Заключение

Диагностикастенозагортаниитрахеивбольшинствеслучаевстроитсянаоснованииизученияжалобпациента,анамнезазаболевания,данныхобъективно-го,рентгенологическогоилабораторногообследований,основногометодаиссле-дования–фибробронхоскопии.Темнеменее,дляполучениянаиболееполногоиточногопредставленияораспространенностипроцесса,определенияегохаракте-раивыявленияосложнений,формированиятактикилечениянельзяобойтисьбезновейшихметодовлучевойдиагностики,такихкакмультиспиральнаякомпью-тернаятомография.

Допоявлениярентгеновскойкомпьютернойтомографиивозможностичет-койвизуализациииоценкисостояниявсехструктуршеибылиограничены.Так,наиболееширокораспространенныйвклиническойпрактикеполипозиционныйрентгеновскийметодисследованияпозволяетвыявитьлишьпоздниеиливыра-женныепризнакистриктурногопораженияверхнихдыхательныхпутейинедаетвозможностьчетковизуализироватьизменениявпатологическомочаге,атакжетруднопереносимыйдляпациента,таккакданныеизменениясопровождаютсядыхательнойнедостаточностью.

Внедрениевширокуюклиническуюпрактикуновейшихметодикмедицин-скойвизуализацииввидеМСКТоткрылоновыеперспективывдиагностикестриктургортаниитрахеи.Преимуществомсовременныхметодовлучевойдиаг-ностикиприисследованииоргановшеиявиласьвысокаяконтрастностьизобра-женияивозможностьдиагностироватьточныеизометрическиепараметрыпато-логическогоочага,являющиесябазовымидляхирургическойкоррекции.

Вопросыприменениядостиженийсовременноймедицины,аименноМСКТ,вдиагностикестриктурнойпатологиидыхательнойтрубкивтойилиинойстепе-ниосвещенывработахмногихавторов.

Втожевремянеобходимоотметить,чтовбольшинстверабототраженылишьотдельныеаспектыпримененияМСКТиМРТвдиагностикесуженийгор-

таниитрахеи.Большоезначениедляширокогоиспользованияразработаннойна-миметодикилучевойдиагностикиимеетопределениевсегокомплексапатологи-ческих изменений в дыхательной трубкенавсехстадияхразвитияпатологическо-гопроцесса.

Анализлитературныхисточниковподтвердилвысокийпотенциалновей-шихметодоввизуализацииприисследованииструктуршеи,однакосуществен-нымипрепятствиямидлявнедренияэтихметодоввповседневнуюклиническуюпрактикуявляетсяотсутствиеразработаннойсемиотикипатологическихсостоя-ний,атакжесистематизированныхизмеренийстриктурыдляхирургическойкор-рекции.

Несмотрянапроведенныеисследования,остаетсямногонерешенныхпро-блем.Вопросылучевойдиагностикистриктурнойпатологиитребуютгораздобо-лееуглубленногоивсестороннегоизучениянаосновеинтегрированногоподходаипринциповдоказательноймедицины.Внастоящиймоментнетоднозначногомненияолучевойсемиотикеэтогопатологическогосостояния,неопределеннаи-болееэффективныйдиагностическийалгоритмпримененияметодовлучевогооб-следованияпациентов,чтоявляетсястимуломдляпоискановыхрешенийвдиаг-ностикеэтойтяжелойпатологиидыхательнойсистемы.

Оченьважно болееполноеопределениедиагностических возможностей ме-тодовприначальныхпроявленияхпатологическогопроцессадлясвоевременнойихкоррекциииминимизациистепениинвалидизации.Большоепрактическоезначениеимеетсозданиеоптимальныхалгоритмовлучевогоисследованияорга-новшеиигруднойклеткисиспользованиемновейшихметодовмедицинскойви-зуализации.

ВнедрениевширокуюклиническуюпрактикуМСКТоткрылоновыепер-спективывдиагностикестенозирующихзаболеванийверхнихдыхательныхпу-тей.Преимуществомсовременныхметодовлучевойдиагностикиприисследова-ниидыхательнойсистемыявиласьвысокаяконтрастностьизображенияивоз-можностьвизуализироватьвсе«грани»стриктуры.

