3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Бронхолегочные_осложнения_хронического_лимфолейкоза_и_множественной
.pdfидной инфильтрации межальвеолярных перегородок, десквамации альвеолярного эпителия. В сохранившихся отделах легкого компенсаторно происходит расширение альвеол (рис. 20). Данные изменения в большей степени выражены у больных ХЛЛ на поздних этапах опухолевой прогрессии. Говоря об эмфиземе легких у больных ХЛЛ, также необходимо учитывать пожилой возраст большинства больных, в данном случае может иметь место старческая эмфизема.
Таблица 18 Непосредственные причины смерти больных ХЛЛ
Причины смерти |
Количество больных |
|
|
|
|
|
Абс. |
% от общего |
|
|
количества |
|
|
умерших |
Пневмонии |
54 |
56,4 |
|
|
|
Лимфопролиферативный |
3 |
3,3 |
плеврит |
|
|
Сепсис |
1 |
1,1 |
Гнойный менингит |
1 |
1,1 |
Анемический синдром |
2 |
2,1 |
Тромбоцитопения, |
1 |
1,1 |
Геморрагический синдром |
|
|
Гепатаргия вследствие |
2 |
2,1 |
специфического |
|
|
поражения печени |
|
|
Острая почечная |
1 |
1,1 |
недостаточность |
|
|
вследствие лейкозной |
|
|
инфильтрации почек |
|
|
Злокачественные |
3 |
3,3 |
новообразования |
|
|
Сердечно – сосудистые |
18 |
18,8 |
заболевания |
|
|
Токсико – аллергический |
1 |
1,1 |
гепатит |
|
|
Декомпенсация |
8 |
8,5 |
хронического |
|
|
легочного сердца |
|
|
91
Всего |
95 |
100 |
Рис. 15. Больная К. 57 лет. Диагноз: Хронический лимфолейкоз, стадия С по классификации J. Binet. Диффузная лимфоидная инфильтрация ткани легкого с развитием ателектаза. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 280.
92
Рис. 16. Больной В., 68 лет. Диагноз: Хронический лимфолейкоз, стадия C по классификации J. Binet. Лимфоидная инфильтрация и кровоизлияния в легочной ткани, десквамация альвеолярного эпителия. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 160.
Рис.17. Больной С., 65 лет. Диагноз: Хронический лимфолейкоз, стадия C по классификации J. Binet. Скопления лимфоцитов в сосуде крупного калибра. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 280.
93
Рис.18. Больной С., 65 лет. Диагноз: Хронический лимфолейкоз, стадия C по классификации J. Binet. Лейкозный тромб в сосуде мелкого калибра. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 400.
Рис. 19. Больной Д. 63 года. Диагноз хронический лимфолейкоз, стадия C по классификации J. Binet. На фоне пневмосклероза и кровоизлияний отмечается чередование участков ателектазов с резким расширением просвета альвеол. Окр. гематоксилином и эозином.
Ув. × 160.
Рис. 20. Эмфизема легких у больного хроническим лимфолейкозом Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 160.
Морфометрические исследования проведены у 75 больных умерших при наличии ХЛЛ. При выполнении морфометрического исследования бронхов и альвеол проводился сравнительный анализ с аналогичными показателями 30 абсолютно здоровых людей, равнозначных по возрасту и полу, погибших от травм несовместимых с жизнью, и не имевших в анамнезе гемобластоза и бронхолегочной патологии (контрольная группа).
Таблица 19 Частота различных морфологических изменений бронхолѐ-
гочной системы больных умерших от ХЛЛ
|
Морфологические изменения |
Количество |
|
|
|
больных |
|
|
|
Абсо- |
% |
|
|
лютное |
|
|
|
количе- |
|
|
|
ство |
|
1. |
Лимфоидная инфильтрация |
43 |
45 |
ткани лѐгких и бронхов |
|
|
|
3. |
Лейкостазы |
57 |
60 |
4. |
Эмфизема лѐгких |
80 |
84,2 |
5. |
Ателектазы |
85 |
89,5 |
6. |
Пневмонии |
54 |
56,4 |
7. |
Инфекционный плеврит |
11 |
11,57 |
8. |
Гнойный бронхит |
11 |
11,57 |
9. |
Увеличение лимфоузлов |
73 |
76,8 |
грудной полости |
|
|
|
10. «Рихтеровская» |
14 |
14,7 |
|
трансформация лимфоузлов |
|
|
|
средостения |
|
|
|
11. Лимфоидная инфильтрация |
19 |
20 |
|
плевры с развитием лимфопролифератив- |
|
|
|
ного плеврита |
|
|
|
12. Пневмосклероз |
70 |
73,7 |
|
(диффузный и очаговый) |
|
|
|
13. Туберкулѐз |
3 |
3,1 |
|
|
95 |
|
|
14. Рак лѐгкого |
2 |
2,1 |
При морфологическом исследовании сегментарных бронхов у больных ХЛЛ отмечено снижение количества нейтрофилов, эозинофилов, плазматических и тучных клеток в подслизистом слое. У больных умерших вследствие прогрессирования ХЛЛ отмечено увеличение количества лимфоцитов на всех уровнях бронхиального дерева. У большей части больных достоверно снижены высота эпителия слизистой оболочки и толщина слизистой оболочки сегментарных бронхов. У многих больных отмечено истончение базальной мембраны, в подслизистом слое разрастание соединительной ткани. Атрофические изменения слизистой оболочки следует объяснить нарушением эндобронхиальной микрогемоциркуляции, что в значительной степени зависит от наличия лейкостазов. (Таблица 20).
