6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020
.pdf•синдром системного воспалительного ответа (септический, гипоксиче-ский и др.);
•пневмопатии (СДР любого генеза, аспирационный синдром, пневмонии);
•легочная гипертензия;
•инфекции без ССВО.
3.ДВС-синдром.
4.Тромбоцитопатии:
•первичные наследственные (Вискотта-Олдрича, Мея-Хегглина, Швахмана-Даймонда, Фехтнера, Эпстайна, Бернара-Сулье, Себастьяна, Якобсена и др.);
•вторичные (лекарственные средства - см. ниже, гипербилирубинемии, иммунные комплексы, тяжелый ацидоз, генерализованные вирусные инфекции, фототерапия, длительное полное парентеральное питание, некоторые наследственные аномалии обмена веществ).
5.Изолированные и генерализованные тромбозы при травмах, наследственных дефицитах антикоагулянтов (антитромбин III, протеин C и др.), анти-фосфолипидном синдроме у матери.
6.После заменных переливаний крови, плазмафереза и гемосорбций.
7.При терапии гепарином, талазолином, интралипидом.
II. Нарушение продукции тромбоцитов
1.Мегакариоцитарная гипоплазия (изолированная, TAR-синдром, апласти-ческая анемия, врожденный лейкоз, нейробластома, трисомии по 9, 13, 18, 21-й парам хромосом).
2.Снижение интенсивности тромбоцитопоэза при:
•лекарственной терапии матери (толбутамид, тиазиды и др.);
•преэклампсии и эклампсии у матери;
•экстремально низкой массе тела при рождении;
•тяжелой антенатальной гипоксии;
•холодовом стрессе;
•гемолитической болезни новорожденных;
•дефиците синтеза тромбоцитопоэтина;
•синдроме down regulation.
III. Смешанный генез
1.Полицитемии.
2.Тяжелая асфиксия на фоне внутриутробной гипоксии.
3.Тяжелое течение инфекций, сепсис.
4.Тиреотоксикоз.
5.Гистиоцитозы.
Считается, что в подавляющем большинстве случаев тромбоцитопении у новорожденных обусловлены повышенным разрушением тромбоцитов. Лишь 5% всех тромбоцитопений у новорожденных связаны со сниженной продукцией тромбоцитов (табл. 18.18).
Клиническая картина. Различают первичные и вторичные тромбоцитопении.
Первичные тромбоцитопенические пурпуры у клинически здоровых новорожденных (т. е.
у которых кровоточивость и тромбоцитопения - единственные
отклонения от нормы), как правило, являются иммунопатологическими - трансиммунными или аллоиммунными.
Таблица 18.18. Лабораторная характеристика тромбоцитопений различного генеза
(Andrew M., Brooker L.А., 1998)
Показатель |
Повышенная деструкция |
Пониженная продукция |
|
тромбоцитов |
тромбоцитов |
Размер тромбоцитов |
Повышен |
Нормальный |
Длительность жизни |
Укорочена |
Нормальная |
тромбоцитов |
|
|
Количество IgG на тромбоците |
Очень часто повышено |
Нормальное |
Длительность кровотечения |
Обычно увеличена |
Увеличена |
Другие клетки крови |
Обычно нормальные |
Часто аномальные |
Количество мегакариоцитов в |
Повышено или |
Снижено |
костном мозге |
нормальное |
|
Другие ростки кроветворения в |
Нормальные |
Часто угнетены или |
костном мозге |
|
аномальные |
Трансиммунная (аутоиммунная) тромбоцитопеническая пурпура обусловлена попаданием плоду материнских антитромбоцитарных аутоантител или сенсибилизированных к аутотромбоцитам лимфоцитов. Это бывает при наличии у матери иммунопатологической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП), системной красной волчанки или синдрома Эванса. Если мать болела ИТП (даже в детстве и после спленэктомии или консервативной терапии количество тромбоцитов во время беременности у нее нормальное), то вероятность развития тромбоцитопении у ребенка - примерно 50%. Приблизительно с такой же частотой дети с неонатальной тромбоцитопенией имеют явления повышенной кровоточивости. Отчетливой связи между выраженностью тромбоцитопении у матери во время беременности и родов с тяжестью тромбоцитопении у ребенка нет.
