3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Бронхолегочные_осложнения_хронического_лимфолейкоза_и_множественной

Таблица 57. Показатели ультразвукового сканирования диафрагмы у больных

ХЛЛ в сочетании с ЛГ

Результаты проведенного исследования позволили проследить развитие изменений функционального состояния диафрагмы у больных ХЛЛ и ХОБЛ на разных этапах формирования ХЛС. Увеличение толщины диафрагмы у больных с компенсированным ХЛС, уменьшение ее толщины при декомпенсации ХЛС, уменьшение подвижности диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании свидетельствуют о прогрессирующем нарушении функционального состояния диафрагмы по мере развития ХОБЛ и ХЛС. Среди больных ХЛЛ, с наличием сопутствующей ХОБЛ, наибольшие измене-

201

ния функциональной способности диафрагмы отмечены у больных с декомпенсированным ХЛС.

Вподгруппе D толщина диафрагмы не изменилась, но ее экскурсия при спокойном и форсированном дыхании была значительно снижена (таблица 57). Нарушение экскурсии диафрагмы у данных больных объясняется ее компрессией значительно увеличенными печенью и селезенкой и лейкемическим поражением (лимфоидная инфильтрация, лейкостазы в сосудах). Необходимо иметь в виду, что в подгруппу D включено большое количество больных со значительным увеличением печени и селезенки.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что у больных ХОБЛ без ЛГ функциональное состояние диафрагмы зависит от нарушения бронхиальной проходимости. При компенсированном ЛС нарушение функциональной способности диафрагмы обусловлено выраженной бронхиальной обструкцией, артериальной гипоксемией, легочной гипертензией, нарушением систолической и диастолической функции ПЖ. У больных с декомпенсированным ХЛС к вышеперечисленному присоединяется значительное снижение сократительной способности ПЖ. У больных ХЛЛ, без сопутствующей ХОБЛ, с наличием ЛГ ведущая роль в нарушении функционального состояния диафрагмы принадлежит ее компрессии значительно увеличенными печенью и селезенкой, и специфическому лейкемическому поражению.

Лечение ХЛС в стадиях компенсации и декомпенсации проводили в соответствии с современными рекомендациями [149, 255,

256].

СрДЛА измеряли до начала соответствующей терапии и после ее окончания. Удалось добиться снижения показателей СрДЛА у больных подгрупп В (22,0±2,6); С (27,7±4,0); D (17,6±1,1) мм. рт. ст.

Однако при проведении статистического исследования это снижение было недостоверным (Р > 0,05).

После проведенного лечения у больных подгруппы А (ХОБЛ без ЛГ) отмечено достоверное по сравнению с исходным снижение

КСОПЖ – до 43,6 ± 2,5 мл (Р<0,05), увеличение ЕПЖ – до 0,57± 0,03 м/с (Р<0,05) и отношения Е/А – до 1,03 ± 0,03 (Р<0,01).

Вподгруппе В (компенсированное ХЛС) после проведенного лечения отмечено достоверное по сравнению с исходным снижение

КДОПЖ (123,6 ± 2,0 мл; Р<0,05 ), КСОПЖ (56,3 ± 2,2 мл; Р<0,05), уве-

личение отношения Е/А (1,18 ± 0,08; Р<0,01).

202

У больных подгруппы С (декомпенсированное легочное сердце), после проведенной терапии зафиксировано снижение по сравнению с исходным КДОПЖ и КСОПЖ соответсвенно до 130,0 ± 4,1 мл (Р<0,05) и 70,4 ± 4,1 мл (Р<0,05). Отмечено увеличение ФВПЖ

до 49,9 ± 2,9% (Р<0,05), УИПЖ до 39,2 ± 1,6 мл/м2 (Р<0,05), СИПЖ до

3,1 ± 0,1 л/мин/м2 (Р<0,01). Со стороны диастолической функции ПЖ установлено достоверное увеличение ЕПЖ до 0,56 ± 0,04 м/с (Р<0,05), соотношения Е/А до 0,9 ± 0,05 (Р<0,01) Однако эти показатели после лечения не нормализовались.

После проведенного лечения у больных подгруппы D (ХЛЛ с ЛГ, но без сопутствующей ХОБЛ) отмечено увеличение отношения Е/А – до 1,34 ± 0,05 (Р<0,05). Остальные показатели гемодинамики МКК до лечения существенно не отличались от нормы и после лечения практически не изменились.

5.3. Морфология сегментарных бронхов, миокарда правого желудочка, сосудов малого круга кровообращения и диафрагмы у больных ХЛЛ.

