3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Бронхолегочные_осложнения_хронического_лимфолейкоза_и_множественной

циентов. При традиционном рентгенологическом исследовании рентгенологами высказывалось мнение о наличии у этих больных периферического рака легких. Зная особенности остеодеструктивного процесса ММ, выполняли КТ грудной полости. КТ имеет более высокую разрешающую способность по контрастности, чем обычные методики, и позволяет четко выявить органные структуры [137, 138, 414]. При проведении КТ у этих пациентов удалось установить, что «опухоль» является разрушенной тканью ребра, исходит из него и вызывает компрессию прилежащего участка легочной ткани. Периферический рак легкого был исключен.

В качестве примера приводим краткую выписку из истории болезни № 45019 . Больной М. 1953 г.р. Наблюдался в гематологическом отделении Амурской областной клинической больницы с 1998 по 2003 гг. с диагнозом: множественная миелома, диффузноочаговая форма, синтезирующая PIg G, IIIА стадия. В 2003 г констатировано развитие хронической почечной недостаточности. С 1998 по 2003 гг. на рентгенограммах грудной клетки определялись характерные для ММ деструкции ребер. В 2003 г. при проведении обзорного снимка легких справа в области 6 ребра обнаружено «образование», которое первоначально рентгенологом было расценено как периферический рак легкого (рис. 28). При выполнении КТ было установлено, что опухоль исходит из 6 ребра справа. Эти данные впоследствии были подтверждены результатами аутопсии. В средней трети 6 ребра справа обнаружено образование размерами 10×8 см, которое и давало тень на рентгенограмме. При гистологическом исследовании выявлена характерная картина миеломной опухоли.

КТ оказало значительную помощь в диагностике миеломатозного поражения плевры. По данным гистологического исследования после аутопсии специфическая миеломная инфильтрация плевры отмечена у 8 пациентов. У 6 из них миеломатозное поражение удалось заподозрить при проведении КТ. Плевра у этих больных была утолщена. В двух случаях выявили очаговую, в шести случаях диффузную инфильтрацию.

В качестве примера приводим краткую выписку из истории болезни № 392. Больной Н. 1951 г.р. диагноз Множественная мие-

122

лома, синтезирующая РIgG, выставлен в 2002 г. При первичном поступлении получал лечение по протоколу М2-VBMCP, достигнута фаза плато, которая сохранялась до 2007 г. Проводилась поддерживающая терапия по данному протоколу. В январе 2007 г. рецидив заболевания: вновь появился выраженный болевой синдром в грудной клетке и позвоночнике, множественные костные деструкции на рентгенограммах черепа, ребер, тазовых костей, позвоночника. Проведено лечение по протоколу РАD. Клинического эффекта не отмечено. С июня 2007 г. на КТ грудной полости определяется опухолевидное образование плевры слева, значительно увеличившеесяся в размерах к октябрю 2007 г. (рис. 30). При гистологическом исследовании материала пункционной биопсии «опухоли» плевры обнаружены плазматические клетки. В настоящее время больному проводится курс лучевой терапии на область поражения плевры.

При выполнении КТ с большей степенью достоверности удается диагностировать интерстициальные изменения в легких у больных ММ: деформацию легочно-сосудистого рисунка, пневмофиброз, эмфизему легких. У больных ММ даже при отсутствии сопутствующего бронхообструктивного процесса определяется большой процент эмфизематозно трансформированной ткани легких. По мере опухолевой прогрессии процент эмфиземы увеличивается. Это удалось установить с помощью метода выявления эмфиземы при выполнении КТ с использованием программы Level Detect компьютерного томографа «Hitachi W-800», которая предусматривает выделение заданных КТ-плотностей в зоне интереса и анализ фиксированных диапазонов плотностей в процентах на единицу площади аксиального томографического среза [157]. По данным КТ у больных с IА и IIА стадиями заболевания (I группа) процент эмфизематозной ткани на ед. площади в среднем составил 25,14±0,22; у больных с IIIА стадией (II группа) – 41,7 ±0,28%; в IIIВ стадии заболевания (III группа) – 42,21±0,22%.

Компьютерная томография является верифицирующей методикой лучевого обследования органов грудной полости у больных ММ, осложнившейся ХПН. Чувствительность КТ в выявлении легочных изменений у больных ХПН значительно повышается. При выполнении КТ появляется возможность диагностировать не только структурные, но и функциональные изменения в легких у больных

123

ММ с наличием почечной недостаточности.