Обычно кровоточивость особенно усиливается, когда количество тромбоцитов в периферической крови становится меньшим, чем 30 000 в 1 мкл (число Франка). Клинически типичен кожный геморрагический синдром (петехии, экхимозы), кровотечения из слизистых оболочек, мелена, носовые кровотечения. Кроме кровоточивости никаких других отклонений от нормы нет. Внутричерепные
кровоизлияния возможны, но не часты. При внутричерепных кровоизлияниях обычно наблюдаются и кровоизлияния в склеру. Чем позднее после рождения появилась кровоточивость, тем легче протекает болезнь. Длительность тромбоцитопении - около 1,5- 2 мес, но после 2 нед тяжесть геморрагического синдрома (при отсутствии внешних провоцирующих факторов) резко ослабевает. Трансформация трансиммунной тромбоцитопении в ИТП очень и очень редка (менее 5%).
Диагноз основан на данных анамнеза и обнаружении у матери на поверхности тромбоцитов большого количества IgG или антитромбоцитарных антител.
Лечение. Родоразрешение матерей с ИТП и красной волчанкой рекомендуют путем кесарева сечения, ибо при наличии тромбоцитопении у ребенка велик риск внутричерепных кровоизлияний. Кормят новорожденных донорским молоком в течение 1 нед, далее прикладывают к груди под контролем количества тромбоцитов в крови ребенка.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Наиболее успешный вариант терапии - внутривенное вливание иммуноглобулина G (1,0 г/кг массы тела внутривенно капельно ежедневно на протяжении 2-3 дней), назначение преднизолона 2-3 мг/кг в сутки (средство выживания при тяжелой тромбоцитопении, но курс не должен быть длительным - более 1 нед, ибо больший курс приводит к угнетению тромбоцитопоэза). При очень низком количестве тромбоцитов и внутричерепном кровоизлиянии переливают тромбо-цитную массу.
При наличии лишь кожного геморрагического синдрома назначают ε-ами-нокапроновую кислоту (по 0,05 г/кг 4 раза в день внутрь, но надо убедиться, что у ребенка нет ДВСсиндрома), кальция пантотенат (по 0,01 г внутрь 3 раза в день), натрия этамзилат (Дицинон♠) по 0,05 г внутрь 3 раза в день.
Аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (АТП), по данным разных авторов,
развивается у 1:350-1000 новорожденных и является причиной внутричерепных геморрагий 3-10 на 100 000 (Oepkes D., 2014). Патогенез в принципе аналогичен патогенезу ГБН, но несовместимость плода с матерью - по чисто тромбоцитарным антигенам, которые и являются причиной иммунологического конфликта. Установлена возможность развития АТП вследствие конфликта по 8 тромбоцитарным антигенам, но обычно АТП развивается, когда у матери нет, а плод имеет отцовский PLA1. Частота PLA1-отрицательных лиц в европейской популяции ~2%. Женщины с фенотипом HLADR3 имеют в 10-30 раз больший риск образования PLA1-антител (Andrew M., Brooker
L.А., 1998).
Клинически аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура протекает более тяжело, чем трансиммунная: кожный геморрагический синдром обильный, часто сочетается с желудочно-кишечными кровотечениями, гематурией, у 1015% больных выявляют внутричерепные кровоизлияния, гораздо более выражена и кровоточивость слизистых оболочек. Чем позднее после рождения появилась кровоточивость, тем тяжелее протекает АТП. Диагноз основан на выявлении повышенного количества IgG на тромбоцитах ребенка, антитром-боцитарных антител в сыворотке крови матери, но при нормальном количестве иммуноглобулинов G на ее тромбоцитах, агглютинации тромбоцитов ребенка сывороткой крови матери. Появились работы о возможности по выделенной ДНК плода из крови беременной на сроках 13 нед и более выявлять PLA1 и соответственно у не имеющих его матерей искать антитела к нему.
