛЛ на разных этапах опухолевой прогрессии. У больных II и III групп выявлена достоверная корреляционная связь

83

между снижением экскурсии диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании и уменьшением МОВр нижних и средних зон легких. Во второй группе коэффициент корреляции между снижением показателя ЭДф и уменьшением МОВр нижних зон составил 0,87 (Р<0,001); между снижением ЭДф и уменьшением МОВр средних зон 0,68 (Р<0,01). Коэффициент корреляции между снижением ЭДс и уменьшением МОВр нижних зон составил 0,72 (Р<0,01); между снижением ЭДс и уменьшением МОВр средних зон 0,64 (Р<0,05). В III группе, также, диагностирована четкая зависимость между снижением ЭДф и уменьшением МОВр нижних (0,66; Р<0,05) и средних (0,65; Р<0,05) зон легких. Коэффициент корреляции между снижением показателя ЭДс и уменьшением МОВр нижних зон составил 0,64 (Р<0,05), средних зон 0,62 (Р<0,05). Не выявлено достоверных корреляционных связей между показателями ЭДф, ЭДс и МОВр верхних зон легких у больных ХЛЛ. Корреляционный анализ подтверждает предположение о важной роли нарушения экскурсии диафрагмы у больных ХЛЛ в снижении вентиляционных возможностей нижних и средних зон легких и перераспределении вентиляции в верхние зоны.

Установлена достоверная средняя обратная корреляционная связь между снижением экскурсии диафрагмы при форсированном и спокойном дыхании и повышением СрДЛА у больных II (r = - 0,59;

Р<0,05 и -0,51; Р<0,05) и III (r = - 0,66; Р<0,01 и - 0,61; Р<0,05) групп.

Выявлена сильная положительная корреляционная связь между уменьшением МОВрсум и снижением рО2 крови у больных II (0,86; Р<0,001) и III (0,9; Р<0,001) групп. Диагностирована обратная корреляционная зависимость между снижением рО2 крови и повышени-

ем СрДЛА у больных II (r = - 0,65; Р<0,01) и III (r = -0,9; Р<0,001)

групп. Меньший коэффициент корреляции и достоверность во II группе объясняется незначительными изменениями у этих больных показателей рО2 и СрДЛА. Можно сделать заключение о том, что нарушение функциональной способности диафрагмы ведет к нарушению вентиляционных возможностей средних и нижних зон легких, вследствие чего развивается гипоксемия и ЛГ.

Значительное увеличение печени и селезенки, имеющие место у многих больных с прогрессирующим течением ХЛЛ и в терминальной стадии заболевания, способствует высокому стоянию купола диафрагмы и нарушению еѐ экскурсии. Диафрагма является главной дыхательной мышцей, которая в физиологических условиях

84

обеспечивает 2/3 жизненной емкости легких, а при форсированном дыхании – 70-80% вдоха [208]. Так, по данным Я.Л. Шика и В.И. Соболева, в результате движения диафрагмы полностью осуществляется вентиляция нижних и 40-50% объема вентиляции верхних долей легких. Нарушение экскурсии диафрагмы, основной дыхательной мышцы, является важным фактором нарушения ФВД на поздних этапах опухолевой прогрессии у больных ХЛЛ. Компрессия нижних отделов лѐгких увеличенными печенью и селезѐнкой является важным фактором, способствующим уменьшению дыхательного объѐма нижних зон и перераспределению вентиляции в верхние зоны лѐгких. Можно утверждать, что механическая компрессия диафрагмы увеличенными печенью и селезенкой и ее специфическое лейкемическое поражение способствуют нарушению сократительной способности диафрагмы, что является одной из причин развития гипоксемии и ЛГ у больных ХЛЛ II группы, без сопутствующего бронхообструктивного процесса. В эту группу включено большее количество больных с селезеночной формой ХЛЛ.

Другими причинами развития гипоксемии и ЛГ у больных ХЛЛ в стадии В являются снижение микрогемоциркуляции и тяжелое, затяжное течение инфекций бронхолегочной системы, сопровождающееся нарушениями вентиляции и гемодинамики малого круга кровообращения.

