5. Фибробронхоскопиягруднойклетки

ФибробронхоскопияосуществляласьнааппаратахOlympus(Япония).

Применялисьсовременныеприборы,состоящиеизгибкоготубусадлиной60см,диаметромот0,4до0,6см,рукояткиуправлениясоптическойсистемой,ос-нованнойнапринципахволоконнойоптики,иисточникасвета.Прибороборудованбиопсийнымищеточкамиищипцами,которыевводятсявинструментальныйка-

нал,свозможностьюдокументированияприпомощиспециальногофотоаппарата,присоединяемогококуляру,определенныхучастковслизистойоболочкибронхов.

Использовалисьвидеооптическиесистемы,состоящиеизвидеофиброброн-хоскопа,оборудованногоцифровойвидеокамерой,выводящейизображениенавидеомонитор.Такаясистемадаетвозможностьснятьвидеокамерой весь процессисследованиявнутреннейповерхностибронховивнестиизображениевпамятьперсональногокомпьютера,дляболеедетальногоизученияиархивирования.

Исследованиепроводилосьнатощак,преимущественновположениипаци-енталежа,втриэтапа:местнаяанестезия,введениефибробронхоскопаиосмотртрахеобронхиальногодерева.

Анестезияслизистойоболочкиносовойиротовойполости,носоглоткиигортаниосуществлялась2,0%-мрастворомлидокаинапутемраспыленияиаппли-кационнымспособом.Втяжелыхслучаяиспользовалсявнутривенныйнаркоз.Анестезиологическоепособиепроводилврач,имеющийопытэндотрахеобронхи-альныхопераций.

Привыраженнойдыхательнойнедостаточности,когдапациентнеможетпринятьгоризонтальноеположение,исследованиепроводилосьполусидя.

Обследованиегортаниначиналосьснаружногоосмотрашеи,пальпациигортанныххрящей.Обращалосьвниманиенаихсостояние,подвижность,воз-можнуюболезненностьикрепитацию.

Осмотруподвергалисьвседоступныеучасткигортаниитрахеивследую-щемпорядке:гортаньилиинтубационная/трахеостомическаятрубка,трахея,ка-рина,правоебронхиальноедерево,левоебронхиальноедерево.

Приосмотреоценивалось:состояниедыхательнойтрубки(отротовойпо-лости);степень,локализацияираспространенностьстриктурногопроцесса;сте-пеньнарушениякашлевогорефлекса;количествоихарактерсекретаимевшейсяобструкции.

Длявведенияфибробронхоскопачащеиспользовалсятрансназальныйпуть,иногда–трансоральныйичерезпредварительновведеннуюоротрахеальнуюин-тубационнуютрубку.

Изучалисьрельефисостояниеслизистойоболочкидыхательногопути,еетонус,подслизистыйсосудистыйрисунок,стриктурныеизменения.

Одновременнососмотромпроизводилосьотсасываниепатологическогобронхиальногосекрета,эндобронхиальновводилисьнеобходимыемедикаментоз-ныесредства,выполняласьбиопсиянаиболеепораженныхучастковслизистойоболочки.

6. Мультиспиральнаякомпьютернаятомографиягруднойклеткисзахватоморгановшеи

МультиспиральнаякомпьютернаятомографиявыполняласьнааппаратефирмыSIEMENS,серияEMOUTION(Германия)вследующемрежиме:програм-маThoraxcombi,kV110,mAs16,времяротациитрубки0,6с,толщинаколлима-ции0,6мм,толщинасреза0,75мм,пич1,00,инкремент0,75мм,кернелВ70S,CTDl1,28mGy,эффективнаядоза:женщины–0,86mSv,мужчины–0,68mSv.

Исследованиепроводилосьвположениилежанаспине,рукивытянутывдольтела,призадержкедыхания на высотемаксимальноговдоха.Сканированиеначиналосьсуровняносоглоткивкаудальномнаправлениидодиафрагмы.

