6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 16.12

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

j - см. раздел «Грипп» и информацию на

сайтах: www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/index.htm для специфических рекомендаций для paзных вирусов; k - для недоношенных при постменструальном возрасте 38 нед - 1 мг/кг дважды в сутки, при постменструальном возрасте 38-40 нед - 1,5 мг/кг дважды в день, при постменструальном возрасте более 40 нед и хронологическом возрасте до 8 месяцев - 3,0 мг/кг дважды в день;

l - см. одобренный продукт с маркой Πeгacиc♠ (пeгилиpoвaнный интерферон aльфa-2a). Для большей информации смотри Physicians Desk Reference www.pdr.net (только для зарегистрированных пользователей).

Практически те же рекомендации содержат и Nelson's Pediatric Antimicrobial Therapy (2 5-е изд., 2019), Avery's diseases of the newborn (10-е изд., 2018).

(1 мл содержит 100 ME нейтрализующей активности вместо 50 ME в Цитoтeк-тe♠). Неоцитотект♠ вводят внутривенно в дозе 1 мл/кг массы тела через 1 день или 4 мл/кг каждые 4 дня до очевидного обратного развития клинических симптомов цитомегалии. Обычный курс - не менее 6 введений.

Виферон 1♠ - отечественный препарат (150 000 ME рекомбинантного интерферона α-2β в сочетании с витаминами E и С; препарат активирует макрофаги, усиливая представление антигена, В- и Т-системы иммунитета), новорожденным назначают в виде ректальных свечей 2 раза в сутки в течение 5 дней, далее 5 дней перерыв и вновь такой же курс, в дальнейшем в течение полугода рекомендуют вводить по две свечи каждые 2-3 дня. Н.Н. Русанова и соавт. (2001) сообщают о положительном эффекте терапии, но рандомизированных международных исследований с доказательством эффективности нет.

Учитывая, что в Пентаглобине♠ уровень антител к ЦMВ 15-20 ед./мл, а значит в стандартной дозе (5 мл/кг) их должно быть 80-100 ед., у больных ЦMВИ обычно имеются и тяжело протекающие бактериальные инфекции, а ЦMВ угнетает иммунитет (Т- хелперное звено, фагоцитоз и т. д.), имеет тропизм к эпителиальным клеткам, а содержащийся в Пентаглобине♠ IgM стимулирует фагоцитоз, IgG - стимулирует Т- хелперы, IgA - защищают клетки эпителия, вполне резонно полагать целесообразность использования Пента-глобина♠ в комплексной терапии ЦMВИ у новорожденных. Ганцикловир (Цимевен♠) - циклический аналог гуанозина, ингибирующий ДНКполимеразу цитомегаловируса и тем самым его репликацию. Вводят внутривенно (в течение часа) в дозе 6 мг/кг 2 раза в день, курс 14-21 день (в Red Book, 2018 рекомендован курс 6 мес), но чаще назначают валганцикловир (per os, 32 мг/кг в сутки на два приема) тоже в течение 6 мес. Однако препарат очень токсичен (валганцикловир превращается в организме в ганцикловир), и побочные эффекты очень часты: у 50% леченых - нейтропения, требующая назначения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, и тромбоцитопе-ния (из-за миелотоксичности); кроме того, препарат обладает тератогенной, мутагенной и канцерогенной активностью, и, вероятно, поэтому в Red Book (2018) у недоношенных с перинатально приобретенной симптоматической CMV (т. е. пневмонит, гепатит, тромбоцитопения) рекомендуют 2-недельный курс внутривенного ацикловира, и если есть клинический эффект, то прибавляют еще 1-2-недельный курс парентерально до обратного развития клинической симптоматики. Вообще, антивирусная терапия лишь тормозит размножение CMV, но он не исчезает из организма, и очевидными показаниями для назначения антивирусной терапии являются цитомегалические воспалительные процессы: специфический хориоретинит, энцефалит, пневмонит, интерстициальный нефрит, гепатит, тромбоцитопения с обнаружением с помощью ПЦР антигенов CMV не только в крови, но и, соответственно, в ликворе, смыве из бронхов, моче, а также показателей специфического иммунологического ответа в динамике. В Red Book (2018) также указано, что при лечении CMV пневмонии положительный эффект отмечен при сочетании внутривенного введения ацикловира, гемопоэтических стволовых