На поздних этапах опухолевой прогрессии ХЛЛ лимфоузлы в грудной полости приобретают плотную консистенцию, появляется лимфоидная инфильтрация в легких и плевре (с развитием специфического лимфопролиферативного плеврита), развивается компрессионный синдром, ведущий к нарушению бронхиальной проходимости и вентиляционной функции легких, бронхолегочные инфекции приобретают тяжелое и затяжное течение. Данные изменения способствуют снижению рО2 и повышению давления в системе ЛА. Этим объясняется большее значение СрДЛА у пациентов III группы. По мере прогрессирования ХЛЛ у таких больных развивается дистрофия миокарда, что способствует нарушению гемодинамики МКК и повышению давления в ЛА.

Таким образом, можно выделить четыре механизма развития ЛГ у больных ХЛЛ, не имеющих сопутствующего бронхообструктивного процесса: 1) торакодиафрагмальный вследствие снижения экскурсии диафрагмы, при ее компрессии увеличенными печенью и селезенкой и лейкемическом поражении; 2) бронхолегочный – тяже-

85

лое и затяжное течение инфекционных и специфических лейкемических процессов; 3) сосудистый вследствие нарушения реологии крови в сосудах МКК; 4) дистрофия миокарда.

Вкачестве примера приводим выписку из истории болезни

№13059. Больной А., 1933 г.р. Диагноз «Хронический лимфолейкоз»

был впервые выставлен в 1991г. При первичной диагностике имела место стадия А по классификации Binet: лейкоциты – 27 × 109/л, лимфоциты 85%, анемии, тромбоцитопении не было; периферические лимфоузлы всех групп не более 1 см в диаметре; печень и селезенка не увеличены. С 1991 по 1996 гг. за больным велось динамическое наблюдение в условиях поликлиники. В 1996 г. отмечено увеличение лимфатических узлов и селезенки, была назначена первичносдерживающая терапия хлорамбуцилом. С 2000 г. в связи со значительным увеличением селезенки и печени, генерализованной лимфаденопатией, стали проводить курсовую цитостатическую терапию (монотерапия циклофосфаном, курсы полихимиотерапии по протоколам СР, СОР, СНОР, впоследствии курсы FC, RFC, лучевая терапия на область селезенки.

Впервые комплексное обследование бронхолегочной системы (спирография, традиционная рентгенография, зональная реография легких) больному было проведено в 1997 году (в то время имела место стадия В по классификации Binet). На рентгенограммах и томограммах определяли увеличение лимфоулов средостения. Другой патологии выявлено не было.

В2006 г у больного констатирована стадия С по классификации J. Binet: гемоглобин – 75г/л, эритроциты – 2,6 × 1012/л, тромбоциты – 70 × 109/л, лейкоциты – 280 × 109/л, лимфоциты – 98%, сегментоядерные – 2%; отмечена генеразизованая лимфаденопатия

– лимфоузлы всех групп до 3-4 см. в диаметре, плотноэластической консистенции; ведущим клиническим синдромом являлась спленомегалия – селезенка занимала всю левую половину брюшной полости; была значительно увеличена печень (рис. 14).

Врезультате комплексного обследования бронхолегочной системы больного А. в 2006 г. диагностированы следующие изменения. При КТ легких – значительное увеличение лимфатических узлов в грудной полости, высокое стояние купола диафрагмы. При проведении спирографии нарушений вентиляционной функции легких не выявлено. При проведении пикфлоуметрии показатели ПСВ были

86

следующими: в утренние часы – 96%Д, в вечерние – 101%Д. При проведении пневмотахографии отмечено повышение бронхиального сопротивления на вдохе (3,3 см.вод.ст/л/с) и на выдохе (3,6 см.вод.ст/л/с). При фибробронхоскопии диагностирован двухсторонний диффузный эндобронхит, ИВ I ст. Данные ЛДФ: ПМ – 23,09

ПЕ, σ – 10,89 ПЕ, Кv – 47,16%, Аэ – 6,2 ПЕ, Ан – 3,93 ПЕ, Ам – 3,18 ПЕ, Ад – 2,7 ПЕ, Ас – 1,6 ПЕ.

