6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020

эпифизарного конца кости. При прорыве гноя из-под надкостницы в мягкие ткани появляется гиперемия кожи, флюктуация. Рентгенологически вначале обнаруживают расширение суставной щели, а в конце 1-й - начале 2-й недели болезни - разной степени выраженности деструктивные изменения ядер окостенения. При переходе процесса на метафиз (на 10-14-й день болезни) видны периостальные изменения. В настоящее время на фоне раннего начала лечения антибиотиками, нередкой эн-терококковой или грамотрицательной этиологии воспаления остеомиелит протекает чаще вяло, подостро. Явления интоксикации выражены не резко. Клинически болезнь проявляется ограничением подвижности конечности, фиксированным ее положением (переразгибание в суставе или стойкое сгибание), болевой реакцией при пальпации и пассивных движениях. Припухлость участка

поражения и рентгенологические изменения появляются позже, даже на 3-й неделе.

Стрептококковый B и листериозный сепсис при раннем начале (в первые трое суток жизни) обычно имеет молниеносное течение с основным очагом поражения в легких. Типичны апноэ, септический шок с артериальной гипотензи-ей, ДВС-синдромом. Для поздно начинающихся форм сепсиса, вызванного этими возбудителями, характерно наличие первичного очага поражения в ЦНС - менингит, менингоэнцефалит с дальнейшим развитием септического шока (см. главу 16).

Синегнойный сепсис развивается на фоне тяжелых предшествующих заболеваний: вирусных, бактериальных и других инфекций, в том числе внутриутробных, родовой травмы, пороков развития, недоношенности. Основными входными воротами являются легкие (у детей, длительно находившихся на ИВЛ) и места травм кожи сосудистыми катетерами. Клинически синегнойный сепсис характеризуется выраженными симптомами интоксикации с угнетением ЦНС, склонностью к гипотермии и частому развитию склеремы. Самым типичным клиническим симптомом является септическое поражение кожи - эктима ган-греноза - своеобразные сине-черноватые пятна на коже,

некрозы. Очень редко, но бывают и обширные некрозы с последующим образованием пузырей и отслоением поверхностных слоев кожи. У всех больных рано отмечается анемия, лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появление дегенеративных форм лейкоцитов и токсическая зернистость, тромбоцитопения. СОЭ может быть нормальной. Нередким является стремительное течение сине-гнойного сепсиса с летальным исходом через 2-5 дней от начала заболевания. При синегнойном и протейном сепсисе от больных исходит своеобразный запах, отличающийся от такового при других вариантах сепсиса, в частности анаэробного.

Энтерококковый сепсис вызывают энтерогенные стрептококки группы D - Enterococcus faecalis и реже Enterococcus faecium. Раннее начало болезни (в первые 4-5 дней жизни) имеет связь с осложнениями течения беременности и амнионитом, инвазивными процедурами в родах и проявляется респираторными расстройствами и/или диареей. При более позднем начале отмечена четкая связь с хирургическими операциями, длительно стоящими катетерами, предшествующей массивной антибиотикотерапией. Это типичная нозокомиальная инфекция, которая может вызывать вспышечную заболеваемость. Проявлениями могут быть апноэ, брадикардия, циркуляторная недостаточность, менингит, пневмония, некротический энтероколит, кожные абсцессы. Все чаще выявляют штаммы энтерококков, резистентные не только к аминогликозидам и цефалоспоринам IIIIV поколений, но и к гликопептидам. В этих случаях полезны карбапенемы, линкозамиды.

Возможно наслоение анаэробной микрофлоры, в частности Bacteroides fragilis, а также Clostridia difficile, вызывающей образование некротического энтероколита, для которого характерны учащение стула, водянистый его характер с зеленью и слизью, вздутие живота, пастозность в нижних его отделах,

