6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020

Неясные болезни во время беременности.

Сахарный диабет.

Лекарства, принимаемые во время беременности.

Анамнез родов

Вакуум-экстрактор, акушерские щипцы. Окситоцин в родах.

Отсрочка перевязки пуповины.

Продолжение табл. 17.2

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

цитоз у ребенка с умеренно увеличенной селезенкой и непрямой гипербили-рубинемией) при отсутствии лабораторных данных, свидетельствующих об иммунологическом конфликте. Подробнее об этих анемиях см. наш учебник «Детские болезни» (2017).

Наследственный сфероцитоз и другие мембранопатии. Для их диагностики необходимо изучить родословную ребенка, исследовать мазок его периферической крови с составлением кривой Прайса-Джонса, рассчитать толщину, индекс сферичности, средний объем эритроцитов и среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците. Эритроцитометрических исследований, просмотра мазков крови ребенка и его родителей достаточно для диагностики наиболее часто встречающейся в нашей стране наследственной гемолитической анемии - микросфероцитарной (Минковского-Шоффара), а также других вариантов мембранопатий - наследственного эллиптоцитоза, стоматоцитоза и детского пикноцитоза. Правда, в 25% случаев речь идет о спорадических или рецессивно наследуемых формах, а потому у родителей микросфероцитоз может отсутствовать. У новорожденного может отсутствовать и микроцитоз в связи с особенностями эритропоэза, но пик микроцитов всегда можно выявить на кривой ПрайсаДжонса. Неонатальный гемолиз, приводящий к ги-пербилирубинемии, встречается примерно в 50% случаев анемий Минков-ского-Шоффара.

Пикноцитоз у новорожденных (эритроциты в окрашенном мазке имеют «шиповидные отростки») может выявляться уже в первые дни жизни (более того, он может быть транзиторным физиологическим состоянием, но число таких эритроцитов не превышает 5%). Типичен он для недоношенных на 3-4-й неделе жизни с витамин Е-дефицитной анемией. Кроме измененной морфологии эритроцитов, у таких детей могут быть низкий уровень гемоглобина, отеки и тромбоцитоз. Назначение внутрь витамина Е в дозе 5 мг/кг в сутки в течение 10-14 дней приводит к клинико-лабораторному выздоровлению детей.

Эллиптоцитоз у новорожденных с гемолитической анемией в первые дни жизни морфологически может проявляться так же, как пикноцитоз, но к концу неонатального периода (2-4-я неделя жизни) - уже обнаруживают типичную овальную форму эритроцитов.

Обнаружение мишеневидных эритроцитов при микроскопии окрашенного мазка крови ребенка делает необходимым динамическое обследование для диагностики гемоглобинопатий - талассемии, нестабильных гемоглобинов, т. е. требует

электрофореза гемоглобинов и др. В местностях, где распространена серповидноклеточная анемия (Средняя Азия, Азербайджан, Армения и др.), у детей с неясного генеза желтухой и анемией необходимо проведение исследования для выявления особенностей кристаллизации гемоглобина. Серповидно-клеточная анемия проявляется в неонатальном периоде лишь у гомозиготных носителей по гемоглобину S (обычно нетяжелые анемия и желтуха). Из талассемий в 1-ю неделю жизни выявляется α-талассемия. При этом тяжелые гомозиготные формы ее приводят к водянке плода.

Анемии, сопровождающиеся образованием в эритроцитах телец Гейнца, у новорожденных имеют разную этиологию. Вследствие низкой активности глу-татионредуктаз и гипофункции селезенки даже здоровые недоношенные первых дней жизни без признаков повышенного гемолиза могут иметь эритроциты с тельцами Гейнца, но в количестве, не превышающем 10%. Назначение новорожденному больших доз аскорбиновой кислоты, Викасола♠, сульфаниламидных препаратов, контакт ребенка с анилиновыми красителями (применяются для метки пеленок), нафталином может привести к резкому увеличению количества эритроцитов с тельцами Гейнца (20-40% и более) и выраженному гемолизу. Особенно склонны к такой реакции дети с нестабильными гемо-глобинами, α- талассемией, дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД).

