6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020
.pdfисследования с технецием и лапароскопию с биопсией, генетические исследования аномального гена. Согласно обзору зарубежной литературы И. Шамова (2018), в лечении показаны рациональная диета, ограничение физических нагрузок, периодические курсы зик-сорина, Эссенциале♠, Гептрала♠, урсодезоксихолиевой кислоты, фенобарбитала, тюбажи.
Синдром Ротора нередко подозревают лишь при обнаружении повышенного уровня прямого билирубина в крови, но при отсутствии общеизвестных причин заболевания печени (см. выше и ниже) и исключении синдрома Жильбера. У новорожденных встречается редко и обычно проявляется у более старших детей. Желтуха бывает лишь умеренная с прямой гипербилирубинемией, жалоб обычно нет. Диагноз ставят при обнаружении повышенного выделения с мочой изомеров I и III копропорфирина. При лапароскопии и биопсии печени изменений не находят. Наследование аутосомнорецессивное. Лечения не требуется, лишь при желтухах назначают желчегонные препараты, гепатопротек-торы, тюбажи.
Нарушения обмена желчных кислот могут быть причиной 2-5% идиопатиче-ских холестатических заболеваний печени у детей раннего возраста (Suchy F.J., 1993). Ш. Шерлок и Дж. Дули (1999) приводят ряд таких синдромов (недостаточность 3β-гидрокси- С27-стероиддегидрогеназы-изомеразы, недостаточность δ4-3-оксостероид-5β-редуктазы, синтез неустойчивых холеновых кислот, нарушение превращения копростановой кислоты в вариновую - копростананациде-мии, синдром Зельвегера).
Нарушения экскреции билирубина в желчевыводящих путях - обструктивные
(механические) желтухи. Холестаз - снижение или прекращение тока желчи в кишечник. Вследствие холестаза развивается мальабсорбция жиров и жирорастворимых витаминов, повышается в плазме крови уровень БДГ (прямого билирубина), ассоциированных с плазматической мембраной энзимов гепатоцита.
Новорожденные из-за незрелости экскреторной функции печени с пониженным транспортом желчных кислот и недостаточным их синтезом (к тому же
с доминированием холестатических их фракций - таурохолевой кислоты) предрасположены к транзиторному холестазу при самой разной патологии: тяжелая гипоксия, обезвоживание, инфекции, нарушения обмена веществ, болезни печени, лекарственная терапия как матери во время беременности (эстрогенами или андрогенами), так и новорожденного (парентеральное питание, гепатотоксичные препараты).
Желтухи с грубыми нарушениями тока желчи, обструкцией желчных путей в 1974 г., по предложению Б.Х. Лендига и соавт., стали объединять термином «обструктивная младенческая холангиопатия». Перечень обструктивных желтух приведен ниже.
Нарушения желчевыводящих путей у новорожденных (Suchy F.J., Kerkar N., 2012)
•Атрезия желчевыводящих путей.
•Кисты холедоха.
•Спонтанная перфорация общего желчного протока.
•Синдром мукозной пробки.
•Неонатальный склерозирующий холангит.
•Несиндромальная бедность внутрипеченочных желчных путей.
•Синдром Алажилля.
•Болезнь/синдром Кароли (кистозное расширение внутрипеченочных желчных путей без других аномалий или в сочетании с врожденным фиброзом печени и поликистозом почек).
•Идиопатическая стриктура желчных путей (возможно, врожденная).
•Холелитиаз.
•Острый холецистит.
•Хронический холецистит.
•Акалькулезный холецистит.
•Острая водянка желчного пузыря.
А.В. Иванова (Дегтярева) (1999), обследовав 114 московских детей с неона-тальным холестазом, у 68% диагностировала транзиторный синдром холестаза, у 10,5% - инфекционный гепатит, у 4% - галактоземию, у 9% - атрезию внепе-ченочных желчных протоков (АВЖП), у 2,6% - синдром Алажилля, по 1,7% - болезнь Бейлера и кисту общего желчного протока. Согласно Дж. Хиуби и С. Дэ-ухерти (1990) основными причинами стойкого неонатального холестаза являются: идиопатический гепатит в 35-50% случаев, внепеченочная атрезия желчных путей - 25-30%, цитомегаловирусный гепатит - 3,5%, краснушный или герпетический гепатит - 1%, сифилитический гепатит - 6%, токсический септический гепатит - 2%, дефицит α1-антитрипсина - 7-10%, артериопеченочная дисплазия (синдром Алажилля) - 5-6%, кистофиброз - 1%, галактоземия - 1%.