Летальный исход констатирован у 6 больных подгруппы А, 14 больных подгруппы В, 11 больных подгруппы С и 18 больных подгруппы D. По результатам аутопсийного материала была изучена морфология миокарда правого желудочка, сегментарных бронхов, сосудов малого круга кровообращения, печени и диафрагмы у больных ХЛЛ. Для сравнения использовали данные аутопсийного материала тех же органов 30 практически здоровых людей погибших от несовместимых с жизнью травм (основная контрольная подгруппа; контроль) и больных ХОБЛ и ХЛС без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания (дополнительные контрольные подгруппы): 10 человек с ХОБЛ без признаков ХЛС (контрольная подгруппа Ак), 23 человека с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии компенсации (контрольная подгруппа Вк), 30 человек с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии декомпенсации (контрольная подгруппа Ск). Больные контрольных подгрупп по возрасту и полу соответствовали больным ХЛЛ.

При морфологическом исследовании сегментарных бронхов у больных ХЛЛ умерших при явлениях ХОБЛ выделяли четыре формы хронического обструктивного бронхита: 1) катаральный хронический бронхит (КХБ) был выявлен в 6 случаях (20%) – в под-

203

группе А в 4 случаях, в подгруппе В в 2 случаях; 2) катаральносклерозирующий хронический бронхит (КСХБ) выявлен в 12 случаях (38%) – в подгруппе А в 2 случаях, в подгруппе В в 6 случаях, в подгруппе С в 4 случаях; 3) склерозирующий хронический бронхит (СХБ) выявлен в 10 случаях (32%) – в подгруппе В в 6 случаях и в подгруппе С в 4 случаях; 4) гранулирующий хронический бронхит (ГХБ) – диагностирован в 3 случаях (10%) в подгруппе С. Подводя итоги морфологического и морфометрического исследований сегментарных бронхов у больных ХОБЛ ассоциированной с ХЛЛ и с ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза, можно сделать вывод об отсутствии существенных морфологических различий между этими двумя когортами больных. Исключение составляет наличие у больных ХЛЛ с прогрессирующей, опухолевой и селезеночной формами заболевания лимфоидной инфильтрации бронхов и наличие скоплений лимфоцитов в сосудах. Кроме того, у больных с ХЛЛ, вследствие патогенеза заболевания, снижено количество нейтрофильных гранулоцитов в клеточном инфильтрате бронхов. Этими изменениями можно во многом объяснить затяжную динамику ХОБЛ у больных ХЛЛ. Лимфоидная инфильтрация нарушает дренажную функцию бронхов. Лейкозные стазы и тромбы в сосудах стенки бронхов приводят к нарушению микроциркуляции и кровоснабжения стенки бронхов. Нарушения микрогемоциркуляции способствуют тяжелому, затяжному и рецидивирующему течению ХОБЛ. Снижение количества нейтрофилов в клеточном инфильтрате ведет к снижению местного иммунитета и способствует более затяжной динамике основных синдромов ХОБЛ. Основные морфометрические показатели сегментарных бронхов при различных морфологических вариантах хронического бронхита приведены в таблице 58.

Показатели толщины стенки ПЖ, ширины ПЖ и периметр ТСК в подгруппах А и D находились в пределах нормы. В подгруппах В и С наблюдалось их прогрессирующее увеличение с достоверным отличием от контроля (Р<0,001). В подгруппе В эти изменения связаны с концентрической гипертрофией стенки ПЖ а в подгруппе С с дистрофическими процессами, в результате которых происходит истончение стенки и дилатация полости ПЖ с развитием относительной трикуспидальной недостаточности. Длинна окружности ЛА прогрессивно увеличивалась от подгруппы А к подгруппам В и С, достигая максимума у больных с декомпенсированным ХЛС. Показатель длины окружности ЛА в подгруппе D с достовер-

