6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020
.pdfНесовместимость по АВ0-антигенам, приводящая к ГБН, обычно бывает при группе крови матери 0(I) и группе крови ребенка A(II). По данным американских акушеров, риск резусаллоиммунизации составляет 16%, если мать и ребенок совместимы по АВ0-групповым антигенам, и 1,5% - если они по ним не совместимы. Если ГБН развивается при двойной несовместимости ребенка и матери, т. е. мать 0(I) Rh(-), а ребенок A(II) Rh(+) или B(III) Rh(+), то, как правило, она обусловлена А- или В-антигенами.
ГБН отмечается в 1-3% случаев несовместимости плода и матери по АВ0- и/или резусантигенам [0(I) группа крови у матери и А(II), В(III) группа у ребенка или резусотрицательная мать и резус-положительный ребенок].
К резус-ГБН приводит обычно предшествующая беременности сенсибилизация резусотрицательной матери к резус-D-антигену. Сенсибилизирующими факторами являются, прежде всего, предыдущие беременности (в том числе эктопические и закончившиеся абортами), а потому резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности. При АВ0-конфликте этой закономерности не отмечено, и АВ0-ГБН может возникнуть уже при первой беременности, но при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода. Считается, что сенсибилизация к АВ-антиге-нам может происходить и без гемотрансфузий и беременностей, а в повседневной жизни - с пищей, при некоторых инфекциях, профилактических прививках (например, дифтерийным анатоксином).
Патогенез. Эритроциты плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери, начиная с 1618 нед беременности. Непосредственно перед родами фетальные эритроциты можно найти в крови 75% беременных; как правило, количество их небольшое - 0,1-0,2 мл. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов, но обычно опятьтаки она невелика - 3-4 мл крови плода. Проникшие в кровоток матери эритроциты плода (даже в количестве 0,1 мл), имеющие D-антиген, отсутствующий у матери, приводят во время первой беременности к синтезу вначале Rh-антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М, которые через плаценту не проникают, а затем и антител класса IgG, которые уже могут проникать через плаценту. Во время первой беременности и из-за малого количества эритроцитов плода в кровотоке матери, а также из-за активных иммуносупрессорных механизмов первичный
иммунный ответ у матери снижен, но после рождения ребенка и в связи с большим количеством эритроцитов ребенка в кровотоке матери, проникших туда в родах, и из-за снятия иммуносупрессии происходит активный синтез резус-антител. Именно поэтому введение экзогенных резус-антител (анти-D-иммуно-глобулин) в течение 24-72 ч после родов или аборта (D-антигены появляются у эмбриона в начале 2-го месяца гестационного возраста) - эффективный метод снижения и резус-сенсибилизации, и частоты резус-ГБН. В странах, где такая профилактика проводится, резко снизилась частота резус-ГБН, например, в Великобритании - на 95%. Не всегда имеется соответствие между титром резус-антител в крови беременной или ребенка и тяжестью ГБН. Причины этого лишь обсуждаются.
Объяснить патогенез конфликта по АВ0-системе антигенов сложнее, чем конфликта по резус-антигенам. Проще всего понять, почему не в каждом случае несовместимости по группе АВ0 возникает ГБН. Естественные антитела у женщин с группой крови 0(I) - α- и β-агглютинины - крупномолекулярные, относятся к иммуноглобулинам класса М и через плаценту не проникают. Иммунные анти-А и анти-В антитела, проникающие через плаценту и обусловливающие положительную прямую пробу Кумбса, - иммуноглобулины класса G (точнее, G2, но они агглютинины и не вызывают гемолиза, для этого необходимы антитела IgG1 и IgG3). Поэтому у 15-20% детей, имеющих А- или В-анти-гены, отсутствующие у матери, в пуповинной крови выявляют слабоположительную прямую реакцию Кумбса. Однако только примерно у 10% из этих детей разовьется ГБН. Причина
этого не ясна. Вероятно, часть антител соединяется с соответствующими антигенами (АВ) на других тканях (не эритроцитах), но не исключены и другие механизмы.
На ранних этапах ГБН анемия - макроцитарная и гиперрегенераторная с высоким уровнем в крови как эритропоэтина, так и ретикулоцитов, но к 3-й неделе жизни она становится нормоцитарной и гипорегенераторной с низкими уровнями и эритропоэтина, и ретикулоцитов (Жетишев Р.А., 2002). Особенно рано наступает угнетение эритропоэза у детей с ГБН, получивших внутриутробное заменное переливание крови.