Атрезия желчевыводящих путей
Этиология и патогенез. По современной парадигме и внутрипеченочная и вне-печеночная атрезия желчевыводящих путей могут быть результатом прогрессирующего, деструктивного воспалительного холангита без или в сочетании с гепатитом (MacMahon J.R. et al., 1998). По данным этих же авторов, у одной трети - половины детей с персистирующей обструктивной желтухой нет анатомических нарушений проходимости желчных путей. При внутрипеченочных атрезиях и
гипоплазиях желчных путей речь обычно идет о ИНГ. К сожалению, этиология гигантоклеточного гепатита не установлена, возбудитель не выделен. L.P. Halamek, D.К. Stevenson (2002) подчеркивают, что изолированных атрезий желчевыводящих путей у мертворожденных не описано. При перинатальном гепатите, несмотря на атрезию или гипоплазию внепеченочных желчных путей, внутрипеченочные все же представлены, хотя и в меньшем количестве. Напомним, Дж.Ли Нельсон (2008), перечисляя болезни, при которых выявлен материнский микрохимеризм (т. е. у человека обнаружены клетки матери), начинает с атрезии желчных путей (см. главу 3). При биопсии печени у больных с АВЖП выявляют клеточные маркеры воспаления, в том числе CD14-положительные макрофаги, запускающие выработку каскада цитокинов, в том числе и ростового фактора, стимулирующего синтез коллагена I типа, лежащего в основе перидуктулярного фиброза (Дегтярева А.В. и др., 2007).
При АВЖП вероятным возбудителем, причастным к развитию патологии, считают реовирус 3-го типа, ЦМВ, вирусы Эпштейна-Барр или папилломы.
У некоторых детей возникновение порока развития желчных путей обусловлено действием неблагоприятных неинфекционных факторов на зачаток печени на 4-8-й неделе внутриутробной жизни. Обычно у таких детей имеются пороки развития и других органов (чаще почек, сердца, позвоночника), а внепеченочные желчные пути отсутствуют.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
На роль наследственного предрасположения при АВЖП указывает то, что у подавляющего большинства таких больных обнаруживают следующие HLA: В12, А9-В5, А28-И35 (Дегтярева А.В. и др., 2007).
Частота атрезий и гипоплазий желчных путей - 1:3500-20 000 новорожденных.
Клиническая картина. Первое проявление атрезии желчных путей - желтуха, которую вначале рассматривают как физиологическую, но, обнаружив повышение в крови БДГ, при затяжном течении начинают искать ее причину. У ряда больных с внепеченочной атрезией желчевыводящих путей выраженная желтуха появляется лишь на 2-3-й и даже 4- 5-й неделе жизни. Об обструктив-ном характере желтухи начинают думать, когда появляется второй характерный признак холестатического ее характера - постоянно или периодически обесцвеченный или «бедно» окрашенный стул. В первые дни или даже на 1- 2-й неделе жизни стул может быть нормально или почти нормально окрашен. У некоторых детей глинистая или белая окраска стула появляется даже позже - на 3-4-й неделе жизни. Причины этого не вполне ясны. Желтуха по интенсивности может быть различной, несмотря на обесцвеченный стул. Характерным для холестаза является зеленоватый оттенок желтухи из-за накопления в крови биливердина. Стеркобилина в стуле нет. Моча окрашена интенсивно, но уробилин в ней отсутствует. Печень увеличивается и становится очень плотной. Увеличивается селезенка, появляются расширение вен передней брюшной стенки (вначале в верхней половине ее), другие признаки портальной гипер-тензии, асцит, ухудшается общее состояние. Если в 1-й месяц жизни ребенок не выглядит очень больным, то на 2-м месяце он плохо прибавляет массу тела, становится малоактивным. Уже через неделю после появления обесцвеченного стула
может возникнуть кожный геморрагический синдром из-за дефицита витамин К- зависимых факторов свертывания крови. Постепенно развиваются признаки дефицитов жирорастворимых витаминов A, E, D, нервно-мышечные расстройства, ксантомы на коже, а с 4-5-го месяца и зуд. В копрограмме типична стеаторея. Для клинического анализа крови характерны нарастающая анемия и лейкопения, может быть и тромбоцитопения.
