4 курс / Лучевая диагностика / ЛД венозного ишем. инсульта

Симптомокомплекс признаков ЦВТ и ВИ при конвенциальных КТ- и МР-исследованиях

Ðèñ. 5. Симптомы церебрального венозного и синустромбоза на нативных аксиальных КТ-изображениях:

а — гиперденсный тромб в проекции верхнего сагиттального дурального синуса (белая стрелка), зона снижения плотности в правой теменной доле (зоне дренирования веной Лаббе), сглаженность борозд коры этой области, нарушение дифференцировки серого и белого вещества (черная стрелка); б — гиперденсный тромб в проекции анастомотической вены Троларда на фоне очага ишемии пониженной плотности в корковых отделах левой теменной доли (стрелка)

Практически во всех случаях визуализации этого симптома далее была выполнена МСКТ-ангиография, и в проекции тромбов получены симптомы стоп-контраста или дефекта наполнения, что подтвердило подозрение на тромботическую окклюзию и свидетельствует о достаточно высокой специфичности данного симптома.

Однако в случаях подозрения на симптом гиперденсного сосуда заключение о ЦВТ может быть сомнительно. Например, из-за малого калибра пораженного сосуда корковой локализации, когда разница в значениях плотности тромбированного сосуда и контраста в других, столь же маленьких сосудах, при контрастно усиленной КТ может быть не столь очевидной (ðèñ. 6, à) и тромб может мимикрировать контраст в сосуде. В случаях, когда тромбированная вена имеет большой калибр, таких проблем не возникает. Значения плотности в тромбированной вене (60–80 HU) очевидно ниже, чем значения плотности контраста (300–400 HU) в сходных по диаметру сосудах (ðèñ. 6, á). Пониженная плотность

61

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Ðèñ. 6. Венозный инсульт в корковых отделах левой теменной доли на аксиальных контрастно усиленных КТ-изображениях:

а — мимикрия проходимости тромбированного сосуда на фоне очага пониженной плотности при ЦВТ небольшой корковой вены (стрелка); б — очевидная разница плотности тромбированной крупной вены (стрелка) и контраста в других сосудах (в случае тромбоза вены Троларда)

очага ишемии (18–35 HU), окружающего тромбированный сосуд, улучшает визуализацию и выявление симптома гиперденсного сосуда.

Существует также вероятность ошибочной диагностики симптома гиперденсного сосуда при сгущении крови или уплотнении сосудистой стенки, также проявляющихся повышением плотности в проекции сосудов. В таких случаях плотность сосудов не превышает 35–40 HU и ее повышение наблюдается также со стороны других сосудов. Во многом правильность интерпретации повышения плотности сосудов на бесконтрастных нативных КТизображениях зависит от опытности врача-исследователя.

Еще совсем недавно в практике нейрорадиологии использовали ручное внутривенное введение контраста при КТ. Эта процедура не имела целью получение ангиографической картины, результатом было паренхиматозное усиление, а также усиление стенок сосудов оболочек мозга. Имелась и возможность оценки проходимости крупных интракраниальных сосудов. Так был описан симптом пустой дельты — «empty delta sign», впервые примененный к тромбированному верхнему сагиттальному синусу [Buonanno F. S. et al., 1978]. Данный термин означал «признак пустой

62

Симптомокомплекс признаков ЦВТ и ВИ при конвенциальных КТ- и МР-исследованиях

дельты», т. е. пустого русла сосуда треугольной формы, и формировался из-за контрастного усиления стенок верхнего сагиттального синуса, на фоне которых внутрисосудистый тромб выглядел темным. С той поры развитие мультиспиральной томографии с мультипланарной постреконструкцией первично аксиальных изображений сделало возможным использование этого термина к любому тромбированному интракраниальному дуральному синусу. При этом не обязательно видеть только треугольную форму сосуда, ведь сосуд может быть представлен на протяжении. Обязательным условием является отсутствие внутрипросветного контрастирования (ðèñ. 7). Этот симптом применим при оценке не только 2D-срезов, но и ангиографической 3D-картины.

Ðèñ. 7. Симптом пустой дельты на контрастно усиленных аксиальных КТ-изображениях при острой тромботической окклюзии:

а — тромб в передней и задней третях верхнего сагиттального дурального синуса (стрелки); б — поперечного и сигмовидного дуральных синусов справа (стрелки)

Одним из ведущих радиологических симптомов инсульта счи- тается фокальное понижение плотности в проекции локально ишемизированной мозговой ткани до 17–26 HU, причем факт понижения плотности на нативном КТ-изображении часто приравнивается к развившемуся инфаркту [Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2006]. В нашем исследовании фокальная плотность при нативной МСКТ была снижена при ВИ чаще (в 57,6% случа- ев), чем при ИИ (в 39,4%). Данные, полученные в отношении ИИ, сходны с данными других исследователей, считающих, что патологические проявления на бесконтрастной КТ (симптомы очага низкой плотности и гиперденсного сосуда) обнаруживаются

