6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020
.pdfгемодинамически влияет на состояние клеток крови и, следовательно, их вклад в гемостаз; максимально низкое давление в легочной артерии и транзиторная гипервентиляция, влияющая на газовый состав крови и усиленную работу дыхательных мышц; выраженная миграция лейкоцитов в ткани; транзиторный катар кишечника и начало всасывания молока, а следовательно, усиление мезентери-ального (портального) кровообращения; возможный мочекислый инфаркт (следовательно, нарушение продукции урокиназы, обладающей эффектом неферментного фибринолиза); начало полового криза - «лишение эстрогенов», обладающих антигемостатическими свойствами; транзиторный гипотиреоидизм (тиреоидные гормоны обладают антикоагуляционным эффектом); минимальные концентрации кортизола; инволюция фетальной коры надпочечников, продуцировавшей андрогены - стимуляторы гемостаза; катаболи-ческая направленность обмена, сопровождающаяся на 4-й день максимальным уровнем жирных кислот в крови. Выявлены некоторые различия в гемостатических параметрах у детей, получавших и не получавших Викасол♠ (см. табл. 18.16). Так, на 5-е сутки жизни АЧТВ и ПТВ у новорожденных, не получавших Викасол♠, было достоверно и значительно удлинено (АЧТВ в среднем составляло 52 и 77 с соответственно, а ПТВ - в среднем 17 и 24 с соответственно), что указывает на склонность детей без такой профилактики к гипокоагуляции. Эти данные еще раз подтверждают нашу точку зрения о необходимости введения препаратов витамина К всем детям в родильном зале. Данные агрегации с адреналином указывают также на гипоаг-регацию у новорожденных, не получавших Викасол♠. Различия на 8-10 мин статистически достоверны. Обращает на себя внимание и более широкий диапазон колебаний параметров коагуляции у детей, не получавших Викасол♠.
Таким образом, различные параметры системы гемостаза имеют максимальную вариабельность на разных сроках, наибольшей напряженностью характеризуются 3-и сутки жизни. Однако ряд факторов системы гемостаза сохраняют стабильность в течение всей 1-й недели жизни.
На основании анализа общей динамики отдельных гемостатических параметров нам представляется возможным истолковать в положительном для здорового новорожденного ключе общеизвестный факт широты диапазона колебаний функциональной активности тромбоцитов, прокоагулянтов и антикоагулянтов: широкий размах колебаний параметров у одного и того же ребенка в процессе общей адаптации - показатель активного участия и наличия резервных возможностей данной системы, реагирующей на быстро меняющиеся метаболические, гормональные, гемодинамические и другие изменения, в том числе иммунологические.
Биологическая целесообразность динамики состояния взаимосвязанных отдельных звеньев системы гемостаза подтверждается следующими фактами.
Во-первых, отсутствие у здорового новорожденного клинической картины тромбозов и геморрагий, несмотря на гиперкатехоламинемию, активацию фиб-ринолиза, низкую активность АТ III, колебания агрегации.
Во-вторых, отсутствие колебаний, по нашему мнению, свидетельствовало бы об ограничении возможности приспособления к дополнительным возмущающим воздействиям, например охлаждению, катетеризации, оперативному вмешательству и др.
В-третьих, разнообразие комбинаций концентраций про- и антикоагулянтов в сочетании с разнообразием ответов тромбоцитов на отдельные агреганты у одного и того же новорожденного в разные временные отрезки жизни без клинической картины тромбогеморрагических осложнений (индивидуальный гемостаз) подтверждают тесную связь гемостаза с процессами гомеостатиче-ской адаптации. Выявлены механизмы поддержания баланса на различных этапах адаптации. Они касаются как особенностей
адаптации внутри отдельных звеньев системы гемостаза, так и между компонентами системы: коагуля-ционным, тромбоцитарным и сосудистым.
Таким образом, переходные (пограничные) состояния новорожденного представляют собой динамичные перестройки всех функциональных систем и сопровождаются у здорового новорожденного адекватными изменениями в системе гемостаза, обеспечивающими адаптационные процессы. Динамика общего гемостатического потенциала может не отражать особенностей регионарного гемостаза. Различия показателей пуповинной и венозной крови подтверждают наличие ауторегуляции регионарного гемостаза.
