3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Бронхолегочные_осложнения_хронического_лимфолейкоза_и_множественной

29.04.2006 г. выполнен повторный рентгеновский снимок легких. На контрольных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определялось уменьшение пневмонической инфильтрации в нижнем отделе правого легкого (S 4-5-10). Заключение: правосторонняя очаго- во-сливная пневмония в стадии разрешения. За 4 недели пневмония полностью не разрешилась, приняла затяжное течение. Лечение было продолжено – комбинации фортума (2г. × 2 р/сутки, в/в капельно) и ципрофлоксацин в прежней дозе (учитывая хороший эффект от назначения этого антибиотика). Продолжена иммуномодулирующая и дезинтоксикационная терапия. На рентгенограммах от 13.05.2006 г. инфильтрация не определяется. Как осложнение отмечено развитие очагового пневмофиброза. Полная нормализация самочувствия (отсутствие всех внелегочных проявлений пневмонии) так же была констатирована в начале мая 2006 г. В данном случае имела место классическая нозокомиальная пневмония у больной ХЛЛ, развившаяся после проведения курса полихимиотерапии, носившая тяжелое и затяжное течение.

Выписка из истории болезни № 4239. Больной К. 1955 г.р. Диагноз: Хронический лимфолейкоз, прогрессирующая форма, стадия С по классификации J. Binet. ХЛЛ был диагностирован в 2004 г. Клинический анализ крови от 2004г. – гемоглобин – 135г/л, эритроциты – 3,9 × 1012/л, лейкоциты – 35 × 109/л, лимфоциты 73%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 20%, моноциты – 5%, тромбоциты – 180 × 109/л. Иммунофенотип лимфоцитов перифе-

рической крови - CD5+, CD19+, CD20+, CD22+, CD23+. Выражен-

ной экспрессии CD38, в то время не отмечено. Периферические лимфоузлы всех групп в 2004 г. не превышали 1,5 – 2 см., печень, селезенка не увеличены. В то время была констатирована стадия А ХЛЛ по классификации Binet. В течение двух лет существенной прогрессии гемобластоза не отмечалось, цитостатическая терапия не назначалась, за больным велось динамическое наблюдение. Ухудшение с сентября 2006г.: стали увеличиваться периферические лимфоузлы, печень, селезенка; прогрессивно увеличивался лейкоцитоз; нарастали анемия, тромбоцитопения. Клинический анализ крови: гемоглобин – 89г/л, эритроциты – 2,78 × 1012/л, лейкоциты – 134,16 × 109/л, лимфоциты 86%, пролимфоциты – 8%, сегментоядерные – 6%, тромбоциты – 70 × 109/л. Больному была назначена монотерапия флударабином, впоследствии протокол FCR. Но стойкого ле-

181

чебного эффекта не наблюдалось. В июне 2007г. при клиническом и рентгенологическом исследованиях диагностирована деструктивная пневмония в сегменте S6 слева. Туберкулез легких был исключен (многократно исследованы мокрота и бронхиальные смывы на КУМ, КТ легких, консультация фтизиатра). Из бронхиальных смывов высеяны S. pneumoniae и neisseria. При лечении пневмонии использовали до выявления возбудителя комбинации антибиотиков широкого спектра действия, после выявления возбудителя антибиотикотерапия коррегировалась с учетом его чувствительности. Назначалась иммуномодулирующая, антимикотическая, противовоспалительная терапия. Полностью клинические и рентгенологические проявления пневмонии разрешились в августе 2007г. 18 октября 2007г. был доставлен в терапевтическое отделение ЦРБ (по месту жительства) машиной скорой помощи в крайне тяжелом состоянии. Отмечалось повышение температуры тела до 39 – 40˚С, снижение артериального давления, выраженная одышка. Клинический анализ крови: эритроциты – 2,4 × 1012/л, гемоглобин – 67 г/л, лейкоциты – 274 × 109/л, лимфоциты – 87%, пролимфоциты