Наследственные энзимодефицитные анемии обусловлены в основном дефектом гликолиза (дефицит Г-6-ФД, пируваткиназы, гексокиназы, фосфогексо-изомеразы, 2,3-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

* Ш. Шерлок и Дж. Дули (1999) указывают на аутосомно-рецессивный характер наследования (см. ниже).

Болезнь Жильбера (частота в популяции 3-10%) - наиболее распространенная из наследственных конъюгационных желтух форма. Обычно диагноз

устанавливают в школьном или даже в юношеском возрасте. Анализ анамнеза у больных показывает, что примерно половина из них имели выраженную желтуху в неонатальном периоде. Как видно из табл. 17.3, 17.4, повышение уровня НБ в сыворотке крови у таких больных небольшое; случаев ядерной желтухи не описано. Причиной гипербилирубинемии считают снижение проникновения НБ в гепатоцит (до 30% нормального), хотя одновременно отмечают и снижение активности глюкуронилтрансферазы печени.

Таблица 17.4. Изолированное повышение уровня билирубина в сыворотке крови (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

фототерапии. По показаниям производят плазмаферез. При синдроме Криглера-Найяра II типа нео-натальная гипербилирубинемия не столь тяжелая и уровень НБ составляет около 257 мкмоль/л (обычно не превышает 376 мкмоль/л). Развитие ядерной желтухи возможно лишь в неонатальном периоде. Дефект конъюгации билирубина обнаруживается обычно у одного из родителей (уровень НБ 3468 мкмоль/л). В ответ на терапию фенобарбиталом гипербилирубинемия и желтуха уменьшаются (вплоть до исчезновения), но после отмены лечения могут рецидивировать. В настоящее время разрабатываются новые подходы к лечению желтухи Криглера-Найяра I типа - пересадка печени, а в эксперименте - пересадка дефектного гена.

Синдром Люцея-Дрискола - глубокий, но транзиторный неонатальный дефект активности глюкуронилтрансферазы; наследуется по аутосомно-ре-цессивному типу. Сыворотка крови матерей таких детей содержит ингибитор активности глюкуронилтрансферазы (в 4- 10 раз более активный, чем в сыворотке крови беременных женщин). Гипербилирубинемия (доминирует НБ) развивается в первые дни жизни, может быть очень выраженной и привести к ядерной желтухе. Если заменное переливание крови, фототерапия проведены вовремя, то прогноз благоприятный и желтуха исчезает бесследно приблизительно ко 2-3-й неделе жизни, т. е. ингибирующий конъюгацию билирубина фактор, вероятнее всего, - один из гормонов беременности. Диагноз ставят на основании исключения других гипербилирубинемий, анализа семейного анамнеза.

Гипотиреоз может быть причиной затяжной неонатальной гипербили-рубинемии из-за дефицита активности глюкуронилтрансферазы печени (см. главу 21).

Желтуха материнского молока (ЖММ) и желтухи грудного вскармливания

(ЖГВ). Впервые ЖММ выделена в самостоятельную нозологическую единицу в 1963 г. И.М. Ариасом (I.М. Аrias) и соавт., но до сих пор многие аспекты патогенеза, клинической картины и частоты возникновения ее остаются неясными. F.А. Oski (1991) подчеркивает, что примерно у 50% новорожденных с патологическими гипербилирубинемиями (т. е. уровень НБ в сыворотке крови превышает 222-289 мкмоль/л) в первые 2 нед жизни в настоящее время четко определить причину желтухи не удается, а потому, по его мнению, нельзя исключить ее связь с какими-либо продуктами женского молока. Г.Р. Гуэрлей (1992), обобщая данные литературы, указывает, что у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании (в том числе и донорским молоком), частота развития патологических гипербилирубинемий в течение 1-й недели жизни в 3 раза выше, чем у детей, с первых дней жизни переведенных на искусственное вскармливание адаптированными смесями из коровьего молока. Он приводит следующую клиническую характеристику этих желтух (табл. 17.5).