Следует особо подчеркнуть, что, кроме повышенной кровоточивости, у ребенка нет никаких других отклонений от нормы, а значит, нет заметных гепа-томегалии, спленомегалии. Воспалительные очаги в любых органах, другие гематологические изменения, кроме тромбоцитопении, - аргументы в пользу необходимости исключать другие причины тромбоцитопении.
Лечение. Лечение тяжелой кровоточивости при установленном диагнозе - переливание тромбоцитной массы, полученной из 250-300 мл крови матери,
внутривенное вливание иммуноглобулина G (1,0 г/кг массы тела, капельно ежедневно 3-5 дней), преднизолон (2 мг/кг в сутки 3-5 дней с отменой препарата через неделю). Вливания тромбоцитной массы донора эффекта не дают. Лечение при нетяжелой кровоточивости - симптоматическое; кормление 1-2 нед донорским молоком. Вероятность развития АТП у следующего ребенка в семье - 75%. Выраженность кровоточивости у следующего ребенка будет либо такой же, как у первого, либо бóльшей. Поэтому при высоком риске АТП у плода под контролем ультразвука катетеризируют пупочную вену плода и при подтверждении диагноза АТП вводят иммуноглобулин в дозе 1 г/кг массы тела плода 1 раз в неделю в сочетании с дексаметазоном - 3-5 мг - или отмытые тромбоциты из крови матери.
Гипопластические тромбоцитопенические пурпуры у новорожденных встречаются очень редко и могут быть обусловлены изолированной гипоплазией мегакариоцитарного ростка
костного мозга (обычно в сочетании с отсутствием лучевых костей - синдром Ландольта - или фокомелией) либо всех ростков гемопоэза (апластическая анемия, панцитопения Фанкони - см. выше), врожденным лейкозом, остеопетрозом, врожденным гистиоцитозом. О клинической картине и диагностике этих болезней, так же как и наследственных тромбоцитопений, см. соответствующие разделы учебника «Детские болезни».
Тромбоцитопения в сочетании с большими кавернозными гемангиомами (синдром Казабаха-Мерритта) обусловлена повышенным потреблением тромбоцитов в этих сосудистых образованиях. Одновременно могут там же потребляться и факторы свертывания крови (отсюда низкий уровень фибриногена в плазме крови), а также эритроциты с развитием микроангиопатической гемолитической анемии и обнаружением в крови фрагментированных эритроцитов.
Лечение - переливание свежезамороженной плазмы при доказанном «потреблении» плазменных факторов свертывания крови, назначение тромбо-цитарных ингибиторов Курантила♠ и ацетилсалициловой кислоты (каждый в суточной дозе 5 мг/кг на 3 приема внутрь) - приводит к нормализации количества тромбоцитов и показателей коагулограммы.
Вторичный (симптоматический) тромбоцитопенический геморрагический
синдром. Согласно W.E. Hathaway (1987) каждый 3-4-й ребенок в отделении интенсивной терапии новорожденных хотя бы однократно имел тромбоцито-пению с количеством тромбоцитов менее 100 000 в 1 мкл. В то же время он подчеркивает, что у 60% новорожденных с тромбоцитопенией трудно однозначно определить ее этиологию, ибо причин неонатальных тромбоцитопений много (см. выше).