– 10%, сегментоядерные – 3%, тромбоциты – 50 × 109/л, СОЭ – 61 мм/ч. При проведении рентгенологического исследования вновь диагностирована пневмония в сегменте S6 слева. Несмотря на проведение адекватной антибактериальной, противовоспалительной, иммуномодулирующей, дезинтоксикационной терапии, 20.10.2007г. констатирован летальный исход при явлениях бактериальнотоксического шока. При гистологическом исследовании ткани S6 левого легкого выявлена лимфоидная инфильтрация легочного интерстиция, в альвеолах обнаружили экссудат со значительным преобладанием фибрина, небольшое количество нейтрофилов, скопления бактерий. В данном случае очаг воспаления локализовался в области лимфоцитарной инфильтрации легкого, что, наряду с выраженным иммунодефицитом, обусловило тяжелое и рецидивирующее течение пневмонии.

На основании изучения клинико-морфологических особенностей течения пневмоний у больных ХЛЛ, можно сделать заключение:

1. Пневмонии являются наиболее частым инфекционным осложнением ХЛЛ (103 пациента из 228 обследованных, что составляет 45%). По мере прогрессирования ХЛЛ заболеваемость пневмони-

182

ями увеличивается.

2.У больных ХЛЛ установлен высокий процент возникновения нозокомиальных пневмоний (36%).

3.Для больных ХЛЛ характерено преобладание затяжного (53,4%), тяжелого (60%) и атипичного (27,6%) течения пневмоний.

4.Причинами атипичного, тяжелого и затяжного течения пневмоний при ХЛЛ являются: а) выраженный вторичный иммунодефицит, в первую очередь дефицит нейтрофилов и гипоиммуноглобулинемия, б) проводимые больным ХЛЛ курсы химиотерапии и глюкокортикоидной терапии, усугубляющие иммунодефицит, в) лимфоидная инфильтрация легочной ткани и бронхов, г) значительное нарушение микрогемоциркуляции в легких и бронхах, д) нарушениия легочной вентиляции и перфузии, е) пожилой возраст большинства больных ХЛЛ, ж) наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ИБС, сахарный диабет и т.д.), з) для больных ХЛЛ в терминальной стадии заболевания – наличие увеличенных бронхопульмональных лимфоузлов, плотных по консистенции, оказывающих значительное влияние на нарушение вентиляционной функции легких и дренажной функции бронхов.

5.Грамотрицательная флора занимает важное место в ряду возбудителей пневмоний у больных ХЛЛ – 56% от общего количества госпитальных пневмоний и 26,3% случаев внебольничной пневмонии.

6.В соответствии с фактом возникновения пневмонии в стационаре или вне стационара, предполагаемым возбудителем, клиникопатогенетической ситуацией и наличием фоновых заболеваний составлен алгоритм эмпирической антибиотикотерапии пневмоний у больных ХЛЛ в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным.

5.2.Особенности течения хронической обструктивной болезни легких и хронического легочного сердца

при хроническом лимфолейкозе

Среди 228 обследованных больных ХЛЛ хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) диагнострована у 50 пациентов (21,9%). Отмечено значительное преобладание мужчин по сравне-

183

нию с женщинами (44 и 6 человек соответственно). Средний возраст составил 59,5±3,2 года. У всех в анамнезе отмечалось длительное курение. Диагноз ХОБЛ всем пациентам был выставлен до того, как появились первые клинические и лабораторные признаки ХЛЛ. Продолжительность ХОБЛ от 5 до 20 лет. В I группе диагностировано 7 пациентов с ХОБЛ, во II группе – 30, в III – 13 человек.

