26. Методы исследования звуковых проявлений деятельности сердца. Происхождение сердечных тонов, их виды и места наилучшего выслушивания. Фонокардиография. Соответствие между зубцами экг и тонами фкг.

АУСКУЛЬТАЦИЯ — выслушивание тонов сердца на поверхности грудной клетки. Тоны сердца — это звуки, возникающие при работе сердца. Различают четыре тона различной высоты (15—400 гц) и громкости: I, II, III, IV. Выслушивают обычно два тона: I и II. Все тоны можно зарегистрировать с помощью фонокардиографа.

I тон (глухой, протяжный, низкий) возникает в начале систолы желудочков, поэтому его называют также систолическим, он продолжается около 0,12 с и состоит из трех компонентов. Низкочастотный компонент связан с началом сокращения миокарда желудочков; высокочастотный возникает в результате закрытия атриовентрикулярных клапанов; конечная часть I тона отражает открытие полулунных клапанов аорты и легочной артерии, включает вибрацию этих сосудов и крови в них. I тон, отражающий работу двустворчатого клапана, выслушивают в области верхушки сердца в пятом межреберье слева от среднеключичной линии; I тон, отражающий работу трехстворчатого клапана, выслушивают у основания мечевидного отростка.

II тон (высокий, кратковременный) возникает при закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии и в результате вибрации их стенок и крови; продолжается около 0,08 с. Он появляется в начале диастолы желудочков, точнее в конце протодиастолы. II тон, отражающий закрытие аортального клапана, выслушивают во втором межреберье справа; II тон, отражающий закрытие легочного клапана, выслушивают во втором межреберье слева. Тоны сердца оценивают по интенсивности, высоте и продолжительности. При повреждении клапанов сердца тоны искажаются — превращаются в шумы, их характер помогает врачу поставить диагноз поражений сердца.

Ф ОНОКАРДИОГРАФИЯ — метод регистрации тонов сердца с поверхности грудной клетки. Для регистрации фонокардиограммы используют микрофон, который прикладывают к грудной клетке в месте, где лучше выслушиваются тоны сердца. Звуковые колебания преобразуются в электрические, усиливаются и подаются на регистратор — фонокардиограф.

I тон (центральная его часть) совпадает с зубцом S ЭКГ, он содержит 4—8 (чаще 4—5) осцилляций.

II тон совпадает с окончанием зубца Т, он представлен 2—3 осцилляциями. III тон обусловлен быстрым наполнением желудочков кровью и регистрируется в виде слабых низкочастотных колебаний, следующих через 0,1 с после II тона. IV тон возникает в результате изгнания крови предсердиями в желудочки, часто сливается с I тоном, регистрируется сразу после окончания зубца Р. III и IV тоны выявляются не всегда. Тоны оценивают по продолжительности, силе и частоте. Фонокардиография позволяет уточнить диагноз в случае поражения клапанов сердца, определить продолжительность фаз сердечной деятельности.

27. Сфигмографияи флебография. Клиническая оценка пульса у человека.

СФИГМОГРАФИЯ. Для детального анализа отдельного пульсового колебания производят его графическую регистрацию при помощи специальных приборов — сфигмографов. В настоящее время для исследования пульса используют датчики, преобразующие механические колебания сосудистой стенки в электрические потенциалы, которые и регистрируют.

В пульсовой кривой (сфигмограмма) аорты и крупных артерий различают две основные части — подъем и спад. Подъем кривой — анакрота — возникает вследствие повышения АД и вызванного этим растяжения, которому подвергаются стенки артерий под влиянием крови, выброшенной из сердца в начале фазы изгнания. В конце систолы желудочка, когда давление в нем начинает падать, происходит спад пульсовой кривой — катакрота. В тот момент, когда желудочек начинает расслабляться и давление в его полости становится ниже, чем в аорте, кровь, изгнанная в артериальную систему, устремляется назад к желудочку; давление в артериях резко снижается и на пульсовой кривой крупных артерий появляется глубокая выемка —инцизура. Движение крови обратно к сердцу встречает препятствие, так как полулунные клапаны под влиянием обратного тока крови закрываются и препятствуют поступлению ее в сердце. Волна крови отражается от клапанов и создает вторичную волну повышения давления, вызывающую вновь растяжение артериальных стенок. В результате на сфигмограмме появляется вторичная, или дикротическая, волна. Крутизна нарастания катакроты и снижения анакроты характеризует скорость пульса: при крутом подъеме и спаде пульс быстрый, при пологом — медленный. Формы кривой пульса аорты и отходящих непосредственно от нее крупных сосудов, так называемого центрального пульса, и кривой пульса периферических артерий несколько различаются.

Артериальный пульс отражает состояние сердечнососудистой системы и имеет несколько характеристик: частоту, ритм, быстроту, амплитуду, напряжение и форму. Частота пульса у здорового человека соответствует частоте сердечных сокращений. В покое она равна 60 —80 в 1 минуту. Если пульс менее 60 в 1 минуту — это брадикардия, более 80 — тахикардия. Повышение температуры тела на 1°С сопровождается учащением пульса на 8 ударов в 1 минуту.

Ритм пульса может быть правильным — это ритмичный пульс или неправильным — аритмичный (например, дыхательная аритмия).

Быстрота пульса отражает скорость, с которой происходит повышение давления в артерии во время подъема пульсовой волны и снижение во время ее спада. Различают быстрый и медленный пульс, оба вида пульса наблюдаются при патологии аортальных клапанов и аорты.

Амплитуда пульса — это амплитуда колебаний стенки сосуда, зависящая от систолического объема сердца, а также от эластичности сосудов: чем они более эластичны, тем меньше амплитуда пульса.

Напряжение пульса определяется сопротивлением стенки артерии, которая противодействует нажиму давящего пальца. Различают твердый и мягкий. При высоком АД пульс становится твердым, «проволочным».

По форме пульс может быть дикротическим или анакротиче-ским в зависимости от степени выраженности дикротического зубца.

Ф ЛЕБОГРАММА. В периф. венах пульсовые колебания давления крови отсутствуют и отмечаются лишь в венах, расположенных около сердца, например яремной вене. Они передаются ретроградно и отражают изменения давления в правом предсердии. На кривой венного пульса — флебограмме, зарегистрированной на яремной вене, различают три положительные волны: волна а — связана с сокращением правого предсердия, вторая положительная волна с, обусловлена выпячиванием атриовентр. клапана в правое предсердие в начале систолы желудочков и толчком пульсирующей сонной артерии. Затем наблюдается быстрое падение кривой. Первая отрицательная волна х (коллапс) связана с разряжением в предсердиях в начале систолы желудочков и усиленным притоком крови из вены. После провала начинается третья положительная волна v — вентрикулярная, совпадающая с фазой изометрического расслабления, при этом атриовентрикулярный клапан еще не открыт, кровь переполняет предсердие и затрудняет отток крови из вен в предсердие. Далее следует вторая отрицательная волна у, отражающая фазу быстрого наполнения кровью желудочка и быстрого опорожнения вен. Изменения венного пульса наблюдаются, например, при недостаточности трехстворчатого клапана.