Внепеченочный холестаз характеризуется обычно тем, что у ребенка нормальная масса тела при рождении, рано развивается обесцвечивание стула, носящее стойкий характер, печень - очень плотная, бугристая. Обесцвеченный стул чаще появляется с первых дней жизни. Выделяют четыре варианта АВЖП (Дегтярева А.В. и др., 2007) - атрезия только общего желчного протока (3%), киста в воротах печени, соединенная с внутрипеченочными желчными протоками (6%), атрезия левого и правого желчных протоков при проходимости желчного пузыря и общего желчного протока (19%), атрезия всей внепеченоч-ной системы (72%). В зависимости от характера обструктивной желтухи клиническая картина может иметь некоторые специфические черты.
Диагностика. При антенатальном АВЖП в околоплодных водах снижена активность гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), при УЗИ визуализируются формы, связанные с кистой общего желчного протока. При биохимическом исследовании крови у больного с АВЖП обнаруживают низкий уровень факторов протромбинового комплекса, гипопротеинемию, гипоальбуминемию и высокие уровни БДГ и НБ, активности щелочной фосфатазы, ГГТ, лейцина-минопептидазы, 5-нуклеотидазы при умеренном повышении активности тран-саминаз. Если у больного имеется врожденный гепатит, в сыворотке крови резко повышена активность трансаминаз, а также определяется высокий уровень α- фетопротеина.
Решающее диагностическое значение при АВЖП имеют лучевые методы диагностики (УЗИ, магнитно-резонансная томография, гепатобилиарная сцин-тиграфия) и биопсия печени.
Болезнь Байлера (прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз I типа)
Наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение экскреции желчных кислот через мембрану гепатоцита из-за дефицита мембраносвязыва-ющего фермента - П- типа АТФ-азы. Впервые описано у детей - потомков Дакоба Байлера. Ген локализован на длинном плече 18-й хромосомы (18q21).
Патогенез. Желчные кислоты, не удаленные из гепатоцита, способствуют его апоптозу, а их дефицит в кишечнике приводит к нарушению всасывания жиров и жирорастворимых витаминов.
Клиническая картина. Характерны непостоянная ахолия стула и темный цвет мочи, умеренная гепатомегалия, кровоточивость вследствие дефицита витамин К-факторов свертывания крови. Самый типичный признак - кожный зуд и проявления мальабсорбции (дефицита жирорастворимых витаминов - сухость кожи и слизистых оболочек, тусклость и ломкость ногтей и волос, кровоточивость, остеопения и другие признаки рахита, отставание физического развития и др.), прогрессирующий фиброз печени.
Диагностика. При низком уровне трансаминаз и γ-глютамилтранспептидазы, высоких уровнях щелочной фосфатазы, желчных кислот в крови и прямого билирубина показана ПЦР для выявления дефектного гена.
Синдром Байлера - прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз II типа
Наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение экскреции одной первичной желчной кислоты (хенодезоксихолевой) через мембрану гепатоцита из-за отсутствия П-гликопротеина. Ген локализован на длинном плече 2-й хромосомы (2q24).
Патогенез аналогичен патогенезу болезни Байлера. Клиническая картина аналогична таковой болезни Байлера.
Диагностику проводят по принципам, аналогичным болезни Байлера, но с выявлением дефектного гена и повышенного уровня именно хенодезоксихо-левой кислоты.
Синдром Байлера - прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз III типа
Наследственное заболевание, в основе которого лежат мутации гена MDR3, приводящие к нарушениям синтеза транспортера, необходимого для билиар-ной секреции фосфолипида фосфатидилхолина.
Клиническая картина аналогична другим вариантам болезни, но уровень γ- глютамилтранспептидазы крови существенно повышен.
Синдром Алажилля (артериопеченочная дисплазия) - синдромальная патология,
включающая сочетание не менее трех из пяти основных признаков: хронический холестаз из-за внутрипеченочной гипоплазии желчных протоков, сердечнососудистые дефекты, аномалии позвоночника, дефекты глаз, черепно-лицевой дисморфизм. Ген (jagged1, JAG1) локализован на коротком плече 20-й хромосомы (20р11-12) и частота обнаружения его мутаций - 94% (Colliton et al., 2001). Частота 1:70 000.