срыгивания, ухудшение общего состояния (анорексия, снижение массы тела, обезвоживание, гипорефлексия, вялость, отсутствующий взгляд и др.). В дальнейшем появляются рвота с примесью желчи, отечность внизу живота и половых органов, постоянный метеоризм, болевая реакция ребенка при пальпации живота, задержка или урежение стула, который становится менее водянистым, но содержит обилие слизи, нередко кровь. Резкое увеличение вздутия живота и появление после короткого периода усиления беспокойства признаков коллапса (нарастание одышки, бледность, снижение артериального давления, мышечная гипотония) должны наводить на мысль о перфорации кишечника и необходимости рентгенографии брюшной полости. Bacteroides fragilis может быть ответственна за ранний молниеносный сепсис у детей от матерей с хориоамнионитом, длительным безводным периодом (обычно чувствительна к аминопенициллинам), постоперационный сепсис (обычно резистентна к аминопенициллинам). В 1/3 случаев сепсиса высевается как сочетанная микрофлора. Клебсиеллезный сепсис обычно характеризуется острым или даже молниеносным течением, но без выраженной лихорадки, а нередко и на фоне гипотермии. Типичны диарея, угнетение ЦНС, гнойные очаги в легких, мозговых оболочках, костях, почках. Характерны склерема, желтушность кожного покрова. Гепато- и спленомегалия встречаются редко. Пневмония обычно начинается с гнойного эндобронхита, но затем появляется обильное количество густой слизисто-гной-ной мокроты, требующее повторных санаций трахеобронхиального дерева. Хрипов же при аускультации находят немного. Нередко возникают множественные очаги деструкции легких. Обычно ухудшение состояния больного с началом развития септического шока совпадает с появлением геморрагического синдрома и декомпенсацией ДВС-синдрома. Рано возникают тромбозы почечных сосудов. Возможны нарушения сердечного ритма по типу суправентрикулярной и желудочковой формы пароксизмальной тахикардии. Входные ворота - чаще места катетеризации сосудов, легкие, реже - кишечник.

Коли-сепсис. В период разгара сепсис характеризуется лихорадкой или нестабильностью температуры тела, желтухой, гепатомегалией с развитием токсического гепатита, рвотой, вздутием живота, диареей, приступами апноэ, цианозом на фоне либо признаков повышенной возбудимости, либо летаргии. Менингит может иметь малосимптомное течение, без признаков четких неврологических нарушений.

Кампилобактерный сепсис. Наиболее типичные проявления - кровавый стул, лихорадка, диарея.

Гемофильный сепсис обычно является следствием заражения в родовых путях матери некапсульными штаммами микроба. Характерны лихорадка, менингит, пневмония с гнойным плевритом, гнойный отит. Возможны остеомиелиты, эндокардит, перитонит, септические тромбофлебиты.

Течение. Клиницисты, как отечественные, так и зарубежные, давно обратили внимание,

что сепсис у детей протекает по-разному, т. е. является гетерогенным. Так, Н.Ф.

Филатов в 1895 г. указывал на гипертоксические формы сепсиса, протекающие молниеносно; М.С. Маслов в 1956 г. обращал внимание, что «течение септических заболеваний разнообразно. Есть молниеносные фор-

мы, оканчивающиеся в короткое время смертью, есть подострые и хронические формы, длящиеся много недель. Иногда картина настолько бывает нехарактерной, что не представляется возможности установить точный диагноз». Г. Фан-кони (1960), описывая проявления сепсиса, подчеркивал, что «клиническая картина сепсиса новорожденных очень изменчива. Наблюдаются случаи, протекающие как чистая токсемия, быстро заканчивающиеся смертью; другой крайностью являются относительно доброкачественные случаи с незначительно измененным общим состоянием».

Диагностика. У новорожденных надо различать клинические и лабораторные критерии ССВО.

Клинические критерии ССВО

1.Расстройство температурного гомеостаза (гипертермия >38,0 °C или гипотермия <36,0 °C).

2.Одышка или тахипноэ более 50 в минуту (у детей на ИВЛ - рСО2 менее 32 мм рт.ст.).

3.Тахикардия (более 180 сокращений в минуту) или брадикардия (менее 100 сокращений в минуту).

4.Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги.

5.Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 0,5 мл/кг в час или менее 1,0 мл/кг в час в течение 6 ч на фоне адекватной ин-фузионной терапии).

Лабораторные признаки ССВО инфекционного генеза

1.Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипо-капнией (последнее при отсутствии поражения легких).

2.Лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофилезом или нейтропения, лимфо-цитопения (критерии представлены в табл. 14.6, 14.7).

