6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020

В частности, если у матери в родовых путях выявлен стрептококк В, то в родах Центр по контролю и предотвращению болезней США (CDC, 2002, 2010) рекомендует парентерально назначать женщинам пенициллин или ампициллин для снижения частоты стрептококкового В-сепсиса (подробнее см. главу 14).

Сифилис. Eсли во время беременности на основе комплексных серологических реакций (РСК с кардиолипидным антигеном или с трепонемным антигеном) и специфических тестов (РИФ, РПГА, ИФА, РИБТ) диагностирован сифилис при беременности до 18 нед, проводят 10-дневный, а при большем сроке - 20-дневный курс терапии пенициллином или одним из препаратов β-лактамов в полной суточной дозе. Новорожденному проводят 10дневный курс пенициллина.

Профилактика первичного токсоплазмоза во время беременности сводится к термической обработке мяса и мясных консервов, мытью рук после обработки мясных продуктов, тщательному мытью овощей и фруктов; беременной надо избегать прямого контакта с кошкой (не заводить кошку во время беременности и не ходить в гости «к кошке»), садовые работы выполнять в перчатках. При доказанной первичной токсоплазменной инфекции в первую половину беременности (желательно по появлении специфических IgM) назначают месячный курс лечения спирамицином (по 2,0 г в день в два приема). Это снижает перинатальную смертность и частоту внутриутробного токсо-плазменного инфицирования примерно на 50%. В I триместре беременности применение

Хлоридинаρ противопоказано ввиду его выраженной тератоген-ности. При первичном инфицировании токсоплазмами во второй половине беременности считается возможным для лечения токсоплазмоза у матери и профилактики врожденного токсоплазмоза назначение 3-4-недельного курса Хлоридинаρ (в первый день лечения - 50 мг, а в последующие - 25 мг/сут) в сочетании с Сульфадимезином♠ (4 г/сут в 4 приема внутрь) и фолиевой кислотой (ежедневно по 6 мг внутрь). Клинические анализы крови надо проводить 2 раза в неделю, следя за возможной миелотоксичностью лечения. Спирамицин дают при необходимости длительной терапии после курса Хлоридинаρ с Сульфадимезином♠. Специфическое лечение должно быть прекра-

щено за 3 нед до родов. И все же все исследователи пришли к заключению, что специфическое лечение во время беременности бывает крайне редко необходимым, а инфицирование токсоплазмами задолго до беременности ребенку, как правило, не угрожает.

Хламидии, обнаруженные любым способом в мазках из родовых путей, или доказанный иммунологически хламидиоз - показание к санации беременной (антибиотикотерапия обязательна): с 10-й недели беременности джозамицин по 500 мг или спирамицин по 3 млн ЕД 3 раза в сутки 10-14 дней; в III триместре - азитромицин по 1 г 1 раз - 7 дней + свечи с Вифероном 2♠ или Кипфероном♠ по 1 свече 2 раза 10 дней ректально (Сидорова И.С. и др., 2006). Конечно, надо лечить и сексуального партнера женщины (можно более дешевым препаратом - доксициклином). Профилактическое лечение детей без признаков инфекции, родившихся от матерей с доказанной инфекцией, не показано (Red Book, 2018).

Микоплазмоз. Опыт петербургских акушеров, в частности Института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, доказывает, что если у беременной в родовых путях обнаружены микоплазмы (hominis genitalis, urealiticum), то проведение 10-дневного курса эритромицина + местное вагинальное лечение в течение этого же срока препаратами тетрациклина или эритромицина приводит к двукратному снижению перинатальной смертности их детей по сравнению с детьми рандомизированной группы матерей, не получавших такой терапии. Действующие ныне рекомендации в РФ таковы - санация беременной: с 10-й недели беременности джозамицин по 500 мг или спирамицин по 3 млн ЕД 3 раза в сутки 7-10 дней, в III триместре - азитромицин по 1 г 1 раз - 7 дней + свечи с

5% женщин не происходит се-роконверсии, у всех женщин, планирующих беременность, или на ранних ее сроках следует проконтролировать уровень противокраснушных антител и далее проанализировать уровни специфических противокраснушных IgG-и IgM-антител на 17-й неделе беременности для решения вопроса о тактике ведения беременной.

Комплексная терапия дисбиоценозов влагалища и кишечных дисбактерио-зов у беременной женщины - существенное звено наряду с соблюдением асептики в родильной комнате, профилактики интранатальных бактериальных инфекций и кандидозов.

16.1. ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ

Общие сведения об эпидемиологии, диагностике и лечении ВИЧ-инфекции у детей излагают на кафедре инфекционных болезней.

