3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Бронхолегочные_осложнения_хронического_лимфолейкоза_и_множественной

Примечание: в таблицах 35 – 36 достоверность различий по сравне-

нию с контролем *<0,05; **<0,01; ***<0,001.

141

ТМЗСЛЖд увеличена уже у больных I группы. В процессе опухолевой прогрессии она продолжает увеличиваться, достигая максимальных значений в III группе. Толщина межжелудочковой перегородки увеличена у больных II и III групп. У больных I группы снижалось соотношение Е/АМК, т.е. имела место диастолическая дисфункция ЛЖ. В процессе опухолевой прогрессии, соотношение Е/АМК продолжало снижаться. Выраженная дилатация ЛЖ диагностирована только при наличии ХПН (III группа). У больных III группы отмечено достоверное, по сравнению с контролем, увеличение размеров ЛЖ и соответствующих объемов. В процессе опухолевой прогрессии (II и III группы), повышаются МОЛЖ, СИЛЖ вследствие увеличения ЧСС. ФВЛЖ была снижена только у больных ММ при наличии почечной недостаточности. (Таблица 35).

Выявленные изменения можно объяснить нарушением реологии крови вследствие парапротеинемии, кардиотоксическим действием цитостатиков, опухолевой интоксикацией, анемией, лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией миокарда. Но дилатация полостей обеих желудочков, увеличение их размеров и соответствующих объемов, снижение фракции выброса диагностированы только у больных ММ с ХПН. Многие больные ММ – люди пожилого возраста, у них диагностирована ишемическая болезнь сердца, что также способствовало нарушению трофики миокарда ЛЖ и развитию недостаточности кровообращения.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что развитию легочной гипертензии при ММ способствуют: 1) гипоксемия вследствие нарушения экскурсии грудной клетки и диафрагмы, тяжелого течения воспалительных и специфических парапротеинемических и уремических процессов в легких, нарушения реологии крови в сосудах МКК, 2) дисфункция эндотелия, 3) дистрофия миокарда, 4) при наличии почечной недостаточности – ацидоз.

При ультразвуковом исследовании диафрагмы у больных I группы существенных изменений, по сравнению с контролем, выявлено не было. Толщина диафрагмы не изменялась. Положение, форма, эхогенность диафрагмы также не отличались от контроля. Экскурсия диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании не отличалась от контроля. У больных II группы толщина диафрагмы не изменялась, но ее эхоструктура стала неоднородной. Отмечено уплощение купола диафрагмы. Значительно уменьшились экскурсия диафрагмы. В III группе выявлены наибольшие морфологические

142

изменения диафрагмы. Ее купол был не четким, эхоструктура становилась неоднородной. Значительно уменьшилась подвижность диафрагмы. ЭДс и ЭДф были значительно снижены. Уменьшению экскурсии диафрагмы и ее морфологической перестройке, при ММ, способствуют специфическое миеломатозное поражение диафрагмы (плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация, наличие белковых стазов в сосудах с нарушением микроциркуляции и т.д.), нарушение движений грудной клетки у больных с выраженным остеодеструктивным процессом, при наличии почечной недостаточности – уремическое поражение диафрагмальной мышцы (таблица 36).

Таблица 36 Показатели ультразвукового сканирования диафрагмы у больных

ММ

У больных II группы выявлена достоверная корреляционная зависимость между снижением ЭДф и уменьшением МОВр нижних (r

= 0,89; Р<0,001) и средних зон легких (r = 0,56; Р<0,05), между сни-

жением ЭДс и уменьшением МОВр нижних (r = 0,62 Р<0,05) и средних зон (r = 0,56; Р<0,05) легких. У больных III группы диагностирована четкая зависимость между снижением ЭДф и уменьшением МОВр нижних зон легких (r = 0,56; Р<0,05), между снижением ЭДс и уменьшением МОВр нижних зон легких (r = 0,52; Р<0,05). В тоже время, не выявлено достоверных корреляционных связей между показателями ЭДф, ЭДс и МОВр верхних и средних зон легких. Меньшие показатели корреляции (по сравнению со II группой) между снижением экскурсии диафрагмы и вентиляционных возможностей нижних зон легких, отсутствие достоверных связей между показателями экскурсии диафрагмы и вентиляции средних зон объясняется тем, что при наличии ХПН, важную роль в нарушении вентиляции легких играют специфические бронхолегочные проявления ХПН – нефрогенный отек, пневмонит, кальциноз, скопление жидкости в плевральных полостях.