3.Регенеративный или регенеративно-дегенеративный ядерный сдвиг ней-трофилов при числе палочкоядерных и более молодых форм более 500 в 1 мкл (в первый день жизни - более 2000 в 1 мкл).

Таблица 14.6. Гематологические показатели при сепсисе у новорожденных

Hb <130 - на 2-й неделе жизни, <120 - на 3-4-й неделе

Таблица 14.7. Некоторые возрастспецифические пороговые диагностические значения ССВО (Международная консенсусная конференция по педиатрическому сепсису, 2005)

4.Токсическая зернистость нейтрофилов.

5.Тромбоцитопения.

6.Анемия.

7.Внезапно возникшее укорочение или удлинение АЧТВ или ПТВ.

8.Повышение уровня С-реактивного протеина (!), а при поздно начинающемся - уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови более 10 нг/мл (!).

9.Бактериемия.

10.Гипергликемия более 6,6 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии

(Глюкоза♠ 5-6 мг/кг в минуту).

11.Биохимические признаки почечной недостаточности.

12.СОЭ более 10 мм/ч.

13.В начале XXI в. наиболее чувствительным критерием сепсиса считают повышенный уровень прокальцитонина в крови (см. главу 4, табл. 4.5).

Сепсис мы диагностируем у детей с факторами высокого риска (2 и более) и клиническими признаками ССВО + 4 лабораторных признака ССВО инфекционного генеза. Если у ребенка имелся клинически очевидный очаг инфекции, то для диагностики сепсиса было достаточно четырех клинических и трех лабораторных признаков ССВО инфекционного генеза.

При диагностике сепсиса применяют дополнительные исследования: бактериологические, иммунологические, общеклинические.

Бактериологические посевы необходимо делать повторно из любого «материала», который может быть получен у больного, - крови, мочи, гноя, слизи из зева, стула,

цереброспинальной жидкости (если делается люмбальная пункция) и др. Все посевы желательно делать до начала антибиотикотерапии и с обязательным использованием сред для выделения грамотрицательных микробов, грибов, анаэробной микрофлоры. Кровь необходимо высевать не менее 2 раз в количестве не менее 1 мл и отношении «кровь / среда для посева» - 1:10. Засеянная среда должна быть сразу же помещена в термостат. Диагноз сепсиса можно считать бактериологически подтвержденным, если из материала, взятого из двух разных мест, высевается один и тот же микроб или ассоциация микробов. При околоплодных водах с запахом рекомендуется делать посев желудочного содержимого ребенка в первые полчаса жизни, посев из наружного слухового прохода. При срочном решении вопроса об антибиотикотерапии могут помочь бактериоскопия желудочного содержимого ребенка, мокроты или слизи из дыхательных путей, лейкоцитарного концентрата крови. Минимальное количество лейкоцитов для лейкоконцентрата можно получить после исследования гематокритного показателя. Для сепсиса характерны, прежде всего, повторные высевы резистентных ко многим антибиотикам микробов из крови и других биологических жидкостей, гноя. Вместе с тем необходимо помнить, что при дальнейшем, даже патологоанатомически подтвержденном, сепсисе частота высева микроба из крови не превышает 60%.

Иммунологические исследования и белки острой фазы воспаления. В сыворотке крови в разгар сепсиса обнаруживают гипопротеинемию с уменьшением уровня альбуминов и увеличением α1- и α2-глобулинов, повышение активности печеночных ферментов, уровня билирубина, сиаловых кислот. Диагностического значения изменения показателей не имеют, но низкие уровни γ-гло-булинов, иммуноглобулинов A-, M-, G-, B-клеток, резкое увеличение числа 0-лимфоцитов характерны для сепсиса. Характерными для сепсиса являются нарушения функции нейтрофилов - незавершенный фагоцитоз, дефекты хемотаксиса, низкий уровень катионных белков, плазменного фибронектина.

Конечно, полезно, но практически мало реально для диагностики сепсиса у конкретного больного с очагом бактериальной инфекции определение уровня в крови провоспалительных цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, которые повышаются в 10-15 раз.