Наиболее частые причины тромбоцитопении у новорожденного - инфекции и декомпенсированный синдром внутрисосудистого свертывания крови. Генез тромбоцитопений при инфекциях, в частности сепсисе, может быть различен:
•ДВС-синдром и ССВО, при которых тромбоциты и эндотелий активированы, повреждены, и отсюда повышена адгезия тромбоцитов к эндотелию;
•иммунопатологические реакции на тромбоциты (многие авторы показали, что при сепсисе, вирусных инфекциях у новорожденных количество
иммуноглобулина G на тромбоците повышено, и довольно существенно), гибель тромбоцитов в циркулирующих иммунных комплексах;
•неиммунное повышенное периферическое разрушение тромбоцитов благодаря тому, что бактериальные нейраминидазы и вирусы, адсорбируясь на тромбоцитах, удаляют с их поверхности сиаловую кислоту и тем самым укорачивают продолжительность жизни тромбоцитов, а также благодаря кардиоваскулярному коллапсу;
•гиперспленизм и пулирование (накопление) тромбоцитов в селезенке;
•снижение продукции тромбоцитов костным мозгом.
Тромбоцитопения при тяжелых бактериальных инфекциях у новорожденных - очень частое явление; ее выявляют более чем у 80% больных с сепсисом. При врожденной краснухе частота тромбоцитопений достигает 75% (Andrew M., Brooker L.А., 1998).
Важно отметить, что геморрагический синдром встречается гораздо реже, чем тромбоцитопения, хотя у детей в критическом состоянии и недоношенных она служит фактором риска развития внутричерепных кровоизлияний или легочных кровотечений. Типична тромбоцитопения и для некротизирующего энтероколита. Длительность тромбоцитопении при бактериальных инфекциях - обычно 7-10 дней.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лечение возможно лишь поддерживающее - переливание тромбоцитной массы. При тромбоцитопениях с повышенной деструкцией тромбоцитов эффект от переливаний тромбоцитной массы гораздо более кратковременный (повышение количества тромбоцитов у больного может иногда продолжаться лишь 1-2 ч) по сравнению с тромбоцитопениями, обусловленными дефектом продукции кровяных пластинок. Обычно трансфузию тромбоцитной массы предпринимают при количестве тромбоцитов в периферической крови менее 30 000 в 1 мкл, но иногда и при большем, но при первых признаках внутричерепного кровоизлияния или при необходимости хирургической операции. Обычная доза тромбоцитной массы 10-15 мл/кг. 10 мл тромбоцитарного концентрата (тромбоцитной массы) содержат примерно 10×109, что повышает количество тромбоцитов в крови примерно на 100 000×109/л. Более 50% новорожденных, получивших трансфузию, будут необходимы повторные трансфузии (Saxonhouse M.F., Sola-Visner M.C., 2013).
Наследственные тромбоцитопатии выявляются в неонатальном периоде гораздо чаще, чем наследственные коагулопатии. О патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении основных вариантов наследственных тромбо-цитопатий см. наш учебник «Детские болезни» (СПб.: Питер, 2017), монографию А.С. Шитиковой «Тромбоцитопатии, врожденные и приобретенные» (СПб.: ИИЦ ВМА, 2008).
Тромбоциты выполняют ангиотрофическую функцию - до 10% общего количества тромбоцитов ежедневно гибнет в сосудистом эндотелии, «подпитывая» его. Эндотелий, лишенный ангиотрофической функции тромбоцитов, становится «плешивым», «дырявым». Роль нарушений функции тромбоцитов в генезе неонатальных геморрагических расстройств еще до конца не ясна. Различные патологические процессы в перинатальном периоде могут привес-
ти и к появлению кровоточивости у больных с наследственным дефектом тромбоцитов. Особенно важно подчеркнуть, что при любых формах внутричерепных кровоизлияний у ребенка в большинстве случаев выявляют тромбоци-топатию (см. начало раздела). Однако наследственная или вторичная тромбо-цитопатия - условие, необходимое, но не достаточное для возникновения внутричерепного кровоизлияния, и важнейшую роль в их генезе играют гемо-динамические (резкие колебания артериального давления и ОЦК, повреждения сосудистой стенки), метаболические (декомпенсированные ацидоз, гипогликемия, гиперосмолярность, гипокальциемия, гипомагниемия и др.), дыхательные (гиперкапния, гипоксемия) нарушения, травмирующие факторы, гипотермия, инфекции. Наследственные тромбоцитопатии манифестируют в неонатальном периоде, как правило, под влиянием таких факторов, как гипоксия, инфекции, гипербилирубинемии, неоптимальная медикаментозная терапия, гиповитаминоз С матери.