Основными клиническими проявлениями ХОБЛ были одышка, кашель, выделение мокроты (преимущественно слизистогнойного или гнойного характера), потливость, слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела и т.д. (Таблица 49). Необходимо отметить, что последние четыре симптома могут быть проявлением ХЛЛ, при его прогрессирующем течении (больные II и III групп). Поэтому во всех подобных ситуациях пытались выяснить являются данные симптомы проявлением ХОБЛ, ХЛЛ или ассоциированными симптомами обоих заболеваний. Симптомы опухолевой интоксикации при ХЛЛ появляются на поздних этапах опухолевой прогрессии, когда имеют место и другие признаки прогрессирования опухолевого процесса – увеличение размеров лимфоузлов, прогрессирующий рост лейкоцитоза, нарастание анемии и тромбоцитопении, отсутствие эффекта от цитостатической терапии и т.д. Удушье, кашель у больных с синдромом Рихтера, вследствие компрессии легочной ткани и бронхов плотными лимфатическими узлами встречались редко (глава 3), поэтому их наличие во всех случаях объясняли ХОБЛ. Массивная лейкозная инфильтрация легких, различимая рентгенологически, клиническим проявлением которой может являться одышка, при ХЛЛ диагностирована очень редко (глава 3). Одышка у больных ХЛЛ III группы может быть клиническим проявлением анемического синдрома. У таких больных старались по возможности быстрее купировать анемию, если одышка сохранялась, расценивали ее как симптом ХОБЛ. При ассоциации ХОБЛ с ХЛЛ большое диагностическое значение имеет аускультативная картина и данные спирографии. При ХЛЛ, даже в случае значительного увеличения бронхопульмональных лимфоузлов, не выявлено нарушений ВФЛ, регистрируемых методом спирографии (глава 3).

У больных доброкачественной формой ХЛЛ симптомов опухолевой интоксикации и анемии нет, поэтому у пациентов из I группы одышку, потливость, слабость, утомляемость, повышение температуры тела (при отсутствии другой сопутствующей патологии) объясняли ХОБЛ.

184

Диагностическая бронхоскопия была проведена 40 больным с ХОБЛ. У 8 человек был выявлен двухсторонний диффузный эндобронхит I степени, у 15 – II степени и у 17 – III степени.

Средние показатели ФВД регистрируемые методом спирографии у больных ХОБЛ в сочетании с ХЛЛ (ЖЕЛ – 54,5±3,8%Д,

ОФВ1 – 50,9±3,4%Д, ИВТ – 51,7%±3,5Д, ПОСвыд – 34,8±2,5%Д, МОС25 – 32,6±3,0%Д, МОС50 – 31,9±2,0%Д, МОС75 – 39,1±3,2%Д) не

имели достоверных различий с аналогичными показателями у больных ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза (3-я контрольная группа: ЖЕЛ – 54,9±3,2%Д, ОФВ1 – 51,5±2,5%Д, ИВТ – 52,8±2,8%Д,

ПОСвыд – 35,3±2,0%Д, МОС25 – 32,9±2,0%Д, МОС50 – 32,7±2,9%Д, МОС75 – 40,2±4,0%Д).

Всоответствии со спирометрической классификацией тяже-

сти ХОБЛ, в зависимости от показателей ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ [262, 322], в группе больных ХЛЛ диагностировано 21 (42%) больной II стадии (среднетяжелая), 17 (34%) больных III стадии (тяжелая) и 12 (24%) больных IV стадии (крайне тяжелая). В 3-й контрольной группе диагностировано 11 больных II, 9 больных III и 5 больных IV стадиями ХОБЛ, что в процентном отношении соответствовало больным основной группы (44, 36 и 20%, соответственно).

Изучение величины бронхиального сопротивления методом пневмотахографии у больных ХОБЛ протекающей на фоне ХЛЛ по-

казало значительное увеличение Raw по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (здоровые) и незначительное увеличение по сравнению с данными больных ХОБЛ без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания (таблица 50). Различие показателей величины бронхиального сопротивления у пациентов основной и 3-й контрольной групп можно объяснить тем, что

участи больных III группы исходно эти показатели несколько выше вследствие специфических бронхолегочных проявлений лимфолейкоза и латентного течения хронического необструктивного бронхита.