Выраженный колебательный характер большинства гемостатических параметров у одного и того же здорового доношенного новорожденного в раннем неонатальном периоде является физиологическим явлением, позволяющим всем системам адаптироваться к внеутробной жизни.
Полифункциональность клеток, обеспечивающих гемостаз, многих белков коагуляционного каскада и антикоагуляции, являющихся одновременно медиаторами «острофазового ответа», регуляторами гемодинамики, сосудистой проницаемости и клеточных функций, позволяет «приспосабливать» агрегацию и гемореологию к изменениям функционирования различных систем организма. На различных сроках раннего неонатального периода у здоровых детей механизмы обеспечения баланса в системе гемостаза различны.
Таким образом, в раннем неонатальном периоде (особенно в 1-й день жизни) дети склонны как к тромботическим, так и к геморрагическим осложнениям. Так же как Одиссею и аргонавтам, для того чтобы выжить, надо было проплыть через узкий пролив между Сциллой и Харибдой, так и новорожденному в первые часы и дни жизни необходимо лавировать между риском тромбозов и риском геморрагий. Частота обнаружения тромбозов на секции у детей, умерших в первые часы и дни жизни, бóльшая, чем в любой другой период жизни человека. У каждого 3-4-го умершего новорожденного на секции находят распространенные геморрагии, хотя большая часть их, конечно, вторичная, связанная с основным заболеванием, осложнившимся геморрагическим синдромом. Сочетание тромбозов и кровоточивости типично для декомпенсированного синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), к которому и предрасположены новорожденные вследствие упомянутых выше особенностей системы гемостаза.
18.4. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Частота. Г.Н. Чумакова (1999) обнаружила умеренно выраженные кожные геморрагии у 15,8% абсолютно здоровых новорожденных в Санкт-Петербурге и у 27% - в Архангельске. Обсуждая причины более высокой частоты геморра-гий у архангелогородских детей, автор обратила внимание на более высокую частоту дефицита витамина С у беременных Архангельска. Отсюда следует, что геморрагические расстройства у новорожденных могут быть обусловлены не только нарушениями сугубо факторов гемостаза, но и гиповитаминозами, другими пищевыми дефицитами матери, ее лекарственной терапией, соматической и акушерской патологией, родовым травматизмом, асфиксией, перинатальной патологией ребенка. В табл. 18.14 представлена частота выявления признаков повышенной кровоточивости у детей, находившихся в отделении реанимации новорожденных ДГБ № 1 г. Санкт-Петербурга.
Таблица 18.14. Частота кожных проявлений геморрагического синдрома и внутрижелудочковых кровоизлияний при различных формах неонатальной патологии (%) (Иванов Д.О., 1996)
Формы неонатальной патологии |
ПетехииЭкхимозыВЖК |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Постгипоксический синдром средней тяжести |
22,7 |
0 |
0 |
Постгипоксический синдром тяжелый |
11,1 |
11,1 |
22,1 |
Постгипоксический синдром, осложненный пневмонией |
18,8 |
6,2 |
21,8 |
Сепсис |
16,6 |
4,2 |
33 |
Гемолитическая болезнь новорожденных |
10,2 |
10,2 |
0 |
Недоношенные со сроком гестации <32 нед |
31,2 |
0 |
50 |
Оперированные в неонатальном периоде дети с ОНМТ по |
16,6 |
22,2 |
37,5 |
поводу врожденных пороков |
|
|
|
Г.Н. Чумаковой (1999) на основании обобщения результатов клинико-лабора-торных обследований более 700 детей установлено, что в генезе повышенной кровоточивости у новорожденных ведущую роль играют тромбоцитарные дисфункции. Они зарегистрированы у 90% новорожденных с кровоточивостью (у 34,4% - наследственные тромбоцитопатии, у 55,6% - вторичные тромбоци-топатии; у 13% - в сочетании с вторичными коагулопатиями), у 6,9% - первичные коагулопатии и у 4,1% - вторичные.
Классификация. Выделяют первичные, встречающиеся у клинически здоровых детей, и вторичные (симптоматические) геморрагические расстройства.
Первичные геморрагические расстройства:
•геморрагическая болезнь новорожденных;
•наследственные коагулопатии (гемофилия, афибриногенемия и др.);
•тромбоцитопенические пурпуры (врожденные - аллоиммунная и трансиммунная - аутоиммунная; наследственные - синдром Вискотта-Олдрича, гипоили аплазия мегакариоцитарного ростка и др.);
•тромбоцитопатии (наследственные, медикаментозные, развивающиеся у ребенка при лечении матери в последние дни беременности салицила-тами и другими тромбоцитарными средствами).