Основным повреждающим фактором при ГБН является осложнение повышенного гемолиза - гипербилирубинемия с неконъюгированным билирубином.
Избыточный гемолиз эритроцитов при ГБН происходит в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, хотя при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым. Неполные антиэритроцитарные антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса G, повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Эти измененные под действием антител эритроциты активно захватываются макрофагами перечисленных органов и преждевременно гибнут. Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью, и развивается гипербилирубинемия. Если гемолиз не слишком интенсивен при небольшом количестве поступающих материнских антител, печень достаточно активно выводит НБ, то у ребенка в клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выраженности желтухи.
В большинстве же случаев плацента предотвращает проникновение аллоим-мунных антител к плоду. В момент родов барьерные свойства плаценты резко нарушаются, и материнские изоантитела поступают плоду, что и обусловливает, как правило, отсутствие желтухи при рождении и появление ее в первые часы и дни жизни. Антиэритроцитарные антитела могут поступать ребенку с молоком матери, что увеличивает тяжесть ГБН.
Изучается роль гиперчувствительности замедленного типа в патогенезе ГБН. Установлено, что у детей с ГБН имеется повышенное количество аутоге-молизирующих клеток в крови, активирована Т-лимфоидная система. Отсюда, вероятно, в патогенезе ГБН, по крайней мере у части детей, участвуют и материнские сенсибилизированные лимфоциты, проникшие в кровоток плода. Полагают, что отечная форма ГБН обусловлена материнскими Т-киллерами, проникшими к плоду и вызвавшими реакцию «трансплантат против хозяина», а также материнскими антителами к тканям плода.
В генезе гипербилирубинемии большое значение имеет не только активный гемолиз, но и дефект функции печени (прежде всего конъюгационных систем и дефицит Y-протеина), типичный для всех новорожденных этого возраста и более выраженный при ГБН.
Хотя гипербилирубинемия с НБ приводит к поражению самых разных органов и систем (головной мозг, печень, почки, легкие, сердце и др.), ведущее клиническое значение имеет повреждение ядер основания мозга. Максимально выражено прокрашивание базальных ганглиев, бледного шара, каудальных ядер, скорлупы чечевичного ядра, реже могут быть изменены извилина гиппо-кампа, миндалины мозжечка, некоторые ядра зрительного бугра, оливы, зубчатое ядро и другие; это состояние, по предложению Г. Шморля (1904), получило название ядерная желтуха. Именно в данных зонах развиваются некрозы нейронов и в последующем - глиоз. У умерших детей находят и другие признаки токсичности билирубина - некрозы в канальцах почек, поджелудочной железе, слизистой оболочке кишечника, сочетающиеся с отложением кристаллов билирубина.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Возникновение ядерной желтухи зависит от уровня НБ в крови. Так, при уровне НБ в сыворотке крови 428-496 мкмоль/л она развивается у 30% доношенных детей, а при уровне 518-684 мкмоль/л - у 70% (Моллисон П.Л., Кут-буш М., 1954). Однако билирубиновая энцефалопатия может возникнуть и при гораздо меньшем уровне НБ в крови, например у недоношенных со сроком гестации менее 28 нед, даже при гипербилирубинемии 171-205 мкмоль/л. Таким образом, не только уровень НБ крови определяет риск поражения мозга.
Установлено, что практически весь НБ крови связан с альбумином. Каждая молекула альбумина может связать 2 молекулы НБ, но одну из них прочно, а другую - рыхло (в десятки тысяч раз менее прочно, чем первую). 1 г альбумина прочной связью захватывает 14,4 мкмоль (8,4 мг) НБ и столько же - непрочной. НБ в прочной связи с альбумином хотя и может проникнуть в мозг, но нейротоксичностью, по-видимому, не обладает.
НБ в плазме крови может вести себя как анион за счет карбоксилазных групп диссоциированной пропионовой кислоты, а при присоединении 2 атомов водорода - как кислота. Если НБ-анион имеет линейную структуру, то НБ-кислота - узловую (см. рис. 17.1). Последнее соединение не растворимо в воде, но способно адгезировать к мембранам клеток вследствие образования комплексного соединения с фосфолипидами и далее проникать в цитоплазму путем аутофагоцитоза. Это и есть токсичный билирубин, вызывающий поражение мозга - ядерную желтуху.