Всреднем, в утреннее время показатели ПСВ, при проведении пикфлоуметрии, составляли 47%Д и в вечернее 52%Д. Изменения ПСВ в течение суток достоверно не превышали 5%. Не было выявлено достоверных различий показателей ПСВ и ее суточных колебаний у больных основной и 3-й контрольной группы.

185

Таблица 49 Основные клинические проявления ХОБЛ у больных ХЛЛ.

Таблица 50 Показатели бронхиального сопротивления (М±м) у больных ХОБЛ,

ассоциированной с ХЛЛ (см.вод.ст/л/с).

Примечание: в таблицах 50 – 52 Р1 – достоверность различий по сравнению с контролем; Р2 – достоверность различий между основной и 3 контрольной группами.

186

С целью изучения микрогемоциркуляции в проксимальных отделах бронхиального дерева 10 больным ХОБЛ ассоциированной с ХЛЛ (2 пациентам из I, 6 из II, и 2 из III групп) выполнена эндобронхиальная ЛДФ на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК – 02 (таблица 51). У всех больных диагностировали нарушения микроциркуляторного кровотока. ПМ был значительно снижен. Значения σ были ниже показателей контроля. Кv оказался значительно выше контроля. Выявлены корреляционные связи между интенсивностью воспаления в бронхах и снижением ПМ (r= - 0,57; Р<0,05), между снижением ОФВ1 и ПМ (r = 0,46; Р<0,05). Но, необходимо иметь в виду, что у больных ХЛЛ вне присоединения БОД исходно имеет место снижение ПМ (глава 3).

При проведении амплитудно-частотного анализа допплерограмм выявлено, что амплитуды колебаний в Э-диапазоне, у больных ХОБЛ оказались ниже контрольных значений (Р<0,01). Это можно объяснить снижением эндотелиальных колебаний у больных ХОБЛ, без сопутствующего гемобластоза [238], поскольку у больных ХЛЛ, вне присоединения БОД изменений эндотелиальных колебаний не отмечено (глава 3).

Амплитуда колебаний в Н-диапазоне, связанных с симпатическими влияниями на гладкомышечные клетки артериол и артериолярные участки артериоловенуллярных анастомозов оказалась повышена, по сравнению с контролем. Увеличение амплитуды колебаний в данном частотном диапазоне свидетельствует о артериолярной вазодилатации, которая может быть объяснена наличием бронхообструктивного процесса, так как у большинства больных ХОБЛ тяжелой и средней степени, не имеющих сопутствующего гемобластоза, повышена амплитуда нейрогенных колебаний [238]. Дилатация артериол может представлять собой адаптивную реакцию микроциркуляторного русла, так как способствует оптимальному притоку крови к капиллярам у больных с наличием лейкостазов.

Амплитуды колебаний в М- и Д- диапазонах, свидетельствующих о активности локальных пейсмекеров внутри гладкомышечных клеток прекапиллярных сфинктеров и о тонусе венул, не имели различий с контролем.

Амплитуда колебаний в С-диапазоне, приносящихся в микроциркуляторное русло из артерий, была уменьшена по сравнению с контролем. Снижение амплитуды колебаний в С-диапазоне указывает на снижении притока артериальной крови в микроциркуляторное

187

русло. Это может иметь место вследствие нарушений микроциркуляции в бронхах у больных ХЛЛ, большая роль, в развитии которых принадлежит наличию лейкостазов. У многих больных отмечен лейкоцитоз в периферической крови более 100×109/л. Необходимо иметь ввиду, что у больных ХЛЛ, вне присоединения БОД, в процессе опухолевой прогрессии диагностировано снижение амплитуд колебаний в С-диапазоне. В то же время у больных ХОБЛ, без сопутствующего гемобластоза, изменений кардиальных колебаний не диагностировано [238].