143

Установлена достоверная обратная корреляционная связь между снижением ЭДф и ЭДс и повышением СрДЛА у больных II (r = - 0,69; Р<0,01 и - 0,61; Р<0,05) и III (r = - 0,52; Р<0,05 и - 0,5;

Р<0,05) групп. Выявлена положительная корреляционная связь между уменьшением МОВрсум и снижением рО2 крови у больных II (r =

0,89; Р<0,001) и III (r = 0,82; Р<0,001) групп. Диагностирована об-

ратная корреляционная зависимость между снижением рО2 крови и повышением СрДЛА у больных II (r = - 0,96; Р<0,001) и III (r = -

0,79; Р<0,001) групп.

Таким образом, у больных ММ, нарушение функциональной способности диафрагмы ведет к нарушению вентиляционных возможностей средних и нижних зон легких, вследствие чего развивается гипоксемия и легочная гипертензия. Однако у больных ММ осложнившейся ХПН, эта связь выражена в меньшей степени, поскольку важную роль в нарушении функции внешнего дыхания играет уремическое поражение бронхолегочной системы, а развитию ЛГ способствуют изменение рН крови и дисфункция эндотелия сосудов.

В качестве примера приводим выписку из амбулаторной карты № 4569. Больная С., 1947 года рождения. Диагноз: Множественная миелома, диффузно-очаговая форма, секретирующая P IgG, IIIА стадия был выставлен в ноябре 1997 г. В миелограмме - 19% плазматических клеток, в иммунограмме – IgG – 65 г/л, на рентгенограммах черепа, тазовых костей и ребер множественные деструкции. Имела место анемия легкой степени. При первичной госпитализации в стационар проводилось лечение по протоколу МР. Достигнута фаза «плато». В дальнейшем получала поддерживающую терапию по протоколу МР в течение 5 лет. В 2002 г. констатирован рецидив заболевания. После проведения двух курсов терапии по протоколу М2 – VBMCP достигнута вторая фаза «плато», сохранявшаяся до 2006г. В 2006г. развился рецидив заболевания, что сопровождалось деструкциями плоских костей, выраженным болевым синдромом и патологическим переломом левого плеча. Попытки усилить цитостатическую терапию привели к развитию серьезных осложнений: агранулоцитоз, осложнившийся пневмонией; токсический гепатит; тромбоцитопения и тяжелый геморрагический синдром. В июле 2006г. начата терапия по протоколу Velc+dexa. Достигнута фаза стабильного плато.

144

Дополнительные методы обследования (июль 2006). Рентгенограммы костей черепа, таза, ребер – множественные деструкции. В миелограмме 40% плазматических клеток. Иммунограмма: IgG – 75 г/л, IgА – 0,84г/л, IgМ – 0,58 г/л. Клинический анализ крови: гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 3,6×1012/л, тромбоциты – 120×109/л, лейкоциты – 3,9×109/л, сегментоядерные – 46%, лимфоциты – 45%, эозинофилы – 3%, моноциты – 6%, СОЭ – 65 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 95 г/л, креатинин – 90 мкм/л, мочевина – 6 мкм/л, Са – 2,6 ммоль/л. Клинический анализ мочи – протеинурия 1000 мг/л. Спирография: ЖЕЛ – 64%Д, ОФВ1 – 70%Д. При проведении пикфлоуметрии показатели ПСВ были следующими: в утренние часы – 69%Д, в вечерние – 74%Д. Суточные колебания ПСВ составили 5%. При проведении пневмотахографии отмечено повышение бронхиального сопротивления на вдохе (3,2 см. вод.ст/л/с) и на выдохе (3,5 см.вод.ст/л/с). При проведении ФБС диагностирован двухсторонний диффузный атрофический эндобронхит. Результаты эндобронхиальной ЛДФ до лечения велкейдом и дексаметазоном: ПМ – 35,63 ПЕ; σ – 5,8 ПЕ; Kv – 16,28 %; Аэ – 1,98 ПЕ; Ан – 1,93 ПЕ, Ам – 3,04 ПЕ; Ад – 2,850 ПЕ; Ас – 1,460 ПЕ. Дан-