Уровень свободного НБ в крови невелик (около 0,4 мкмоль/л). Большее же количество узловой формы НБ связано с альбумином, но эта связь непрочная. В мозге «узловой» НБ теряет связь с альбумином и под влиянием кислой внутриклеточной pH образует агрегаты, обусловливающие поражение нейронов.
Факторами риска билирубиновой энцефалопатии, реализации нейротоксич-ности НБ,
являются:
1)повреждающие гематоэнцефалический барьер, повышающие его проницаемость:
гиперосмолярность, в том числе вследствие гипергликемии, тяжелый респираторный ацидоз, кровоизлияния в мозг и его оболочки, судороги, нейроинфекции, эндотоксинемия, артериальная гипертензия;
2)повышающие чувствительность нейронов к токсическому действию
НБ: недоношенность, тяжелая асфиксия (особенно осложненная выраженной гиперкапнией), гипотермия, голодание, тяжелые гипогликемия и анемия, а также состояния, перечисленные в первом пункте;
3) снижающие способность альбумина прочно связывать НБ: недоношенность,
гипоальбуминемия, ацидоз, инфекции, гипоксия или конкурирующие с НБ за места для прочного связывания на альбумине внутрисо-судистый гемолиз, повышенный уровень в крови неэтерифицированных жирных кислот, некоторые лекарства (сульфаниламиды, алкоголь, фуро-семид, Дифенин♠, диазепам, индометацин и салицилаты, метициллин, оксациллин, цефалотин, цефтриаксон, цефоперазон).
При наличии у ребенка 2-3 упомянутых факторов заменное переливание крови делают при меньших величинах гипербилирубинемии.
Мозг новорожденного более чувствителен к токсическому действию НБ (ядерная желтуха у взрослых развивается лишь при уровне НБ в крови 684770 мкмоль/л) вследствие отсутствия в нем лигандина (специфический белок, связывающий в цитоплазме НБ) и очень низкой активности билирубинокси-геназной системы, окисляющей НБ и делающей его нетоксичным, большого содержания ганглиозидов и сфингомиелина, к которым НБ имеет большое сродство, сниженной способности очищения цереброспинальной жидкости от билирубина, повышенной проницаемости капилляров и большего
внеклеточного пространства в мозге. Упомянутые дефекты особенно выражены у недоношенных детей. У детей с ОНМТ, согласно данным катамнестического обследования, проведенного в Нидерландах М. ван де Бор и соавт. (1989) (831 ребенок с массой тела при рождении менее 1500 г и сроком гестации менее 32 нед), в возрасте двух лет частота диагностики задержек психомоторного развития повышается на 30% при увеличении на каждые 50 мкмоль/л уровня НБ в сыворотке крови в раннем неонатальном периоде.
Молекулярные механизмы повреждения нейронов НБ до сих пор не уточнены окончательно. Считается, что этот процесс начинается с внедрения НБ в аксоны нервных клеток. Как показывают электрофизиологические исследования, у новорожденных с высоким уровнем НБ в крови возникают четкие признаки демиелинизации нервных волокон, снижение амплитуды ЭЭГ-пат-тернов. Что касается самого нейрона, то считается, что под влиянием НБ нарушаются свойства наружной мембраны - тормозится активность аденилатци-клазы, АТФ-азы и в результате нарушается транспортный механизм мембран с накоплением в клетке натрия, воды и обеднением калием. Кроме того, под влиянием НБ в нейроне снижается функциональная активность митохондриального аппарата, тормозится активность НАД-зависимых дегидрогеназ, окислительного фосфорилирования, ухудшается активация протеинкиназы, включение тирозина и синтез допамина, т. е. возникают нарушения всех видов обмена веществ в клетке с торможением синтеза энергетических субстратов, что и вызывает ее отек, некроз и гибель. Вместе с тем один из ведущих специалистов по нейротоксичности билирубина норвежский профессор T.W.R. Hansen подчеркивает (2005): «Не существует четкого понимания основных механизмов токсичности билирубина и доказано, что невозможно оценить билирубиновую ней-ротоксичность; неизвестно почему, толерантность к высокому уровню билирубина у одних детей выше, чем у других; кроме принятия во внимание наличия факторов риска, у нас нет других способов выделять новорожденных с низкой толерантностью к гипербилирубинемии».