Таблица 51. Показатели ЛДФ в проксимальных отделах бронхов у больных

ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ

Через 4 недели после начала терапии ХОБЛ, этим больным повторно проводили эндобронхиальную ЛДФ (таблица 51). Показатель ПМ оставался значительно сниженным. Значения σ и Кv не претерпевали значительных изменений. Амплитуда эндотелиальных колебаний несколько повышалась и не имела достоверных различий

188

с контролем (в отличии, от исходного показателя). Амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне оставалась повышенной. Амплитуда сердечных колебаний практически не изменялась и была сниженной. Амплитуды колебаний в миогенном и дыхательном диапазонах достоверно не изменялись. Проанализировав данные таблицы 51 можно сделать заключение о том, что значительные изменения микроциркуляторного кровотока в слизистой проксимальных отделов бронхов у больных ХОБЛ ассоциированной с ХЛЛ сохраняются, даже в случае улучшения бронхоскопической картины. Это может быть обусловлено, в первую очередь, наличием лимфолейкоза, при котором изначально имеют место значительные нарушения микрогемоциркуляции. У многих больных ХЛЛ, без сопутствующего бронхообструктивного процесса, значительно снижены ПМ, Ас (глава 3). Нарушения микрогемоциркуляции способствуют, рецидивированию, тяжелому и затяжному течению воспалительных процессов в легких и бронхах, следствием чего является повышение давления в малом круге кровообращения.

Исследован газовый состав крови у больных ХОБЛ, протекающей на фоне ХЛЛ и ХОБЛ без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания. В основной группе отмечено достоверное увеличение pCO2, снижение рО2 и рН капиллярной крови, по сравнению с контролем. Показатели газового состава крови у больных основной и третьей контрольной групп не имели достоверных различий (Таблица 52).

Клинические и рентгенологические проявления эмфиземы легких были диагностированы у 40 больных ХОБЛ. Клиническими проявлениями эмфиземы легких у этих пациентов были следующие симптомы: грудная клетка цилиндрической бочкообразной формы, нижние границы легких опущены на одно - два ребра, сглаженность надключичных впадин, расширение и выбухание межреберных промежутков, уменьшение дыхательной экскурсии легких, коробочный звук над всей поверхностью легких, при аускультации ослабленое дыхание, уменьшение границ сердечной тупости, видимая пульсация в эпигастральной области. Для всех этих больных была характерна одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, и повышенная утомляемость. У больных эмфиземой легких наблюдалась значительная потеря массы тела. Однако у больных ХЛЛ, при быстропрогрессирующем течении заболевания и в терминальной стадии кахексия может являться проявлением гемобластоза.

189

Таблица 52 Показатели газового состава крови у больных ХОБЛ на фоне

ХЛЛ и в 3-й контрольной группе.

Рентгенологические признаки эмфиземы были следующими: бочкообразная или колоколообразная грудная клетка с горизонтально идущими задними отрезками ребер и расширенными межреберными промежутками; вертикальный размер грудной клетки увеличен, грудина отклонена кпереди, ретростернальное пространство «зияет» (более 3 – 5 см); увеличение площади и прозрачности легочных полей; разряжение, обеднение легочного рисунка; в положении вдоха низкое расположение диафрагмы; ребернодиафрагмальные синусы уплощены, развернуты; экскурсия куполов диафрагмы резко уменьшена. Наиболее достоверные рентгенологические признаки эмфиземы легких выявляются при проведении рентгеновской компьютерной томографии (глава 3).

При проведении спирографии отмечено снижение ЖЕЛ (48 ± 5,2%Д), увеличение функциональной остаточной емкости легких, остаточного объема. Умеренная эмфизема (остаточный объем 35 – 45%) диагностирована у 21 пациента, выраженная (45 – 50%) у 11 и тяжелая (свыше 55%) у 8 человек.

Необходимо отметить, что количество пациентов, у которых диагностированы некоторые клинические и рентгенологические признаки эмфиземы (98 человек, включая 40 больных с эмфиземой, обусловленной ХОБЛ) больше, чем количество больных с эмфизе-

190