Клиническая картина. Желтуха с периода новорожденности с волнообразной ахолией стула, темная моча, увеличение печени, повышение активности ЩФ. При легком течении клинические признаки холестаза проходят к концу 1-го года жизни, но при тяжелом - картина аналогична болезни Байлера. Характерно лицо треугольной формы с широким и несколько выступающим лбом, глубоко расположенными глазными яблоками, гипертелоризмом, прямым носом, маленьким подбородком с ямкой или неглубоким раздвоением. Холестаз часто неполный, меняющийся день ото дня. При биопсии печени число междолько-вых желчных протоков уменьшено или они могут отсутствовать, уменьшено количество портальных зон. В связи с небольшой выраженностью фиброза цирроз печени и портальная гипертензия не развиваются (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Типичны выраженная гиперхолестеринемия, зуд и лихениза-ция кожи, гепато- и спленомегалия, признаки мальабсорбции жира и витамина Е, иногда ксантомы. В дальнейшем дети отстают в физическом, психомоторном и половом развитии. Аномалии других систем (гемодинамически незначимые стеноз или гипоплазия легочной артерии, дефекты перегородок и др.; глаз - задний эмбритоксон и др.; аномалии тел позвонков; черепно-лице-вой дисморфизм - гипоплазия средней трети лица, гипертелоризм, широкий выступающий лоб, пороки развития почек) имеют обычно лишь диагностическое значение.
Муковисцидоз
Наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. В неонатальном периоде может манифестировать в виде следующих форм: мекониевый илеус (10-15% больных муковисцидозом), кистофиброз печени (0,5% больных), затяжной холестаз, кишечная и легочная формы (как правило, последние две формы клинически проявляются по окончании периода новорожденности).
Мекониевый илеус характеризуется симптомами кишечной непроходимости уже с рождения - рвотой через несколько часов (рвотные массы приобретают в дальнейшем желтую окраску и даже каловый характер), признаками обезвоживания и далее увеличением живота, желтухой с доминированием в крови БДГ, перитонитом. На рентгенограмме брюшной полости (ребенок в вертикальном положении) видны расширенные петли тонкой кишки, тогда как в ободочной кишке воздуха нет, место закупорки - обычно в 10-15 см от илеоцекального угла. Лечение проводят с участием хирурга (подробнее см. главу 23).
Затяжная желтуха обструктивного типа при муковисцидозе у новорожденных может быть и при отсутствии мекониевого илеуса или кишечной непроходимости. Гипербилирубинемия смешанного типа обусловлена закупоркой желчных путей густой клейкой желчью. При гистологическом исследовании печени обнаруживают характерные эозинофильные пробки и гиалиновые отложения в междольковых желчных протоках и стеатоз. Течение холестаза характеризуется спонтанной ремиссией, но могут возникать расстройства со стороны кишечника (обильные «жирные» испражнения, срыгивания, рвота или кишечная непроходимость), легких (рецидивирующего характера). При фиброкистозной болезни печени желтуха развивается по окончании неона-тального периода.
Диагноз муковисцидоза основан на выявлении мутантных вариантов (их описано более 1500, но определяют наиболее частые в конкретном регионе варианты) гена муковисцидоза (картирован на длинном плече хромосомы 7-7q31.1) и определения концентрации хлоридов пота. В настоящее время в России введен скрининг новорожденных на муковисцидоз - определение в крови уровня трипсина (см. главу 4). Подробности о диагностике и лечении муковисцидоза представлены в нашем учебнике «Детские болезни» (2017) и соответствующих руководствах.
Синдром полисплении-гетеротаксии
По данным L.P. Halamek, D.К. Stevenson (2002), в 10-15% случаев этот синдром ассоциируется с атрезией желчевыводящих путей и характеризуется обратным расположением органов брюшной полости, мальротацией кишечника, множественными селезенками, центральным расположением печени, часто отсутствием нижней полой вены и врожденными пороками других органов (сердца, легких, почек).
Схема 17.1. Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома xoлecтaзa у новорожденных и детей первых месяцев жизни: ΓΓT - γ-глyтaминтpaнcфepaзa; THCAcиндpoм - синдром тeтpaгидpoxoлeвoй кислоты
Синдром «сгущения желчи»
Может осложнять течение любой желтухи с гиперпродукцией билирубина, а также длительное парентеральное питание, приводящее к нарушению энте-рогепатогенной циркуляции желчных кислот с последующим уменьшением образования желчи, ее стазу и сладжу с образованием камней. Характерный признак - появление обесцвеченного стула у ребенка с неконъюгированной гипербилирубинемией и повышение уровня БДГ более 25 мкмоль. Холестаз редко бывает полным и длительным. Обычно через 1-4 дня он исчезает либо спонтанно, либо под влиянием терапии (дуоденальное зондирование, в том числе «слепое», физиотерапия, холекинетики). Провоцирующими факторами могут быть обезвоживание, назначение фуросемида, макролидов, анаболических гормонов.
Диагноз основан на совокупности данных анамнестических, клинических и лабораторных обследований.
Алгоритм дифференциальной диагностики холестазов у новорожденных представлен на схеме 17.1 (Иванова (Дегтярева) А.В., 1999).