Существеннымипрепятствиямидлявнедрениясовременныхлучевыхмето-дов,вчастноститаких,какМСКТ,вповседневнуюклиническуюпрактикуявля-ютсястоимостьоборудования,большиезатратынаинженерноеобслуживаниеирасходныематериалы,высокиетехническиетребованиякпомещениям,нехваткавысококвалифицированныхспециалистовлучевойдиагностики.

НеобходимонаиболееполноеопределениедиагностическихвозможностейМСКТпривсехпроявленияхпатологическогопроцесса,атакжесозданиеопти-мальнойметодикилучевогоисследованиягортаниитрахеи.

Цельюнастоящегоисследованияявилосьсовершенствованиелучевойдиаг-ностикирубцовыхпроцессовдыхательногопути.Дляеедостижениярешалисьследующиезадачи:

1. Проанализироватьосновныеэтапысовременнойклинико-лучевойдиаг-ностикистенозовгортаниитрахеинеопухолевогогенеза.

2. Разработатьпоказанияклучевойдиагностикестенозовгортаниитрахеи,пересмотревпоследовательностьтрадиционнойсхемыобследования.

3. Оценитьвозможностимультиспиральнойкомпьютернойтомографиивдиагностикестенозовдыхательнойтрубкисуточнениемихсемиотики.

4. Предложитьпротоколкомплекснойизометриипораженногоучасткагор-таниитрахеипристенозирующихпроцессахвсоответствиисклиническимиза-дачами.

5. Изучитьэффективностьмультиспиральнойкомпьютернойтомографиииэндоскопическогоисследованиявоценкестриктурногопроцесса.

В основуработыположенырезультатыобследования165пациентовсостриктурнойпатологиейгортаниитрахеи,преимущественнопостинтубационногогенеза,находившихсянаобследованииилечениивпериодс2008по2013год.

Вусловияхстационаравсемпациентамбылипроведеныследующиеинст-рументальныеисследования:

1. спирографияспомощьюприборовзакрытогоиоткрытоготипов,включалавсебярегистрациюжизненнойемкостилегких(ЖЕЛ)ифорсированнойжизненнойемкостилегких(ФЖЕЛ);

2. рентгенографиянааппаратеMedicorEnyrixUV56P/4W(Германия),ввидестандартнойрентгенографии груднойклетки ишеивпрямойи боковойпро-екциях;

3. фибробронхоскопиянааппаратахOlympus(Япония)сналичиемви-деооптическойсистемы,состоящейизвидеофибробронхоскопа,оборудованногоцифровойвидеокамерой;

4. МСКТ нааппаратеEMOUTIO(Siemens,Германия).

Средибольныхпреобладалилицамужскогопола97(58,7%).Женщинысоставилименеемногочисленнуюгруппу68(41,2%).Приэтомотчетливопро-слеживаласьтенденцияпревалированияпатологииввозрастеот21годадо30лет.Этотпиксвязансболеевысокойжизненнойактивностьюданнойвозрастнойка-тегории,болеечастымипередвижениямии,соответственно,повышеннымтрав-матизмом.

Доказанопреобладаниепостинтубационнойитрахеостомическойэтиоло-гии–88,6%случаев,чтосвидетельствуетовысокойстепениятрогении.Далееследовалитравма(4,8%),термический(1,2%)ихимический(1,2%)ожоги.

Средиклиническихпроявленийстенозагортанипатогномониченымисим-птомамибыли:стридорозноедыханиессимптомамидыхательнойнедостаточно-сти;хриплостьизатрудненноедыханиекаквпокое,такиприфизическойнагруз-ке;нарушениефонации.

Прилабораторныхисследованияхванализахкровиотмечалсялейкоцитозсосдвигомформулывлево,преимущественноутяжелобольных.Упациентовсвысокойстепеньюстенозаотмечалсяумеренныйэритроцитоз,какследствиеги-поксии.Другихотклоненийлабораторныхпоказателейотнормальныхвеличинневыявлено.

Наобзорныхрентгеновскихснимкахгруднойклеткичастовыявлялосьтя-жистыебазальныетяживпаренхимелегких,чтосвязаноскомпенсаторнойле-гочнойгипертензиейпридыхательнойнедостаточности.

Врезультатеэндоскопическихисследованийупациентовустановленытристадииизменениятрахеи.Первичноепроявлениепатологиигортаниитрахеи–

отекслизистойоболочки,которыйнеобязательностадируетсяпопутистеноза.Следующаястадия–изменениятрахеи,заключавшиесявформированиирубцаипредставленныегрануляциями.Болеепоздняястадия–рубец.