Важно еще раз подчеркнуть, что, по мнению большинства исследователей, начальные стадии билирубинового поражения мозга в принципе обратимы.
Если в первые дни жизни у больных с ГБН гипербилирубинемия держится почти исключительно за счет НБ, то позже, на 3-5-й день жизни, может наблюдаться и значительное повышение уровня билирубиндиглюкуронида, т. е. прямого билирубина. Это в основном связано с синдромом «сгущения желчи», хотя определенное значение может иметь и нарушение функции печени.
Классификация ГБН предусматривает установление:
•вида конфликта (резус-, АВ0-, другие антигенные системы);
•клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтушная, анемическая и смешанные формы);
•степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая);
•осложнений (транзиторная неврологическая дисфункция, билирубиновая энцефалопатия, ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения - гипогликемия и др.);
•сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Легкое течение ГБН диагностируют при наличии умеренно выраженных клиниколабораторных или только лабораторных данных. В этом случае при отсутствии какихлибо осложнений, тяжелых фоновых состояний и сопутствующих заболеваний требуется лишь фототерапия. Уровень гемоглобина в пупо-винной крови в первые часы жизни - более 140 г/л, НБ в пуповинной крови - менее 60 мкмоль/л, а далее менее 340 мкмоль/л.
О средней тяжести ГБН свидетельствует гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови или плазмафереза, но не сопровождающаяся острой билирубиновой энцефалопатией или развитием других осложнений. В частности, на среднюю тяжесть ГБН указывают желтуха, появившаяся в первые 5 ч жизни при резус-конфликте или в первые 11 ч жизни при АВ0-конфликте, концентрация гемоглобина в первый час жизни менее 140 г/л и уровня билирубина в пуповинной крови - более 60 мкмоль/л, присутствие в периферической крови ядерных форм эритроцитов, лейкемоидная реакция, умеренные тромбоцитопения и гепатоспленомегалия, наличие у ребенка с желтухой 3 и более факторов риска билирубиновой интоксикации мозга. Обычно таким детям необходимо заменное переливание крови или плазмаферез в сочетании с интенсивной фототерапией. У них достаточно часто после острого периода развивается гипорегенераторная анемия, требующая введения экзогенного эритропоэтина (см. главу 18).
На тяжелое течение ГБН указывает отечная форма болезни, тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л) или желтуха (гипербилирубинемия более 85 мкмоль/л) при рождении, наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных, свидетельствующих о сопутствующей пневмоили кардиопатии. В данном случае обычно необходимо проведение двух и более заменных переливаний крови или плазмаферезов.
Тактика ведения новорожденных с риском развития ГБН в первые сутки жизни представлена на рис. 17.2.
Клиническая картина. Отечная форма - наиболее тяжелое проявление резус-ГБН. Типичным является отягощенный анамнез матери - рождение предыдущих детей в семье с ГБН, выкидыши, мертворождения, переливания резус-несовместимой крови, повторные аборты. При ультразвуковом исследовании плода характерна поза Будды - голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согнуты в коленных суставах, необычно далеко расположены от туловища; «ореол» вокруг свода черепа. Из-за отека значительно увеличена масса плаценты. В норме масса плаценты составляет 1/6-1/7 массы тела плода, но при отечной форме это соотношение доходит до 1:3 и даже 1:1. Характерен полигидроамнион. Как правило, матери страдают тяжелым гесто-зом в виде преэклампсии, эклампсии. Уже при рождении у ребенка имеются: резкая бледность (иногда с иктеричным оттенком) и общий отек, особенно выраженный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; резко увеличенный в объеме бочкообразный живот; значительные гепато- и спленомегалия; расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца. Асцит, как правило, значительный даже при отсутствии общего отека
Рис. 17.2. Алгоритм ведения новорожденных с высоким риском развития гемолитической болезни новорожденных в 1-е сутки жизни. Показания к фототерапии (ФТ) и заменному переливанию крови (ЗПК) у новорожденных в первые часы жизни (Володин Н.Н. и др., 2019). * Тактика ведения зависит от величины почасового прироста (ПЧ) билирубина; ** при появлении желтухи в течение первых 24 ч жизни проводят неотложное исследование ОБ и Hb; *** заказать необходимые препараты крови (ЭМ + СЗП), стабилизировать жизненно важные функции организма
плода. Отсутствие желтухи при рождении связано с выделением НБ плода через плаценту. Очень часто сразу после рождения развиваются расстройства дыхания из-за гипопластических легких или СДР (болезни гиалиновых мембран). Причину гипоплазии легких видят в приподнятой диафрагме при гепатоспленоме-галии, асците. Нередко у детей с отечной формой ГБН наблюдается геморрагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт). У меньшей части этих детей выявляют
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
декомпенсированный ДВС-синдром, но у всех - очень низкий уровень в плазме крови прокоагулянтов, синтез которых осуществляется в печени.