Добавим лишь, что при ряде внепеченочных нарушений проходимости желчных путей желчный пузырь при УЗИ визуализируется (кисты желчного протока, его стеноз, холедохолитиаз, «желчные пробки»).
17.5. ЛЕЧЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПРЯМЫМИ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯМИ
Специфической терапии при ИНГ не существует, но она необходима при врожденном сифилисе, токсоплазмозе, герпесе, микоплазмозе, листе-риозе, кандидозе и других, в том числе бактериальных, инфекциях (см. главы 14-16).
Диета. Оптимально естественное вскармливание. Исключение составляют матери с активным гепатитом В и С, а также выделяющие с молоком вирус цитомегалии при цитомегалии у ребенка. Стеаторея - типичное проявление холестаза. При этом длинноцепочечные триглицериды усваиваются очень плохо, тогда как среднецепочечные - неплохо. По этой причине за рубежом выпускают смеси, обогащенные
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
среднецепочечными и ненасыщенными жирными кислотами - СТЦ («Прегестимил», «Алиментом», «Портаген», «Хумана» ЛП+ СЦТ и др.). Жиры этих смесей усваиваются лучше. При холестазе с нарушением переваривания и всасывания белков используют смеси на основе белковых гидролизатов, без лактозы с 50% содержанием СЦТ («Альфаре», «Прегестимил»). При галактоземии, фруктоземии, тирозинемии используют элиминационные смеси (см. табл. 6.17).
Противовирусные препараты - см. табл 16.12.
Ферментные препараты. При холестазах показаны препараты ферментов поджелудочной железы (Креон♠, панкреатин, Панзинорм форте-Н♠ и др.), улучшающие утилизацию жиров. Рекомендуемая доза - 1000 ЕД липазы/кг в сутки на 2-3 приема. Патогенетически обосновано назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты в форме суспензии в дозе 20-30 мг/кг в сутки в 2-3 приема.
Глюкокортикоиды используют лишь при гепатите с УЗИ-признаками начинающегося фиброза, однако на холестаз у детей с атрезиями желчных путей они положительного эффекта не оказывают. Обычно назначают короткий курс (7-10 дней при стартовой дозе 2 мг/кг в сутки на 3 дня с быстрым ее снижением и отменой препарата). Длительные курсы глюкокортикоидов снижают регенеративные процессы в печени (уменьшается количество полиплоидных клеток, синтез белка и др.), усиливают иммунодефицит, а значит и репликацию вирусов. При выраженном холестатическом синдроме в связи с тенденцией к уменьшению костной массы кортикостероиды абсолютно противопоказаны (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999). Противопоказаны также и анаболические стероиды (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999).
Гепатотропные препараты (Эссенциале♠, Гептрал♠, Гепатофалькρ, Сире-парρ, Силибонρ и др.) нередко назначают курсами как вспомогательную терапию при ВГ. Эффективность такого лечения невелика, ибо оно не влияет на основные звенья патогенеза ИНГ и ВГ - персистирование вируса и иммунопатологию. Однако такие курсы (по нашим данным наиболее эффективен Геп-трал♠) вполне показаны при токсических гепатитах (после устранения или уменьшения до минимума воздействия основной причины, вызвавшей токсический гепатит).
Хирургическое лечение показано при внепеченочных атрезиях желчных путей (удаление кист, но обычно гепатопортоэнтеростомия - операция Касаи). Однако у 30-60% прооперированных через несколько месяцев после наложения портоэнтеростом развивается холангит, причиной которого чаще является восходящая инфекция из кишечника. И поэтому при лечении этих холангитов используют антибиотики, активно влияющие на грамотрицательную микрофлору (аминогликозиды, цефалоспорины III поколения, карбапенемы).
L.P. Halamek и D.К. Stevenson (2002) отмечают, что иногда у детей с ВГ и полностью ахоличным стулом быстро наступает полное выздоровление после оперативной холангиографии, вероятно, вследствие вымывания «желчной пробки».
Урсодезоксихолевая кислота в дозе 20-30 мг/кг в сутки в 2 приема постоянно.
Холестирамин - противопоказан при стойких полных холестазах, так как, связывая и снижая концентрацию желчных кислот в стенке кишечника, ухудшает течение стеатореи. Кроме того, холестирамин адсорбирует жирорастворимые витамины, другие лекарства, увеличивает риск осложнения при запоре, но может вызывать и увеличение частоты стула, ацидоз, гиперхлоремию, ги-перкалиемию.