ные эндобронхиальной ЛДФ в фазе стабильного плато: ПМ – 65,1

ПЕ; σ – 8,1 ПЕ; Kv – 17,9 %; Аэ – 2,3 ПЕ; Ан – 2,8 ПЕ, Ам – 3,2 ПЕ;

Ад – 3,6 ПЕ; Ас – 2,9ПЕ. Зональная реография легких (июль 2006). ДОр правого легкого: верхняя зона – 0,5, средняя зона – 0,38, нижняя зона – 0,8 ом; ДОр левого легкого – верхняя зона – 0,46, средняя зона – 0,44, нижняя зона – 0,44 ом. ДОрсум = 3,02 ом. МОВр правого легкого: верхняя зона – 8,3, средняя зона – 6, нижняя зона – 11,2 ом/мин.; МОВр левого легкого: верхняя зона – 7, средняя зона – 8,

нижняя зона – 6,6 ом/мин. МОВрсум – 47,1 ом/мин. Отношение МОВ верхних зон/МОВ нижних зон = 0,86. СКр правого легкого: в верхней

зоне – 0,09, в средней зоне – 0,05, в нижней зоне – 0,1 ом; СКр левого легкого – в верхней зоне – 0,1, в средней зоне – 0,06, в нижней зоне –

0,1 ом. СКрсум. = 0,5 ом. МПКр правого легкого: в верхней зоне – 7,5, в средней зоне 3,5, в нижней зоне 9,7; МПКр левого легкого: в верх-

ней зоне – 8,6, в средней зоне 4,5, в нижней зоне 9,7 Ом/мин. МПКрсум = 43,5 ом/мин. Вентиляционно-перфузионное отношение: правое легкое: верхняя зона 1,1, средняя зона 1,7, нижняя зона 1,15; левое легкое: верхняя зона 0,8, средняя зона – 1,77, нижняя зона 0,7. ВПО обоих легких 1,1. Данные ультразвукового исследования МКК (июль 2006): СрДЛА – 23 мм. рт. ст., КДО ПЖ – 126 мл, КСО ПЖ –

145

67 мл, УИ ПЖ – 49 мл/м2, СИ ПЖ – 2,6 л/мин/м2, ФВ ПЖ – 41%, Е ТК – 0,36 м/с, А ТК 0,53 м/с, Е/А – 0,7. Диагностировано расширение всех полостей сердца. Ультразвуковое исследование диафрагмы: ТД

– 6 мм, ЭДс – 12 мм, ЭДф – 28 мм.

На основании анализа данных спирографии, пикфлоуметрии, пневмотахографии и ультразвуковых методов исследования гемодинамики МКК можно сделать заключение:

1.У больных ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии, отмечается умеренное нарушение вентиляционной функции легких по рестриктивному и смешанному типам. Это обусловлено снижением эластической способности легких вследствие гипервискозности плазмы, парапротеинозом легких, нарушением кровообращения

влегких, специфической лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией легких и бронхов, при почечной недостаточности наличием специфических уремических поражений – нефрогенного отека легких, уремического пневмонита, кальциноза.

2.При прогрессировании ММ повышается бронхиальное сопротивление, достигая максимальных значений у больных с почечной недостаточностью.

3.В процессе опухолевой прогрессии при ММ отмечается снижение параметров эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Ведущими причинами нарушения микрогемоциркуляции у больных ММ является синдром повышенной вязкости крови и почечная недостаточность.

4.У больных ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии диагностирована дисфункция эндотелия сосудов микроциркуляторного русла.

5.Нарушением микрогемоциркуляции у больных ММ обусловлены атрофические изменения слизистой бронхов. У 40% таких больных при проведении фибробронхоскопии диагностирован двусторонний диффузный атрофический бронхит.

6.После достижения фазы стабильного плато, основные показатели эндобронхиальной ЛДФ улучшаются, но полностью не нормализуются вследствие многофакторности нарушений микроциркуляторного русла.