ВсемпациентабылапроведенаМСКТ,наоснованиикоторойустановленаточнаялокализациястенотическихизмененийгортаниитрахеи.

Доказано,чтонаиболеескомпрометированныйсегментдыхательнойтрубки

• шейныйотделтрахеи(37,6%).Этообусловленотем,чтоданнаялокализацияявляетсястандартнойдлярасположенияманжеткитрахеостомическойтрубки.Шейныйиверхнегруднойотделытрахеи(23,9%)иподскладочныйотделгортани(18,3%)такжеотносятся кзонамрисказасчетокончанияинтубационнойтрубки,крайкоторойтравмируетслизистуюоболочкувэтихобластях.

Самаячастотнаяпротяженностьстриктурысоставляладо4,01см(76,4%),чтосоответствовалодлинеманжетки.В23,6%случаевдлинастриктурыбыласвыше4,01см,чтосвидетельствовалоодлительностирубцовогопроцесса.

Суженияотличалисьмногообразиемформ,ивбольшинствеслучаевонабыланеправильнойзасчетвариабельностииразновременностиизмененийстенкидыхательнойтрубки.

Дляхирургическойкоррекциистриктурнойпатологииважнымкритериемявляетсяпротяженностьизмененногоучастка,откоторойтакжезависятвариантыоперативноговмешательства.Припротяженностистриктурыдо4,01смвыполня-ласьилибужированиетрахеии/илициркулярнаярезекциясмежтрахеальнымшвом.Приболеепротяженномстенозе(более4,01см)тактикабыладвухэтапнойсвыполнениемтрахеопластическойтрахеостомиисэндопротезированиемТ-образной трубкой.Вдальнейшемпроводилосьзакрытиетрахеоларенгиальнойфиссурыместнымитканями.

Всеобследованныебылираспределеныподиаметрусужениядыхательнойтрубкиисоответствующейемустепенистенозаначетыреклиническиегруппы:

• 1-я–легкаястепень(30,0%),диаметрсужения0,91смиболее;

• 2-я–средняястепень(60,0%),диаметрсужения0,61–0,91см;

• 3-я–тяжелаястепень(90,0%),диаметрсужения0,11–0,61см;

• 4-я–крайняястепень(100%),полноезаращение.

Каждаяклиническаягруппаразделяласьпопротяженностистриктурыдо

4,01смиболее4,01смдляопределенияобъемаоперативноговмешательства.

Прианализеклиническихпризнаковвыявленоутяжелениесимптоматикиот1-йк4-йгруппе.Обращалинасебявниманиемалосимптоматичноетечениезабо-левания(n=68;41,2%)иманифестацияклиническихпризнаковввидедыха-тельнойнедостаточностиразнойстепенивыраженности(n=97;55,8%).

Приоценкерентгенологическойкартиныоргановгруднойклеткив1-йи2-йгруппахизмененийлегкихнеопределено.В3-йгруппевизуализированонару-шениелегочногорисункаввидепневмосклероза,фиброза.Влитературемыневстретилиприемлемыхсхемдлярасчетасужениятрахеиигортанипорентгено-граммам,всеописанияносятсубъективныйхарактер.

Припроведениифибробронхоскопииотмечалосьсходствовизуализацион-нойкартиныпатологическогопроцессастаковойприМСКТ,ноприэндоскопи-ческомисследованииописаниепатологииотличалосьсубъективностью,таккакдиаметрипротяженностьсужениядыхательнойтрубкиопределялисьвзависимо-стиотразмеровэндоскопа,чтонесоответствовалоистинномузначению.

Такжевычислялисьидругиепараметры,такиекаклокализацияверхнейграницысужения,котораяпреимущественнопривязываласькпроекцииголосо-выхсвязок.Протяженностьсужениябылаопределенатолькоу77,3%пациентов.У22,3%патологическийучасток дыхательной трубкибылнепроходим для брон-хоскопа,иоценитьегопротяженность,состояниестенок,определитьнижнююграницу,атакжедистальныеотделынеизмененногодыхательногопутинепред-ставлялосьвозможным.Такимобразом,ФБСобладаетнедостаточнойинформа-тивностьюприоценкестепенисужениятрахеи.Крометого,методинвазивный,поэтомуегосложноиспользоватьвдинамикелеченияпациентов.