Высокоспецифичными и чувствительными дифференцировочными признаками являются: гипокоагуляционная направленность гемостаза, тромбоци-топения менее 80 000 в 1 мкл, гипоагрегация тромбоцитов, лейкопения менее 5000 в 1 мкл, длительная эозинопения или полное отсутствие эозинофилов, низкое содержание ФГ, ФН, АТ-III, фактора VIII. Особого внимания заслуживает дефект оси «гипофиз - щитовидная железа».

Известно около трех десятков «белков острой фазы», но в практической клинической жизни используют определение лишь двух: С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ).

В10-х годах XXI века в Японии появились исследования, в которых установлена важная роль в диагностике сепсиса у взрослых определения уровня в крови пресепсина (ПРС), даже по сравнению с изучением уровня ПК, но критерии уровня ПРС как диагностические для сепсиса авторы приводят разные, среди новорожденных такие исследования не проводились, и пока рано говорить о целесообразности внедрения этого критерия в широкую клиническую практику (Гольфанд Б.Р. и соавт., 2017). Конечно, полезно, но практически мало реально для диагностики сепсиса у конкретного больного с очагом бактериальной инфекции определение уровней в крови провоспалительных цитоки-нов (интерлейкинов) - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, которые повышаются в 10-15 раз, однако критериев точки разделения (cut-of) сепсиса и локального очага инфекции пока нет.

Вглаве 4 учебного пособия приведены сведения о нарастании в крови здоровых новорожденных уровней ПКТ и СРБ к концу второго дня внеутробной жизни, что создает трудности их интерпретации как признаков раннего сепсиса новорожденных, а также

приведены критерии уровней ПКТ как критериев диагностики сепсиса у взрослых (см. табл. 4.6, 4.7). Что касается новорожденных, то большинство авторов рекомендуют уровни ПКТ ≥2 нг/мл и СРБ ≥6-8 мг/мл считать критерием позднего неонатального сепсиса. При этом надо иметь в виду, что определение их уровней в процессе (особенно ПКТ) позволяет ориентироваться в динамике течения бактериальной инфекции, быть одним из критериев продолжения и смены антибиотикотерапии и даже ее отмены.

Дифференциальную диагностику проводят, прежде всего, с тяжелым течением локальных гнойно-воспалительных заболеваний (пневмония, отит, остеомиелит, перитонит и др.). В отличие от сепсиса им присуща следующая зависимость: наличие гнойного очага → наличие признаков ССВО; санация гнойного очага → купирование ССВО. Необходимо также проводить дифференциальную диагностику с внутриутробной инфекцией (ВУИ) вирусной и другой этиологии, наследственными аномалиями обмена веществ. Абсолютного симптома или лабораторного признака, характерного лишь для сепсиса, нет. Подчеркнем, что, согласно современным данным, в отделениях интенсивной терапии новорожденных примерно лишь у 20% больных

ССВО и полиорганной недостаточностью имеется инфекционный генез (Цыбулькин Э.К., 2001). ССВО у новорожденного может быть обусловлен тяжелыми асфиксией (особенно сочетанной - анте- и интранатальной), крово-потерями, родовой травмой и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, врожденной вирусной инфекцией. Значит, сепсис - диагноз исключения всей той патологии, которая вызывает ССВО, и подтверждения бактериальной природы ССВО. Недоношенных детей с подозрением на сепсис обязательно нужно обследовать на наличие внутриутробных инфекций (как минимум на цитомегаловирусную, герпетическую, микоплазменную, хлами-дийную и токсоплазменную) с помощью исследования крови, мочи, аспирата из трахеи или слюны методом ПЦР или культуральным методом, серологических исследований уровней специфических противовирусных антител класса IgG, IgM (с обязательным обследованием и матери - ПЦР крови и специфические антитела сыворотки крови класса IgG, IgM и со сравнением результатов обследования матери и ребенка!!!).

Сепсис необходимо дифференцировать от генерализованных микозов, в первую очередь кандидоза и значительно реже - от аспергиллеза (см. главу 15).