Вторичные геморрагические расстройства:
•декомпенсированный ДВС-синдром;
•тромбоцитопенический геморрагический синдром;
•коагулопатический геморрагический синдром при инфекциях и гепатитах;
•витамин К-дефицитный геморрагический синдром при механических желтухах;
•медикаментозный тромбоцитопатический синдром.
Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН). Развивается у 0,25-1,5%
новорожденных при отсутствии профилактики ее витамином К. За рубежом после повсеместного введения в клиническую практику парентерального назначения витамина К1 в дозе 1 мг сразу после рождения частота ГрБН резко снизилась - до 0,01% и менее. Различают раннюю (в первые 24 ч жизни), классическую (2- 5-й дни жизни) и позднюю (2-8-я недели жизни, реже до 6 мес) ГрБН. Все три формы обусловлены дефицитом витамина К. В настоящее время в зарубежных руководствах вместо ГрБН используют термин «витамин К-зависимый геморрагический синдром». Напомним, что в 1943 г. биохимики - датский Хенрик Дам (Henгic Carl Peter Dam) и американский Эдуард Дойзи (Edward Adelbert Doisy) - поучили Нобелевскую премию за открытие витамина К и его химической структуры, и в этом же году российский академик Александр Владимирович Палладин синтезировал искусственный витамин К - Викасол♠.
Патогенез. Биологическая роль витамина К заключается в активировании процесса γ- карбоксилирования остатков глютаминовой кислоты в протромбине (II фактор),
проконвертине (VII фактор), антигемофильном глобулине В (IX фактор) и факторе Стюарта-Прауэр (X фактор), а также в антипротеазах С и S плазмы, участвующих в антисвертывающих механизмах, остеокальцине и некоторых других белках.
При недостатке витамина К в печени образуются неактивные акарбокси-II, VII, IX и X- факторы (Protein induced by vitamin K-absence - PIVKA), которые не способны связывать Ca2+ и полноценно прикрепляться к сосудистой стенке. Используя различные методики определения PIVKA в пуповинной крови, разные авторы получили противоречивые результаты, но чем более чувствителен метод определения, тем выше частота обнаружения PIVKA даже у внешне здоровых доношенных новорожденных.
Установлено, что витамин К очень плохо проникает через плаценту и уровни его в пуповинной крови всегда ниже, чем у матери. При этом нередко выявляются дети с практически нулевым уровнем витамина К. К сожалению, не всегда можно предсказать, у какого ребенка имеется такая ситуация. Известно, что факторами, способствующими К- гиповитаминозу у новорожденного, являются назначение матери антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумари-на), противосудорожных препаратов (фенобарбитал, Дифенин♠ и др.), больших доз антибиотиков широкого спектра действия, гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов (суточная экскреция эстрогенов с мочой <10 мг), гепато- и энтеропа-тии, дисбиозы и дисбактериозы кишечника у матери. Однако у ряда доношенных детей с дефицитом витамина К выявить провоцирующие факторы не удается. По этой причине Американская академия педиатрии в 1960 г. рекомендовала всем новорожденным сразу после рождения вводить парентерально витамин К1.
Ворганизм человека витамин К поступает в виде филлохинона (2-метил, 1,3-фитил-14- нафтохинон) - витамина К1, содержащегося в растительной пище. Минимальная суточная потребность в витамине К1 - 2 мкг/кг. Кроме того, микрофлора кишечника синтезирует менахинон - витамин К2, но у взрослых он минимально или вообще не всасывается из кишечника, тогда как у младенцев всасывается и является важным источником витамина К для организма. И поэтому у новорожденных и грудных детей диарея, прием антибиотиков широкого спектра действия, особенно цефалоспоринов III поколения, подавляющих микрофлору кишечника, может вызвать дефицит витамина К и геморрагии.