Характерны гипопротеинемия (уровень белка в сыворотке крови ниже 4045 г/л), повышение уровня в пуповинной крови БДГ (а не только НБ), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Анемия у таких детей бывает настолько тяжелой, что в сочетании с гипопротеинемией, повреждением сосудистой стенки может привести к сердечной недостаточности. Оказалось, что при рождении у детей с отечной формой ГБН объем циркулирующей крови обычный и гиперволемия отсутствует. Гипоальбуминемию связывают с утечкой альбумина из крови в интерстиций тканей, хотя у отдельных детей возможен и дефицит его синтеза печенью. У большинства больных дефицита синтеза альбумина нет, ибо, как только восстанавливается нормальный диурез (что бывает у выживших на 2-3-й день жизни), нормализуется уровень альбуминов крови. Одним из патогенетических факторов асцита, накопления жидкости в плевральной полости считают снижение дренажной функции лимфатической системы.
У выживших после активного лечения детей с врожденной отечной формой ГБН (около половины таких детей умирают в первые дни жизни) нередко развиваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.
Иногда довольно выраженный отек развивается у ребенка с ГБН через несколько дней после рождения. Прогноз у таких больных при адекватном лечении всегда благоприятный, но в этих случаях надо диагностировать не отечную форму ГБН, а желтушно-анемическую, осложнившуюся отечным синдромом.
Желтушная форма - наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у большинства же она появляется в первые 30 мин или в первую половину первых суток жизни. Билирубин - непрямой (НБ), но у детей, перенесших внутриутробные трансфузию или заменное переливание крови, уже при рождении может доминировать прямой (БДГ). Причина этого не вполне ясна.
Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН. При врожденной желтушной форме у ребенка часты инфекционные процессы (внутриутробные или неонатальные). При тяжелых послеродовых формах резус-ГБН желтуха появляется в первые 6 ч жизни, а при заболевании средней тяжести и легком - во второй половине первых суток жизни. При АВ0-ГБН желтуха появляется на 2-3-й день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтушной окраски постепенно меняются: вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Характерны
также увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание склер, слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота.
По мере повышения уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамич-ными, плохо сосут, у них снижаются физиологичные для новорожденных рефлексы, появляются другие признаки билирубиновой интоксикации. При анализе крови выявляют разной степени выраженности анемию, псевдолейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, нередко тромбо-цитопению, реже лейкемоидную реакцию. Значительно повышено и количество ретикулоцитов (более 5%). Корреляционной связи между выраженностью гипербилирубинемии и анемии нет, что подчеркивает важную роль в генезе повышения уровня НБ нарушения функционального состояния печени.
Хотя степень иктеричности кожи и отражает выраженность гипербилируби-немии, но, к сожалению, не всегда. Вместе с тем желтушность ладоней (проверять после надавливания
пальцем) обычно бывает при уровне НБ более 255 мкмоль/л. И все же ориентироваться в оценке выраженности гипербили-рубинемии лишь на цвет кожного покрова, в том числе и при пользовании би-лирубинометром, нельзя. Необходимо определение уровня билирубина в крови биохимическим методом.
Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) клинически редко выявляется в первые 36 ч жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3-6-й день жизни. Характерны 4 фазы течения:
1)доминирование признаков транзиторной неврологической дисфункции (били-рубиновой интоксикации) - вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, «бедность» движений и эмоциональной окраски крика (монотонный, неэмоциональный крик), неполная выраженность рефлекса Моро (есть только первая его фаза), срыгивания, рвота, патологическое зевание, «блуждающий взгляд»;
2)появление классических признаков острой билирубиновой энцефалопатии - ригидность затылочных мышц, спастичность, вынужденное положение тела с опистотонусом, «негнущимися» конечностями и сжатыми в кулак кистями; крупноразмашистый тремор рук, судороги, подергивание мышц лица или полная амимия, симптом «заходящего солнца», исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса, ротаторный нистагм, постоянный симптом Грефе; периодическое возбуждение и резкий «мозговой» высокочастотный крик; остановки дыхания, брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры тела (лихорадка или гипертермия). Прогрессирующее ухудшение неврологической симптоматики (обычно продолжается в течение суток);
3)период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная с середины 2-й недели жизни), когда создается впечатление, что обратное развитие неврологической симптоматики приведет даже к почти полной реабилитации ребенка;
4)период формирования клинической картины неврологических осложнений (kernicterus -
ядерная желтуха) начинается в конце периода новорож-денности или на 3-5-м месяце жизни: атетоз, хореоатетоз, параличи,
парезы; глухота; детский церебральный паралич; задержка психического развития; дизартрия и др.
Отмечено, что у новорожденных, особенно недоношенных с ЭНМТ и ОНМТ, с диагностированной на секции ядерной желтухой клинически не всегда были выражены классические ее признаки.
Считается, что в первой и даже у части детей во второй фазе БЭ поражение мозга обратимо. К сожалению, все клинические симптомы первой фазы БЭ неспецифичны, а потому разрабатываются инструментальные подходы к ее диагностике. В частности, предлагают изучать ответ мозгового ствола (ЭЭГ) на звук разных высот, проводить аудиограмму, оценивать магнитно-резонансную томографию мозга.
Согласно J.F. Watchko (2013) частота диагностики ядерной желтухи в развитых странах - 1:30 000-100 000 (большая у недоношенных, чем у доношенных), тогда как в развивающихся - 3% пациентов неонатального стационара.
Анемическая форма диагностируется у 10-20% больных ГБН. Дети бледные, несколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки, в периферической крови - разной степени выраженности анемию в сочетании с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВ0-конфликте). Иногда наблюдается гипогенераторная анемия, т. е. нет ретикулоцитоза и нормобластоза, что объясняется торможением функции костного мозга и задержкой выхода из него
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
незрелых и зрелых форм эритроцитов. Уровень НБ обычно умеренно повышенный. Признаки анемии появляются в конце 1-й или даже на 2-й неделе жизни.
В ряде случаев анемия впервые развивается на 3-й неделе жизни и под влиянием внешних факторов - инфекционные заболевания, назначение некоторых медикаментов (сульфаниламиды, нитрофураны, парацетамол, антигис-таминные препараты, Апилак♠, тиазиды и др.) на фоне естественного вскармливания (потенциальный источник изоантител) - может привести к резкому усилению гемолиза и даже развитию ДВСсиндрома.
Течение и прогноз ГБН зависят от формы и тяжести болезни, сопутствующих состояний и болезней, своевременности и правильности лечения. При отечной форме прогноз нередко неблагоприятный. Прогноз для жизни у большинства детей с желтушной формой болезни благоприятный. Необходимо помнить о фазе ложного благополучия при БЭ и всех детей с гипербилирубинемией более 340-400 мкмоль/л направлять под наблюдение невропатолога для проведения реабилитационных мероприятий, если у них были лишь признаки транзитор-ной билирубиновой интоксикации, т. е. первой фазы БЭ. У 5-30% больных с гипербилирубинемией 257-342 мкмоль/л, не имевших отчетливых неврологических расстройств в неонатальном периоде, в дальнейшем отмечаются задержки психомоторного развития, астенический синдром, снижение слуха, неврозы и другие отклонения от нормы в нервно-психическом статусе. Активная нейро-трофная терапия таких больных, начатая в неонатальный период, значительно улучшает отдаленный неврологический прогноз.
У детей, перенесших желтушную форму ГБН, наблюдается высокая инфекционная заболеваемость на первом году жизни.
Течение АВ0-ГБН, как правило, более легкое, чем резус-ГБН: практически не встречается отечная форма, чаще бывают анемическая и легкие и средней тяжести желтушные формы. Однако и при АВ0-ГБН возможно развитие внут-рисосудистого гемолиза с ДВСсиндромом, ядерной желтухи.
Враннем неонатальном периоде у детей с ГБН наиболее частыми осложнениями являются: гипогликемия, более редкими - отечный, геморрагический, кардиопатический синдромы и синдром сгущения желчи.