ОднаиззадачМСКТисследования–разработкапротоколаточнойоценкистепенисуженияпристенозахгортаниитрахеинаоснованииданных,получен-ныхспомощьюмультиспиральнойкомпьютернойтомографии.

Техническимрезультатомпредлагаемогонамипротоколасталиобъективи-зацияопределениястепенисужениятрахеи,повышениеточностиизмерений,возможностьопределениястепенисужениятрахеипринеправильнойформееепросветавобластистеноза,возможностьнеинвазивногомногократногоисследо-ваниявдинамике.

Дляопределениястепенисужениятрахеирассчитывалосьотношениепло-щадипоперечногосечениятрахеивобластистенозакплощадипоперечногосе-чениянеизмененногоотделатрахеи,выраженноевпроцентах.

Особенностьюпредложенногонамипротоколабылопроведениеклассиче-скоймультиспиральнойкомпьютернойтомографиисполучениемаксиальныхсрезовгортаниитрахеи,срасширениемзонысканированииотносоглоткидодиафрагмы.Припомощипакетапрограммдлямультиспиральногокомпьютерно-готомографаопределялисьплощадипоперечногосечениявобластисуженияивнеизмененныхотделахгортаниитрахеи,атакжепротяженностьстриктуры,рас-стояниеееверхнейграницыдоголосовыхсвязокинижнейграницыдокарины.Припомощизапатентованнойнамиформулывычисляласьстепеньсужения(в%).

Формуларасчетастепеньсужения[165]:

Степеньсужения=(1–S_1/S₂)×100%,

где:1–стандартныйнормальныйразмердыхательнойтрубки;S_1–площадьпопе-речногосечениявобласти максимальногосужения;S_2–площадьпоперечно-госечениянеизмененногодистальногоотдела.

Всепротоколызаканчивалисьпредложеннымнамивычислениемстепенистеноза(впроцентах)изаполнениемследующейформы[163]:

Параметры	ГС-ВГС (см)	ПС (см)	НГС-К (см)	ДГ (см)	ДС (см)	ДТ (см)	SГ (см2)	SС (см2)	SТ (см2)
Значение

Примечание–ГС-ВГС–расстояниеотголосовыхсвязокдоверхнейграницыстриктуры;ПС–протяженностьстриктуры;НГС-К–расстояниеотнижнейграницыстриктурыдокарины;ДГ–диаметрнеизмененнойгортани;ДС–макси-мальныйдиаметрсужения;ДТ–диаметрнеизмененнойтрахеи;S_Г–пло-щадьнеизмененнойгортани;S_С–площадьмаксимальногосужения;S_Т–площадь неизмененной трахеи.

Расчетстепенистенозадыхательнойтрубки(в%)производилсятакжеприконтрольныхМСКТ-исследованияхдляоценкидинамикистриктурногопроцессавсторонуувеличениялибоуменьшения.

Проведенныйсравнительныйанализпоказал,чтопредлагаемыйпротоколотличаетсяотФБСвышеперечисленнымиприемамии,следовательно,объектив-ноиточноопределяетстепеньсужениятрахеи.БлагодаряМСКТпоявиласьвоз-можностьоценитьстепеньсужениятрахеипринеправильнойформепросветавобластистеноза,атакжедистальныеотделынеизмененнойдыхательнойтрубки.Нафонепроводимоголечениябольшоезначениеимеетнеинвазивностьимного-кратностьоценкистепенисуженияпросветатрахеивдинамике.

СпомощьюМСКТполученаболееточнаяизометрическаяхарактеристикапатологическогоочага,состоянияперифокальныхтканей,легочнойпаренхимы,чемприрентгенографиииФБС.

Наоснованиианализалучевого исследования165пациентов по поводустриктурныхпораженийверхнихдыхательныхпутей,установлено,чтоболееточныеизометрическиепоказателиМСКТпозволиливыбратьоптимальнуюхи-рургическуютактикуиускоритьпроцессреабилитациипациентов,атакжесни-зитьпроцентинвалидизации.Единственнымнедостаткомметодаявлялосьотсут-ствиевизуализациисостоянияслизистойоболочкигортаниитрахеи,котороедос-товерномоглобытьоцененотолькоспомощьюфибробронхоскопии.