Рис. 14. Размеры печени и селезенки у больного А.

Исследована регионарная вентиляция и перфузия легких методом реопульмонографии. МОВр правого легкого: в верхней зоне – 8,3, в средней зоне – 7,8; в нижней зоне – 7,2 ом/мин; МОВр левого легкого: в верхней зоне – 8,1, в средней зоне – 7,7; в нижней зоне –

7,6 ом/мин. МОВрсум = 46,7 ом/мин. Отношение МОВ верхних зон/МОВ нижних зон = 1,1, что говорит о существенном перерас-

пределении вентиляции из нижних зон легких в верхние. МПКр правого легкого: в верхней зоне – 10, в средней зоне 8,2, в нижней зоне 6,8; МПКр левого легкого: в верхней зоне – 9, в средней зоне 8,6, в нижней зоне 6,1 Ом/мин; МПКрсум 48,7 ом/мин. Отмечено перерас-

87

пределение легочного кровотока из нижних зон в верхние, обусловленное повышением сосудистого сопротивления в нижних и средних зонах и его снижением в верхних зонах. ВПО были распределены следующим образом: правое легкое – верхняя зона 0,83, средняя зона 0,95, нижняя зона 1,0; левое легкое – верхняя зона 0,9, средняя зона – 0,9, нижняя зона 1,2. Суммарный показатель ВПО правого легкого – 0,9, левого легкого – 1, обоих легких 0,95. Данные ультразвукового исследования МКК: СрДЛА – 24 мм. рт. ст., КДО ПЖ – 135 мл, КСО ПЖ – 51 мл, УИ ПЖ – 72 мл/м2, СИ ПЖ – 4,3 л/мин/м2, ФВ ПЖ

– 54%, Е ТК – 0,44 м/с, А ТК 0,70 м/с, Е/А – 0,63. Диагностировано расширение всех полостей сердца. Ультразвуковое исследование диафрагмы: ТД – 5 мм, ЭДс – 8 мм, ЭДф – 13 мм. Диагностировано снижение экскурсии диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании, что обусловленно ее компрессией значительно увеличенными печенью и селезенкой.

Проанализировав данные спирографии, пикфлоуметрии, пневмотахографии, зональной реографии легких, данные исследования эндобронхиальной ЛДФ, легочной и внутрисердечной гемодинамики у больных ХЛЛ, можно сделать заключение:

1.В процессе опухолевой прогрессии при ХЛЛ снижаются показатели эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Важными причинами нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ХЛЛ являются высокий лейкоцитоз в периферической крови, способствующий формированию лейкостазов; у больных с анемическим синдромом, снижение количества эритроцитов.

2.Нарушение микрогемоциркуляции у больных ХЛЛ способствует нарушению трофики тканей, развитию тканевой гипоксии, местному нарушению обмена веществ, следствием чего является возникновение, тяжелое и затяжное течение воспалительного процесса в легких и бронхах и повышение давления в малом круге кровообращения. При проведении фибробронхоскопического исследования у 60% больных с прогрессирующим течением ХЛЛ диагностировано латентное течение хронического необструктивного бронхита (40% от общего количества больных ХЛЛ).

3.По мере развития опухолевого процесса при ХЛЛ прогрессируют нарушения общей и регионарной вентиляции и перфузии легких, что характеризуется снижением данных показателей по каждой зоне в отдельности и в целом по обоим легким. Происходит пе-

88

рераспределение вентиляции и кровотока из нижних и средних зон в верхние зоны обоих легких. Данные изменения обусловлены наличием инфекционных осложнений и лейкемических бронхолегочных проявлений ХЛЛ, нарушением экскурсии диафрагмы.

4.У больных ХЛЛ на поздних этапах опухолевой прогрессии повышается бронхиальное сопротивление вследствие тяжелого и затяжного течения воспалительных процессов, лейкемической инфильтрации легких и бронхов, нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции, компрессии бронхиального дерева увеличенными плотной консистенции лимфоузлами средостения.