63

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

только примерно в 30% случаев с ЦВТ [Tsai F. Y. et al., 1995; Dentali F. et al., 2006; Leach J. L. et al., 2006; Bousser M. G., Ferro J. M., 2007; Linn J. et al., 2007; Leys D., Cordonnier C., 2008]. Возможно, что небольшой процент выявленных случаев с обнаружением зон снижения плотности связан с тем, что процедура всегда выполнялась в первые 40 мин от поступления пациента в стационар, тогда как в литературе обычно описывались исследования, базировавшиеся на результатах сканирования в первые сутки заболевания или в большинстве случаев в пределах 6–8 ч. Уже при нативной МСКТ выделяются существенные различия между ВИ и ИИ в виде более частого выявления симптома гиперденсного сосуда и фокального понижения плотности мозгового вещества. Если при ИИ эти симптомы встречаются примерно в трети случаев, то при ВИ — в половине, что делает возможным заподозрить венозный характер инсульта уже по данным рутинной КТ. При бесконтрастной КТ, кроме того, возможна визуализация очага ишемиче- ского инфаркта в непосредственной близости с венозным синусом, что является довольно специфичным признаком венозного поражения [Ford K., Sarwar M., 1981].

Сглаженность борозд и отсутствие дифференцировки серого и белого вещества были отмечены примерно в 2/3 случаев. Эти симптомы отмечаются обычно регионарно в области очага инсульта. В одном случае при тотальной тромботической окклюзии всех дуральных венозных синусов головы эти симптомы отмеча- лись на большей части мозга из-за распространенного отека, вследствие чего дифференцировка очаговых изменений была затруднена на фоне диффузного понижения плотности больших участков мозга (ðèñ. 8).

Такие признаки повышения внутричерепного давления, как расширение желудочковой системы при сглаживании борозд и субэпендимальный отек, мы встретили только эпизодически и не можем предложить опираться на факт их отсутствия как на критерий отсутствия повышения внутричерепного давления, в том числе за счет венозного застоя. В то же время известен симптом округлой формы профиля венозных сосудов вследствие повышения внутричерепного давления [Вальдман В. А., 1974; Лесницкая В. Л. и др., 1970]. Даже поперечный профиль обычно треугольных дуральных синусов вне места тромбоза может выглядеть как круглый, что свидетельствует о повышении давления в венозной системе (ðèñ. 9).

64

Симптомокомплекс признаков ЦВТ и ВИ при конвенциальных КТ- и МР-исследованиях

Ðèñ. 8. Тотальный церебральный венозный синустромбоз с окклюзией всех дуральных синусов на нативных КТ-изображениях:

а — в сагиттальной плоскости на реконструированном в MPR срезе визуализируются

гиперденсные тромбы в вене Галена, прямом и верхнем сагиттальном синусах,

стоке синусов; снижена плотность ствола мозга и червя мозжечка; сглажены борозды

межполушарной щели в задних отделах большого мозга; б — на аксиальном срезе

визуализируются гиперденсные тромбы в поперечных и сигмовидных синусах

с обеих сторон; снижена плотность ствола мозга и ножек мозжечка

Ðèñ. 9. Симптом округления поперечного профиля венозного сосуда при более дистальном ЦВСТ или ЦВТ и повышении центрального венозного давления на контрастно усиленных аксиальных КТ-изображениях:

а — обычно треугольного верхнего сагиттального синуса (стрелка); б — обычно овальных вен шеи (стрелки)

Расширение вен и увеличение емкости кровяного ложа обусловлено снижением тонуса вен, и можно говорить о венозном застое. Этот признак отмечался нами в 2/3 случаев ВИ, сопро-

65

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

вождался повышением ЦВД от 140 до 170 мм вод. ст., что выше нормы. У пациентов с КЭИ и АИ этот симптом не был зарегистрирован.

Конвенциальная магнитно-резонансная томография

Вероятность выполнения МРТ в остром периоде инфаркта мозга в соответствии со стандартом — 10% (Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга ¹ 1740н от 29.12.2012. Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2013

¹27985), при ТИА — до 30% (Стандарт специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке.

¹1693н от 29.12.2012. Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2013 ¹ 27985), но для пациентов при подозрении на венозный инсульт при ЦВСТ мы выполняли МРТ в 100%. Роль МР-томографии в диагностике инсульта высока уже благодаря тому, что МР-сигнал в ишемизированной зоне повышается на используемых рутинно Т2 и FLAIR (или TIRM) изображениях уже в первые 24 ч с чувствительностью порядка 80% [Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2006]. Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ, DWI — diffusion weighted imaging), позволяя визуализировать микроскопическое движение молекул воды, являются исключительно чувствительными к минимально выраженным изменениям этого движения, как и к минимальному повышению концентрации воды в тканях головного мозга. Это свойство используется в острую фазу инсульта для обнаружения цитотоксического отека из-за набухания клеток, уменьшения внеклеточного пространства и выраженного ограничения движения молекул воды как внутри самой клетки, так и во внеклеточном пространстве.