При дифференциации от наследственных аномалий обмена веществ надо, прежде всего, поинтересоваться результатами обязательного неонатального скрининга на гипотиреоз, фенилкетонурию, галактоземию, муковисцидоз, адреногенитальный синдром, и если он не сделан в роддоме, обязательно провести его; обратить внимание на необычно стойкие изменения состояния больных (угнетение ЦНС, склонность к гипотермии, лейкопении, тромбоцито-пении, анемии и др.) и рутинных результатов обследования - стойкие метаболический ацидоз, гипогликемию. Иногда можно почувствовать появление специфического запаха от больных. В связи с неизбежными выраженными снижением иммунологической реактивности и дисбиозом возможно развитие бактериемии и различных инфекционных процессов, в том числе и сепсиса. Например, сепсис - типичное осложнение не леченной галактоземии.

Лечение. Больной ребенок должен быть госпитализирован в отдельный бокс специализированного отделения.

Кормить ребенка с сепсисом желательно грудью или грудным свежесцежен-ным молоком. Количество кормлений увеличивают на 1-2. Кормят детей при тяжелом состоянии из бутылочки или через зонд. При отсутствии материнского молока кормить целесообразно либо донорским грудным молоком, либо смесями для недоношенных детей, либо полностью гидролизованными смесями (см. табл. 6.17). При интолерантности ЖКТ - парентеральное питание (см. главу 6).

Организация оптимального ухода предусматривает обязательное участие матери в выхаживании больного, поддержание положительного эмоционального статуса, профилактику перекрестного инфицирования, охлаждения, систематический туалет слизистых оболочек и кожи, регулярное проветривание и обеззараживание воздуха бокса.

Антибактериальная химиотерапия - важнейшее звено лечения в начале и разгаре септического процесса. Обычно используют максимальные возрастные

дозы двух антибиотиков бактерицидного, но не родственного действия; назначают их внутривенно, но иногда сочетают с назначением внутрь (при энтеритах, энтероколитах), в полость абсцессов и др. Антибиотики в максимальных дозах применяют только на фоне инфузионной терапии.

При раннем начале сепсиса (в первые 72-96 ч жизни) общепринято в мире сочетанное назначение ампициллина и гентамицина, действующих си-нергично на основных возбудителей бактериальных инфекций этого периода жизни - стрептококки В и другие стрептококки, листерии и эшерихии. Не рекомендуется начинать эмпирическое лечение РНС с цефалоспоринов III поколения или других антибиотиков широкого спектра действия - в этом случае больше побочных эффектов, быстрее появляются антибиотикоустойчивые штаммы бактерий, увеличиваются риск фунгемии и смертность недоношенных новорожденных (Felciglia G. et al., 2012).

Позже начинающийся сепсис является, как правило, следствием нозоко-миального инфицирования и вызывается чаще грамположительными бактериями, хотя в 1/3-1/2 случаев - грамотрицательными. В Великобритании в 2011 г. опубликован доклад агентства здравоохранения: 95% возбудителей ПНС чувствительны к сочетанию гентамицина и флуклоксациллина или амоксацилли-на; только 79% возбудителей были чувствительны к монотерапии цефотаксимом; сочетание обычных АБ не менее эффективно и вызывает меньше осложнений по сравнению с цефалоспоринами III поколения (Muller-Pebody B. et al., 2011). В 2013 г. практически все

штаммы Staphylococcus epidermidis, выделенные в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИН) Детской городской больницы № 1 Санкт-Петербурга, оказались чувствительны к ампициллину.

Деэскалационная антибиотикотерапия - термин, возникший на рубеже веков, предполагающий выбор при стартовой терапии госпитальных инфекций (в частности, при вентилятор-ассоциированных пневмониях - ВАП) наиболее мощного и эффективного антибиотика с последующим переходом на антибиотик более узкого спектра действия в зависимости от чувствительности выделенного возбудителя. Наиболее подходящими для такой цели являются кар-бапенемы - имипенем/циластатин (Тиенам♠/Примаксинρ)

и меропенем (Меронем♠) в сочетании при стафилококковой инфекции с ванкомицином или зивоксом. Другим вариантом стартовой деэскалационной терапии может быть назначение цефалоспоринов III (цефотаксим или цефтазидим) или IV поколения (цефепим) в сочетании с аминогликозидом (амикацин, нетилмицин) или (при стафилококковой инфекции) с ванкомицином. Возможным вариантом стартовой деэскалационной терапии является комбинация пиперациллина/ тазобактама (Тазоцин♠ 75 мг/кг каждые 12 ч в 1-ю неделю жизни и каждые 8 ч позднее) с аминогликозидом или ванкомицином. В настоящее время у больных новорожденных с инфекциями и любыми проблемами с животом (вздутие, отечность передней брюшной стенки, диарея и т. д.) к стартовой антибиотико-терапии принято добавлять метронидазол.