Таблица 17.5. Типы наиболее частых желтух у новорожденных (Gourley G., 1992)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Диагностическим тестом для ЖММ может быть снижение уровня НБ на 85 мкмоль/л и более при прекращении кормления материнским молоком на 48-72 ч, но не голодание (!!!). После воздержания от кормления грудью естественное вскармливание надо возобновить - желтуха не возникает. Уменьшение интенсивности желтухи у детей с ЖММ может быть и от назначения сернокислой магнезии внутрь (12,5% раствор по 1/2-1 чайной ложке, в зависимости от массы тела, 3 раза в день), адсорбентов билирубина в кишечнике (Смекта♠ - один пакетик в сутки и др.), L-карнитина (50-100 мг/кг в сутки). Иногда назначение фенобарбитала в нагрузочно-поддерживающем режиме (20 мг/кг в первые сутки и далее 4,5 мг/сут) оказывает эффект за 3-4 дня.

В заключение подчеркнем: ЖГВ и ЖММ - диагнозы, выставляемые только после исключения идентифицируемых патологических желтух новорожденных.

Пилоростеноз может сопровождаться гипербилирубинемией с НБ как за счет снижения активности глюкуронилтрансферазы в печени, так и в связи с повышенной энтерогепатогенной циркуляцией билирубина, ибо у таких детей количество пигментов в кале снижено.

Некоторые лекарственные средства, глюкуронирующиеся в печени (окси-тоцин, диазоксид, салицилаты, назначаемые матери во время родов, а также сульфаниламиды, налидоксиновая кислота, бисептол, ибупрофен, парацетамол, фенацетин, новобиоцин, стероидные гормоны, Викасол♠, Анальгин♠, назначаемые как матери во время кормления грудью, так и новорожденному), могут вызывать или усиливать гипербилирубинемию у новорожденного. Отмена препарата ведет к исчезновению желтухи.

17.2. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. ГБН в России диагностируется приблизительно у 0,6-1,0% всех новорожденных.

Этиология. Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов, а также многочисленные частные и общие с другими тканями эритроцитарные антигены. Эритроциты ребенка всегда имеют какие-то отцовские антигены, отсутствующие у матери. ГБН обычно вызывает несовместимость плода и матери по резусили АВ0-антигенам. Долгое время считалось, что ГБН, связанная с несовместимостью по другим антигенным системам - Kell, Kidd, Luteran, S, M и др. (ввиду их меньшей иммуноген-ности), встречается редко, но по данным L.P. Halamek, D.К. Stevenson (2002) в настоящее время частота изоиммунизации по ним равна частоте аллосенси-билизации к D-антигену.

Установлено, что антигенная система резус состоит из 6 основных антигенов (синтез которых определяют две пары генов, расположенных на первой хромосоме), обозначаемых либо C, c; D, d; E, e (терминология Фишера), либо Rh', hr', Rh0, hr0, Rh'', hr'' (терминология Виннера). Резус-положительные эритроциты

содержат D-фактор (Rh0-фактор по терминологии Виннера), а так называемые резусотрицательные эритроциты его не имеют, хотя в них обязательно есть (за редчайшими исключениями) другие антигены системы резус. Резус-положительные лица могут быть гомозиготами (DD) (44%) или гетерозиготами (Dd) (56%). Знание этих данных весьма существенно, ибо 25% детей от резус-отрицательных матерей и резус-положительных отцов будут резус-отрицательными. Существование d-антигена не доказано, антитела к нему не выявлены, и когда пишут «d-антиген», имеют в виду отсутствие D-антигена. D- антиген - липо-протеин, расположенный на внутренней поверхности плазменной мембраны эритроцитов, тогда как АВ-антигены - на наружной. Полное отсутствие Rhантигенов встречается очень редко; это ведет к гемолитической анемии.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/