Согласно данным наших сотрудников Г.Н. Чумаковой, И.Н. Вебер и Э.В. Дюкова примерно 3-5% больных новорожденных имеют наследственную тромбоцитопатию, и она была причиной кровоточивости примерно у 30% детей с первичными геморрагическими расстройствами. В Европе распространение болезни Виллебранда - примерно 1-2%.
Клиническая картина крайне разнообразна - от бессимптомных форм, умеренного кожного геморрагического синдрома, кровоточивости слизистых оболочек до внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и других внутричерепных геморрагий, кровоизлияний во внутренние органы. К.И. Пшеничная (2002) при анализе анамнеза более чем 2000 детей с наследственными тромбо-цитопатиями выявила у них в 2 раза более высокую частоту диагностики перинатальных энцефалопатий и ВЖК.
Диагноз возможен только на основании тщательного анализа родословной и выявления в ней родственников с наследственными тромбоцитопатиями, обследования функционального состояния тромбоцитов и активности фактора Виллебранда как у ребенка, так и у его родителей.
Лечение. Назначают препараты из разных групп, стимулирующие адгезивноагрегационную функцию тромбоцитов (обычно внутрь): антифибринолитиче-ского действия (ε-аминокапроновая кислота или транексаминовая кислота per os в суточной дозе 0,1-0,2 г/кг, разделенные на 4 приема); ангиопротекторы [этамзилат (Дицинон♠) в разовой дозе 12,5 мг/кг per os, парентерально 3-4 раза в сутки]; стабилизаторы биологических мембран (1% раствор АТФ 0,5-2,0 мл в зависимости от возраста однократно в сутки парентерально); Магнерот♠ per os 10 мг/кг 2-3 раза в сутки; Магне В6♠ per os по 5 мг/кг 2-3 раза в сутки; препараты кальция - предпочтителен пантотенат кальция per os по 5 мг/кг 2 раза в сутки. Важно выявлять и лечить сопутствующие заболевания и состояния. При всех формах болезни Виллебранда (кроме 2В) высокоэффективны как ге-мостатические средства при выраженных кровотечениях вливания свежезамороженной плазмы (10-15 мл/кг), а также рекомбинантный VIIа (внутривенно 90 мкг/кг каждые 3 ч до полной остановки кровотечения). При легких и средне-тяжелых формах 1-го типа болезни назначают аналог естественного АДГ - десмопрессин ацетат-1-деамино,8-D-аргинин-вазопрессин (DDAVP) внутривенно в дозе 0,3 мкг/кг массы тела больного в 30-50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 10-20 мин. Синтез VIII: ФВ и VIII: К начинает повышаться уже через 30 мин. Повторное введение препарата при продолжающемся кровотечении через 12 ч.
Приобретенные тромбоцитопатии распространены достаточно широко: функциональное состояние тромбоцитов нарушается при подавляющем большинстве тяжелых патологических состояний (гипоксии, ацидозе, инфекциях, шоке и т. д.), но какое это значение имеет для организма, не ясно. Некоторое угнетение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов может быть и полезно, так как улучшает текучесть крови, уменьшает склонность к тромбирова-нию. Однако если имеются дефекты других звеньев гемостаза, а угнетение функционального состояния тромбоцитов глубокое, то это может быть причиной кровоточивости. Нарушать функцию тромбоцитов могут и лекарства
(табл. 18.19).
Таблица 18.19. Основные механизмы действия препаратов, снижающих функциональную активность тромбоцитов (Шитикова А.С., 2008, с изменениями)
I. Ингибиция мембранной активации тромбоцитов
Блокада мембраны Карбенициллин и другие пенициллины, цефалоспорины I поколения, ципрофлоксацин, ванкомицин, рифампицин, декстран, реополиглюкин, препараты желатины и гидрокси-этилкрахмалов
Стабилизация мембраныМестные анестетики (лидокаин, прокаин и др.), трициклические антидепрессанты (имипрамин и др.), фенотиазины (аминазин и др.), антигистаминные I поколения (Димедрол♠ и др.)