Такимобразом,анализисторийболезнииданныхклинико-рентгенологическогообследования165больныхпоказал,чтостриктурнымпора-жениямгортаниитрахеисвойственнаособаяклиническая,лабораторнаяирент-генологическаякартина,посколькуэтапатологияимеетвысокийпроцентятро-генностииинвалидизации.Такоесочетаниесвидетельствуетотяжестипатологи-ческогопроцессаиеготрудоемкойхирургическойкоррекции.

Использованырезультатыкомплексногоклинико-лабораторного,лучевогоиэндоскопического,лучевогообследования165больныхввозрастеот3до75летспроявлениямистриктурногопроцессадыхательныхпутейпривыполнениипро-филактических,диагностическихилечебныхмероприятий.

1. -юклиническуюгруппуслегкойстепеньюстеноза(30,0%)составили28(17,0%)пациентовсостриктуройгортаниитрахеидиаметром0,91смиболее.

Клиническийэтапбылбессимптомен.

Влабораторныханализахпоказателинаходилисьвпределахнормальныхвеличин.

ПрипроведенииспирографиизначенияЖЕЛиФЖЕЛнедостигалинижнейграницынормыисоставляли80,5–90,5%отдолжнойвеличины.

Нарентгенограммахгруднойклеткине отмечалось патологическихизмене-

ний.

Нафибробронхоскопииувсехпациентовбыливизуализированынесколько

отечныеинезначительноутолщенныеголосовыесвязки.На1,0–1,5смнижеуровняголосовыхсвязокпросветтрахеибылравномерносужендо0,9–1,2см(1,05±0,11см)напротяжении1,5–5,1см(3,22±1,14см).Слизистаяоболочкатрахеиумеренногиперемированная,легкоранимая,впросветеопределялосьне-значительноеколичествомокроты.

ПоданнымМСКТпатологиилегкихнебыловыявлено.Кольцатрахеирав-номернойтолщины,безобызвествлений,просветумеренносужен:у5пациентов

–до0,91см,у13–до1,21см,у10–до1,31см(1,09±0,15см).Протяженностьстриктурыиндивидуальна,общийдиапазонсоставилот1,01до5,51см:у23па-циентов–до4,01см,у5–более4,01см(3,16±1,14см).Просветтрахеинезначи-тельнодеформирован,у3больныхввидеприталивания,каринаострая.

Хирургическойкоррекцииданныеизменениятрахеинетребоваливвидуот-сутствияупациентовметаболическихиаэродинамическихнарушений,атакжеудовлетворительногокачестважизни.Предпочиталаськонсервативнаялечебнаятактика.

2. -юклиническуюгруппусосреднейстепеньюстеноза(60,0%)составили40(24,2%)пациентовсостриктуройгортаниитрахеидиаметром0,61–0,91см.

Клиническийэтапсопровождалсятакимисимптомами,какумеренныена-рушенияфонации,затруднениедыхания,незначительныйпонадсадностикашель,слабостьприфизическойнагрузке,головокружение.

Влабораторныханализахотмечалисьнекоторыеотклоненияпоказателейотнормальныхвеличинввиденезначительногоэритроцитоза,атакжеумеренновы-раженноголейкоцитозасосдвигомформулывлево.

ПрипроведенииспирографиизначенияЖЕЛиФЖЕЛдостигалинижнейграницынормыисоставляли60,0–70,0%отдолжнойвеличины.

Нарентгенограммаху4(10,0%)пациентовнебыловыявленопатологиилегких.В36(90,0%)наблюденияхотмечалисьумеренновыраженныепатологи-ческиеизмененияввидедиффузногопневмосклероза.

Нафибробронхоскопиибыливизуализированыотекиутолщениеголосовыхсвязок,сужениепросветатрахеи:у4пациентов–до0,6см,у14–до0,7см,у10–до0,8см,у12–до0,9см(0,73±0,12см)сдиапазономпротяженностиот1,5до7,5см(4,43±1,85см)засчетрубцовыхизмененийигрануляцийслизистойобо-лочки.

ПоданнымМСКТпаренхимаобоихлегкихсниженнойвоздушности,со-держалатонкиетяжистыеструктуры.Кольцатрахеибылиравномернойтолщины,несколькоуплотнены,просветумеренносужен:у7пациентов–до0,61см,у13–до0,71см,у12–до0,81см,у8–до0,91см(0,72±0,12см).Протяженность

стриктурыу21пациента–до4,01см,у19–более4,01см(3,82±1,52см).Про-светотличалсянеправильнойформой,снеровнымиичеткимивнутреннимикон-турами.