Вмолозиве и женском молоке витамина К1 содержится в среднем 2 мкг/л, тогда как в коровьем - в среднем 5 мкг/л. Приведенные цифры показывают, что женское молоко не может обеспечить потребности новорожденного в витамине К и необходим его синтез кишечной микрофлорой. Однако становление микрофлоры кишечника на протяжении 1-й недели жизни происходит постепенно, и в первые дни жизни синтез ею витамина К2 недостаточно активен. С другой стороны, еще в 50-х годах прошлого века было установлено, что ГрБН развивается чаще у детей, находящихся на естественном вскармливании, чем на искусственном.
Возникла разумная гипотеза о возможной роли наследственного предрасположения в развитии дефицита витамина К (Иванов Д.О., 2018), основанная на том, что открыт ген (16р11.2), при мутациях которого может не происходить γ-карбоксилирования (или быть недостаточным) витамин К-зависимых белков и генетический полиморфизм аполипопротеина Е, определяющего связывание витамина К печенью или костью. Подчеркнем, что Викасол♠ (менадиона натрия бисульфид; менадион - предшественник
менахинона - витамина К2) свой эффект оказывает после превращения его в филлохинон. Поздняя ГрБН была впервые идентифицирована в 70-х годах прошлого века, когда было обращено внимание, что у детей (обычно первых трех месяцев жизни), вскармливаемых грудью, различные болезни чаще осложняются внутричерепными геморрагиями и другими явлениями повышенной кровоточивости, чем у находящихся на искусственном вскармливании. Выяснилось, что подавляющее большинство детей с поздней ГрБН не получили сразу после рождения витамин К или его назначали лишь внутрь.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Частота поздней ГрБН, согласно обзору W.E. Hathaway (1987), колеблется от 4 до 10 на 10 000 новорожденных (в Англии - 1:1200, в Японии - 1:1700, в Таиланде - 3:1200). В США же с 1960 г. всем детям при рождении парентерально вводят витамин К1.
Парентерально введенный витамин К1 в дозе 1 мг уже через несколько часов приводит к резкому повышению уровня витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Витамин К1, назначенный внутрь, создает концентрации К1 в крови в десятки раз меньшие, но самое основное - у некоторых детей он очень плохо всасывается, т. е. эффект его непредсказуем.
Ранняя форма ГрБН обычно связана с лекарственной терапией матери (противосудорожные препараты, оральные антикоагулянты, антибиотики широкого спектра действия, особенно гепатотоксичные). В то же время геморрагический синдром в 1-е сутки жизни может быть обусловлен не только дефицитом витамина К. Уже в 50-х годах ХХ в. было показано, что ацетилсалициловая кислота, получаемая матерью непосредственно до родов, может вызывать кровоточивость у новорожденного. Таким же эффектом обладает индометацин. Общепризнано, что этот эффект обусловлен ингибирующим влиянием ацетилсалициловой кислоты, индометацина на функциональную активность тромбоцитов плода. Отрицательное действие других тромбоцитарных ингибиторов (см. ниже), назначаемых матери, на тромбоциты плода не столь очевидно. Однако если ребенок имеет наследственную тромбоцитопатию (а таких лиц в популяции 5%) или матери либо больному ребенку одновременно назначено более трех тромбоцитарных ингибиторов, то, согласно данным Г.Н. Чумаковой, И.Н. Вебер и Э.В. Дюкова, реальна и очень высока возможность развития геморрагического синдрома у ребенка, в том числе и в 1-е сутки жизни.
Клиническая картина. Ранняя ГрБН может начаться еще внутриутробно, и у ребенка уже при рождении обнаруживают внутричерепные кровоизлияния при ультразвуковом исследовании мозга, кефалогематому, кожные геморрагии, кровотечения из пупка. Такая возможность доказана многими педиатрами. Конечно, в переходе К-витаминодефицита в геморрагический синдром провоцирующую роль играют тяжелая асфиксия, родовой травматизм. Кожный геморрагический синдром особенно выраженным может быть в подлежащей части (ягодицы, кровоизлияния под апоневроз и др.), на месте наложения электродов при мониторном наблюдении. Как проявление ранней ГрБН возможны и легочные кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости (особенно часто в печень, селезенку, надпочечники), мелена.
Классическая ГрБН. У ребенка, находящегося на естественном вскармливании, появляются мелена и кровавая рвота (гематемезис); могут быть кожные
геморрагии (экхимозы, петехии), кровотечения при отпадении остатка пуповины, у мальчиков - после обрезания крайней плоти, кефалогематомы, кровоизлияния под апоневроз. У детей с тяжелой гипоксией, родовыми травмами дефицит витамина К может проявляться и в виде внутричерепных кровоизлияний, а также внутренних гематом или легочных и других кровотечений.
