3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Бронхолегочные_осложнения_хронического_лимфолейкоза_и_множественной
.pdf
Рис. 36. Больной М., 56 лет. Диагноз: множественная миелома, синтезирующая РIg G, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.: миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность. Парапротеиноз легких. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 400.
Рис. 37. Больной В., 54 года. Диагноз: множественная миелома, синтезирующая РIg А, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.: миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность. Парапротеиноз легких. Белковые массы заполняют альвеолы и бронхи. Белковый стаз в сосуде. Окр. гематоксилином и эозином.
Ув. × 240.
Рис. 38. Больной В., 54 года. Диагноз: множественная миелома, синтезирующая РIg А, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.: миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность. Белковые массы заполняют легочные альвеолы. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы плазматическими клетками и макрофагами. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 400.
Рис. 39. Больной Д., 66 лет. Диагноз: множественная миелома, синтезирующая РIg А, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.: миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность. Просветы легочных сосудов заполнены амилоидными массами. Окр. Конго-рот. Ув. × 240.
Рис. 40. Инфильтрация плевры плазматическими клетками у больного множественной миеломой. Окр. гематоксилином и эозином.
Ув. × 240.
Рис. 41. Уремический пневмонит.
Окр. гематоксилином и эозином. Ув 160.
Рис. 42. Больной В., 54 года. Диагноз: множественная миелома, синтезирующая РIg А, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.: Миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность. Кальциноз в легких с развитием пневмофиброза. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 160.
Морфометрические исследования проведены у 50 больных умерших от ММ, из них 40 человек умерли при явлениях почечной недостаточности и 10 без признаков ХПН. При выполнении морфометрического исследования легких и бронхов проводился сравнительный анализ с аналогичными показателями 30 абсолютно здоровых людей, равнозначных по возрасту и полу, погибших от травм несовместимых с жизнью, и не имевших в анамнезе гемобластоза и бронхолегочной патологии (контрольная группа).
При морфологическом исследовании бронхов различного калибра у больных ММ отмечено увеличение количества нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических и тучных клеток. Морфометрические показатели сегментарных бронхов приведены в таблице 57. У большинства больных ММ снижена высота эпителия слизистой оболочки сегментарных бронхов, по сравнению с аналогичным показателем в контроле и диагностировано снижение толщины слизистой оболочки. У части больных отмечено истончение базальной мембраны, в подслизистом слое разрастание соединительной ткани.
Вследствие отека, лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрации отмечалось увеличение толщины межальвеолярных перегородок у больных ММ, умерших без почечной недостаточности – 59±5,5 мкм (Р<0,001). У больных ММ умерших при наличии почечной недостаточности, к вышеперечисленным патологическим процессам присоединялись кальциноз, явления уремического пневмонита и отек интерстициальной ткани легкого, поэтому толщина межальвеолярных перегородок была еще большей – (80,3±10 мкм; Р<0,001). В контроле этот показатель равен 40±0,08 мкм.
Уменьшение площади части альвеол у больных ММ, умерших без явлений ХПН (95±8 мкм2; Р<0,01), связано с утолщением
154
межальвеоллярных перегородок, проявлениями легочного парапротеиноза, изменениями со стороны бронхов и сосудов. При наличии ХПН присоединяются отек стромы легкого, кальциноз, уремический пневмонит. Поэтому при ХПН изменения в пораженных альвеолах выражены в большей степени (площадь – 71,7±5,5 мкм2; Р<0,001). В сохранившихся участках легкого отмечалось компенсаторное расширение альвеол (181±15 мкм2; Р<0,05).