Физиотерапия (электрофорез сернокислой магнезии), «слепые зондирования», холекинетики (5% растворы сорбита или магния сульфата и др.), спазмолитики (Ношпа♠ и др.) показаны при неполных, транзиторных холестазах.
Интерферонотерапия. При ИНГ доказанной инфекционной этиологии используют отечественный препарат Виферон 1♠ (150 000 ЕД α2-интерферона)
ректально по 2 свечи в сутки - 5 дней, затем 5 дней - перерыв и далее повторный курс. Виферон♠ назначают далее 3 раза в неделю (по 2 свечи в сутки) в течение первого полугодия жизни. Бесспорная полезность такой терапии не доказана.
При полных холестазах необходимо дополнительное к питанию назначение жирорастворимых витаминов. R. Duncan (2002) рекомендует следующие дозы: витамин А - 2500-5000 ИЕ в сутки, витамин D - 0,04-0,2 мкг/кг в 1,25-диги-дроксихолекальциферола или 5-10 мкг/кг 25-гидроксихолекальциферола в сутки либо 800-1200 МЕ холекальциферола в сутки; витамин Е - 50-120 МЕ/кг в сутки для поддержания уровня в сыворотке крови этого витамина более 3 мг/л; витамин К (в России Викасол♠ 1,0 мг/кг) 1-2 раза в неделю внутривенно. Витамины A, D, E назначают внутрь.
Пересадки печени получают все большее распространение у лиц с необратимыми поражениями этого органа. Однако их предпочитают делать детям старше 3-6 мес.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Назовите клинико-лабораторные различия «физиологической» и «патологических» желтух новорожденных.
2.Опишите классификацию желтух у новорожденных.
3.Расскажите о различиях желтухи грудного вскармливания и желтухи материнского молока и тактике их лечения.
4.Перечислите принципы лабораторной диагностики гемолитической болезни новорожденных.
5.Когда и как применяют фототерапию при непрямых гипербилирубине-миях у новорожденных?
6.Изложите показания к применению и принципы заменного переливания или плазмафереза крови при непрямых гипербилирубинемиях новорожденных.
7.Опишите стадии поражения мозга при непрямых гипербилирубинемиях новорожденных.
8.Какова этиология неонатальных гепатитов?
Глава 18. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ
Не касаясь становления и физиологии гемопоэза у плода, которые изучают в курсе физиологии и пропедевтики детских болезней, остановимся лишь на некоторых особенностях гемопоэза у новорожденных, определяющих динамику морфологической картины крови (см. табл. 4.3, 18.1-18.3).
Таблица 18.1. Картина периферической крови у здоровых новорожденных (Тур А.Ф., Шабалов Н.П., 1970)
Возраст |
Эритроциты, ×106 в 1 мкл |
Гемоглобин, г/л |
Ретикулоциты, ? |
|
(М+δ) |
(М+δ) |
(М+δ) |
1-й час |
5,9±0,7 |
208±23 |
28±15 |
12-й час |
6,1±0,7 |
212±20 |
27±16 |
2-й день |
6,0±0,7 |
204±19 |
24±13 |
3-й день |
5,9±0,7 |
208±22 |
20±10 |
4-й день |
5,8±0,7 |
204±20 |
16,5±8,9 |
5-й день |
5,7±0,6 |
194±19 |
12±5,7 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6-й день |
|
|
5,6±0,6 |
|
|
|
|
|
195±17 |
|
|
|
11±6,2 |
|
|
|
||
7-й день |
|
|
5,6±0,6 |
|
|