Коррекцияизмененийдыхательнойтрубкисостепеньюстенозадо60,0%ипротяженностьюдо4,01смзаключаласьвеебужированииввидуминимальныхметаболическихиаэродинамическихнарушений.

Приболеевыраженныхклиническихиобъективныхпроявлениях,атакжеприпротяженностистриктурысвыше4,51смпроводилосьдвухэтапноеоператив-ноевмешательство:трахеопластическаятрахеостомиясэндопротезированиемгортаниитрахеиТ-образнымстентомипоследующимзакрытиемларинготрахео-фиссурыместнымитканями.

3. -юклиническуюгруппустяжелойстепеньюстеноза(90,0%)составили82(49,7%)пациентасостриктуройгортаниитрахеидиаметром0,11–0,61см.

Клиническийэтапбылотягощенсимптомамиввидезатруднениядыханиявпокое,приступовудушья,сопровождающихсяпаническимсостоянием,кашлясмокротой,выраженнойслабости.

Влабораторныханализахотмечалисьотклоненияпоказателейотнормаль-ныхвеличинзасчетвыраженногоэритроцитоза,лейкоцитозасосдвигомформу-лывлево,повышенияпеченочныхпробиСОЭ.

ПриоценкерезультатовспирографическогоисследованияопределялосьснижениезначенийЖЕЛиФЖЕЛдо59,0–40,0%отдолжнойвеличины,чтотрактуетсякаквыраженныенарушения.

Нарентгенограммахгруднойклеткивыявлялисьпатологическиеизмененияввидераспространенногопневмосклероза,воспалительныхинфильтраций,мало-гогидротораксаразличнойстепенивыраженности,сужениядиаметратрахеи.

Нафибробронхоскопии:вестибулярныйискладковыйотделыгортанинебылиизменены;нижеголосовойщелициркулярноесужениепросветарубцовы-митканямисрыхлымикровоточивымигрануляциями.У22человекдиаметрсу-жениясоставлялдо0,1см,у11–до0,2см,у29–до0,3см,у9–до0,4см,у11

–до0,5см(0,23±0,13см).Пройтибронхоскопомдистальнееэтогоучастканеудавалось.

ПоданнымМСКТвпаренхимелегкихопределялисьтяжистыеструктурынафонеальвеолярнойинфильтрации.Кольцатрахеиистончены,частичнообыз-вествлены,просветсужен:у20пациентов–до0,11см,у12–до0,21см,у28–до0,31см,у14–до0,41см,у8–до0,58см(0,24±0,14см).Протяженностьстрик-туротличаласьзначительнойвариабельностьюдажеуодногопациентазасчетполифокальностисуженияпросветаинаходиласьвдиапазонеот1,01до10,8см(5,99±2,85см).Медиастинальнаяклетчаткаумеренноинфильтрирована.

ПополученнымрезультатамбылисформулированыизометрическиеМСКТ-критериипротяженностиистепенистенозадыхательногопути,наоснованиико-торыхвдальнейшемопределяласьхирургическаятактика.

Экстренноебужированиетрахеипожизненнымпоказаниямпотребовалось

13(15,9%)пациентам.

У12(14,6%)пациентовспротяженностьюстриктурыдо4,01смпроведеноплановоебужирование.У7(8,5%)возникрецидивиимпроведенахирургическаякоррекция–циркулярнаярезекциятрахеисмежтрахеальнымшвом.

У57(69,5%)больныхспротяженностьюстриктурыболее4,01смопера-тивноелечениебылодвухэтапным:трахеопластическаятрахеостомиясэндопро-тезированиемтрахеиТ-образнойтрубкойипослекупированиясимптомовстено-за–закрытиедефектаместнымитканями.

4-юклиническуюгруппускрайнейстепеньюстеноза(100%)составили15(9,1%)пациентовсостриктуройгортаниитрахеиввидеполногозаращенияпро-света.

Клиническийэтапманифестировалостройдыхательнойнедостаточностью,вследствиечегопроводилосьэкстренноеподнаркозноебужирование.Послекупи-рованияжизнеугрожающейситуацииосуществлялисьдальнейшиеисследования.

Влабораторныханализахотмечалисьвыраженныйэритроцитоз,лейкоцитозсосдвигомформулывлево,повышениепеченочныхпробиСОЭ.