II. Селективная ингибиция рецепторов тромбоцитов для естественных агонистов
Ингибиция ADP- |
Тиклопидин (Тиклид♠) |
рецепторов |
|
Ингибиция α2- |
Ницероглин (Сермион♠), фентоламин |
адренерги-ческих |
|
рецепторов |
|
Ингибиция 5-НТ- |
Нафтидрофурил |
рецепто-ров |
|
(серотониновых) |
|
III. Ингибиция общего пути агрегации тромбоцитов через интегрин αIIbβ3 (GPIIbIIIa)
Ингибиция GPIIb-IIIa Абциксимаб, эптифибатид
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
IV. Ингибиция тромбоксанового пути активации тромбоцитов |
|
Снижение содержания |
Препараты с эйкозапентаеновой полиненасыщенной |
арахидоновой кислоты в |
жирной кислотой класса ω-3 или декозагексаеновой |
мембране |
класса ω-6 |
Ингибиция |
Глюкокортикостероиды, фибраты |
фосфолипазы А2 |
|
Ингибиция |
Нестероидные противовоспалительные препараты |
циклооксиге-назы |
(ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен |
|
и др.; исключение - парацетамол) |
Окончание табл. 18.19 |
|
V. Ингибиция повышения уровня свободного цитоплазматического |
|
Са2+ тромбоцита вследствие блокады кальциевых каналов и подавления Са- |
|
кальмодулина |
|
Ингибиция кальциевых каналов |
Верапамил, нифедипин и др. |
Ингибиция Са-кальмодулина |
Хлорпромазин, лоперамид, трифлюоперазин |
VI. Усиление ингибиторного пути аденилатциклаза-цАМФ |
|
Активаторы аденилат-циклазы |
Простациклин (PGI2) и его аналоги, кальция |
|
добесилат, алпростадил |
Ингибиторы фосфодиэсте-разы |
Дипиридамол, производные метилксантинов |
|
(пентоксифил-лин, теофиллин, аминофиллин, |
|
Эуфиллин♠) |
VII. Усиление ингибиторного пути гуанилатциклаза-цГМФ через азота оксид |
|
Усиление образования или |
Ингаляция азота оксида, пероральные донаторы |
высвобождения азота оксида |
NO - нитроглицерин, натрия нитропруссид |
(NO) |
|
VIII. Ингибиция сериновых протеаз |
|
Ингибиция тромбина |
Гепарин и низкомолекулярные гепарины, |
|
оральные антикоагулянты |
IX. Различные лекарственные препараты с неустановленным механизмом |
|
ингибиторного действия на тромбоциты |
|
Нитрофураны, сульфаниламидные препараты, хлорамфеникол и другие |
|
антибиотики, витамин С в больших дозах, фенобарбитал, фенитоин, антиоксиданты |
|
(витамины К и Е), делагил, цитостатики, фамотидин, циметидин, фуросемид, |
|
антилипемические препараты, витамины В1 и В6 и др. |
|
Примечание. Полужирным шрифтом отмечены препараты, отнесенные к |
|
фармакологической группе антиагрегантов или ингибиторам агрегации тромбоцитов.