В настоящее время в Санкт-Петербурге 1% рожениц инфицированы ВИЧ. Как известно, перинатальная ВИЧ-инфекция является основным источником ВИЧ в педиатрической практике. Перинатальное ВИЧ-инфицирование подразделяют следующим образом:

•антенатальное (ВИЧ проникает через плаценту);

•интранатальное (во время родов ВИЧ может проникнуть трансплацентар-но и через повреждения на коже при контакте с инфицированными материнской кровью или выделениями либо в результате заглатывания материнской крови и других жидкостей);

•постнатальное при грудном вскармливании.

Передача ВИЧ от матери ребенку возможна во время беременности, особенно на поздних сроках (15-25% случаев заражения ребенка), во время родов (60-85%) и вскармливания молоком матери (12-25%). По данным Европейского бюро ВОЗ (2000), грудное вскармливание ВИЧ-инфицированными матерями практически удваивает частоту ВИЧинфекции у их детей. Разработка и внедрение в практику профилактических мероприятий, направленных на снижение риска перинатальной передачи ВИЧ, позволили уменьшить число рождений ВИЧ-инфицированных детей от ВИЧ-инфицированных матерей с 25-50 до 2-3% и менее.

В России имеются Национальные клинические рекомендации «Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку», разработанные Научно-практическим Центром профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей (ФКУ «РКИБ» Минздрава России), Федеральным научно-методическим Центром по профилактике и борьбе со СПИДом (ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Дата разработки: январь 2013 г. Дата пересмотра: июль 2014 г. Утверждены Национальным научным обществом инфекционистов РФ в марте 2014 года.

Во введении к рекомендациям указано: «Рост числа людей, зараженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и увеличение доли женщин среди них, а также ежегодный рост числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин определяют чрезвычайную актуальность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

В качестве мероприятий, проводимых в рамках этой профилактики, важны своевременная диагностика ВИЧ-инфекции и выявление факторов высокого риска заражения ВИЧ у беременных, химиопрофилактика, проводимая с помощью антиретровирусных препаратов (АРВП) женщине и ребенку, тактика ведения беременности и родов, а также ведение ребенка в первые полтора года жизни, включающее отказ от грудного вскармливания.

Тактика профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку определяется совокупностью эпидемиологических, клинических и лабораторных показателей

Настоятельно рекомендуется не выписывать ребенка из родильного дома до окончания курса лечения невирапином.

В случае проблем с приверженностью лечению возможна следующая схема назначения зидовудина 2 раза в сутки с фиксированной разовой дозой на протяжении 6 нед (табл.

16.14).

Детская доза невирапина (NVP) для проведения химиопрофилактики трехкратно

Разовая доза невирапина составляет:

•12 мг (1,2 мл) при массе тела при рождении >2 кг;

•8 мг (0,8 мл) при массе тела ≤2 кг.

Антиретровирусная терапия при грудном вскармливании

Возможность передачи ВИЧ от матери ребенку при кормлении грудью доказана в рандомизированных клинических исследованиях, где сравнивалось грудное и искусственное вскармливание. Частота инфицирования детей при грудном вскармливании составляет 5-20% и зависит от многих показателей, наиболее важными из которых являются длительность вскармливания и показатели вирусной нагрузки и CD4 у матери. Подавляющее большинство детей инфицируются в первые 6 мес кормления грудью, из них более половины - в первые несколько недель.

ВИЧ-инфицированным женщинам не рекомендуется прикладывать ребенка к груди и кормить сцеженным грудным молоком. Консультирование ВИЧ-инфицированных беременных и матерей по вопросам грудного вскармливания играет важную роль в профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку после родов. АРВТ, назначаемая кормящей матери в профилактических целях, снижает показатели вирусной нагрузки в молоке почти так же эффективно, как в крови, однако мало влияет на содержание в молоке ДНК ВИЧ. Рандомизированные клинические исследования показали, что при назначении АРВТ только матери эффективность профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку при грудном вскармливании составляла около 50%. В то же время назначение АРВП ребенку на период грудного вскармливания позволяет снизить уровень передачи ВИЧ до 1-5%. При длительном применении АРВП, назначаемых матери и/или ребенку при отсутствии показаний к лечению, возникает проблема приверженности лечению и, как следствие, формирования у обоих устойчивости ВИЧ к АРВП. Кроме того,