Мелена - кишечное кровотечение, диагностируют по обнаружению на пеленке вокруг каловых масс розового ободка. У детей с меленой может развиваться гипербилирубинемия из-за усиленного распада эритроцитов в кишечнике. Мелена может сопровождаться и кровавой рвотой. Причина мелены - образование небольших язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в генезе которых ведущую роль играет избыток у новорожденного глюкокортикоидов как результат родового стресса, ишемия желудка и кишки. Значение конституционального (в том числе и наследственного) фактора в генезе мелены неясно.
Мелену у детей первого дня жизни необходимо дифференцировать от «синдрома заглоченной крови матери», который наблюдается у одного из трех детей, у которых в
первый день жизни появляется кровь в кале. Для этого используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор,
содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл над-осадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидрата окиси натрия. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А, т. е. материнской крови, а сохранение розового цвета - о гемоглобине ребенка (щелочнорезистентный HbF), т. е. о мелене.
При обильной или рецидивирующей мелене, кровотечении из заднего прохода необходимо исключить аноректальную травму, папилломы, ангиоматоз кишечника и другую хирургическую патологию.
Поздняя ГрБН. Провоцирующими факторами для клинического выявления или даже развития этой формы дефицита витамина К могут быть диарея с мальабсорбцией жиров, продолжающаяся более 1 нед, атрезия желчевыводя-щих путей, гепатит и другие виды холестатических желтух, муковисцидоз, массивная антибиотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия, дефицит α1-антитрипсина, абеталипопротеинемия, целиакия.
Клиническими проявлениями поздней ГрБН могут быть внутричерепные кровоизлияния (более чем у 60%), обширные кожные экхимозы, мелена, гема-темезис, кровотечения из мест инъекций. Полипрагмазия, особенно с использованием одновременно трех и более тромбоцитарных ингибиторов, увеличивает риск выявления геморрагий при дефиците витамина К.
Диагноз ставят на основании совокупности анамнестических (наличие факторов риска ГрБН), клинических данных и подтверждают данными лабораторных исследований (табл. 18.15). При ГрБН уровень протромбина обычно около 10% уровня у взрослых или ниже, выраженность снижения других витамин К-зависимых факторов свертывания крови может варьировать. Уровни фибриногена и других факторов свертывания крови, количество тромбоцитов обычно без отклонений от нормы.
Таблица 18.15. Лабораторные данные при наиболее распространенных приобретенных геморрагических синдромах у новорожденных
Показатели и их |
Нормальные |
Геморрагическая |
Патология |
нормальные величины |
величины у |
болезнь |
печени |
у взрослых и детей |
здоровых |
новорожденных |
(печеночная |
старше 1 года |
доношенных |
(дефицит витамина К) |
коагулопатия) |
|
новорожденных |
|
|
Количество |
150-400×109 |
Нормальное |
Нормальное |
тромбоцитов (200- |
|
|
|
400×109/л) |
|
|
|
Протромбиновое |
13-16 |
Увеличено |
|
время (12-14 с) |
|
|
|
Тромбиновое время |
0-16 |
Нормальное |
Увеличено |
(10-12 с) |
|
|
|
Парциальное |
45-65 |
Увеличено |
Увеличено |
тромбопластино-вое |
|
|
|
время (35-45 с) |
|
|
|
Фибриноген (2,5-4,0 |
1,5-3,0 |
Норма |
Норма или |
г/л) |
|
|
немного снижен |
ПДФ (0,7 мг/мл) |
0-7 |
Норма |
Норма или |
|
|
|
немного выше |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Количество |
Снижено |
Снижено |
Нормальное |
тромбоцитов (200- |
|
|
|
400×109/л) |
|
|
|
Протромбиновое |
Увеличено |
Норма |
Норма |
время (12-14 с) |
|
|
|
Тромбиновое время |
Увеличено |
Норма |
Норма |
(10-12 с) |
|
|
|
Парциальное |
Увеличено |
Норма |
Увеличено |
тромбопластино-вое |
|
|
|
время (35-45 с) |
|
|
|
Фибриноген (2,5-4,0 |
Снижен |
Норма |
Норма |
г/л) |
|
|
|
ПДФ (0,7 мг/мл) |
>10 мг/мл |
Норма |
Норма |
В последнее время наиболее активно для оценки плазменного гемостаза используют вычисление МНО (международное нормализированное отношение). МНО = ПТВ пациента/ПТВ норма, но этот показатель еще не получил распространения в неонатологии, хотя МНО более 1,5 - признак ГрБН (конечно, при отсутствии у ребенка наследственных коагулопатий).
