6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020

Вряде стран при первой беременности у резус-отрицательной женщины принято вводить в 28 нед анти-D-иммуноглобулин.

Вто же время следует отметить, что резус-ГБН не может быть искоренена применением анти-D-иммуноглобулина, ибо, по расчетам Дж.М. Бэумэна (1988), риск резуссенсибилизации не может быть снижен более чем до 1:10 000 беременных.

Беременных с высоким титром антирезус-антител госпитализируют на 1214 дней в дородовое отделение в сроки 8, 16, 24, 28 и 32 нед; им проводят также неспецифическое лечение: внутривенные вливания растворов Глюкозы♠ с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначают рутин, витамины Е, В6, кальция глюконат, кислородную и антианемическую терапию, а при угрозе выкидыша - прогестерон, эндоназальный электрофорез витаминов В1, С. За 3-5 дней до родов показано назначение по 0,1 г внутрь 3 раза в день фенобарбитала. Кроме того, женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременности для профилактики ГБН у ребенка на 16-32-й неделе беременности 2-3-кратно с интервалом в 4-6-8 нед проводят плазмаферез (удаление плазмы с резус-антителами и введение обратно эритроцитов), делают подсадку кожи мужа (в подмышечную область лоскут размером 2×2 см); проводят родоразрешение на 37-39-й неделе беременности путем кесарева сечения. Профилактикой тяжелых форм ГБН после рождения, конечно же, является и внутриутробное заменное переливание крови при отечных формах.

17.3. ЛЕЧЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ С НЕПРЯМОЙ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЕЙ

При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН с 1963 г. производили интраперитонеальное переливание эритроцитной массы по методу А.У. Лили и соавт., но с 1981 г., по предложению С. Родика и соавт., осуществляют переливание отмытой эритроцитной взвеси в вену пуповины внутриутробного плода после кордоцентеза или заменное переливание крови. Летальность детей при данной форме ГБН, леченной внутриутробными ЗПК, в зависимости от возраста плода, срока проведения операции, тяжести анемии и мастерства исполнителей колеблется от 10 до 50%. У родившихся живыми после внутриутробного ЗПК детей анемии при рождении может и не быть, но обычно им требуются ЗПК после рождения в связи с тяжелыми гипербилирубинемиями.

Лечение после рождения. При врожденной отечной форме ГБН необходимо немедленно (в течение 5-10 с) пережать пуповину, ибо отсрочка может стимулировать развитие гиперволемии. При соблюдении этого условия у больных гиперволемии нет, а потому и нецелесообразна практиковавшаяся прежде у таких детей флеботомия с кровопусканием. Сердечная недостаточность при рождении отсутствует, но она легко развивается после рождения. Лечебная тактика: необходима температурная защита, срочное (в течение часа) начало ЗПК или переливание отмытой эритроцитной взвеси, если дети не желтушны. Вначале эритроцитную взвесь переливают лишь в объеме 10 мл, а при проведении первого ЗПК (резус-отрицательная отмытая эритроцитная взвесь, взвешенная в свежезамороженной плазме так, чтобы гематокрит был 0,7 л/л) его общий объем иногда снижают до 75-80 мл/кг или, если проводят ЗПК в полном объеме

(170 мл/кг), то выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Важно поддерживать центральное венозное давление в пределах 3-5 см вод.ст., а портальное венозное давление (если катетер установлен там, что вообще-то нерационально) - 6-8 см вод.ст., т. е. переливание надо делать очень медленно, мониторируя также и частоту сердечных сокращений, АКД. Учитывая, что у детей с врожденным отеком часто имеются уже при рождении респираторные нарушения из-за гипоплазии легких или СДР, как правило, необходимы дополнительная дача кислорода с созданием положительного давления на выдохе (nCPAP) или ИВЛ. Наличие геморрагического синдрома требует переливания свежезамороженной плазмы, а тяжелой тромбоцитопении (менее 30 000 в 1 мкл) - переливания тром-боцитной взвеси, очень резкой гипопротеинемии (менее 40 г/л) - 12,5%

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лишь глаза). Повреждающего действия фототерапии на половые железы не установлено. Для повышения эффективности фототерапии используют фиброоптическую фототерапию - специальные «светящиеся» матрацы, одеяла, внутри которых находятся диоды галогеновых ламп.