Таблица 39 Морфологические показатели сегментарных бронхов у больных ММ,
вне присоединения НЗЛ
Показатели |
Контроль |
Больные ММ |
Больные ММ |
|
(n=30) |
умершие без |
умершие от ХПН |
|
|
ХПН (n=10) |
(n=40) |
Высота эпителия |
25,7±0,2 |
25,2±0,2; |
24,9±0,25; |
слизистой оболочки |
|
Р1<0,05 |
Р1<0,05; |
(мкм) |
|
|
Р2>0,05 |
Коэффициент отно- |
0,3±0,01 |
0,3±0,008; |
0,3±0,01; |
шения бокалов. кл. / |
|
Р1>0,05 |
Р1>0,05; |
мерц. эпит. |
|
|
Р2>0,05 |
Коэффициент |
0,08±0,001 |
0,079±0,001; |
0,079±0,001; |
отношения |
|
Р1>0,05 |
Р1>0,05; |
базал. кл. / мерцат. |
|
|
Р2>0,05 |
эпит. |
|
|
|
Толщина базальной |
4,3±0,04 |
4,25±0,06; |
4,15±0,06; |
мембраны (мкм) |
|
Р1>0,05 |
Р1>0,05; |
|
|
|
Р2>0,05 |
Толщина железисто- |
98,1±6,3 |
97±6; |
96,7±4,1; |
го слоя (мкм) |
|
Р1>0,05 |
Р1>0,05; |
|
|
|
Р2>0,05 |
Тощина мышечного |
54,1±2,7 |
55±3,2; |
56±4; |
слоя (мкм) |
|
Р1>0,05 |
Р1>0,05; |
|
|
|
Р2>0,05 |
Индекс Рейда (%) |
22,1±1,3 |
22,2±1,5; |
22,2±1,4; |
|
|
Р1>0,05 |
Р1>0,05; |
|
|
|
Р2>0,05 |
Индекс Подмана- |
25±0,3 |
25,5 ±0,4; |
25,7±0,4; |
Стерлинга (%) |
|
Р1>0,05 |
Р1>0,05; |
|
|
|
Р2>0,05 |
155
Плотность |
538±23 |
677±30; |
780±40; |
клеточного |
|
Р1<0,001 |
Р1<0,001; |
инфильтрата (в 1 мм) |
|
|
Р2<0,05 |
Количество капил- |
54±5 |
59±5; |
57±4; |
ляров (в поле зре- |
|
Р1>0,05 |
Р1>0,05; |
ния) |
|
|
Р2>0,05 |
Примечание: в таблицах 39 - 40: Р1 - достоверность различий по сравнению с контролем, Р2 – достоверность различий между показателями больных ММ, умерших при явлениях ХПН и без почечной недостаточности.
|
|
|
Таблица 40 |
|
Морфологические показатели диафрагмы у больных ММ (М±m) |
||||
|
|
|
|
|
Показатель |
Контрольная |
Больные ММ |
Больные ММ |
|
|
подгруппа |
умершие без |
умершие при |
|
|
(умершие без |
почечной |
явлениях ХПН |
|
|
ММ) |
недостаточности |
(n=40) |
|
|
n=30 |
(n=10) |
|
|
Толщина |
4,2±0,2 |
3,9±0,1 |
4,1±0,2; |
|
диафрагмы (мм) |
|
(Р1>0,05) |
(Р1>0,05; Р2>0,05) |
|
Большие волокна: |
|
|
|
|
- количество (%) |
|
17,3±0,3 |
17,9±0,5; |
|
|
|
|
(Р2 <0,05) |
|
- диаметр (мкм) |
|
46,7±0,4 |
48±0,3; |
|
|
|
|
(Р2 <0,05) |
|
- периметр (мкм) |
|
155,2±1,5 |
156±1,7; |
|
- площадь (мкм2) |
|
|
(Р2>0,05) |
|
|
1920±34 |
1953,9±36; |
|
|
|
|
|
(Р2>0,05) |
|
|
|
|
|
|
Средние волокна: |
|
|
|
|
- количество (%) |
96,4±0,5 |
45,5 ±0,5; |
45,4±0,5; |
|
|
|
(Р1<0,001) |
(Р1<0,001; |
|
|
|
|
Р2>0,05) |
|
- диаметр (мкм) |
25,3±0,35 |
28±0,5; |
27,9±0,5; |
|
|
|
(Р1<0,001) |
(Р1<0,001; |
|
|
|
|
Р2>0,05) |
|
- периметр (мкм) |
79,4±1,12 |
86,9±1,5; |
86,8±1,6 |
|
|
|
(Р1<0,001) |
(Р1<0,001; |
|
- площадь (мкм2) |
|
|
Р2>0,05) |
|
502±15 |
608,9±20; |
608,3±18,5 |
|
|
|
|
(Р1<0,001) |
(Р1<0,001; |
|
|
|
|
Р2>0,05) |
|
Малые волокна: |
