1. Этиологиярубцовогопроцессагортаниитрахеи

Рубцовыестенозыгортани–одноизгрозныхосложненийнеспецифическихиспецифическихинфекционныхзаболеваний(абсцессы,флегмоны,туберкулои-

ды,волчанкаидр.),атакжетравм(ранения,тупыетравмы,ожоги),которыепри-водяткрубцовойобструкциииразвитиюсиндромахроническойнедостаточностидыхательнойфункциигортани[8,9,17,103,115].

ЗапоследнеедесятилетиевРоссииотмечаетсяростданнойпатологиивсвя-зисувеличениемтравматизма,расширениемдиагностических мероприятийв вы-явлениивоспалительныхзаболеваний,ведущихкрасширеннымиболеесложным,болеедлительнымоперативнымвмешательствам,предполагающим,соответст-венно,эндотрахеальныйнаркоз[7,22,34,202].

ПоданнымВ.Н.ФоломееваиА.И.Логунова,причинойстенозированиягортаниитрахеив33,0%случаевслужилаинтубацияитрахеостомия,в22,0%–струмэктомия,комбинированноелечениеопухолейщитовиднойжелезыисредо-стения,в17,0%–разнообразныетравмылицаипереднейповерхностишеи,в13,0%–опухолигортаниитрахеи,в8,0%–системныезаболевания,в5,0%–инородныетела[147].

Помнениюдругихавторов,постинтубационныйстенозгортанидостигал68,5%,стенозтрахеи–31,4%,причемдлительностьИВЛимеладостаточнобольшойвременной разброс(от3до86дней) [85].Наиболееподвержены постин-тубационномустенозугортаниитрахеидетипервыхтрехлетжизни,гдев58,3%случаевразвивалсягортанно-трахеальныйстеноз,причеммальчикистрадаютв3,1разачаще[25].

Самымираспространеннымипричинамивозникновениярубцовыхстенозовгортаниитрахеиявляютсятравмыиранения,особеннокогдаповреждаютсяисмещаютсяхрящигортанииихфрагменты,образующиееескелет[8].

Вторичныеперихондритыихондриты,возникающиеприоткрытыхранени-яхгортани,илипоражениегортаниедкимижидкостяминередкозаканчиваютсянекрозомеестенокирубцовымстенозом.Какпоказываетклиническаяпрактика,дажеприсвоевременномприменениикомплексноголечения,включаясамыесо-временныеантибиотики,невсегдаудаетсяпредотвратитьосложнения,приводя-щиекрубцовымизменениямгортани[22].

Посттравматическиеповреждениялицевогочерепасоставляют34,0%вструктуревсехкраниоцервикальныхтравм[28].Приэтомстенозынаблюдаютсяу93,0%пациентовсостройтравмойиу7,0%–вотдаленномпериоде[56,66].

Хирургическиевмешательства,осуществляемыевпорядкеоказанияскоройпомощиприасфиксии(трахеотомия,коникотомияидр.),могутприводитьквы-раженнымстенозамгортаниитрахеи,препятствующимдеканюляции[143].

Политературнымданным,75,0%стенозовгортаниитрахеивозникаютименнокакследствиеургентныххирургическихвмешательствнаэтихорганах[198].Причинойрубцеваниямогутбытьповреждения,происходящиевмоментинтубациитрахеи,еслиинтубационнаятрубканаходитсявгортаниитрахеедольше24–48часов[169].

Нередкосаматрахеотомическаятрубка,дажевтомслучае,еслитрахео-томиябыласделанаlegeartis(повсемправиламискусства),можетвызватьоб-разованиепролежней,изъязвлений,грануляцийиособеннотакназываемойнадканюлярнойшпорыврезультатедавлениятрубкинапереднююстенкутра-хеи,которая,приближаяськзаднейстенке,способствуетсужениюпросвета[14,18,23,106].

Внекоторыхслучаяхвэтойобластиобразуются грануляции,полностьюпе-рекрывающиепросветтрахеинадтрахеотомическойтрубкой.Ихвозникновениенередкопотенцируетсянедостаточнополноценнымуходомзатрахеостомойика-нюлей,которуюсвоевременнонезаменяютисистематическинеочищают[45].Использованиеудлиненнойканюлиможетспровоцироватьанкилозперстнечер-паловидныхсуставов,аудетей–запаздываниеразвитиягортани[9,20].

Другой,неменеечастойпричинойвозникновениярубцовыхстенозовгор-таниявляютсяхирургическиевмешательствавэтойобласти[54,58,112].