Физиологическая желтуха новорожденных (см. также главу 4). По данным исследования, проведенного в США и охватившего более 35 000 новорожденных, желтуха развивается в течение 1-й недели жизни у 65% детей; у 4,5- 6,2% доношенных новорожденных уровень билирубина в сыворотке крови превышал 222 мкмоль/л (13,0 мг%), а у 10-20% детей с массой тела при рождении менее 2500 г был выше 257 мкмоль/л (15 мг%) и у 1% всех новорожденных уровень билирубина - выше 340 мкмоль/л (Оски Ф.А., 1991). В конце ХХ в. 95% центиль гипербилирубинемии у доношенных колебался от 265 до 308 мкмоль/л и уже у 2% билирубин был более 340 мкмоль/л; у детей старше 48 ч с уровнем билирубина 308-340 мкмоль/л практически всегда находят причину гипербилирубинемии (Maisels M.J. et al., 2006). 80% новорожденных с ги-пербилирубинемией, превышающей 222 мкмоль/л в течение первых четырех дней жизни, - это дети, находящиеся на естественном вскармливании (Klein A., 1998).

Пик уровня билирубина в сыворотке крови при физиологической желтухе приходится на 3-5-й дни жизни.

Как уже говорилось в главе 4, основными причинами повышения уровня билирубина даже у здорового ребенка после рождения являются:

•повышенное его образование (137-171 мкмоль/кг в сутки, т. е. в 2-3 раза больше, чем у взрослых) из-за более короткой продолжительности жизни эритроцитов с фетальным гемоглобином (70-90 дней у новорожденных и 100-120 дней у взрослых) и катаболической направленности обмена в первые дни жизни (неэритроцитарные источники гема);

•временная недостаточность глюкуронилтрансферазной активности печени, экскретирующей материнские гормоны (эстрогены) ребенка;

Рис. 17.1. Образование билирубина (схема)

• повышенная (по сравнению со взрослыми) энтерогепатогенная циркуляция билирубина (причем часть билирубина из кишечника избегает ее за счет открытого аранциева протока) при высокой активности β-глю-куронидазы кишечной стенки и стерильности кишечника.

Способность печени здорового новорожденного конъюгировать билирубин резко увеличивается к 4-му дню жизни (опыты на новорожденных обезьянах), хотя достигает уровня взрослых лишь к 6-12-й неделям жизни. Билирубин - антиоксидант, он способен предотвращать избыточное перекисное окисление липидов, что, конечно, полезно в условиях оксидантного стресса сразу после рождения.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В отличие от транзиторной (физиологической) желтухи новорожденных, гипербилирубинемии, являющиеся признаком болезней (патологические желтухи), требующие лабораторного обследования и терапии, имеют одну или несколько характерных черт:

•имеются при рождении или появляются в 1-е сутки либо усиливаются на 2-й неделе жизни;

•сочетаются с признаками гемолиза (анемия, высокий ретикулоцитоз, в мазке крови - ядерные эритроидные формы, избыток сфероцитов - +++, ++++), бледностью и желтушностью кожного покрова и слизистых оболочек, гепатоили гепатоспленомегалией;

•длятся более 1 нед у доношенных и 2 нед - у недоношенных детей;

•протекают волнообразно (желтизна кожного покрова и слизистых оболочек нарастает по интенсивности после периода ее уменьшения или исчезновения);

•темп прироста (нарастания) уровня неконъюгированного билирубина (НБ, непрямой билирубин) составляет >3,4 мкмоль/л в час (0,2 мг%/ч) или 85 мкмоль/л в сутки (5 мг%/сут);

•уровень НБ в сыворотке пуповинной крови - >60 мкмоль/л (3,5 мг%) или 85 мкмоль/л (5 мг%) - в первые 12 ч жизни, 171 мкмоль/л (10 мг%) - на 2-е сутки жизни, максимальные величины НБ у доношенного ребенка в любые сутки жизни превышают 289 мкмоль/л (17

мг%);

•максимальный уровень билирубиндиглюкуронида (БДГ, прямой непрямой билирубин) -

>25 мкмоль/л (1,5 мг%).

Целесообразно подчеркнуть следующее:

•физиологическая желтуха - диагноз исключения патологических желтух;

•у детей с патологическими желтухами только по клинико-анамнестиче-ским данным (т. е. без привлечения дополнительных лабораторных исследований) поставить правильный диагноз можно лишь не более чем в 1015% случаев.

Классификация неонатальных желтух по патогенезу приведена в табл. 17.1.

Для практической деятельности более удобна классификация желтух по виду билирубина, определяемого в крови ребенка.

В табл. 17.2 приведены общие клинические и лабораторные сведения, которые могут помочь при дифференциальной диагностике желтух.

Таблица 17.1. Желтухи новорожденных (патогенетическая классификация)