|
|
|
|
- количество (%) |
|
35,5±0,5 |
36,6±0,6; |
|
156
|
|
|
(Р2 >0,05) |
- диаметр (мкм) |
|
19,1±0,4 |
19,11±0,36; |
|
|
|
(Р2>0,05) |
- периметр (мкм) |
|
60±1,5 |
60±2; |
- площадь (мкм2) |
|
|
(Р2>0,05) |
|
287±14 |
288±15; |
|
|
|
|
(Р2>0,05) |
Строма (%) |
10,9±0,35 |
27,5±0,85; |
27,9±0,5; |
|
|
(Р1<0,001) |
(Р1<0,001; |
|
|
|
Р2>0,05) |
У больных ММ с выраженным остеодеструктивным процессом грудной клетки и ХПН (IIIA и I, II, IIIB стадии) в диафрагме отмечались изменения, отсутствующие в контрольной группе. Преобладали миоциты средних размеров, но наряду с этим, увеличено количество миоцитов большого и малого размеров. У этих же больных выявлено значительное разрастание стромы вокруг сосудов, в межмышечном пространстве и большие участки липоматоза. Развитию морфологических изменений в диафрагме у больных ММ способствуют ее лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация, наличие белковых стазов в мелких сосудах с нарушением микрогемоциркуляции и снижение сократительной способности диафрагмы. При наличии почечной недостаточности дистрофическим изменениям способствует также уремическое поражение и отек диафрагмальной мышцы. (Рисунки 43 – 44). Данные морфометрического исследования диафрагмы у больных ММ приведены в таблице 40.
Рис. 43. Диафрагма больной миеломой G (длительность заболевания 9 лет). Дистрофические изменения мышечных волокон с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. 280.
Рис. 44. Диафрагма больной Г. , Основное заболевание: миелома Бенс-Джонса (длительность заболевания 4 года). Осложнение: хроническая почечная недостаточность. Дистрофически измененные мышечные волокна с полями склероза и очаговой лимфоидноплазмоклеточной инфильтрацией. Окр. гематоксилином и эозином.
Ув. 280.
Прямые рентгенологические признаки специфического миеломатозного поражения легких (наличие парапротеиноза легких, амилоидоза, плазмоклеточной и лимфоидной инфильтрации) не удалось выявить ни у одного пациента, поскольку они редко достигают столь выраженных размеров, когда могут определяться рентгенологически. Однако при проведении предложенного
158
комплекса дополнительных инструментальных исследований с большой долей вероятности можно сделать заключение о наличии специфического миеломатозного поражения легких. С целью выявления статистически значимых показателей, которые могли бы указывать на наличие миеломатозного поражения бронхолегочной системы, был проведен дискриминантный анализ. В исследование включены пациенты не имевшие сопутствующего пульмонологического заболевания. Всем этим больным прижизненно было проведено полное инструментальное обследование бронхолегочной системы, после аутопсии изучены морфологические изменения в легких и бронхах.