Влияние разных лекарственных средств на функциональную активность тромбоцитов не всегда одинаково по выраженности. Наиболее изучен механизм влияния на тромбоциты ацетилсалициловой кислоты, которая, необратимо блокируя циклооксигеназу, резко снижает агрегационную способность тромбоцитов на 7-10 дней. Остальные нестероидные противовоспалительные средства менее активны (минимальный эффект на тромбоциты оказывает ацетомифен-парацетамол). Из других медикаментов - ингибиторов функции тромбоцитов - клинически кровоточивость у новорожденных с наибольшей вероятностью вызывают карбенициллин, Эуфиллин♠, большие дозы аскорбиновой кислоты, фуросемид. Одновременное назначение более 3 менее активных тромбоцитарных ингибиторов ребенку, находящемуся в тяжелом состоянии, также существенно повышает риск кровоточивости. Он становится очень большим (30-50%) у детей с наследственными тромбоцитопатиями. При этом клинические проявления кровоточивости могут быть как общими (генерализованный кожный геморрагический синдром, кровоточивость
слизистых оболочек), так и местными (кровоизлияния во внутренние органы и внутричерепные, гематурия), без общих явлений. Это обусловлено локальными условиями гемостаза в тот или иной момент в разных органах, предшествующим травматизмом, инфекциями и др. В таких случаях складывается впечатление, что вообще расстройства гемостаза к кровоточивости отношения не имеют, но это не так, ибо нарушение функции тромбоцитов может быть одним из важнейших компонентов, обусловившим стартовое повреждение.
Несомненно, что одним из побочных эффектов лекарственной полипрагма-зии является кровоточивость, обусловленная нарушением функционального состояния тромбоцитов. По этой причине в неонатологии надо применять препараты с «очевидным эффектом», т. е. средства, полезность которых у конкретного ребенка можно тем или иным клиническим или лабораторным методом оценить и доказать. Если необходимо использовать у тяжелобольного ребенка более трех ингибиторов функции тромбоцитов, то их не следует назначать одновременно, препараты надо «разнести по времени» так, чтобы пиковая концентрация их в плазме и максимальный эффект не совпали.
В лечении приобретенных тромбоцитопатий основное значение имеет устранение тех причин, которые их обусловили. Стимулирующее действие на функцию тромбоцитов оказывают Дицинон♠, пантотеновая кислота, ε-аминокап-роновая кислота, Адроксон♠, АТФ.
18.5. ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синд-ром) - эпифеномен, т. е. побочное (вторичное) явление, сопутствующее разным процессам и болезням организма («вторая болезнь»).
Легкая форма рассеянного внутрисосудистого свертывания крови типична даже для здоровых новорожденных в первые минуты жизни, о чем свидетельствует более высокий уровень практически всех факторов свертывания крови в пупочной вене по сравнению с пупочной артерией (следствие активации плацентарным тромбопластином), наличие у большинства детей в 1-й час жизни признаков активированного фибринолиза и др.
В то же время ДВС-синдром, т. е. диффузные фибриновые депозиты в микрососудах, образование внутрисосудистых микросгустков с потреблением в них прокоагулянтов и тромбоцитов, патологическим фибринолизом и одновременным развитием кровоточивости из-за дефицита гемостатических факторов, у новорожденных всегда вторичен и закономерно развивается при тяжелом течении целого ряда патологических состояний (см. ниже). Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев стартовым механизмом ДВС-синдрома у новорожденных является сердечно-сосудистый коллапс.
Состояния, приводящие к ДВС-синдрому у новорожденных (Hathaway W.E.,
1987) Инфекции, приводящие к массивным повреждениям эндотелия сосудов, шоку:
•бактериальный сепсис;
•кандидоз;
•генерализованная герпетическая инфекция;
•врожденные краснуха и цитомегалия.
Гипоксия - ацидоз - ишемия:
•тяжелая асфиксия в родах;
•постгеморрагический шок;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•дегидратационный шок;
•синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран);
•синдром аспирации мекония;
•апноэтические эпизоды;
•ателектазы, пневмония;
•легочные геморрагии. Холодовая травма. Полицитемия.
Повреждение тканей и освобождение тканевого тромбопластина:
•акушерские расстройства, болезни плаценты;
•преждевременная отслойка плаценты;
•ЗВУР;
•гипертензия у матери;
•смерть одного плода из двойни;
•хориоангиома плаценты;
•распространенные тромбозы;
•молниеносная пурпура;
•некротизирующий энтероколит;
•опухоли и лейкозы;
•повреждения мозга (некрозы и геморрагии). Другие причины:
. ГБН;
•болезни печени;
•гигантская гемангиома.