Спирографияирентгенографиянепроводилисьввидутяжелогосостоянияпациентов.

Нафибробронхоскопии:надгортанниквсегдабылдеформирован,голосоваящельширокаятреугольная,связкиутолщены,неподвижны;нижеголосовойщелиструдомопределялосьпервоекольцотрахеи,дистальнеееепросветотсутствовалзасчетобильныхгрануляций.Пройтибронхоскопомчерезданныйучастокнеудавалось.

ПоданнымМСКТувсехпациентовопределяласьвыраженнаяальвеолярнаяинфильтрацияпаренхимылегких.Кольцатрахеиутолщены,частичнолизирова-ны,просветсужендополногоотсутствиянаразличномпротяжении.Медиасти-нальнаяклетчаткаинфильтрирована.

Хирургическаятактикалечениябыладвухэтапной.Напервомэтапевыпол-нялосьэкстренноебужированиетрахеи,навтором–циркулярнаярезекциятрахеисмежтрахеальнымшвом(6пациентов–40,0%)илитрахеопластическаятрахео-стомия(9пациентов–60,0%)споследующимэндопротезированиемтрахеиТ-образнойтрубкой.

Приполнойоблитерациипросветадыхательнойтрубкиприменялсяусеченныйдиагностическийалгоритм,преимущественнопредставленныймультиспиральнойкомпьютернойтомографией,котораяявляласьединственныминформативнымметодомвизуализациипатологическогопроцессавсвязистяжестьюсостоянияпациентов.Фибробронхоскопияприменяласьвкачествеэкстренноголечебногомероприятия.

Такимобразом,вединомдиагностическомалгоритмебылопроведенооб-следование165пациентовсразличнойстепеньюстенозадыхательнойтрубки.Былсделанвывод,чтохирургическиопределяющимипараметрамиприкоррек-циистенотическогопроцессаверхнихдыхательныхпутейявляютсястепеньсте-нозаиегопротяженность,полученныепутемизометриинаМСКТ[161].

Остальныепоказатели,такиекаквоспалительнаяинфильтрацияпаренхи-мылегких,отекслизистойоболочкигортаниитрахеи,лишькосвенновлиялинаоперативнуютактику,преимущественноввидесиндромаотягощения.Сводныеданныехирургическихкритериев стенозатрахеиигортаниприведенывтаблице9.

МСКТ-параметрыихирургическаятактика

Таблица9

Степеньстеноза,%	Диаметрстеноза,см	Протяженностьстеноза,см	Тактикалечения
30(легкая)	0,91иболее	До4,01	Консервативное лечение
		Более4,01	Бужирование
60(средняя)	0,61–0,91	До4,01	Циркулярная резекция трахеи
		Более4,01	Трахеопластическаятрахеостомия,Т-образный стент
90(тяжелая)	0,11–0,61	До4,01	Циркулярная резекция трахеи
		Более4,01	Трахеопластическаятрахеостомия,Т-образный стент
100(крайняя)	Полноезаращение	Весьдиапазон	Бужирование
		До4,01	Циркулярная резекция трахеи
		Более4,01	Трахеопластическаятрахеостомия,Т-образный стент

СравнительныйанализэффективностиМСКТидругихметодовдиагности-кистриктурнойпатологиигортаниитрахеипоказалеепреимуществоповсемкритериямоценкивизуализациипатологическогоочага(таблица10).

Таблица10

СравнительныйанализэффективностиМСКТифибробронхоскопиипристриктурахгортани итрахеи

Показатели эффективности	МСКТ	ФБС
Истинноположительныерезультаты	160	108
Истинноотрицательные результаты	3	21
Ложноположительные результаты	1	12
Ложноотрицательныерезультаты	1	24
Чувствительность,%	99,38	81,82
Специфичность,%	75,00	63,64
Точность,%	98,79	78,18
Распространенность,%	97,58	80,00
Прогностическая ценностьотрицательногорезультата,%	75,00	46,67
Прогностическая ценностьположительногорезультата,%	99,38	90,00
Отношениеправдоподобия положительногорезультата	3,98	2,25
Отношениеправдоподобия отрицательногорезультата	0,01	0,29

ПриМСКТ-исследованиистриктурногопроцессаправильныйдиагнозбылпредварительнопоставленв162наблюдениях.В1случаепредварительныйдиаг-нозоказалсяложноположительным.Общееколичествоистинноотрицательныхрезультатовсоставило1.Втожевремябылвыявлен1ложноотрицательныйре-зультат,таккакпатологическийпроцессвтрахееневизуализировался.