Результаты дискриминантного анализа следующие. Статистически значимые признаки (Р<0,05): 1) интерстициальные изменения на рентгенограммах и КТ-изображениях (р=0,000001), 2) снижение ПМ, при проведении эндобронхиальной ЛДФ < 50ПЕ (р=0,000058), 3) снижение ЖЕЛ при проведении спирографии <80%Д (р=0,025), 4) Высокий уровень М-компонента (IgG>70 г/л, IgА>50 г/л) (р=0,00015), 5) снижение гемоглобина менее 85 г/л (р=000362), 6) уровень креатинина крови >170 мкм/л (р=0,0086). Сочетание вышеперечисленных показателей с большой степенью вероятности может указывать на наличие миеломатозного поражения бронхолегочной системы. Усиление и деформация легочного рисунка объясняется застоем крови в мелких сосудах и развитием пневмосклероза, поскольку в связи с повышенной вязкостью плазмы, замедляется кровоток в системе легочных капилляров. Нарушение микрогемоциркуляции в сосудах МКК также объясняется гипервискозностью плазмы, вследствие парапротеинемии. Высокий уровень М-компонента и снижение гемоглобина менее 85г/л отмечается у больных в III стадии миеломы, когда имеют место большая опухолевая масса и висцеральные проявления заболевания. Уменьшение ЖЕЛ является следствтвием поражения бронхолегочной системы у больных ММ (глава 4). У большинства умерших больных ММ при наличии ХПН в легких диагностированы лимфоидная и/или плазмоклеточная инфильтрация, парапротеиноз и/или амилоидоз. Кроме того, при уремии развиваются тяжелые бронхолегочные осложнения: уремический отек легких, пневмонит и метастатический кальциноз.
Статистически не значимые признаки (р>0,05): 1) наличие множественных костных деструкций на рентгенограммах (р=0,980),
159
2) наличие висцеральных поражений других органов и систем (печень, селезенка и др.) (р=0,205), 3) снижение ОФВ1 <80%Д, при проведении спирографии (р=0,437), 4) значительная деформация грудной клетки (р=0,551), 5) затрудненное дыхание (р=0,959), 6) уровень кальция в сыворотке > 2,6 мкм/л (р=0,159), 7) суточная протеинурия BJ >4 г в сутки (р=0,576). Отсутствие достоверной значимости такого показателей, как затрудненное дыхание объясняется тем, что клинические проявления миеломатозного поражения легких встречалось очень редко, только у части пациентов с уремическим отеком легких. Ни у одного пациента при проведении спирографии не выявлено нарушение ВФЛ по обструктивному типу, уменьшение ОФВ1 отмечено только у пациентов со снижением ЖЕЛ (нарушение ВФЛ по смешанному типу).
Коэффициенты классифицирующих функций приведены в таблице 41. Классифицирующие функции: группа 1 – больные без миеломатозного поражения бронхолегочной системы; группа 2 – больные с миеломатозным поражением бронхолегочной системы.
Таблица 41. Коэффициенты классифицирующих функций
№ |
Признак |
1-я группа |
2-я группа |
Х1 |
Интерстициальные |
-0,064 |
42,301 |
|
изменения на рентгенограммах |
|
|
Х2 |
ПМ<50ПЕ |
1,414 |
20,717 |
Х3 |
ЖЕЛ<80% |
-0,156 |
5,347 |
Х4 |
Высокий уровень М-компонента |
-0,499 |
17,146 |
Х5 |
Наличие висцеральных |
0,150 |
4,752 |
|
поражений других органов |
|
|
Х6 |
ОФВ1<80% |
-0,227 |
-2,941 |
Х7 |
Нв<85г/л |
0,087 |
12,810 |
Х8 |
остеодеструкции |
3,049 |
2,964 |
Х9 |
Значительная деформация |
0,205 |
1,790 |
|
грудной клетки |
|
|
Х10 |
кр>170 |
0,011 |
-8,475 |
Х11 |
Затрудненное дыхание |
-0,074 |
-0,191 |
Х12 |
Ca>2,5 |
0,012 |
4,322 |
Х13 |
BJ>4г/сут |
-0,086 |
1,543 |
Х0 |
Константа |
-1,609 |
-48,188 |
160