Таблица 20. Морфологические показатели сегментарных бронхов у больных
ХЛЛ, вне присоединения БОД
Показатели |
Контроль |
Больные ХЛЛ |
|
(n=30) |
(n=75) |
Высота эпителия слизистой |
25,7±0,2 |
25±0,25* |
оболочки (мкм) |
|
|
Коэффициент отношения бока- |
0,3±0,01 |
0,3±0,009 |
ловид. клетки /мерцат. эпителий |
|
|
Коэффициент отношения ба- |
0,08±0,001 |
0,08±0,001 |
зальные кл. / мерцат. эпителий |
|
|
Толщина базальной мембраны |
4,3±0,04 |
4,2±0,056 |
(мкм) |
|
|
Толщина железистого слоя |
98,1±6,3 |
96,9±5 |
(мкм) |
|
|
Толщина мышечного слоя |
54,1±2,7 |
54,2±3,5 |
(мкм) |
|
|
Индекс Рейда (%) |
22,1±1,3 |
22,2±1,4 |
Индекс Подмана-Стерлинга (%) |
25±0,3 |
25±0,5 |
Плотность клеточного инфиль- |
538±23 |
959±23*** |
трата (в 1мм) |
|
|
Количество капилляров |
54±5 |
59±4 |
(в поле зрения) |
|
|
Примечание: достоверность различий по сравнению с контролем - *<0,05; ** <0,01; *** <0,001.
96
Стенки многих сосудов бронхолегочного аппарата у больных ХЛЛ, по сравнению с контрольной группой, выглядели несколько утолщенными за счет отека и лимфоидной инфильтрации. Отмечена дилатация сосудов легких и бронхов, часть которых была заполнена лимфоцитами. Отношение диаметра сосудов к толщине у больных ХЛЛ равнялось 12,9±0,05, в контрольной группе несколько ниже – 11,8±0,04. Оказалась измененной и степень полнокровия сосудов, у больных ХЛЛ (67±2,7%) она была выше, чем в контрольной группе
(55,3±3,7%; Р<0,05).
Толщина межальвеоллярных перегородок у многих умерших была увеличена вследствие их отека (55±5,2 по сравнению с 40±0,08 мкм в контроле; Р<0,01). Вследствие большого количества эмфизематозно трансформированной ткани у больных ХЛЛ отмечается увеличение площади альвеол (172±28 мкм2), но из-за большой вариабельности данного показателя это увеличение, по сравнению с контролем оказалось не достоверным (132±10 мкм2; Р>0,05).
Специфический лимфопролиферативный плеврит диагностирован у 21 больного. У 19 констатирован летальный исход. При цитологическом исследовании экссудата у этих больных обнаружены в большом количестве лимфоциты. Гистологическое исследование выявляло диффузную или очаговую лимфоидную инфильтрацию плевры (рис. 21).
Исследование диафрагмы у 45 пациентов со значительным увеличением печени и селезенки выявило преобладание миоцитов средних размеров (площадь поперечного сечения – 501±14,2 мкм2), но имело место увеличение вновь образованных миоцитов большого (1969±31 мкм2) и малого (286,8±17 мкм2) размеров. Диагностированы некробиотические изменения миоцитов (рис. 22). У этих больных отмечено значительное разрастание стромы вокруг сосудов и межмышечном пространстве (рис. 23). (Таблица 21). Выявлены большие участки липоматоза (рис. 24). К подобным дистрофическим изменениям приводит нарушение функции диафрагмы, вследствие компрессии ее увеличенными печенью и селезенкой. При гистологическом исследовании отмечена лимфоидная инфильтрация диафрагмы (рис. 25) и лимфоцитарные стазы в сосудах, что также способствует нарушению сократительной способности диафрагмы и дистрофическим изменениям мышечных волокон. У 30 больных не было выявлено значительного увеличения печени и селезенки. Раз-
97
меры миоцитов диафрагмы у таких больных не имели существенных различий с аналогичными у практически здоровых лиц, без сопутствующих бронхолегочных заболеваний и гемобластоза, умерших от травм (96 % составляли средние миоциты). (Таблица 21). Однако у многих больных без выраженной гепато - и спленомегалии выявлялась лимфоидная инфильтрация диафрагмы и скопления лимфоцитов в просветах сосудов. Лимфоидная инфильтрация диафрагмы никогда не достигала таких размеров, когда могла бы определяться макроскопически, во всех случаях это были гистологические находки.