7.В процессе развития ММ прогрессируют нарушения общей и регионарной вентиляции легких и легочного кровотока, что характеризуется снижением показателей вентиляции и перфузии по

146

каждой зоне в отдельности и в целом по обоим легким. Происходит перераспределение вентиляции и кровотока из нижних и средних зон в верхние зоны обоих легких. Данные изменения обусловлены прогрессированием специфического миеломатозного поражения бронхолегочной системы и диафрагмы.

8.У больных ММ с выраженным остеодеструктивным процессом грудной клетки отмечено значительное снижение экскурсии диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании.

9.У больных ММ в процессе опухолевой прогрессии отмечается развитие легочной гипертензии. Развитию легочной гипретензии при ММ способствуют: а) гипоксемия вследствие нарушения экскурсии грудной клетки и диафрагмы, наличия специфических миеломатозного и уремического процессов в легких, нарушения микроциркуляции и реологии крови в сосудах МКК, б) эндотелиальная дисфункция, в) дистрофия миокарда, г) ацидоз при наличии почечной недостаточности.

10.При прогрессировании опухолевого процесса отмечается нарушение гемодинамики МКК. У пациентов с почечной недостаточностью выявлено значительное нарушение систолической и диастолической функции правого и левого желудочков.

4.4. Морфологическое исследование бронхолѐгочной системы

больных множественной миеломой

Летальный исход был констатирован у 65 пациентов ММ. В подавляющем большинстве случаев смерть наступала вследствие прогрессирования основного заболевания - наличия миеломной нефропатии, осложнившейся хронической почечной недостаточностью (52 пациента − 80%); геморрагического синдрома вследствие глубокой тромбоцитопении; анемического синдрома. Пневмония и ее осложнения диагностированы у 28 больных (43 % от всех умерших), во всех случаях она являлась непосредственной причиной смерти. У 28 из 52 больных ММ (53,8%), умерших при явлениях миеломной нефропатии и хронической почечной недостаточности, в легких были выявлены воспалительные инфильтраты (в данной ситуации непосредственной причиной смерти также являлась пневмония). Таблица 37.

Проведено морфологическое исследование легких, бронхов и плевры 65 больных умерших от ММ (таблица 38). Диагностированы

147

следующие изменения. У 26 человек (40%) имела место лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация в виде тяжей или узлов в межальвеолярных перегородках, по ходу сосудистого адвентиция, в подслизистой бронхов и в перибронхиальных пространствах (рис. 35). Межальвеолярные перегородки были утолщены за счет их инфильтрации плазматическими клетками и/или лимфоцитами.

У 38 пациентов (58%) диагностирован парапротеиноз легких. Белковые массы, заполняющие легочные альвеолы, создавали картину белкового отека легких, импрегнировали утолщенные, гиалинизированные межальвеолярные перегородки и заполняли мелкие сосуды (рис. 36 - 37). Часто по периферии белковых масс удавалось обнаружить плазматические клетки и лимфоциты (рис. 38). Проявления амилоидоза в данном исследовании выявлены только у 9 пациентов (13,8% от всех умерших). Массы амилоида окрашивались в красный цвет при использовании окраски конго-рот. У этих больных отмечалось отложение белковых масс в альвеолярных пространствах, периваскулярно, перибронхиально, а также в стенках кровеносных сосудов (рис. 39).

Плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация плевры встречалась у 8 (12,3%) больных ММ и сопровождалась развитием экссудативного плеврита, что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором (рис. 40).

У 51 пациента (78%) при гистологическом исследовании диагностирован пневмосклероз. У 16 человек (24,6%) в бронхиальных хрящах и интерстиции были выявлены очаги кальцификации. Появление депозитов кальция вызывает воспалительную реакцию с последующим развитием фиброза [212]. У многих больных имели ме-

148

сто неравномерное кровенаполнение легочных сосудов, небольшие периваскулярные кровоизлияния. Очаги ателектазов чередовались с участками эмфизематозного расширения альвеол. В данном случае можно говорить о компенсаторном характере локализованной эмфиземы. Поскольку, вследствие отложения парапротеина и развития ателектазов одни альвеолы исключаются из вентиляции, вентиляционные возможности других альвеол снижаются в результате отека, фиброза, лимфоидной и плазматической инфильтрации межальвеолярных перегородок, происходит компенсаторное расширение сохранившихся альвеол.

Таблица 38 Частота различных морфологических изменений бронхолѐгочной

системы у больных умерших от ММ

149