204

ностью <0,05 отличался от показателя контроля. Диагностировано достоверное увеличение массы ПЖ в подгруппах А, В, С и D по отношению к контролю (Р<0,001). Желудочковый индекс (ЖИ) во всех подгруппах достоверно отличался от контроля. Абсолютная масса ПЖ достоверно отличалась от контроля во всех подгруппах исследования. В подгруппах А, В и D при проведении микроскопического исследования миокарда ПЖ выявлены фибро-мускулярная гиперплазия и гипертрофически-гиперпластические процессы, особенно выраженые в стадии компенсированного ХЛС. В стадии декомпенсации ХЛС преобладали атрофические и склеротические процессы. Достоверных различий приведенных выше показателей среди больных соответствующих основных и дополнительных контрольных подгрупп (ХОБЛ и ХЛС на фоне ХЛЛ и ХОБЛ и ХЛС без сопутствующего гемобластоза) не выявлено. В то же время, при гистологическом исследовании миокарда ПЖ у больных ХЛЛ выявлены изменения не характерные для пациентов дополнительных контрольных подгрупп: умеренно выраженная лимфоидная инфильтрация миокарда и скопления лимфоцитов в просвете коронарных сосудов. Лимфоидная инфильтрация в миокарде при ХЛЛ была выражена значительно в меньшей степени, чем в легких, и никогда не выявлялась при макроскопическом исследовании. (Таблица 59).

При исследовании толщины диафрагмы пациентов четырех подгрупп установлено, что с увеличением длительности течения ХОБЛ и ХЛС толщина увеличивается, достигая максимальных значений в стадии компенсированного легочного сердца. В стадии декомпенсации ХЛС толщина диафрагмы уменьшалась по сравнению с подгруппами А, В и контролем. У больных ХЛЛ с наличием ЛГ, но без бронхообструктивного процесса в легких толщина диафрагмы несколько меньше, чем в контрольной группе. При микроскопическом исследовании диафрагмы выявлены изменения со стороны миоцитов и стромы. Во всех подгруппах преобладали средние миоциты. Наибольшее их число наблюдалось в подгруппе А, в подгруппах В и С отмечалось уменьшение этого показателя. Изменение количества больших миоцитов имело обратную тенденцию по сравнению со средними мышечными волокнами, их большее количество диагностировано у больных с декомпенсированным ХЛС. Такая же тенденция прослеживалась при исследовании малых мышечных волокон. Хроническая гипоксия, постоянный энергетический голод в связи с гиперфункцией диафрагмы в результате ХОБЛ и ХЛС спо-

205

собствовали дистрофическим и некробиотическим изменениям поперечнополосатых мышечных волокон диафрагмы. Контуры волокон на поперечном срезе при длительном течении ХОБЛ (подгруппы В и С) выглядели менее округлыми, местами с втяжениями и выпуклостями. В стадии декомпенсированого ХЛС появлялись участки с некрозом миоцитов. Количество стромы в подгруппах А (12,2±0,35 %) и В (13,5±0,4 %) превышали показатели контроля (Р<0,001), однако между собой достоверно не отличались (Р>0,05). Наибольшее количество стромальных элементов отмечено в подгруппе С – 28,4%, что достоверно превышало показатели контроля и других групп исследования (Р<0,001). В подгруппе С в строме диафрагмы отмечались участки липоматоза. Достоверных различий между морфометрическими данными основных и контрольных подгрупп (больные с ХОБЛ и ЛГ без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания) не выявлено. Морфофункциональная картина отражает компенсаторно-приспособительные процессы, возникающие в диафрагме вследствие бронхолегочной патологии и вызванных ею гипоксии и гиперфункции. Эти факторы приводят к развитию гипертрофии, а затем и дистрофии поперечно-полосатых миоцитов диафрагмы. При длительном течении ХОБЛ и ХЛС дистрофические изменения достигают максимума, приводя к жировой дистрофии и некрозу мышечных волокон. У больных ХЛЛ, в отличие от пациентов с ХЛС без лимфопролиферативного заболевания, отмечена лимфоидная инфильтрация диафрагмы и лимфоцитарные стазы в сосудах диафрагмы. Эти изменения, а также компрессия диафрагмы увеличенными печенью и селезенкой способствует нарушению функции диафрагмы и прогрессированию выявленных морфологических изменений. (Таблица 60). Морфологические изменения в диафрагме у больных подгруппы D (больные ХЛЛ с ЛГ, без ХОБЛ) описаны в главе 3.

Проведены морфологическое и морфометрическое исследования сосудов малого круга кровообращения (МКК) у больных ХЛЛ в сочетании с ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС (таблица 61). Степень и частота выявленных изменений возрастает по мере прогрессирования ХЛС. У больных ХОБЛ и ХЛС на фоне ХЛЛ в артериях и артериолах МКК имели место изменения I - V степеней, в венах – I - III степеней. Изменения в сосудах МКК характерны как для больных основных (ХОБЛ на фоне ХЛЛ) так и дополнительных контрольных подгрупп (ХОБЛ без сопутствующего лимфопролифе-

206

ративного заболевания), на аналогичных этапах формирования ХЛС. Морфологическими особенностями сосудов системы ЛА у больных ХЛЛ являлись следующие изменения, не характерные для больных дополнительных контрольных подгрупп: заполнение просветов сосудов различного калибра лимфоцитами с развитием лейкостазов, в ряде случаев полностью перекрывающих просветы мелких сосудов и вызывающих значительное нарушение микроциркуляции (рис 26; глава 3); у части больных отмечены инфильтрация стенок лѐгочных сосудов опухолевыми клетками и множественные периваскулярные очаги лимфоидных клеток.