Дозы антибиотиков представлены в табл. 26.1, 26.2. При установленном возбудителе антибиотикотерапию корригируют в соответствии с чувствительностью. Рекомендации по сочетанной антибиотикотерапии приведены

в табл. 26.3, 26.4. М.С. Поляк (2010) пишет об антагонистическом действии сочетаний имипенема и линезолида, фторхинолонов и полимиксинов, цефа-лоспоринов и аминопенициллинов.

Вместе с тем в настоящее время в связи с быстро нарастающей устойчивостью бактерий к цефалоспоринам III поколения их рекомендуется использовать только для лечения менингита у новорожденных из-за хорошей пенетра-ции в цереброспинальную жидкость

(ЦСЖ) (Chu A. et al., 2012).

«Новость» последних лет - это грамотрицательные бактерии, продуцирующие β- лактамазы расширенного спектра (англ. Extended-spectrum β-lacta-mases - ESBLs), в

первую очередь Klebsiella; энтеробактерии (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia), которые производят не только цефалоспорина-зы, но и карбапенемазы, т. е. являются устойчивыми и к цефалоспоринам, и карбапенемам. В связи с этим в настоящее время происходит «возвращение» к «старым и забытым» антибиотикам, таким как Колистин♠ (колимицин, поли-миксин E), фосфомицин - к ним часто чувствительны полирезистентные бактерии (Kl. pleumonia, Serratia, Ps. aeruginosa, E. сoli и др.). В 2013 г.

практически все штаммы Klebsiella pneumonia и Acinetobacter baumanni, выделенные в ОРИН Детской городской больницы № 1 Санкт-Петербурга, оказались чувствительны к полимиксину, но резистентны к цефотаксиму и цефтазидиму.

Подчеркнем, что при деэскалационной антибиотикотерапии у новорожденных (особенно с ОНМТ) важна химиопрофилактика инвазивных микозов (см. главу 15).

Инфузионная терапия при сепсисе направлена на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию электролитных и других метаболических расстройств, улучшение реологических свойств крови и строится по принципам, изложенным в подразделе «Парентеральное питание» (см. главу 6). Подчеркнем, что «к настоящему времени имеются три рандомизированных контролируемых исследования, сравнивающих коллоиды с кристаллоидами у детей с сепсисом, но ни одно из них не показало преимущество той или иной инфузионной среды» (Сепсис, 2010). К сожалению, в некоторых неонатальных центрах России в качестве добавления к инфузионной среде используют и перлинганит. Дело в том, что помимо декстрозы, воды, хлористоводородной кислоты (для поддержания уровня рН), нитроглицерина, там содержится и ксенобиотик - пропи-ленгликоль, который захватывается макрофагами и удерживается ими недели, месяцы (а может быть, и годы). Иммунокорригирующая терапия в начальный период и период разгара - заместительная, т. е. создание пассивного иммунитета.

В литературе имеются сообщения о том, что поликлональный внутривенный иммуноглобулин уменьшает частоту смертности и является перспективным адъювантом в лечении сепсиса и септического шока у взрослых. В то же время нет убедительных данных об эффективности такой терапии у детей. Вспомогательная терапия моноклональными внутривенными иммуноглобулинами остается экспериментальной. В Кохрейновских обзорах приведены выводы многочисленных обзоров, свидетельствующих об отсутствии влияния внутривенных иммуноглобулинов на течение сепсиса. Общепризнанным

показанием к введению иммуноглобулина внутривенно является уровень IgG в плазме крови менее 2,0 г/л. Вливают иммуноглобулин внутривенно капельно в дозе 500-1000 мг/кг (10-20 мл/кг 5% раствора внутривенного иммуноглобулина), в течение 3 дней.