ПоданнымФБСистинноположительныйдиагнозбылпоставленв108на-блюдениях,в21случаепредварительныйдиагнозоказалсянеправильным.Ко-

личествоистинноотрицательныхрезультатовсоставило12.Однако,вотличиеотМСКТ,приФБС-исследованиив24наблюденияхполученыложноотрицатель-ныерезультаты,гдебыливыявленыминимальныепатологическиеизменения,втовремякак,поданнымМСКТ,дыхательнаятрубкабылапораженавбольшемобъеме.

Итак,сучетомвозможностейновейшихлучевыхметодовмедицинскойви-зуализациивдиагностикестриктурныхпораженийгортаниитрахеинамипред-ложенаметодикамультиспиральногокомпьютерногоисследованиястенозовгор-таниитрахеи[164](рисунок47).

МСКТ-исследованиепопредложеннойпрограмме

ИЗМЕРЕНИЯ

Размеры неизмененнойчастигортани

Размеры суженнойчастигортаниитрахеи

Размеры неизмененнойчаститрахеи

Площадь неизмененнойчастигортани

Площадь суженнойчастигортаниитрахеи

Площадь неизмененнойчаститрахеи

Расчетстепени суженияпоформуле:(1–S_1/S₂)×100%

Хирургическая тактика

Рисунок47–МетодикаобследованияпациентовсостриктурнойпатологиейгортаниитрахеисиспользованиемМСКТ.

Расчетстепенистенозадыхательнойтрубки(в%)производилсятакжеприконтрольныхМСКТ-исследованияхдляоценкидинамикистриктурногопроцессавсторонуувеличениялибоуменьшения.

Такимобразом,доказано,чтоданные,полученныенаМСКТ(степеньсте-ноза,егопротяженность,состояниестеноктрахеииперифокальныхмягкихтка-ней),являютсябазовымииопределяющимихирургическуюкоррекцию,котораяимеет4варианта:консервативноелечение,эндоскопическоебужирование,цир-кулярнаярезекциятрахеисмежтрахеальнымшвом,трахеопластическаятрахео-стомиясэндопротезированиемТ-образнымстентомидальнейшим закрытиемла-рингофиссурыместнымитканями.РазработаннаянамиметодикаМСКТ-изометриистриктурныхпроцессовгортаниитрахеипозволяетадекватнооцени-ватьсостояниедыхательнойтрубкиивыбиратьоптимальныйметодлеченияин-дивидуальноиспособствовалоулучшениюкачестважизниисниженияпроцентаивалидизации.

ВЫВОДЫ

1. Анализосновныхэтаповклинико-лучевойдиагностикипостинтубацион-ныхстриктурныхизмененийверхнихдыхательныхпутейпоказываетпреоблада-ниеэндоскопическогометодавизуализации.

2. Наличиеванамнезедлительнойискусственнойвентиляциилегкихи/илитрахеостомывсочетаниисклиническимипроявлениямиявляетсяпоказаниемкпроведениюмультиспиральнойкомпьютернойтомографиигортаниитрахеидлядиагностикистеноза,исключаятрадиционноерентгенологическоеисследование.

3. Мультиспиральнаякомпьютернаятомографияповышаетинформатив-ность лучевогообследованиябольныхсостриктуройверхнихдыхательных путейзасчетопределенияхарактераираспространенностипатологическогопроцесса,атакжеизмененийперифокальныхмягкихтканейипозволяетоценитьдинамикупроцесса.

4. Предложенпротоколвычислениястепенистенозапозапатентованнойформулесопределениемзначенийобязательныхизометрическихпоказателейспомощьюмультиспиральнойкомпьютернойтомографии,чтопозволяеткорриги-роватьвариантыоперативноголечения.

5. Приоценкепоказателейэффективностиметодовдиагностикистриктургортаниитрахеиустановлено,чтопримультиспиральнойкомпьютернойтомо-графиионивыше,чемприфибробронхоскопии(чувствительность99,38и81,82%,специфичность75,00и63,64%,точность98,79и78,18%соответствен-но),засчетдетализациипатологическогопроцесса.