В подгруппе D изменения сосудов МКК были выражены в меньшей степени. В 13 случаях отмечены изменения артерий и артериол соответствующие I степени (72,2%) – гипертрофия средней оболочки, в 5 случаях (27,8%) изменения отсутствовали. Изменения вен либо отсутствовали, либо были не выраженными (I степень). Менее выраженные, по сравнению с другими подгруппами, изменения в сосудах МКК мы объясняем меньшей длительностью ЛГ у больных ХЛЛ без ХОБЛ. Больные с изменениями I степени это, в основном, больные со значительным увеличением печени и селезенки. Длительность заболевания у них меньшая, чем длительность ХОБЛ у пациентов остальных подгрупп. У больных без патологических изменений в сосудах МКК не отмечено значительного увеличения печени и селезенки. Следовательно, повышение давления в системе ЛА у них связано с тяжелым и длительным течением воспалительных и специфических лейкозных процессов в легких, увеличением лимфоузлов в грудной полости и т.д. То есть, длительность ЛГ в данной ситуации еще меньшая и в сосудах МКК не успели произойти серьезные морфологические изменения, выявленные у пациентов других подгрупп.

Вкачестве примера приводим выписку из истории болезни

№8521. Больной Т. 1932 г.р. Диагноз: ХОБЛ смешанная форма, крайне тяжелая, обострение. Осложнения: ДН III, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Сопутствующее заболевание: Хронический лимфолейкоз, доброкачественная форма, стадия А по классификации Binet. Курит с 15 лет, диагноз «хронический обструктивный бронхит» (по современной классификации ХОБЛ) выставлен в 1982 г., признаки правожелудочковой недостаточности выявлены в 2001 г. Диагноз ХЛЛ выставлен в 1994 г. Летальный ис-

207

ход констатирован в 2003 г., вследствие декомпенсации ХЛС. Не было признаков прогрессирования ХЛЛ.

По данным клинического исследования от 2003 г.: Заднешейные лимфатические узлы увеличены до 1,5 – 2 см в диаметре, мягкоэластической консистенции. Лимфоузлы других групп не увеличены. Селезенка пальпаторно не определялась. Печень выступала из-под края реберной дуги на 5 см. Геморрагического синдрома на коже не было. При объективном обследовании определяли асцит, отеки на нижних конечностях, набухание шейных вен, пульсацию печени, положительный симптомом Плеша, систолический шум у основания грудины. Клинический анализ крови: гемоглобин – 147 г/л, эритроциты – 4,6 × 1012/л, тромбоциты – 150 × 109/л, лейкоциты – 45 × 109/л, лимфоциты 79%, сегментоядерные – 16%, моноциты – 5%.

Спирография: ЖЕЛ – 32%Д, ОФВ1 – 28%Д, ИВТ – 30%Д, ПОСвыд – 26%Д, МОС25 – 18%Д, МОС50 – 20%Д, МОС75 – 26%Д. Заключение:

резко выраженное нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу. Эндобронхиальная ЛДФ: ПМ – 10,43 ПЕ, σ – 3,15

ПЕ, Кv – 30,22%, Аэ – 1,29 ПЕ, Ан – 1,57 ПЕ, Ам – 1,2 ПЕ, Ад – 0,78

ПЕ, Ас – 2,5 ПЕ. ЭХОКГ: СрДЛА – 29,7 мм. рт. ст., КДО ПЖ – 150 мл., КСО ПЖ– 50 мл., УИ ПЖ – 34 мл/м2, СИ ПЖ – 1,6 л/мин/м2, ФВ

– 42%, Е ТК – 0,41 м/с, А ТК – 0,42 м/с, Е/А – 0,98. Показатели уль-

тразвукового сканирования диафрагмы: ТД – 5,2 мм., ЭДс – 13 мм.,

ЭДф – 37,5 мм.