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

дозе 200-250 мг/кг). Длительность терапии 14 дней. При менингите повторная люмбальная пункция через 24-48 ч улучшает прогноз (Red Book, 2018).

При врожденном сифилисе или рождении ребенка от матери с активным сифилисом во время беременности проводят 10-дневный курс натриевой или новокаиновой соли пенициллина в суточной дозе 100 000 ЕД/кг, разделенной на 4 инъекции. Возможными альтернативами являются: прокаин-пенициллин в суточной дозе, вводимой в одной инъекции, в течение 10 дней; введение экс-тенциллина или ретарпена 1 раз в неделю 2 раза; при непереносимости пенициллина - цефтриаксон в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, вводимой один раз в сутки в течение 10 дней (ПДВУИ, 2006). Такой курс обеспечивает гибель трепонем. Однако если у ребенка есть клинические проявления врожденного сифилиса, то, конечно, такого курса недостаточно, и лечат его чередующимися курсами вышеупомянутых антибиотиков не менее 4 нед, а далее - по результатам динамики специфических тестов.

При бактериальных анте- и интранатальных ВУИ назначают антибиотики бактерицидного действия широкого спектра, вводя их разными путями - внутривенно, внутримышечно, при кишечной инфекции - внутрь. При листерио-зе наиболее эффективно сочетание ампициллина и гентамицина. Листерии могут быть чувствительны и к ванкомицину, линезолиду. Цефалоспорины неэффективны (!).

При анаэробных инфекциях назначают ванкомицин, метронидазол (препарат для внутривенного введения - Метрогил♠, по 7,5 мг/кг каждые 8 ч).

При интранатальных бактериальных инфекциях сразу же прибегают к комбинации антибиотиков пенициллинового ряда (обычно ампициллин) и амино-гликозидов (обычно гентамицин).

Неспецифическая терапия при всех ВУИ индивидуальна и зависит от клинической картины.

Прогноз. При ранней диагностике и активном лечении ВУИ прогноз quo ad vitam (для жизни), как правило, благоприятен, quo ad valitudinem completam (для полного выздоровления) неясен, что понятно из данных схемы 16.1, где приведены лишь некоторые поздние осложнения. После перенесенной вирусной ВУИ возбудитель персистирует месяцы и годы, предрасполагая к самым разным заболеваниям (болезни соединительной ткани, почек и др.).

Профилактика. Подавляющее большинство ВУИ вызывается возбудителями, передающимися половым путем, поэтому медицинское образование и нравственное воспитание населения, исключение случайных половых связей - самые важные мероприятия в их профилактике.

Все, что изложено в соответствующем подразделе главы «Антенатальная патология», имеет отношение и к профилактике ВУИ. Большое значение имеет лечение инфекции мочеполовой системы у женщин детородного возраста до наступления беременности. Eсли во время беременности наступило обострение данной инфекции, то при лечении необходимо избегать препаратов, которые могут оказать повреждающий эффект на плод (см. главу 3). Соблюдение во время беременности элементарных санитарногигиенических правил, в том числе в половых отношениях, - также профилактика ВУИ. В России при постановке на учет в женской консультации и в динамике наблюдения за беременной обязательны обследования на сифилис, токсоплаз-моз, гепатиты В и С, ВИЧинфекцию, а в ряде регионов (например, в Санкт-Петербурге) - и на вагинальное инфицирование хламидиями, микоплазмами. За рубежом к числу обязательных относят обследование перед родами на наличие в родовых путях стрептококков группы В.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/