|
|
|
197±22 |
|
|
|
5,4±2,7 |
|
|
|
||
8-й день |
|
|
5,6±0,6 |
|
|
|
|
|
195±11 |
|
|
|
8±4 |
|
|
|
||
9-15-й |
|
|
5,4±0,6 |
|
|
|
|
|
188±20 |
|
|
|
8,2±3,8 |
|
|
|
||
день |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 18.1 (продолжение) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст |
СОЭ, мм/ч |
Тромбоциты, ×103 в 1 мкл |
Лейкоциты, ×103 в 1 мкл |
|
|
|||||||||||||
|
(М+δ) |
(М+δ) |
|
|
(М+δ) |
|
|
|||||||||||
1-й час |
2,5±0,9 |
|
273±93 |
|
|
|
16,0±4,4 |
|
|
|
|
|||||||
12-й час |
2,5±1,4 |
|
327±110 |
|
|
|
16,7±5,3 |
|
|
|
|
|||||||
2-й |
2,8±1,5 |
|
308±114 |
|
|
|
15,0±4,9 |
|
|
|
|
|||||||
день |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3-й |
2,6±1,4 |
|
301±107 |
|
|
|
11,5±3,7 |
|
|
|
|
|||||||
день |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4-й |
2,3±1,3 |
|
284±98 |
|
|
|
10,6±3,0 |
|
|
|
|
|||||||
день |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5-й |
2,6±1,5 |
|
272±87 |
|
|
|
10,8±2,8 |
|
|
|
|
|||||||
день |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6-й |
2,7±1,4 |
|
301±91 |
|
|
|
11,5±3,2 |
|
|
|
|
|||||||
день |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 18.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Возраст |
|
|
СОЭ, мм/ч |
|
|
Тромбоциты, ×103 в 1 мкл |
|
Лейкоциты, ×103 в 1 мкл |
|
|||||||||
|
|
|
(М+δ) |
|
|
(М+δ) |
|
|
|
(М+δ) |
|
|||||||
7-й день |
|
|
2,7±1,7 |
|
|
|
300±101 |
|
|
|
|
11,2±3,1 |
|
|
|
|||
8-й день |
|
|
3,3±1,8 |
|
|
|
278±94 |
|
|
|
|
11,1±2,8 |
|
|
|
|||
9-15-й |
|
|
4,0±2,1 |
|
|
|
309±101 |
|
|
|
|
11,2±3,0 |
|
|
|
|||
день |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 18.1 (продолжение) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Возраст |
|
Лейкоцитарная формула, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
миелоциты |
|
метамиелоциты |
|
палочкоядерные |
сегментоядерные |
|
||||||||||
|
|
(колебания) |
|
(колебания) |
|
(М+δ) |
|
|
|
(М+δ) |
|
|||||||
1-й час |
|
0-4 |
|
|
0-4 |
|
|
5,9±5,4 |
|
|
|
61,7±10,3 |
|
|
|
|||
12-й час |
0-1,5 |
|
|
0-4 |
|
|
6,6±5,8 |
|
|
|
61,3±11,6 |
|
|
|
||||
2-й день |
0-2,5 |
|
|
0-5 |
|
|
5,9±5,4 |
|
|
|
58,0±11,1 |
|
|
|
||||
3-й день |
0-1 |
|
|
0-4 |
|
|
3,8±2,8 |
|
|
|
52,5±11,0 |
|
|
|
||||
4-й день |
0-0,5 |
|
|
0-3 |
|
|
3,3±2,1 |
|
|
|
47,5±11,5 |
|
|
|
||||
5-й день |
0-2 |
|
|
0-4 |
|
|
3,2±1,9 |
|
|
|
43,2±10,8 |
|
|
|
||||
6-й день |
0-2 |
|
|
0-3 |
|
|
2,8±1,7 |
|
|
|
42,5±12,0 |
|
|
|
||||
7-й день |
0-1 |
|
|
0-4 |
|
|
3,0±1,6 |
|
|
|
38,0±9,0 |
|
|
|
||||
8-й день |
0-1 |
|
|
0-4 |
|
|
2,9±1,7 |
|
|
|
38,9±9,5 |
|
|
|
||||
9-15-й |
0-0,05 |
|
|
0-4 |
|
|
2,5±1,6 |
|
|
|
36,9±10,6 |
|
|
|
||||
день |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 18.1 (окончание) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Возраст |
|
|
|
Лейкоцитарная формула, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
лимфоциты |
моноциты (М+δ) |
эозинофилы (М+δ) |