Данные исследования легких и бронхов после аутопсии. Ткань легких отличалась малой воздушностью, на разрезе имела сетчатый рисунок. При гистологическом исследовании диагностирован склерозирующий хронический бронхит. Покровный эпителий выглядел уплощенным на всем протяжении. Высота покровного эпителия составила 24,69 мкм. Индекс Подмана-Стерлинга был равен 13,5. Количество бокаловидных клеток в покровном эпителии уменьшалось. Коэффициент отношения бокаловидных клеток и клеток мерцательного эпителия - 0,26. Показатель отношения объемной плотности базальных и реснитчатых клеток – 0,36. Базальная мембрана выглядела широкой, извитой, гомогенной. Ширина базальной мембраны - 9,3 мкм. В собственной пластинке слизистой оболочки отмечено разрастание зрелой волокнистой соединительной ткани с гиалинозом пучков коллагеновых волокон. Толщина железистого слоя – 87 мкм. Толщина мышечного слоя – 77,6 мкм. Плотность клеточного инфильтрата - 550 в 1 мм., представлен в

208

основном лимфоцитами, количество нейтрофилов снижено. Уменьшено количество капилляров в подслизистом слое (18,6 в поле зрения). Морфологическое исследование миокарда ПЖ: толщина – 0,43 см.; ширина – 7,3 см.; периметр ТСК – 12,58 см.; ЧМ ПЖ – 106 г.; ЖИ – 0,65; абсолютная масса ПЖ – 83,9 г.; строма – 20%. Морфологическое исследование сосудов МКК. Выявлена гипертрофия мышечных элементов средней оболочки, ее склероз, атеросклероз интимы артерий уровня сегментарных, субсегментарных бронхов. Отмечено появление продольного мышечного слоя на уровне терминальных и респираторных ветвей ЛА, перекалибровка легочных вен всех уровней ветвления, а также перестройка в замыкающие сосуды внутриорганных ветвей бронхиальных артерий. Мелкие ветви ЛА компенсаторно удлинялись, отмечено появление большого количества терминальных и респираторных ветвей ЛА, перестроенных по типу замыкающих. Диагностированы изменения вен III степени, что проявлялось прогрессирующим склерозом и гиперэластозом с сужением просвета сосуда. Морфологическое исследование диафрагмы. Толщина диафрагмы 3,7 мм. Отмечено значительное количество больших и малых мышечных волокон (18,3% и 36,9% соответственно). Отмечены участки с некрозом миоцитов. Выявлено большее количество стромальных элементов (28,5%) и обширные участки липоматоза.

На основании изучения клинических и морфофункциональных особенностей течения ХОБЛ и ХЛС у больных ХЛЛ можно сделать заключение:

1.У больных ХОБЛ на фоне ХЛЛ отмечаются более выраженные дефекты иммунной системы по сравнению с ХОБЛ без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания. Это объясняется природой опухолевого процесса при ХЛЛ и проводимой цитостатической терапией.

2.У больных ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ, диагностированы значительные нарушения микроциркуляторного кровотока в проксимальных отделах бронхиального дерева. Отмечено повышение амплитуды колебаний в Э-диапазоне, обусловленных выбросом оксида азота, в Н-диапазоне, связанных с симпатическими влияниями на гладкомышечные клетки артериол и артериолярные участки артериоловенуллярных анастомозов, и снижение амплитуда колебаний в С-диапазоне вследствие уменьшения притока артериальной

209

крови в микроциркуляторное русло.

3.Течение ХОБЛ на фоне ХЛЛ утяжеляется и отличается замедленной регрессией клинических симптомов.

4.Наличие ХОБЛ отягощает течение ХЛЛ. Для таких больных характерен выраженный интоксикационный синдром. В подобных ситуациях необходимо выяснить являются одышка, потливость, слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела проявлением ХЛЛ, ХОБЛ или ассоциированными симптомами обоих заболеваний, поскольку от этого зависит проводимая терапия.

5.Наличие ХОБЛ значительно ограничивает лечебную тактику ХЛЛ, поскольку проведение современных программ химиотерапии (FC, FCR, FCM, терапия алемтузумабом и т.д.) может спровоцировать обострение бронхообструктивного процесса и развитие пневмонии.

6.Выявлены морфологические особенности течения ХОБЛ

иХЛС у больных ХЛЛ. Изменения в сегментарных бронхах, миокарде правого желудочка, сосудах малого круга кровообращения, диафрагме по мере прогрессирования ХОБЛ и ХЛС характеризуются сменой гипертрофических и гиперпластических процессов на атрофические и склеротические.

7.Следствием выявленных изменений является нарушение гемодинамики малого круга кровообращения и экскурсии диафрагмы у больных ХОБЛ и ХЛС, протекающих на фоне ХЛЛ.

210