Лечение. Кормление сцеженным материнским молоком 7 раз в сутки в соответствии с возрастными потребностями.
Витамин К внутривенно (предпочтительнее) или внутримышечно. Обычно в течение 4 ч после внутривенного вливания витамина К протромбиновое и парциальное тромбопластиновое время нормализуется. Если клинически и лабораторно улучшения не произошло, то, вероятно, у ребенка не ГрБН, а либо печеночная, либо какая-то другая патология, в том числе наследственные коагулопатии.
Доза вводимого витамина К1 - 1 мг. В нашей стране пока преимущественно назначают Викасол♠ (витамин К3) - водорастворимое производное мена-диона, но менее эффективное, чем филлохинон - витамин К1 (Конакион♠).
Эффект вызывает не сам Викасол♠, а образующиеся из него в печени филло-хинон и менадион. Учитывая то, что лишь небольшой процент Викасола♠ превращается в филлохинон и менадион, при ГрБН его вводят дважды с интервалом 12 ч. Доношенным новорожденным назначают 5 мг Викасола♠ (внутривенно или внутримышечно), а недоношенным - 2-3 мг. Иногда для того чтобы уровень витамин К-зависимых факторов свертывания крови стал больше, чем 30% уровня взрослых, Викасол♠ вводят не только 2, но даже 3 раза с интервалом 12 ч.
Высокие дозы Викасола♠ (>10 мг) или длительное его назначение опасны из-за возможности образования в эритроцитах телец Гейнца, развития гиперби-лирубинемии. Викасол♠ увеличивает нестабильность глютатиона эритроцитов и уменьшает возможность его восстановления, вероятно, блокируя глютатион-редуктазу. Это и приводит к образованию преципитатов гемоглобина - телец Гейнца. Даже в упомянутых дозах Викасол♠ может увеличить интенсивность желтухи за счет усиления гемолиза, но быть причиной ее развития вряд ли может (Ковалев Ю.Р., 1967). Для этого нужны гораздо большие его дозы. Витамин К1 подобных осложнений не вызывает.
Учитывая вышеизложенное о роли тромбоцитопатий при геморрагических расстройствах у новорожденных, целесообразно назначать этамзилат (Дицинон♠), учитывая его разнообразное действие на гемостаз, в том числе и повышение агрегации тромбоцитов в дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки per os или парентерально.
Местная терапия при мелене: раствор тромбина в ε-аминокапроновой кислоте также внутрь по 1 ч. ложке 3 раза в день (ампулу сухого тромбина растворяют в 50 мл 5% раствора ε-аминокапроновой кислоты и добавляют 1 мл 0,025% раствора адроксона).
При обильном или рецидивирующем кровотечении внутривенно переливают свежезамороженную плазму (10-15 мл/кг) или концентрированный препарат протромбинового комплекса (15-30 ЕД/кг), а при сочетании с явлениями постгеморрагической анемии эритроцитную массу и иногда даже свежую
кровь (не более 2 дней консервирования, но обычно неонатолога) в дозе 15 мл/кг капельно.
Профилактика. Внутримышечное введение вскоре после рождения витамина К - эффективное средство профилактики ГрБН. Недоношенным детям вводят 0,5 мг, а доношенным - 1 мг витамина К1. Хотя вполне достаточна и меньшая доза (0,025 мг), но все же предпочитают не рисковать и назначать витамин К в некотором избытке. Дозы Викасола♠ - 1 мг/кг массы тела. В некоторых странах все же считают, что здоровым доношенным детям при абсолютно гладком течении беременности можно ограничиться и повторным в течение 2-3 дней введением внутрь витамина К1 в дозе 2 мг, но таких стран становится все меньше. Дело в том, что оральное применение витамина К недостаточно эффективно в плане профилактики поздней ГрБН. L. Luchtman-Jones и соавт. (2002) считают, что еженедельный прием внутрь 1 мг витамина К1 (Конакио-на♠) у всех детей, находящихся на естественном вскармливании, - эффективная профилактика поздней ГрБН. Аналогично следует поступать и с детьми, находящимися на полном парентеральном питании, получающими длительную антибиотикотерапию и имеющими признаки мальабсорбции. И все же лучше всем детям с обструктивной желтухой, больным недоношенным, получающим
антибиотики широкого спектра действия, детям, находящимся на полном парентеральном питании, внутримышечно вводить витамин К один раз в 5-7 дней - доза может быть минимальной, т. е. Викасол♠ по 1-2 мг.