базофилы (колебания) |
|
||||||||||
|
|
|
|
(М+δ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-й час |
24,7±8,6 |
6,3±3,2 |
3,0±2,0 |
0-1 |
|
|
|
|
|
12-й час |
23,6±8,1 |
7,3±3,2 |
2,6±1,9 |
0-1 |
|
|
|
|
|
2-й день |
26,7±8,1 |
8,4±3,7 |
2,9±2,1 |
0-1 |
|
|
|
|
|
3-й день |
31,1±9,2 |
10,1±4,2 |
3,7±2,0 |
0-1 |
|
|
|
|
|
4-й день |
36,6±9,9 |
10,3±4,7 |
3,9±2,3 |
0-1 |
|
|
|
|
|
5-й день |
40,3±9,6 |
10,4±4,0 |
3,9±2,1 |
0-1 |
|
|
|
|
|
6-й день |
42,6±9,9 |
10,5±3,7 |
3,9±2,4 |
0-1 |
|
|
|
|
|
7-й день |
45,8±9,3 |
10,5±4,4 |
3,7±2,0 |
0-1 |
|
|
|
|
|
8-й день |
46,2±9,2 |
10,1±4,1 |
3,6±2,1 |
0-1 |
|
|
|
|
|
9-15-й день |
47,9±9,9 |
10,5±4,3 |
4,1±2,0 |
0-1 |
|
|
|
|
|
Таблица 18.2. Показатели красной крови (капиллярная кровь) у доношенных новорожденных в течение первых 12 нед жизни (М±δ) (Luchtman-Jones L., Schwartz A.L., Wilson D.B., 2002)
ВозрастГемоглобин, |
Эритроциты, |
Гемато- |
Средний |
Средняя |
Ретику- |
|
|
г% |
×106 в 1 мкл |
крит, % |
объем |
концентрация |
лоциты, |
|
|
|
|
(MCV), фл |
гемоглобина в |
% (М±δ) |
|
|
|
|
|
одном эритроците |
|
|
|
|
|
|
(МСНС) |
|
Дни жизни |
|
|
|
|
|
|
1 |
19,0±2,2 |
5,14±0,7 |
61±7,4 |
119±9,4 |
31,6±1,9 |
3,2±1,4 |
2 |
19,0±1,9 |
5,15±0,8 |
60±6,4 |
115±7,0 |
31,6±1,4 |
3,2±1,3 |
3 |
18,8±2,0 |
5,11±0,7 |
62±9,3 |
116±5,3 |
31,6±2,8 |
2,8±1,7 |
4 |
18,6±2,1 |
5,00±0,6 |
57±8,1 |
114±7,5 |
32,6±1,5 |
1,8±1,1 |
5 |
17,6±1,1 |
4,97±0,4 |
57±7,3 |
114±8,9 |
30,9±2,3 |
1,2±0,2 |
6 |
17,4±2,2 |
5,00±0,7 |
54±7,2 |
113±10,0 |
32,2±1,6 |
0,6±0,32 |
7 |
17,9±2,5 |
4,86±0,6 |
56±9,4 |
118±11,2 |
32,0±1,6 |
0,5±0,4 |
Недели жизни |
|
|
|
|
|
|
1-2 |
17,3±2,3 |
4,80±0,8 |
54±8,3 |
112±19,0 |
32,1±2,9 |
0,5±0,3 |
2-3 |
15,6±2,6 |
4,20±0,6 |
46±7,3 |
111±8,2 |
33,9±1,9 |
0,8±0,6 |
3-4 |
14,2±2,1 |
4,00±0,6 |
43±5,9 |
105±7,5 |
33,5±1,6 |
0,6±0,3 |
4-5 |
12,7±1,6 |
3,60±0,4 |
36±4,8 |
101±8,1 |
34,9±1,6 |
0,9±0,8 |
5-6 |
11,9±1,5 |
3,55±0,4 |
36±6,2 |
102±10,2 |
34,1±2,9 |
1,0±0,7 |
6-7 |
12,0±1,5 |
3,40±0,4 |
36±4,8 |
105±12,0 |
33,8±2,3 |
1,2±0,7 |
7-8 |
11,1±1,1 |
3,40±0,5 |
33±3,7 |
100±13,0 |
33,7±2,6 |
1,5±0,7 |
8-9 |
10,7±0,9 |
3,40±0,4 |
31±2,5 |
93±12,0 |
34,1±2,2 |
1,8±1,0 |
9-10 |
11,2±0,9 |
3,60±0,3 |
32±2,7 |
91±9,0 |
34,3±2,9 |
1,2±0,6 |
10-11 |
11,4±0,9 |
3,70±0,4 |
34±2,1 |
91±7,7 |
33,2±2,4 |
1,2±0,7 |
11-12 |
11,3±0,9 |
3,70±0,3 |
44±3,3 |
88±7,9 |
34,8±2,2 |
0,7±0,3 |
Таблица 18.3. Динамика морфологических показателей красной крови недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела при рождении в сравнении с доношенными
(Бабак О.А., 1999)
Показате |
Пуповинная кровь |
3-и сутки |
|
6-е сутки |
|
3-я неделя жизни |
||
ль |
недоноше |
доношен |
недоноше |
доношен |
недоноше |
доношен |
недоноше |
доношен |
|
нные |
ные |
нные |
ные |
нные |
ные |
нные |
ные |
Количест |
4,27±0,1 |
4,40 |
4,4±0,2 |
5,2±0,15 |
4,06±0,2 |
4,98±0,3 |
3,6+ |
|
во |
|
|
|
* |
|
* |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/