4. Постоянность или прерывистость. Считается, что фототерапия должна проводиться непрерывно, но перерыв примерно на 1 ч после 6-12-часовой экспозиции не снижает ее эффективности. Короткие перерывы делают во время кормления и общения ребенка с семьей.

Обычно фототерапию недоношенных начинают при величинах НБ в сыворотке крови на 85-100 мкмоль/л меньших тех, при которых производят ЗПК. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне НБ в крови 222 мкмоль/л и более, а недоношенным - около 171 мкмоль/л и более. У детей с очень низкой массой тела при рождении фототерапию начинают при уровне НБ в сыворотке крови 100-150 мкмоль/л (подробности см. на рис. 17.5 и в табл. 17.5, 17.7). Очень желательно начать фототерапию в первые 24-48 ч жизни. На рис. 17.5 представлены показания к фототерапии по рекомендации Комитета по гипербилирубинемиям Американской академии педиатрии

(ААП).

•Оценивайте уровень общего билирубина. Прямой билирубин - не эквивалент термина «конъюгированный билирубин».

•Факторы риска: изоиммунная ГБН, дефицит Г-6-ФД, асфиксия, выраженная летаргия, температурная нестабильность, сепсис, ацидоз, альбумин менее 30 г/л (если оценен).

•Для «хороших» детей 35-37 нед гестации правильнее пользоваться промежуточной кривой как средней линией риска, но помня, что для детей 35 нед лучше ориентироваться на среднюю, а 37 нед - на верхнюю линию.

•Есть мнение о целесообразности обеспечить фототерапию при величинах билирубина на 2-3 мг% (35-50 ммоль/л) меньших, чем представлено на рисунке, но домашняя фототерапия не должна проводиться у детей с факторами риска.

Рис. 17.3. Взаимосвязь между уровнем освещенности и эффективностью фототерапии (Американская академия педиатрии, 2004)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 17.6. Рекомендации по лечению гипербилирубинемий у недоношенных новорожденных (Halamek L.P., Stevenson D.К., 1997)

Более 2500 15-18 (257-308) 20-25 (342-428) 12-15 (205-257) 18-20 (308-342)

Таблица 17.7. Показания к фототерапии и обменному переливанию крови у новорожденных 24-168 ч жизни в зависимости от массы тела при рождении (Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемий у новорожденных детей, РАСПМ, 2006)

Окончание табл. 17.7

* Минимальные значения билирубина являются показанием к началу соответствующего лечения в случаях, когда на организм ребенка действуют патологические факторы, повышающие риск били-рубиновой энцефалопатии (гемолитическая анемия, оценка по шкале Апгар на 5-й минуте менее 4 баллов, РаО2 менее 40 мм рт.ст. длительностью более 1 ч, рН артериальной крови менее 7,15 на протяжении более 1 ч, ректальная температура менее 35 °C, концентрация альбумина менее 25 г/л, ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии, генерализованное инфекционное заболевание или менингит).

вокруг (50 детей) и без них (47 детей) оказалось, что за первые 4 ч уровень билирубина в первой группе снизился на 27,6 мкмоль/л, а во второй - на 4,04 мкмоль/л, общая длительность фототерапии в первой группе была 10 ч и 34 ч - во второй (Djokomuljanto S. et al., 2006).

Оптимальной является сочетанная фототерапия: ламповая и фиброоптиче-ская - использование специальных «светящихся» матрацев, внутри которых находятся диоды галогеновых ламп.

Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма с калом и мочой, уменьшении токсичности НБ и риска ядерной желтухи при высоких непрямых гипербилирубинемиях. Считается, что это связано с:

1) фотоокислением НБ с образованием биливердина, дипирролов или мо-нопирролов (как видно из рис. 17.6), которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и калом;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

7.У детей с очень малой массой тела при рождении на фоне фототерапии отмечается увеличение частоты синдрома персистирующего боталлова протока.

8.Транзиторный дефицит рибофлавина при продолжительной фототерапии; добавление рибофлавина к лечению детей, получающих фототерапию, не увеличивает эффективность последней.