Былипоставленыследующиезадачи:

• изучениесостояниядыхательнойтрубки;

• уточнениехарактерастеноза(рубцовый,опухолевый,воспалительный);

• изометрияколичественныххарактеристикстеноза(площадьсужения,площадьнеизмененнойчастигортаниитрахеи,протяженностьстеноза,расстоя-ниеотеговерхнейграницыдоголосовыхсвязок,нижнейграницы–докарины);

• характеристикастенокихрящейтрахеи,определениесостоянияголосо-выхсвязок,грушевидныхсинусов;

• выявлениеизмененийперифокальныхмягкихтканейиструктур(сосуды,

мышцы,щитовиднаяжелеза);

• определениесостоянияпаренхимылегких;

• оценкадинамикисостояниядыхательнойтрубкипослепроведенияхи-рургическогоилитерапевтическоголечения.

Анализпроведенногоисследованияначиналсясоценкипаренхимылегкого,уточнялисьимеющиесяизменения,такиекакналичиесоединительнотканныхтя-жей,кист,участковпневмофиброза,гидротораксов,бронхоэктазов.

Затемдетализироваласьпатологиядыхательнойтрубки.ПервичныйанализпроводилсянааксиальныхсрезахтолщинойMIP2,0мм.

Осмотргортаниначиналсясносоглотки,уточнялосьналичиесуженийзасчетаденоидов,увеличенныхминдалинглоточногокольца.Далееоценивалисьгрушевидныесинусы,ихсимметричность,приотсутствиитаковойивследствиечего–ихдеформация.Детальноописывалисьголосовыесвязки,ихсимметрич-ность,контуры,толщина,структура.

Размернеизмененнойчастигортаниопределялсятотчаспослегрушевидныхсинусовивыражалсяввидеперпендикулярныхдиаметров.Послеэтогоспомо-щьюпрограммыROIкурсоромобводилсяконтурстенки,ирассчитываласьпло-щадьсечениягортани(вквадратныхсантиметрах).

Вэтойжеплоскостипроизводилисьаналогичныезамерыдиаметровипло-щадисамогосуженногоучасткадыхательнойтрубки,гдеконтуручасткабылне-правильнойформы,поэтомумануальнообведенныйконтурвпроекциимакси-мальногосужениясоответствовалистинному.Обязательнооценивалосьсостоя-ниестенкигортани,выявлялосьналичиеееуплотнений,детализировалсявнут-реннийконтур,состояниехрящейшеиитрахеи.

Размернеизмененнойчаститрахеиопределялсядистальнеесужения.Обыч-ноэтобылсредне-илинижнегруднойотдел.Далее,спомощьютойжепрограм-мыROI,курсоромобводилсяконтурпросвета,ирассчитываласьплощадьсечениятрахеи(вквадратныхсантиметрах).

Вофронтальнойплоскостиустанавливалосьотклонениеосидыхательнойтрубкииееотделовотнормы.Такжеопределялисьрасстояниеотголосовыхсвя-зокдо верхнегокраясужения,протяженностьсуженияирасстояние от кариныдонижнегокраясужения.Детализироваласьформасужения.

Всагиттальнойплоскостиуточняласьформасужения.Такжеформысуже-ниявизуализировалисьвразличныхобъемныхреконструкциях.

Степеньсужениявычисляласьпоформуле[165]:

Степеньсужения=(1–S_1/S₂)×100%,

где:1–стандартныйнормальныйразмердыхательнойтрубки;S_1–площадьпопе-речногосечениявобластимаксимальногосужения;S_2–площадьпоперечно-госечениянеизмененногодистальногоотдела.

Всепротоколызаканчивалисьпредложеннымнамивычислениемстепенистеноза(впроцентах)изаполнениемследующейформы[163]:

Параметры	ГС-ВГС (см)	ПС (см)	НГС-К (см)	ДГ (см)	ДС (см)	ДТ (см)	SГ (см2)	SС (см2)	SТ (см2)
Значение

Примечание–ГС-ВГС–расстояниеотголосовыхсвязокдоверхнейграницыстриктуры;ПС–протяженностьстриктуры;НГС-К–расстояниеотнижнейграницыстриктурыдокарины;ДГ–диаметрнеизмененнойгортани;ДС–макси-мальныйдиаметрсужения;ДТ–диаметрнеизмененнойтрахеи;S_Г–пло-щадьнеизмененнойгортани;S_С–площадьмаксимальногосужения;S_Т–площадь неизмененной трахеи.

Расчетстепенистенозадыхательнойтрубки(в%)производилсятакжеприконтрольныхМСКТ-исследованияхдляоценкидинамикистриктурногопроцессавсторонуувеличениялибоуменьшения.