В 1990 г. N.R. Butler и соавт. опубликовали работу, в которой показали ассоциацию повышенной частоты рака у детей в течение 20 лет и профилактического введения витамина К. Однако ряд последующих исследований не подтвердил этой связи (Ekelund H. et al., 1993; Pell J. et al., 1993; и др.).
Ряд отечественных детских гематологов утверждают, что раннее прикладывание новорожденного к груди (в первые полчаса после рождения) обладает некоторым профилактическим эффектом в плане уменьшения интенсивности снижения уровня витамин К-зависимых факторов свертывания крови к 3-5-му дню жизни. Мы считаем, что раннее прикладывание к груди не должно быть аргументом против профилактического парентерального введения витамина К (Конакиона♠!).
Отношение к профилактическому введению витамина К матери до родов или в родах для профилактики ГрБН неоднозначно. Такой видный авторитет в области неонатального гемостаза, как W.T. Hathaway (1987), был против такого назначения, считая его неэффективным, не отменяющим постнатальную профилактику. В то же время у матерей с эпилепсией, т. е. получающих антисудорожные препараты, все же рекомендуют назначать внутрь витамин К в дозе 20 мг/сут в течение 2 нед до родов или 10 мг Викасола♠ внутримышечно в родах, но это не отменяет необходимость парентерального введения витамина К ребенку сразу после рождения.
Наследственные коагулопатии. Основные сведения о наследственных коагу-лопатиях изложены в учебнике «Детские болезни» (2017).
Согласно В. Кунзеру (1968) частота появления в неонатальном периоде кровоточивости при наследственных коагулопатиях следующая: гемофилия А и В, дефицит протромбина -
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
10%, дефициты V, XI факторов (гемофилия С и па-рагемофилия) - менее 5%, афибриногенемия - 67%, дефицит Х фактора (болезнь Стюарта-Прауэр) - 39%, дефицит фактора VII - 18%, афибриназемия (отсутствие XIII фактора) - 80-100%.
Таким образом, вероятно, за счет каких-то гемостатических свойств материнского молока, особенностей реактивности организма и гемостаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни, их образа жизни наследственная патология гемостаза у них обычно не проявляется. Однако геморрагический диатез, как и осложнившие те или иные болезни, патологические состояния (асфиксия, инфекции, родовые травмы и др., т. е. любая неонатальная патология), увеличивают риск выявляемости наследственного дефекта гемостаза в виде неонатальной кровоточивости.
Клиническая картина. M. Andrew и L.А. Brooker (1998) обобщили данные 62 публикаций о 226 детях с наследственными коагулопатиями, у которых наблюдалась кровоточивость в раннем неонатальном периоде (табл. 18.16). Как известно, дефициты факторов контакта - XII, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена - не вызывают повышенной кровоточивости.