Длительность фототерапии определяется ее эффективностью - темпами снижения уровня НБ в крови. Обычная длительность фототерапии - 72-96 ч, но она может быть и меньшей, если уровень НБ достиг физиологического для ребенка соответствующего возраста.

Крайне важно энтеральное питание для улучшения эвакуации из кишечника. Необходимость добавления к фототерапии инфузионной терапии в настоящее время оспаривается, и ее рекомендуют лишь детям с четкими признаками дегидратации.

Фототерапия - единственный метод консервативного лечения гипербили-рубинемий, эффективность которого общепризнана. Однако в настоящее время рассматривается и возможность применения препаратов, адсорбирующих в кишечнике НБ.

В меконии новорожденного содержится 100-200 мг билирубина, тогда как при рождении в крови его всего 10-15 мг. Считается, что очистительная клизма в первые 2 ч жизни или свечи с глицерином, поставленные в это же время, приводящие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня НБ в крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 ч жизни такое лечение эффекта не имеет.

Агар-агар (0,5 г/кг каждые 6 ч) или Смекта♠ (1 пакетик в сути на 3 приема), назначенные в 1-е сутки жизни вместе с фототерапией, уменьшают вероятность развития высоких гипербилирубинемий, увеличивают эффективность фототерапии, снижают ее длительность. При назначении препаратов у детей старше 2-3 дней жизни одни авторы отмечали некоторый положительный эффект, другие - нет. Это же относится и к назначению внутрь активированного угля, Аллохола♠, других энтеросорбентов.

Фенобарбитал, назначенный после рождения, способствует активации синтеза глюкуронилтрансферазы и образования БДГ, улучшению оттока желчи, а значит и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5-й день терапии. Усилить и ускорить его может назначение фенобарбитала парентерально или внутрь, но в нагрузочно-поддерживающем режиме. Для этого в первый день терапии фенобарбитал назначают в дозе 20 мг/кг в сутки (разделить на 3 приема) и далее

по 3,5-4,0 мг/кг в сутки. При этом быстро достигается (во вторую половину первых суток терапии) терапевтическая доза фенобарбитала в крови (15 мг/л сыворотки крови и более), что и обеспечивает более быстрый эффект (Богатырева Н.В., 1991).

В 1970 г. предложено у детей с высоким риском неонатальной желтухи проводить антенатальное лечение фенобарбиталом. Его назначают матери в дозе 100 мг/сут (в 3 приема) за 3-5 дней до родов. Если роды не наступили, то 100 мг фенобарбитала дают 1 раз в неделю. Общепризнано, что такая превентивная терапия резко уменьшает необходимость ЗПК, выраженность гипербилируби-немии. Однако широкого использования перинатальное применение фенобарбитала не нашло из-за возможных побочных эффектов, среди которых и повышенная частота геморрагического синдрома, гипервозбудимости. Однако основным ограничением являются результаты экспериментов на животных (крысах), показавшие, что перинатальная терапия фенобарбиталом может привести к дефициту нейронов, нарушениям развития репродуктивной системы. В 1990 г. С.Дж. Иаффе и Л.Д. Дорн показали, что юноши, в перинатальном возрасте получавшие фенобарбитал, более высокие и стройные, но у них значительно снижен объем яичек по сравнению с контрольной группой молодых людей того же возраста.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Абсолютными показаниями к ЗПК в России у доношенных детей (до введения интенсивной фототерапии) считались гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, темп нарастания билирубина выше 6,0 мкмоль/л в час и уровень его в пуповинной крови выше 60,0 мкмоль/л. Показания к ЗПК в настоящее время представлены на рис. 17.7, а подбор препаратов крови - в табл. 17.9.

Таблица 17.8. Отношение уровней билирубина и альбумина в сыворотке крови, которое целесообразно рассматривать как показание к ЗПК* (Американская академия педиатрии,

2004)

* Отношение уровней билирубина и альбумина в сыворотке крови используют как добавочное показание к ЗПК (но не вместо уровня сывороточного билирубина!). Пересчет: альбумин (в г/л) × × 14,49 = ...мкмоль/л.

Таблица 17.9. Подбор крови и ее компонентов по системе АВ0 для переливания новорожденным при ГБН или подозрении на нее

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/