2. Патоморфологическиеизменениятканейгортаниитрахеиприрубцовомпроцессе

Рубцовыестенозыгортаниитрахеивозникаютвнаиболееузкихчастях,особеннонауровнеголосовыхскладокивподскладочномпространстве,ичащевсегоудетей.Восновномстенозыявляютсяследствиемпролиферативныхпро-цессов,врезультатекоторыхсоединительнаятканьпреобразуетсявфиброзную,

обладающуюсклонностьювпроцессеразвития ксокращениюволоконистягива-ниюокружающиханатомическихобразований[8,95].

Еслиальтеративныйпроцесскасаетсяхрящейгортани,топроисходитихдеформацияи«заваливание»веепросветсобразованиемособеннопрочныхимассивныхрубцов[31,61].

При более легкихформахрубцевания гортанинауровне голосовыхскладокпроисходитихобездвиживание,авслучаепоражениясуставовгортанивозникаетанкилоз,приэтомдыхательнаяфункцияможетоставатьсявудовлетворительномсостоянии,нозаторезкострадаетголосообразование[137].

Послестиханиявоспалительногопроцесса(изъязвления,грануляции,спе-цифическиегранулемы)наместевоспаленияразвиваютсярепаративныепроцес-сы,обусловленныепоявлениемфибробластов,собразованиемплотнойрубцовойткани.Выраженностьэтихпроцессовнаходитсявпрямойзависимостиотглуби-ныпораженияоргана.Особеннозначимыестенозывозникаютпослеперенесен-ногохондроперихондритагортани[49].

Внекоторыхслучаяххроническиевоспалительныепроцессывгортанимо-гутобусловливатьразвитиерубцовыхстенозовбезпредшествующегоизъязвле-ния.Типичнымпримеромявляетсясклерома,инфильтратыкоторойлокализуютсявосновномвподскладочномпространстве.Вредкихслучаяхможетвозникатьто-тальныйстенозсобразованиемкаллезной«пробки»,полностьюзанимающейпросветгортанииначальныйотделтрахеи[152,158].

Постинтубационныенарушениягортаниитрахеиспособствуютпатологи-ческимизменениямслизистойоболочкидыхательнойтрубки,динамикакоторыхтеснокоррелируетс длительностьюинтубации.Втечение первых5-тисутокнаи-болеехарактернымявляетсяразвитиеполиморфно-клеточнойинфильтрациисли-зистой оболочки,отеки расслоениеперихондрия.К10-м суткам появляютсяпри-знакинекрозаслизистойоболочкииимеютместодеструкцияхрящаихондроли-зис.Через10сутокморфологическаякартинахарактеризуетсяотсутствиемслизи-стойоболочкиуперихондрия,отмечаютсясеквестрациянежизнеспособногохря-щаидеструкциявсехслоевмембранознойстенкитрахеи[80,167].

3. Методыдиагностикистенозагортаниитрахеи

Клиническо-анамнестическиепризнакирубцовыхстенозовгортаниитра-хеи,кактаковых,невызываютсомнений.ПомнениюЕ.Г.Ежовой,незначитель-ныерубцовыеизменениявобластинадгортанникаилипреддвериягортанимогутпроявлятьсятакимисимптомами,какпериодическаяосиплостьголоса,поперхи-вание,иногдаощущениясадненияипарестезии,обусловливающиевозникнове-ниеприступообразногокашля,чтопозволяетзаподозритьданнуюпатологию[47].

Еслиимеетсяограничениеподвижностиголосовыхскладокприихнекото-ройаддукции,тонедостаточностьдыхательнойфункциигортаниможетнаблю-датьсяприфизическихнагрузках(одышка).Призначительныхизмененияхстен-кигортанивозникаетсостояниепостояннойнедостаточностиеедыхательнойфункции,выраженностькоторойопределяетсястепеньюстенозаискоростьюегоразвития.Чеммедленнееразвиваетсястриктура,темлучшебольнойадаптируетсяквозникающейкислороднойнедостаточности,инаоборот[26,131].

Отмеченотакже,чтоиутрахеостомированногобольногоразвиваютсяпри-знакинедостаточностидыхания.Вподавляющембольшинствеслучаевэтообу-словленосужением просветавставочнойтрубкивысыхающимивыделениями.Следуетиметьввиду,чтоприналичиикомпенсированныхрубцовыхизмененийвозникновениеострогобанальноголарингитаможетпривестикостромустенозугортаниснепредсказуемымипоследствиями[4,195].

Приналичиирубцовогостенозагортаниитрахеилюбойэтиологиивовсехслучаяхпроводятрентгенологическоеисследованиеоргановгруднойклетки,рентгенографиюгортани,спирографию,прямуюларинго-итрахеоскопию.Приопределенныхпоказанияхобследуетсяипищеводдляисключенияегозаболева-ний,способныхоказыватьнеблагоприятноедействиенагортань,илисочетаннойпатологии[78].

