Клиническоенаблюдение

ПациентС.,54года,госпитализированвклиникусдиагнозом:постинтубаци-онныйстенозшейногоиверхнегрудногоотделовтрахеивстадиидекомпенсации.

Анамнез.Отравлениеалкоголем.Находилсяналечениивстационарепоместужительства,наложенатрахеостома.Поступилвотделениеторакальнойхи-рургииОГАУЗИОКБспризнакамиостройдыхательнойнедостаточностинафонепостинтубационногостенозашейногоиверхнегрудногоотделовтрахеивстадиидекомпенсации.Поэкстреннымпоказаниямвыполненыподнаркознаятрахеоско-пия,бужированиетрахеи.

Рентгенологическоеобследованиенепроводилосьввидутяжестисостояния.ПриФБС-исследованиивизуализироваласьследующаякартина.Подсвязоч-

ноепространствонесужено,стенкигортанизначительногиперемированы,отеч-ны.Нижесвязокна1,5–1,5смгортанно-трахеальныйпереходоблитерирован.Че-резоблитерациюпроведенаструна,затембужи№№12,13.Втрахеюпроведенатрубка№8,5иоставленадлядилатациипросветанасутки(рисунок37).

Рисунок37–ФБСпациентаС.,54года.Определяетсяоблитерацияучасткатрахеигрануляциями(указано стрелкой).

Примультиспиральнойкомпьютернойтомографиивизуализированысле-дующиеизменения.Легкиесниженнойвоздушностизасчетплотныхтяжистыхструктур,нафоневыраженнойальвеолярнойинфильтрации(–350–(–650)HU).Бронхипроходимы,сналичиемпристеночногосодержимоговпросветеглавныхбронхов(рисунок38).

Рисунок38–МСКТпациентаС.,54года.Определяетсявоспалительнаяинфильтра-циянижнихдолейобоихлегких(указанострелкой).

Грушевидныесинусыасимметричны,умереннокомпримированы.Голосовыесвязкиасимметричны,снеровнымиинечеткимиконтурами,де-

формированы,утолщены.

Нарасстоянии0,55смотголосовойщелипросветдыхательнойтрубкинедифференцируетсянапротяжении4,53–6,98см(рисунки39,40,41).Дистальнее,докарины3,11см,трахеясчеткимировнымиконтурами,кольцаистончены.Раз-мернеизмененныхотделовтрахеи2,21×2,01см,площадьпоперечногосечения3,32см²⁽рисунки44,45).

Степеньсужениятрахеи–100%.

Хрящишеиснеровнымиконтурами,деформированы,уплотнены.

Заключение:обтурациясобственногоотделагортани,шейногоиверхне-среднегрудногоотделовтрахеи(крайняястепень)протяженностью4,53–6,98см.

Рисунок39–МСКТпациентаС.,54года.Определяютсяумереннодеформированныеголосовыесвязки,аксиальная проекция.

Рисунок40–МСКТпациентаС.,54года.Определяетсяобтурированныйпросветгор-тани,аксиальная проекция.

Рисунок41–МСКТпациентаС.,54года.Протяженностьобтурации(6,98–4,53см),фронтальная проекция.

Рисунок42–МСКТпациентаС.,54года.Расстоянияотверхнегокраяобтурациидоголосовых связок(0,55см),фронтальнаяпроекция.

Рисунок43–МСКТпациентаС.,54года.Расстояниеотнижнейграницысужениядокарины(3,11см),фронтальнаяпроекция.

Рисунок44–МСКТпациентаС.,54года.Размернеизмененногоотделатрахеи

(2,21×2,01см),аксиальная проекция.

Рисунок45–МСКТпациентаС.,54года.Площадьнеизмененногоотделатрахеи

(3,32см²),аксиальнаяпроекция.

Приняторешениеобоперативномлечении.

Операция:трахеопластическаятрахеостомия,эндопротезированиетрахеиТ-образнымстентомвследствиетяжелогосостоянияпациентаипротяженностистрикту-рыболее4,01см.Послеоперационныйпериодпротекалбезосложнений(рисунок46).