Ввозрасте 1-3 мес у детей, которым проведено заменное переливание крови или плазмаферез в связи с ГБН, может развиться нормохромная, гипоили норморегенераторная анемия. Патогенез ее связывают с временной недостаточной активностью эритропоэтической функции костного мозга, дефицитами витамина Е и железа. Считается, что с 3-4-й недели детям, перенесшим тяжелую и средней тяжести ГБН, целесообразно назначать экзогенный эритропоэ-тин (например, Эпокрин♠), профилактическую дозу препаратов железа (2 мг/кг в сутки). Витамин Е надо назначать только при доказанном его дефиците.
Согласно Дж.М. Бэумэну (1988), если перинатальная смертность при ГБН в 1940-х годах составляла 40-45%, то к концу ХХ в. она снизилась до 2,5%. Катамнестическое обследование 182 детей в возрасте до 3 лет, перенесших желтушную форму ГБН, проведенное А.И. Осиповым (1987), показало, что физическое и психомоторное развитие подавляющего большинства из них соответствовало средним возрастным нормативам. Лишь у 4,9% детей физическое развитие было ниже среднего, а у 8% отмечались патологические проявления со стороны ЦНС (у 3 детей - тяжелые органические поражения). В то же время у детей, перенесших ГБН, отмечались повышенная заболеваемость инфекционными болезнями и «индекс здоровья» на 1-м году - 12%, на 2-м - 29% и 3-м году жизни - 37%. Кроме того, 52% детей страдали аллергическим диатезом, который в последующем эволюционировал в экзему и нейродермит.
Диагностика. Подозрение на ГБН возникает при:
•ГБН у предшествующих детей в семье;
•желтухе, появившейся в первые сутки жизни;
•Rh(-) и/или 0(I) матери и Rh(+) A(II), B(III), AB(IV) принадлежности ребенка;
•повышении уровня билирубина более 3,4 мкмоль/л в час;
•неэффективности фототерапии;
•псевдогиперлейкоцитозе у ребенка (за счет избытка эритроидных ядерных форм);
•наличии у ребенка анемии, бледности и/или гепатоспленомегалии.
Диагностировать ГБН тяжелого течения можно антенатально. У всех женщин с резусотрицательной кровью не менее трех раз исследуют титр антирезус-ных антител. Первое исследование проводят при постановке на учет в женскую консультацию. Оптимально далее провести повторное исследование в 18-20 нед, а в III триместре беременности производить его каждые 4 нед. Титр резус-антител у матери не позволяет точно предсказать будущую тяжесть ГБН у ребенка, и большую ценность имеет определение уровня билирубина в околоплодных водах. Если титр резус-антител в крови беременной 1:16-1:32 и больше,
то в 26-28 нед проводят амниоцентез и определяют концентрацию билируби-ноподобных веществ в околоплодных водах. По специальным номограммам, приводимым в учебниках по акушерству, оценивают потенциальную тяжесть гемолиза у плода. Если оптическая плотность при фильтре 450 мм более 0,18, обычно необходимо внутриутробное заменное переливание крови. Его не проводят плодам старше 32 нед гестации. За 2-3 нед до предполагаемых родов надо оценить зрелость легких, и если они незрелы, назначить бетаметазон матери.
К сожалению, как уже было сказано выше, не всегда степень повышения титра резусантител в крови беременной соответствует тяжести ГБН. Прогностически неблагоприятным является нарастающий и особенно «скачущий» титр резус-антител у беременной; в этом случае чаще развиваются тяжелые желтушные формы ГБН. Современным методом диагностики врожденной отечной формы ГБН является ультразвуковое исследование, выявляющее отек плода. Он развивается при уровне гемоглобина у него 70-100 г/л. В этом случае осуществляют кордо-центез при помощи фетоскопии, определяют уровень гемоглобина у ребенка и по показаниям переливают отмытую эритроцитную взвесь или проводят замен-ное переливание крови. Важна дифференциальная диагностика с неиммунными формами отека плода. Подробности вышеназванных мероприятий изучают в курсе акушерства и гинекологии.
И у плода, и у новорожденного в пуповинной крови при ГБН повышен уровень карбоксигемоглобина (это имеет значение, если мать - некурящая).
План обследования при подозрении на ГБН:
1)определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка;
2)анализ периферической крови ребенка с оценкой мазка крови и подсчетом количества ретикулоцитов;
3)динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка;
4)иммунологические исследования.
Иммунологические исследования. У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной крови определяют группу крови и резус-принадлежность, уровень
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/