Значительную рольвдиагностикестенозадыхательнойтрубкииграетлуче-ваядиагностика[30,189].Впоследниегодыонаобеспечиваетсякомплексомлу-

чевыхметодик,такихкакрентгенография,мультиспиральнаякомпьютернаято-мография,магнитно-резонанснаятомография[2,95,171,186,206].

Мнениерядаавторовсводитсяктому,чтокаждыйлучевойметод,действуянаосновесобственныхфизическихпринципов,имеетсвоиограниченияиприизолированномиспользованиинерешаетвсехвопросовдиагностики.Исходяизэтого,данныелучевойметодикивизуализациидолжныприменятьсяцеленаправ-ленно,всоответствиисконкретнымивозможностямиизадачами[101,136,140].

Рентгенологическийметодисследованиясредивсехметодовлучевойди-агностикиупациентовсостенозомгортаниитрахеинасегодняостаетсяре-шающимиосновнымвкомплексемероприятийповыявлениюиидентификациипатологическогопроцесса,так какявляетсясамымдоступнымвлюбой,даже пе-риферическойклинике[22].Несмотрянастепеньоснащенностилечебныхучре-ждений,диагностическийалгоритмвсегданачинаетсясрентгеновскогоснимка[16,88].

Дляисследованиягортаниитрахеиможноиспользоватьследующиеметодылучевойдиагностики:рентгенографию(обзорнуювпрофильнойифронтальнойпроекциях),контрастнуюрентгенографию,томографию.Всеэтиметоды,кромеконтрастнойрентгенографии,характеризуютсядостаточнойинформативностьюдляпостановкидиагноза,доступностью,безболезненностью,отсутствиемнеже-лательноговоздействиянапсихикуобследуемого[124,200].

Рентгенографиюверхнихдыхательныхпутейдавноиширокоприменяютдляустановленияобъемапатологическогопроцесса,распространенияеговглу-бинуинаокружающиеткани.Обзорнуюрентгенографиюгортаничащевсегопроводятвпрофильнойифронтальнойпроекциях,которыедополняютдругдру-га.Отдельновыполненнаяпрофильнаярентгенографиягортанинепозволяетпо-лучитьполногопредставленияосостоянииголосовыхскладоквсвязистем,чтопроисходитналожениеихдругнадруга,ионивидныввидедвухтенейразлич-нойтолщины.Этотнедостатокможноустранитьприрентгенографиигортанивофронтальнойпроекции[22].

Методконтрастнойрентгенографииидвойногоконтрастирования(распы-лениеконтрастноговеществаинагнетаниевоздухаподдавлением)позволяетде-тализироватьрельефслизистойоболочкигортаннойчастиглотки,гортаниигор-танно-трахеальногоотдела.Однакоониспользуетсядостаточноредковсвязиструдоемкостью[109,111].

Болееполноепредставлениеосостояниииработеголосовыхскладокпо-зволяютполучитьфронтальныепослойныеснимкигортани–томограммы,еслионивыполненысвысокимкачеством.ПомнениюЕ.А.КирасировойиЕ.Г.Ежовой,понимможносудитьосостояниитканейнаразличнойглубине.Кромеэтого,томографическоеисследованиепозволяетопределитьнетолькосо-стояниеифункциюголосовыхскладок,нотакжеконфигурациюрезонаторныхполостей.Вовремяпроизнесениянизкихзвуковрезонаторныеполостигортанирасширяютсяиуглубляются,авысокихзвуков–суживаются[67].

Томографию гортаниширокоприменяютв оториноларингологииифониат-риидлядиагностикиразличныхпатологическихсостоянийголосовогоаппарата.Данныйметодневозможноприменитьупациентовскритическимиисубкритиче-скимистенозамивсвязистяжестьюсостояния.Рентгенографиястенозовгортаниитрахеипомогаетнапервомэтапеправильнооценитьналичие,распространен-ность,характериобъемповрежденийкакостова,такимягкихтканей[113,114].

Всепациентывдальнейшемнаправляютсянаспирографию,котораяотра-жаетанатомо-физиологическиесвойствааппараталегочнойвентиляции,такиекакжизненнаяемкостьлегких,объемфорсированноговыдоха.Изменениеэтихпоказателейспособствуетраспознаваниюраннихстадийзаболеванийбронхоле-гочнойсистемы,позволяетоценитьфункциональныенарушенияприклиническивыраженных,втомчислепрогрессирующих,болезняхлегких,чтоимеетзначениедляправильноговыборатерапевтическойихирургическойтактикииоценкиэф-фективностилечения.ОпределениеЖЕЛиОФВявляетсяобязательнымэлемен-томвдиагностикепатологиидыхательнойтрубки[44,49].