Рисунок46–МСКТпациентаС.,54года.Т-образныйстент,сагиттальнаяпроекция.

На23-исуткибыла проведеноконтрольноеМСКТ-исследованиесудалени-емТ-образногостентанавремясканирования.

Легкиесниженнойвоздушностизасчеттонкихтяжистыхструктур.Бронхипроходимы.Вплевральныхсинусахжидкостноесодержимоенеопределяется.

Гортаньсровнымиконтурами,стенкитонкие,ровные.Размергортанипрежний1,62×1,12см,площадьпоперечногосечения1,47см².Грушевидныеси-нусыасимметричны,умереннокомпримированы.

Голосовыесвязкиасимметричны,снеровнымиинечеткимиконтурами,де-формированы,утолщены.

Нарасстоянии1,03смотголосовойщелипросветдыхательнойтрубкису-жендо2,54×1,99смнапротяжении4,58см,площадьпоперечногосечения2,71см².Дистальнеетрахеясчеткимировнымиконтурами,кольцаистончены.Размернеизмененныхотделовтрахеипрежний–2,21×2,01см,площадьпопе-речногосечения3,32см².

Расчетстепенисужения:(1–2,71/3,32)×100%=18,4%.

Степеньсужениятрахеи–18,4%(исходная100%).

Пациентвыписандляпродолженияконсервативнойтерапиипоместужи-тельствасдальнейшемзакрытиемдефектавплановомпорядке.Через12месяцевпоступилдляпластикитрахеоларингофиссурыместнымитканями.

Итак,присужениипросветадополнойоблитерациисразличнойпротяжен-ностьюнаблюдалиськритическаяпотяжестисимптоматикаиотклонениялабора-торныхпоказателей.

Спирографическоеирентгенологическоеисследованиянепроводилисьввидужизнеугрожающейситуации.

Нафибробронхоскопиибылавозможностьопределитьлишьлокализациюверхнейграницыоблитерацииисостояниестенокдыхательнойтрубки.Однакопоэндоскопическойкартиненельзябылооценитьсемиотикуоблитерацииипост-стенотическоесостояниетрахеи.

Влечебнойтактикепервичновсемпациентампроводилосьэкстренноебу-жированиетрахеидлякупированияжизнеугожающейситуации.Вдальнейшем

главнымилечебнымикритериямибылиданныеМСКТ,таккактолькоприеепро-ведениивозможнооценитьпротяженностьоблитерации,состояниееестенокды-хательнойтрубки иперифокальных тканей.Визуализировалисьтакженеизменен-ныеотделытрахеи,состояниихрящевогокаркаса.Такжеоценивалосьсостояниепаренхимылегких,наличиявнейвоспалительныхизменений,количестваэндоб-ронхиальногоиплевральногосодержимого.

НаоснованииполученныхспомощьюМСКТданныхрешалсявопросободно-илидвухэтапнойкоррекциисуженияпослепроведенноговэкстренномпо-рядкебужирования.

Такимобразом,всемпациентам былпроведенединый диагностическийкомплекс.Постадийнонаблюдалосьутяжелениеклинической,лабораторной,ви-зикальнойкартинывпрямойзависимостиотувеличениястепенистенозавсоче-таниисегопротяженностью[161].

Посовокупностиизометрическихпоказателей,полученныхподаннымМСКТ,былавыбранаоптимальнаявкаждомслучаеоперативнаятактика,котораязаключаласьвпредварительномбужированиитрахеи.Припротяженностидо4,01смпациентамбылапроведенациркулярнаярезекциятрахеисмежтрахеаль-нымшвом.Припротяженностистенозаболее4,01смпроводиласьдвухэтапнаякоррекцияпатологиипутемтрахеопластическойтрахеостомиисэндопротезиро-ваниемтрахеиТ-образнымстентомипоследующимзакрытиемларинготрахеаль-нойфиссурыместнымтканямичерез3–24месяцев.

ПослехирургическойкоррекциипатологиинаконтрольнойМСКТбыловыявленоуменьшениестепенистенозавразличномдиапазоне,чтосвидетельст-вовалооправильностидиагностикиивыборатактикилечения.