5.По мере прогрессирования ХЛЛ отмечаются нарушения систолической и диастолической функции правого и левого желудочков.

6.Нарушению сократительной способности диафрагмы у больных ХЛЛ способствуют ее лейкемическое поражение и компрессия увеличенными печенью и селезенкой.

7.У 37% больных ХЛЛ на поздних этапах опухолевой прогрессии, без сопутствующего бронхообструктивного процесса, диагностирована гипоксемия и легочная гипертензия. Повышению давления в системе ЛА у этих больных способствуют нарушение экскурсии диафрагмы, тяжелое течение инфекционных осложнений и лейкемических поражений бронхолегочной системы, реологические нарушения в сосудах МКК, дистрофия миокарда.

3.4. Морфологическое исследование бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом.

За 13-летний период исследования у 95 пациентов ХЛЛ был констатирован летальный исход. Проведен анализ летальности больных ХЛЛ и по данным аутопсийного материала изучены морфологические изменения в лѐгких, бронхах и плевре у этих пациентов. Терминальная стадия ХЛЛ чаще проявлялась трансформацией в крупноклеточную лимфосаркому, развитием кахексии. Пролимфоцитарный криз отмечен только у двух пациентов. Бластный криз ХЛЛ в нашем исследовании не зарегистрирован. Непосредственные причины смерти больных ХЛЛ приведены в таблице 18.

При гистологическом исследовании аутопсийного материала лимфоидная инфильтрация лѐгких и бронхов была выявлена у 43 больных (45%). Однако только у 5 пациентов имела место массивная

89

лейкозная инфильтрация, выявленная при жизни рентгенологически в виде очаговых или инфильтративных теней, и то диагноз был установлен при длительном наблюдении за динамикой заболевания и исключении других локальных процессов в лѐгких. У этих же больных лимфоидная инфильтрация была диагностирована макроскопически при аутопсии. Гистологическое исследование лѐгких в данных ситуациях выявляло тотальную мономорфную лейкозную инфильтрацию по ходу межальвеолярных перегородок, заполнение просвета альвеол и сосудов лимфоцитами (рис. 15). Во всех остальных случаях лимфоидная инфильтрация была обнаружена только при микроскопическом исследовании (рис. 16). Лимфоидная инфильтрация в лѐгких носила преимущественно интерстициальный характер. Часто в стадии злокачественной трансформации имела место тотальная инфильтрация интерстициальной ткани лѐгких. Лейкозная инфильтрация была очень выражена по ходу бронхов, мелких сосудов и в межальвеолярных перегородках, часто она носила сливной характер. Наблюдались кровоизлияния в межуточную и респираторную ткань с периваскулярным отѐком. Реже отмечались очаги лейкемической инфильтрации в респираторных структурах.

При гистологическом исследовании в лѐгких отмечено расширение и полнокровие кровеносных сосудов, просветы многих сосудов заполнены лимфоцитами (лейкостазы) (рис. 17). Особенно часто лейкостазы выявляли в сосудах мелкого калибра. Скопления лимфоцитов в данных ситуациях полностью перекрывали просветы мелких сосудов, вызывая значительное нарушение микроциркуляции (рис. 18). У части больных отмечены инфильтрация стенок лѐгочных сосудов опухолевыми клетками и множественные периваскулярные очаги лимфоидных клеток.

У многих больных выявлен перибронхиальный, периваскулярный, межуточный склероз. Множественные ателектазы лѐгочной ткани чередовались с участками эмфизематозного расширения альвеол, а также отѐком и склерозом межальвеолярных септ (рис. 19). У больных ХЛЛ можно высказать предположение о компенсаторном характере локализованной эмфиземы легочной ткани. В одних участках, при наличии диффузной лимфоидной инфильтрации легочной ткани и увеличения бронхопульмональных лимфоузлов, альвеолы исключаются из вентиляции вследствие ателектазов. Отмечается уменьшение площади и вентиляционной способности других альвеол, вследствие отека, склероза межальвеолярных септ, лимфо-

90