Приэндоскопическомисследованиигортаниитрахеиобычновыявляютразличныепризнакирубцовыхизменений,таккакнередкопризеркальнойларин-

госкопиинеудаетсяобнаружитьпросвет,черезкоторыйосуществляетсядыхание.Нарядуснарушениемдыхательнойфункциичастонаблюдаетсяинарушениефо-наторнойфункцииразнойстепени–отпериодическивозникающейосиплостиго-лосадополнойневозможностипроизноситьзвуквкакой-либотональности.Вэтихслучаяхудаетсялишьшепотнаяречь[43].

Еслибольномуужесделанатрахеостомия,тоэндоскопическоеисследова-ниеневызываетосложнений.Еслижеларингоскопияпроводитсянафоненедос-таточностидыхания,товэтомжепомещениидолжнабытьобеспеченавозмож-ностьосуществленияэкстреннойтрахеотомии,посколькупридекомпенсирован-ныхстенозахгортаниэндоскопическиеманипуляциимогутвызватьмолниеносноразвивающуюсяееобструкцию(спазм,отек,вклинениетубусаэндоскопа)иост-руюасфиксию.Утрахеостомированныхбольныхможетбытьпроизведенаретро-граднаяларингоскопиячерезтрахеостомуприпомощиносоглоточногозеркалаилифиброларингоскопа.Этим способоммогутбытьустановленыхарактерстено-зированнойткани,еепротяженность,наличиефлотирующей«шпоры»идр.[78].Наиболеетрудновизуализируютсярубцовыестенозыподскладочногопростран-ства[86,94].

Эндоскопическоеисследованиегортаниитрахеиупациентов,находящихсянаИВЛ,выполняемоевпервые10суток,позволяетвранниесрокивыявить:па-тологическиеизменениягортани–у85,6%,шейногоотделатрахеи–у34,4%,грудногоотделатрахеи–у28,7%,трахеопищеводныедефекты–у2,5%,соче-танныеизменениягортаниитрахеи–у45,0%больных,перенесшихларинго-иэндотрахеальнуюинтубацию[78].

Приэндоскопическомисследованиидыхательнойтрубкиобычновыявляет-сяразличнаякартинарубцовыхпроцессов,нонередкопривыраженныхстенозахнеудаетсяобнаружитьпросвет,черезкоторыйосуществляетсядыхание,оценитьдиаметрсуженияпринеправильныхформахпросвета,визуализироватьстенози-рованныйучастокипостстенотическийсегментдыхательнойтрубки,точнуюло-кализациюипротяженностьсуженногоучастка.Такжеданныйметодявляется

инвазивнымивбольшинствеслучаевтребуетанестезиологическогопособия[48,64,69,100,122].

Споявлениемрентгеновскихкомпьютерныхтомографовнадобностьвдан-ныхинвазивныхиинвалидизирующихмероприятияхотпала[181].

Мультиспиральнаякомпьютернаятомографияобладаетвысокимдиагно-стическимпотенциаломзасчетбольшихвозможностейпостпроцессорнойобра-боткиинформации,втомчислемультипланарнойреконструкциииполученияобъемныхизображенийсприменениемразличныхVRT-программ.Трехмерныереконструкциипозволяютвизуализироватьпатологиюгортаниитрахеивраз-личныхплоскостях,чтоспособствуетболеечеткомуиполномувосприятиюпа-тологии,втомчислеивракурсе,вкоторомхирургивидятеенаоперационномстоле[36].

Этотметоддаетнезаменимуюинформациюостепениипротяженностису-жения,позволяет оценитьдиаметрпросветагортани итрахеи вышеи нижестено-за,утолщение,уплотнениеидеформациюстенок,выявитьизмененияпаратрахе-альнойклетчатки,органовпереднегоизаднегосредостения[57,214].

Рентгеновскаякомпьютернаятомографиявдиагностикезаболеванийтрахеииглавныхбронховобладаетвысокой чувствительностью,специфичностьюиточ-ностью[8].

Неподлежитсомнению,чтопроблемадиагностикиилечениястенозовгор-таниитрахеиразличнойэтиологиивнастоящеевремяостаетсяоднойизцен-тральныхвторакальнойхирургиииоториноларингологии[159].

МетодМРТдемонстрирует значительныевозможностипри диагностикеразличныхзаболеваний.Однакомагнитно-резонансно-томографическаясемиоти-каданнойпатологиипредставленаскудно[206,213].

Указывается,чтоМРТможетиспользоватьсядляоценкихарактераистепе-ниинвазиимягкотканогокомпонентаприопухолевомпоражении.Сеепомощьюболееточноопределяютсяграницыопухоли,ееинвазиявокружающиемягкиетканиихрящи[185].

Магнитно-резонанснаятомографиядаетболеечеткоеизображениеоргановшеиисредостения.Легочнаяпаренхимадетальногоотображениянатомограммахнеимеет,изэлементовлегочногорисункавизуализировалисьлишьсосуды4–5порядка[92].