Таблица 18.16. Характер кровоточивости в период новорожденности у детей с наследственными коагулопатиями (Andrew M., Brooker L.А., 1998)
ДефицитКол-во |
Кровоизлияния и/или кровотечения |
|
|
|
|||||
фактора больных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внут- |
при |
из |
гематомы |
из мест |
кефа- |
субду- |
гастроин- |
||
|
|
риче- |
обрезаниипу |
- |
|
инъекций |
логе- |
ральные |
тестиналь- |
|
|
репные |
|
пови- |
|
|
матома |
и субга- |
ные |
|
|
|
|
ны/ |
|
|
|
леаль- |
|
|
|
|
|
пупка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
7 |
0 |
2 |
5 |
1 |
- |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
1 |
0 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V |
4 |
2 |
- |
1 |
1 |
- |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII |
12 |
11 |
1 |
2 |
- |
2 |
1 |
- |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII |
144 |
23 |
75 |
3 |
4 |
17 |
9 |
10 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IX |
27 |
3 |
16 |
2 |
3 |
3 |
1 |
1 |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
vWf |
4 |
1 |
- |
1 |
2 |
1 |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
5 |
4 |
- |
- |
- |
1 |
1 |
- |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XI |
1 |
0 |
1 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XIII |
25 |
4 |
- |
24 |
4 |
13 |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II, V, IX, 1 |
0 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V+VIII |
1 |
0 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Появление признаков повышенной кровоточивости у внешне здорового ребенка особенно подозрительно в плане наличия наследственного дефекта системы гемостаза. Выявление уже в первые часы и сутки жизни массивных внутричерепных кровоизлияний у ребенка без гипоксических и других перинатальных осложнений также требует обстоятельного изучения состояния системы гемостаза у больного. Общими проявлениями неонатальной кровоточивости при всех видах наследственных коагулопатий могут быть: длительные кровотечения после обрезания крайней плоти, из пупочной ранки, кровоточивость или сукровичные, кровянистые выделения из нее или из мест инъекций, большие кефалогематомы, гематомы в местах инъекций. При дефектах факторов протромбинового
комплекса могут быть экхимозы, носовые кровотечения, гематемезис. На наследственный дефект гемостаза подозрительны и повторные получения «свежей» крови при люмбальных пункциях, рецидивирующая мелена или гематемезис, особенно если у ребенка есть другие признаки повышенной кровоточивости. Для афибриназемии типично также медленное заживление пупочной ранки и вообще ран с образованием келоидных рубцов.
Диагноз наследственных коагулопатий возможен не только в период новорожденности, но даже антенатально. Трактовка скрининг-тестов показана в табл. 18.17. Подробности см. в учебнике «Детские болезни» (2017), где также изложена тактика лечения.
Таблица 18.17. Скрининг-тесты при дефицитах пpoкoaгyлянтoв
ФакторПротромбиновое |
Парциальное |
Тромбиновое |
Уровень |
|
|
время |
тромбопластиновое время |
время |
фибриногена |
I |
↑ |
↑ |
↑↑ |
Резко ↓ |
II |
↑ |
Норма |
Норма |
Норма |
V |
↑ |
Норма |
Норма |
Норма |
VII |
↑ |
Норма |
Норма |
Норма |
VIII |
Норма |
↑ |
Норма |
Норма |
IX |
Норма |
↑ |
Норма |
Норма |
X |
Норма |
↑ |
Норма |
Норма |
XI |
Норма |
↑ |
Норма |
Норма |
XIII |
Норма |
Норма |
Норма |
Норма |
Печеночный геморрагический синдром. Встречается при тяжелых гепатитах, врожденном отеке плода, циррозах печени в результате галактоземии, дефицита α1-антитрипсина, тирозинемии. Обычно печень резко увеличена, плотная, имеется желтуха, асцит, нередко - кожные геморрагические проявления, мелена, гематемезис. Типичен дефицит факторов свертывания крови, синтезируемых печенью, а также антитромбина III. Вследствие некрозов печеночных клеток, повреждения эндотелия сосудов возможен и декомпенсированный ДВС-синдром, тромбоцитопения. Лечение - заместительная трансфузия свежезамороженной плазмы в дозе 10-15 мл/кг внутривенно капельно.
Тромбоцитопении новорожденных - наиболее часто лабораторно регистрируемое нарушение системы гемостаза у новорожденных. Тромбоцитопенией считается снижение количества тромбоцитов в периферической крови до менее 150 000 в 1 мкл. M. Andrew и L.А. Brooker (1998), M.F. Saxonhouse и M.C. Sola-Visner (2013) отмечают, что у 25-30%
детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии развивается тромбоцитопения, причем у 50% из них она ниже 100 000 в 1 мкл, и у 20-25% - ниже 50 000 в 1 мкл.
Классификация. По патогенезу тромбоцитопении могут быть следствием повышенного разрушения тромбоцитов, снижения их продукции и смешанного генеза.
Тромбоцитопении новорожденных
I. Повышенное потребление (разрушение) тромбоцитов
1. Иммунопатологические:
•трансиммунные (аутоиммунные);
•изоиммунные (аллоиммунные).
2. Вазопатии:
•большие гемангиомы (синдром Казабаха-Мерритта);
•шок (инфекционно-токсический, гипоксический и др.);
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/