Компьютерная томография оказывает значительную помощь в диагностике пневмоний у больных ММ, развившихся на фоне агранулоцитоза после цитостатического лечения. Вследствие дефицита нейтрофилов у этих больных очень редко удается выявить четкий воспалительный фокус при проведении стандартного рентгенологического исследования. При КТ у большинства таких больных все же удавалось определить наличие инфильтрации.

Рис. 30. Компьютерная томография. Миеломная опухоль, исходящая из плевры.

Резюмируя сказанное выше, можно сделать следующее заключение:

1.Основными рентгенологическими проявлениями легочных осложнений множественной миеломы являются: интерстициальный тип изменений (усиление легочного рисунка, эмфизема, пневмосклероз), наличие деструкций и опухолей ребер, воспалительных инфильтратов, нефрогенный отек легких, жидкость в плевральных полостях.

2.Компьютерная томография является наиболее эффективным методом выявления локальных патологических процессов в легких при ММ. КТ является ведущим методом рентгенологической диагностики пневмоний присоединившихся на фоне агранулоцитоза.

3.При использовании методики количественной оценки рентгенологических данных при КТ у больных ММ, по мере

124

опухолевой прогрессии выявлено увеличение процента эмфизематозной ткани.

4.3.Функциональное состояние бронхолегочной системы

убольных множественной миеломой

По мере прогрессирования ММ отмечалось ухудшение показателей клеточного и гуморального иммунитета (таблица 29).

125

Примечание: достоверность различий по сравнению с контролем *<0,05; **<0,01; ***<0,01

ФВД методом спирографии исследована у 70 пациентов ММ, без сопутствующей ХОБЛ. У половины больных (35 человек) нарушений ВФЛ не было выявлено. Это больные из I группы и из II группы, с длительностью заболевания – 1-2 года, у которых при рентгенологическом исследовании легких изменений не выявлено. У 35 пациентов были диагностированы умеренные нарушения ВФЛ: у 10 больных по рестриктивному, и у 25 по смешанному типам. Это пациенты II группы, диагноз ММ которым был выставлен более двух лет назад, и пациенты из III группы. У всех, при проведении рентгенологического исследования легких, были выявлены изменения по интерстициальному типу (усиление сосудистого рисунка, пневмосклероз и эмфизема). Среди больных с нарушением ВФЛ по данным спирографии оказалось 19 больных с миеломой G, 10 с миеломой А, 1 с несекретирующей миеломой и 5 человек с миеломой Бенс-Джонса, из них у 15 пациентов имела место ХПН. У большинства таких больных диагностирована небольшая редукция легочных объемов. Снижение ЖЕЛ диагностировано у всех 35 больных (68,4±2,0%Д; Р<0,001). У 25 пациентов отмечено умеренное сниже-

ние ОФВ1 (72,9±2,1; Р<0,001).

Уменьшение ЖЕЛ свидетельствует о потере легкими эластичности и развитии рестриктивного типа дыхательной недостаточности (ДН). Повышенная вязкость плазмы, наличие белковых внутрисосудистых стазов, повышенная инфильтрация белка в альвеолы приводят к лизису эластического каркаса легких. Дистрофии эластического каркаса и развитию эмфиземы способствует нарушение кровообращения в легких у данных больных. Заполнение части альвеол парапротеином при ММ приводит к выключению этих альвеол из вентиляции и развитию эмфиземы, которая в данном случае носит еще и компенсаторный характер. [57]. В пользу этого рассуждения говорит и большое количество пациентов с миеломой А, у которых отмечено нарушение ВФЛ, т.к. при миеломе А имеет место более выраженный гипервискозный синдром [209]. Способствовать развитию рестриктивного типа ДН может специфическая лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация легких. При ХПН важной причиной развития рестриктивного типа ДН является наличие уре-

126

мических изменений в легких – уремического отека легких, уремического пневмонита и кальциноза. Снижение показателя ОФВ1 сочетанное с уменьшением ЖЕЛ свидетельствует о развитии смешанного типа ДН. При проведении рентгенологических (в том числе ЭРТГ

иКТ) и бронхоскопических исследований ни у одного пациента не отмечено интрабронхиального роста миеломы. Поэтому снижение

ОФВ1 можно объяснить отеком, специфической лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией, склеротическими изменениями слизистой бронхов, при присоединении ХПН уремическими поражениями – нефрогенным отеком и уремическим бронхитом. Вышеперечисленные изменения более выражены на поздних этапах опухолевой прогрессии ММ. Поэтому не выявлено у больных с IА, IIА, а также IIIА стадией миеломы с небольшой длительностью опухоли каких-либо нарушений ВФЛ, регистрируемых методом спирографии.