Особенно предрасположены к развитию декомпенсированного ДВС-син-дрома недоношенные дети. Одной из причин этого являются особенно низкие у них уровни антитромбина III и плазминогена (см. выше).
Патогенез. Стартовый механизм ДВС-синдрома у новорожденных - сердечно-сосудистый коллапс или шок, сопровождающийся повреждением сосудистого эндотелия, что приводит к повышению сосудистой экспрессии Е-селектина, выделению в кровь тканевого фактора, повышенного количества интерлейкинов, тромбоцитактивирующего фактора и фактора некроза опухолей, т. е., по сути дела, ДВС стартует с синдрома системного воспалительного ответа. Ведущими звеньями патогенеза ДВС-синдрома являются:
1)«протеолитический взрыв» - чрезмерное образование тромбина и плаз-мина в крови, вазоактивный эффект кининов, активация комплемента, «цитокиновый шторм», поступление клеточных протеаз, патологический фибринолиз;
2)системное поражение эндотелия (ацидоз, эндотоксикоз, бактериальный экзотоксикоз и т. д.);
3)гиперкоагуляция, связанная с активацией как внутреннего, так и внешнего путей коагуляции при ведущей роли внешнего;
4)блокада микроциркуляции на ранних стадиях ДВС за счет образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развития фибриновых микротромбов и далее реологической окклюзии капилляров за счет повышения вязкости крови (сладж, сгустки);
5)гипоксия и деструкция клеток с дисфункцией ЦНС, почек, легких, печени, сердца
- полиорганная недостаточность;
6)коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением в крови уровней как прокоагулянтов (факторов I, II, V, VIII, XIII, fW), так и естественных антикоагулянтов - ингибиторов активных сериновых протеаз (АТ III, протеинов C, S и др.);
7)патологический фибринолиз со значительным повышением ПДФ, деградацией фибриногена, протеолизом факторов V, VIII, XII, XI, XIII, fW, изменениями в гликопротеинах тромбоцитной мембраны, что нарушает как первичный, так и вторичный гемостаз, приводя к одновременному и последовательному развитию тромбозов и склонности к кровотечению.
Предрасположенность новорожденных к развитию ДВС-синдрома объясняют (Hathaway
W., 1987):
•низкой способностью ретикулоэндотелиальной системы (моноцитарно-макрофагальной в современной трактовке) удалять промежуточные продукты свертывания крови;
•неспособностью печени при необходимости адекватно повысить синтез прокоагулянтов и антикоагулянтов;
•трудностью поддержания адекватной перфузии в малых сосудах;
•уязвимостью и легкой повреждаемостью большинства пусковых механизмов, приводящих к ДВС-синдрому; предрасположенность новорожденных к ДВС-синдрому, с нашей точки зрения, определяется также и изложенными выше особенностями неонатального гемостаза.
ДВС - компонент синдрома системного воспалительного ответа как инфекционной, так и неинфекционной этиологии. Д.О. Ивановым (2002) выделены паттерны по крайней мере трех вариантов неонатального ДВС-синдрома: гипоксического, септического и операционного генеза.
Для постгипоксического ДВС-синдрома характерны признаки повреждения сосудистой стенки с очень высокой концентрацией фактора Виллебранда, операционного - гипокоагуляционный криз в первые 4 сут после операции с быстрой самокомпенсацией и дальнейшим волнообразным течением, септического.
У новорожденных нередко отсутствует четкая фазовость ДВС-синдрома.
Классификация ДВС-синдрома представлена ниже.
Виды ДВС-синдрома, методы диагностики (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999) По патогенезу:
1.Инфекционно-септический.
2.Первично асептический (часто наблюдается трансформация в инфекционносептический):
•связанный с деструкцией органов, тканей и клеток (ожоги, синдром сдавления, острый внутрисосудистый гемолиз, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода и др.);
•неопластический (опухоли, лейкозы и др.).
По течению:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/