При сепсисе показано применение внутривенного иммуноглобулина, обогащенного IgM, - Пентаглобина♠. Раннее применение Пентаглобина♠ в дозе 5 мл/кг в течение 3 дней подряд повышает выживаемость при сепсисе - категория доказательности А (Сепсис в начале XXI века, 2017). Более выраженный положительный эффект Пентаглобина♠, чем обычных

внутривенных иммуноглобулинов, при сепсисе связывают с повышенным по сравнению с плазмой здоровых людей содержанием в нем IgM, рецепторы для которого имеются на Т- хелперах. Установлено, что фагоцитоз, индуцированный IgM, в 1000 раз активнее, чем опосредованный IgG. Одна молекула IgM способна уничтожить одну бактерию, тогда как для такого же результата необходимо 2000 молекул IgG. Кроме того, антитела к грамотрицательным бактериям сконцентрированы во фракции IgM. Это особенно важно учитывать в связи с тем, что антитела класса IgM через плаценту не проходят. Подробнее свойства иммуноглобулинов для внутривенного введения, осложнения при их применении представлены в главе 26.

Эффективность глюкокортикоидов безусловна при осложнении сепсиса надпочечниковой недостаточностью, т. е. в качестве заместительной терапии.

В конце прошлого и начале нынешнего века появилось много иммуностимуляторов различного происхождения и механизма действия. Подробнее о них см. в главе 23 и приложении 4 к учебнику «Детские болезни» (2017). В отечественной литературе есть работы, в которых сообщается о применении препаратов тимического происхождения, различных цитокинов при лечении новорожденных с инфекционной патологией - например, о лечении отечественным рекомбинантным человеческим интерлейкином-2 (Ронколейкин♠) новорожденных с сепсисом и лимфоцитопенией. Подчеркнем, что в зарубежной литературе таких работ нет. В частности все работы показали отсутствие влияния лечения колониестимулирующими факторами на течение сепсиса, они показаны лишь при стойких лейкопениях. Мы с осторожностью относимся к этим рекомендациям и применяли в неонатальной клинике в комплексной терапии лишь Виферон♠. Согласно рекомендациям Г.М. Дементьевой Виферон 1♠ (150 000 ЕД в свечах) назначали детям с сепсисом в период репарации дважды в сутки в течение 5 дней, затем делали 5-дневный перерыв и повторяли 5-дневный курс. Наше впечатление от такой терапии положительное.

Другие интерфероны и интерлейкины мы не применяли, опасаясь как прямых, так и отдаленных побочных эффектов. В главах 3 и 4 упомянуто, что 3-5% лимфоцитов у новорожденного - материнские, и потому, вводя новорожденному тимические препараты или интерлейкины, мы не можем гарантировать отсутствие стимуляции материнских лимфоцитов, для которых половина антигенов ребенка - чужие, отцовские (мужей по антигенам еще никто не выбирал!), а значит, и последствия такой терапии в катамнезе непредсказуемы. Вообще, по нашему мнению, роль материнских лимфоцитов, попавших к ребенку, до сих пор не изучена и может быть очень велика, в частности при гиперергическом сепсисе, БЛД. Не стоит тормошить медведя в берлоге!

Экстракорпоральные методы детоксикации. «В настоящее время отсутствуют контролируемые исследования, подтверждающие необходимость применения методов экстракорпорального очищения крови (гемодиализ, гемосорбция, плазмообмен - плазмаферез, плазмофильтрация) как одного из основных направлений патогенетической терапии сепсиса и септического шока. Использование их оправдано в случае развития полиорганной недостаточности с доминированием почечной недостаточности» (Сепсис в начале XXI века, 2017).

Местное лечение пиемических очагов педиатр осуществляет совместно с детским хирургом - вскрытие абсцессов, псевдофурункулов, очагов остеомиелита, наложение аппарата активной аспирации при плевритах и др. В качестве местной терапии при патологии легких используют аэрозоли с антибиотиками, при гнойных эндобронхитах - промывания антисептическими растворами и др. Физиотерапевтическое лечение на очаг поражения - неотъемлемая составная часть терапии. Назначают вначале СВЧ на гнойный очаг, а затем электрофорез антибиотиков.