Показатели пикфлоуметрии больных, с нормальными показателями спирограммы, не отличались от аналогичных в контрольной группе и находились в пределах 95% от должных величин утром

и100% вечером, суточные колебания составляли в среднем, до 5% исходной величины. Данные ПСВ пациентов, у которых при прове-

дении спирографии отмечалось умеренное снижение ОФВ1, были ниже, чем в контрольной группе, составляя в среднем 65%Д в утренние часы и 75%Д в вечерние. Суточные изменения ПСВ на протяжении всего исследования не менялись и находились в преде-

лах 10%.

Упациентов I группы величина бронхиального сопротивле-

ния (Raw) на вдохе (2,78±0,1 см.вод.ст/л/с) и на выдохе (3,06±0,08 см.вод.ст/л/с) достоверно не отличалась от аналогичных показателей в контрольной группе (2,8±0,1 и 3,0±0,06 см.вод.ст/л/с соответственно; Р>0,05). Во II группе величина бронхиального сопротивления на

вдохе (3,1±0,2 см.вод.ст/л/с) не изменялось (Р>0,05), Raw на выдохе было повышено (3,9±0,2 см.вод.ст/л/с; Р<0,001). У больных III группы отмечено значительное повышение бронхиального сопротивле-

ния: Raw на вдохе – 4,2±0,15 см.вод.ст/л/с и Raw на выдохе – 4,5±0,26 см.вод.ст/л/с (Р<0,001). У больных II группы уже имеют место плаз-

моклеточная и лимфоидная инфильтрация бронхов, отек и склероз слизистой бронхов. Ведущей причиной выраженного увеличения бронхиального сопротивления у больных III группы является нефро-

127

генный отек легких и слизистой бронхов, как проявление почечной недостаточности.

Диагностическая фибробронхоскопия проведена 60 больным ММ, не злоупотреблявшим курением и не имевшим сопутствующей ХОБЛ (20 больных I группы, 20 больных II группы и 20 больных III группы). У всех больных I группы имела место бронхоскопическая картина нормального трахеобронхиального дерева. Не отмечено гиперреактивности бронхов.

У 10 больных II группы диагностирован двухсторонний диффузный атрофический эндобронхит. Слизистая бронхов у данных больных была атрофирована, бледная, истонченная. В просвете бронхов слизистый секрет отсутствовал или был очень скудным. У 10 больных диагностирована бронхоскопическая картина нормального трахеобронхиального дерева. У всех больных отмечалось контактная кровоточивость слизистой бронхов.

У 12 пациентов III группы диагностирован двухсторонний диффузный атрофический эндобронхит. Слизистая бронхов была атрофирована, бледная, истонченная. У 8 больных данной группы имела место картина нормального трахеобронхиального дерева. Как и у пациентов II группы, у всех больных III группы отмечена контактная кровоточивость слизистой бронхов, вследствие нарушения гемостаза на поздних этапах опухолевой прогрессии у больных ММ [36]. Таким образом, при проведении фибробронхоскопии у 50% больных ММ IIIА и у 60% больных с почечной недостаточностью имеет место двухсторонний диффузный атрофический эндобронхит (40% от общего количества больных ММ).