|
|
|
Таблица 21 |
|
|
|
|
|
|
Показатель |
Контроль |
Больные ХЛЛ |
Больные ХЛЛ |
|
|
(умершие |
со значи- |
с незначительным |
|
|
без ХЛЛ) |
тельным |
увеличением |
|
|
n=30 |
увеличением |
печени и |
|
|
|
печени и |
селезенки |
|
|
|
селезенки |
(n=30) |
|
|
|
(n=45) |
|
|
Толщина |
4,2±0,2 |
3,9±0,2 |
4,2±0,35 |
|
диафрагмы (мм) |
|
(Р1>0,05) |
(Р1>0,05; |
|
|
|
|
Р2>0,05) |
|
Большие волокна: |
|
|
|
|
- количество(%) |
|
17,8±0,4 |
|
|
- диаметр (мкм) |
|
46,9±0,3 |
|
|
- периметр (мкм) |
|
156,1±1,4 |
|
|
- площадь (мкм2) |
|
1954,5±35 |
|
|
Средние волокна: |
|
|
|
|
- количество (%) |
96,4±0,5 |
46,9±0,3 |
95,8±0,8 |
|
|
|
(Р1<0,001) |
(Р1>0,05; Р2<0,001) |
|
- диаметр (мкм) |
25,3±0,35 |
28±0,5 |
25,4±0,4 |
|
|
|
(Р1<0,001) |
(Р1>0,05; Р2<0,001) |
|
- периметр (мкм) |
79,4±1,12 |
86,8±1,7 |
79,5±1,14 |
|
- площадь (мкм2) |
|
(Р1<0,001) |
(Р1>0,05; Р2<0,001) |
|
502±15 |
608,2±16,5 |
503±22 |
|
|
|
|
(Р1<0,001) |
(Р1>0,05; Р2<0,001) |
|
Малые волокна: |
|
|
|
|
- количество (%) |
|
36,5±0,5 |
|
|
- диаметр (мкм) |
|
19±0,4 |
|
|
- периметр (мкм) |
|
60±1,5 |
|
|
- площадь (мкм2) |
|
288±13,5 |
|
|
98
Строма (%) |
10,9±0,35 |
27,4±0,5 |
11,1±0,9 |
|
|
(Р1<0,001) |
(Р1>0,05; Р2<0,001) |
Морфологические показатели диафрагмы (М±m) у больных ХЛЛ Примечание: Р1 – достоверность различий по сравнению с контролем; Р2 – достоверность различий между показателями больных ХЛЛ.
Увеличение лимфоузлов в грудной полости выявлено у 73 (76,8%) умерших от ХЛЛ (по данным прижизненного рентгенологического исследования 228 больных ХЛЛ увеличение лимфоузлов в грудной полости диагностировано у 66,7% больных). При этом увеличение медиастинальных лимфоузлов отмечено у 65 пациентов, дуги аорты у 30 человек, паратрахеальных в 10, параэзофагальных в 8, бифуркационных в 12, бронхопульмональных в 65 случаях.
У 14 больных увеличенные бронхопульмональные лимфоузлы выглядели в виде больших пакетов, плотной, каменистой консистенции, были спаяны в конгломераты и вызывали сдавление, инфильтрацию, отѐк лѐгочной ткани и бронхов. Гистологический анализ этих лимфоузлов выявил признаки трансформации в крупноклеточную лимфосаркому (синдром Рихтера). У всех этих больных смерть наступала при присоединении пневмонии. Для больных умерших без явных признаков саркомной трансформации, компрессионный синдром в грудной полости не характерен. Лимфоузлы средостения, даже при их значительном увеличении, оставались мягкой консистенции и не сдавливали окружающие ткани.
99
Рис. 21. Больной Ч., 77 лет. Диагноз хронический лимфолейкоз, терминальная стадия, синдром Рихтера. Диффузная лимфоидная инфильтрация плевры. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 160.
Рис. 22. Диафрагма Больного Т. 71 г.Диагноз: ХЛЛ, селезеночная форма, стадия С по классификации J. Binet (значительное увеличение размеров селезенки и печени). Некробиотические изменения миоцитов. Окр. гематоксилином и эозином.
Ув. 280.
100