В30,0%случаевопухолевыхпораженийоргановшеиверифицируютсяно-вообразованиягортани,которыепредполагают массивнуюоперационнуютравму,соответственно,сдлительнойтрахеостомией.Дажепапилломатозгортани,впе-риодбеременностисналичиемгестоза,можетвызыватьстенозгортани,которыйтребуеттрахеостомическуюкоррекцию[158].

Наиболеераспространеннаяоперация–струмэктомия–можетпривестикразвитиюгортанно-трахеальнногостеноза.ПоданнымГКБимениС.П.Боткина,у160пациентовнаблюдаласьданнаяпатология,чтосоставило56,0%отобщегочислапрооперированных[64].

Гиперпластическийларингит,где3/4пациентовсоставлялимужчины,ос-ложнилсястенозомгортанив0,5%случаев.Изниходномупациентубыланало-женатрахеостома,утроихобнаруженамалигнизацияпроцесса[24].

Оперативныевмешательства,такиекактиреотомия(ларингофиссура),про-водимаядляхордэктомииприпараличевозвратногонерва,илиракinsituголосо-войскладки,иличастичнаяларингэктомия,частозавершаютсярубцовымстено-зомгортаниитрахеи,особенноприпредрасположенностипациентакобразова-ниюкелоидныхрубцов[42,78].

При комбинированном лечениионкопатологииверхних дыхательныхпутейприменениемассивныхдозоблучениягортанивызываетлучевойэпителиит,ко-торыйнередковпоследствииосложняетсястенотическимиизменениямидыха-тельнойтрубки[152,185].

Вдетскойпрактикеобсуждаемаяпроблематикаактуальнавсвязисвоз-никновениемострогостенозаверхнихдыхательныхпутейаллергическогоиин-фекционногогенеза.Имеютсясведенияосозданииэкспериментальныхмоделейсужениядыхательнойтрубкиспревалированиемиммуноаллергологическихиз-менений.Доказано,чтосочетаниегастроэзофагеальнойрефлюкснойболезниифарингеальногорефлюксаудетей,страдающихреспираторнымпапилломато-зом,являетсяфакторомрискаразвитиярубцовогостенозагортаниитрахеи[46,79,96,156].

Способствуютстенозамострыеинфекционныезаболевания,требующиеле-чебнойИВЛ,проявляющиесяпоражениемверхнихдыхательныхпутей(дифте-рия,корь,скарлатина,герпангинаидр.),особенноприкоторыхрановозникаютглубокиепролежнивтрахеесвовлечениемнадхрящницы.Этиосложненияосо-бенночастовозникаютудетей,трахеякоторыхдовольноузкадлядлительногонахождениявнейинтубационнойтрубки.Всвязисизменениямиэпидемиологи-

ческойобстановкивстране,вчастности,вМосквеописановсего27случаевсте-нозаданнойлокализации,обусловленногоперенесеннымпарагриппом[22].Ана-логичныеизменениянаблюдалисьудетейсОРВИприсиндромекрупаI–IIсте-пенитяжести[32,33].

Частойпричинойвозникновениярубцовогопатологическогопроцессагор-таниитрахеистановятсябанальныевоспалительныепроцессы,сопровождаю-щиесяпоражениемподслизистогослояинадхрящницы.Воспалительныезаболе-ванияверхнихдыхательныхпутей,напримерэпиглоттит,ведуткдостаточночас-тымстенозам,а вдальнейшемикболеегрознымосложнениям,такимкаксепсис,эмпиемаплевры,медиастинит,ангинаЛюдвига,локальноеабсцедирование[19,102,180].

Наиболеередким,носущественнымфакторомвозникновениярубцовгор-таниявляетсягуммозныйпроцессвтретичномпериодесифилиса.Изъязвляю-щиесягуммыпослезаживленияоставляютпослесебяглубокиерубцы,образую-щиесявпреддвериигортанииливподскладочномпространстве.Даннаяпатоло-гиявнашевремявстречаетсязначительнорежевсвязисусовершенствованиемдиагностикиилечениясифилиса[168].

Аналогичныеизменениявызываюттакжепродуктивныеиязвенно-пролиферативныеформытуберкулезаверхнихдыхательныхпутей.ВолчанкаиболезньВегенерасналичиемочаговвгортанитакжеоставляютпослесебярубцы,восновномвобластинадгортанника,втовремякакстенозыполостигортанивозникаюточеньредко.Причинойвозникновениярубцовыхстенозовгортанияв-ляетсясклерома[17,52].