Эндобронхиальная биопсия выполнена 10 пациентам I группы, 10 больным II группы и 5 больным III группы. Топика взятия биоптатов была той же, что и у больных ХЛЛ. У пациентов I группы диагностировали умеренную пролиферацию или дистрофию бронхиального эпителия. У больных II и III групп при гистологическом исследовании биоптатов определяли отек, атрофию слизистой оболочки бронхов, в ряде случаев отмечалась очаговая плоскоклеточная метаплазия эпителия. У части больных II и III групп под базальной мембраной выявляли лимфоцитарную и плазмоклеточную инфильтрацию разной степени выраженности. У больных I группы отмечалась незначительная дилатация капилляров, полнокровие артериол, капилляров и венул. Белковых стазов в сосудах микроциркуляторного русла бронхов у больных ММ в стадиях IА и IIА выявлено не бы-

128

ло. У больных II группы отмечена разной степени выраженности дилатация и полнокровие артериол, капилляров и венул. Количество артерио-венозных анастомозов было увеличено. В некоторых сосудах микроциркуляторного русла отмечалось скопление белковых масс. У больных III группы, так же, диагностированы разной степени выраженности дилатация артериол, капилляров и венул. У больных ММ, осложнившейся ХПН, в сосудах микроциркуляторного русла скопление белковых масс было выражено в большей степени, чем у пациентов II группы. Это можно объяснить усилением выделительной функции легких в условиях азотемической уремии [57].

С целью изучения микрогемоциркуляции в проксимальных отделах бронхиального дерева 30 больным ММ была проведена эндобронхиальная ЛДФ (10 больных из I группы, 10 из II и 10 из III групп). Результаты сопоставлялись с данными 20 человек из контрольной группы, которым были проведены ФБС и ЛДФ. У больных ММ в процессе опухолевой прогрессии регистрировались различные по характеру и степени выраженности нарушения микроциркуляторного кровообращения в слизистой оболочке бронхов.

Показатель параметра микроциркуляции (ПМ), характеризующий состояние перфузии тканей, достоверно уменьшался по мере прогрессирования ММ (таблица 30). При множественной миеломе нарушение микрогемоциркуляции в легких и бронхах в первую очередь обусловлено синдромом повышенной вязкости крови и анемическим синдромом. Чтобы максимально снизить влияние анемии на показатели ПМ, у больных ММ II и III групп анемический синдром был купирован до проведения исследования. Уровень гемоглобина при проведении ЛДФ был не ниже 100 г/л, содержание эритроцитов не ниже 3×109/л. Таким образом, попытались установить снижение скорости движения эритроцитов в микрососудах, что при ММ, в первую очередь, обусловлено синдромом повышенной вязкости крови. Установлена достоверная обратная корреляционная связь между повышением уровня сывороточного парапротеина и снижением ПМ (r = - 0,8, Р<0,01), между длительностью заболевания ММ и снижением ПМ (r = - 0,64, Р<0,05), между повышением уровня креатинина крови и снижением ПМ (r = - 0,5, Р<0,05).

Значения среднего квадратичного отклонения ПМ (σ), отражающего сохранность механизмов регуляции кровотока в микроциркуляторном русле, у больных I и II групп не имели достоверных различий по сравнению с контролем (Р>0,05), и уменьшались в III

129

группе (Р<0,001) (таблица 30). Коэффициент вариации (Кv), характеризующий зависимость перфузии ткани от модуляции кровотока, повышался в процессе опухолевой прогрессии и во всех группах значительно превышал контроль (Р<0,001) (таблица 30).

При анализе ритмических составляющих колебаний кровотока отмечено снижение колебаний в Э-диапазоне у больных II и III групп. У больных I групппы амплитуды колебаний в Э-диапазоне не отличались от показателей контроля (таблица 30). Уменьшение амплитуды колебаний в Э-диапазоне говорит об эндотелиальной дисфункции и снижении выработки оксида азота у больных ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии. Снижение эндотелиальных колебаний коррелировало со стадией заболевания (r = - 0,72, Р<0,01), уровнем парапротеина (r = - 0,56, Р<0,05) и креатинина крови (r = - 0,56, Р<0,05). Так как у больных другим лимфопролиферативным заболеванием – ХЛЛ, изменений эндотелиальных колебаний не отмечено, можно предположить, что при ММ важными факторами развития эндотелиальной дисфункции являются парапротеинемия, диспротеинемия и уремическая интоксикация. Эндотелиальная дисфункция сосудов микроциркуляторного русла способствует тяжелому и затяжному течению воспалительных процессов бронхолегочной системы у больных ММ и повышению давления в системе легочной артерии.

Таблица 30. Сравнительная характеристика показателей ЛДФ в проксимальных

отделах бронхов у здоровых лиц и больных ММ

Примечание: достоверность различий по сравнению с контролем

130