МР-картина ишемического инсульта подробно описана в отечественном исследовании на основании анализа изображений 107 пациентов [Труфанов Г. Е., Фокин В. А. и др., 2005]:

υотсутствие сигнала оттока крови по сосуду в зоне поражения (в сроки до 24 ч у 25% больных);

υизменение интенсивности сигнала на Т2WI (до 24 ч у 66,6%, после 24 ч у 100%);

υизменение интенсивности сигнала на изображениях, взвешенных по протонной плотности (до 24 ч у 66,6%, после 24 ч в 100%);

66

Симптомокомплекс признаков ЦВТ и ВИ при конвенциальных КТ- и МР-исследованиях

υизменение интенсивности сигнала на Т1WI (до 12 ч у 40%, к концу первых суток у 100%);

υкомпрессия и (или) дислокация срединных структур (в сроки 48–72 ÷ ó 22,2%);

υлокальный отек (в сроки 6–72 ÷ — äî 80%).

Нами использовался стандартный для выявления инсульта набор последовательностей (представлены в порядке первооче- редного выполнения с учетом нередко тяжелого состояния пациентов, клинических проявлений психомоторного возбуждения и других, сопровождающих инсульт обстоятельств, затрудняющих процедуру сканирования) со следующими параметрами МР-сканирования на высокопольном томографе Excelаrt Vantage 1,5T («Toshiba», Japan):

1.FLAIR (fluid attenuated inversion recovery — последовательность «инверсия-восстановление» с подавлением сигнала от свободной воды) в аксиальной плоскости: TR=10 000 мс; TE=105 мс; FA=90°; TI (inversion recovery — время инверсии) = 2500 мс; матрица = 192^320 пикселов; толщина среза = 6 мм; количество срезов = 20.

2.T2WI в аксиальной плоскости: TR=4300 мс; TE=105 мс; FA=90°; матрица = 256^320 пикселов; толщина среза = 6 мм; количество срезов = 20.

3.DWI+ADC (diffusion-weighted image — диффузионно-взве- шенное изображение + apparent diffusion coefficient — истинный коэффициент диффузии) в аксиальной плоскости: TR=5300 мс; TE=120 мс; FA=90°; Imaging Flop Angle=180°; TI=1500; b=500, 1000 Isotropic; матрица = 192^128; толщина среза=5 мм; количе- ство срезов=22; число повторений=30.

4.Т2 в аксиальной плоскости: TR=800мс; TE=25мс; FA=25; TI=160; b=500, матрица = 256^168; толщина среза=5 мм; коли- чество срезов=22; число повторений=1,5.

5.T1WI в аксиальной плоскости: TR=630 мс; TE=17 мс; FA=900; матрица = 224^320 пикселов; толщина среза = 5 мм; количество срезов = 23.

Весь протокол занимал не более 10 мин с учетом подготовки пациента к сканированию. Затем производились ангиографиче- ские последовательности, а программы в других проекциях выполнялись лишь по возможности, при хорошей переносимости больным обязательного исследования.

67

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Нами не было выявлено достоверных отличий характеристик МР-сигнала очагов венозного и артериального инсульта при выполнении основных импульсных последовательностей МРТ (Т1WI и Т2WI, взвешивание по протонной плотности, proton density — PD), а также градиентной последовательности инвер- сии-восстановления FLAIR. Как при ВИ, так и при ИИ очаги инсульта выражались в очевидном повышении МР-сигнала на Т2WI

èFLAIR, а также понижении на Т1WI (от малозаметного до умеренного). Но на изменении сигнала на Т2WI была основана классификация венозной ишемии [Kawaguchi T. et al., 2001] по результатам МР-исследования 12 случаев дуральной артерио-веноз- ной фистулы (dural arteriovenous fistula — DAVF), 4 случаев синустромбоза и 4 случаев кортикального венозного тромбоза: тип 1 — нет изменений на Т2WI; тип 2 — на T2WI сигнал повышен, но контрастного усиления после в/в введения гадолиния нет; тип 3 — на T2WI сигнал повышен и после в/в введения гадолиния есть контрастное усиление; тип 4 — венозный инфаркт или кровоизлияние. Данная классификация не включает в себя теперь повсеместно используемые в диагностике инсульта FLAIR и DWI, поэтому, на наш взгляд, может иметь лишь ограниченное применение. Отличить по степени повышения сигнала на Т2WI очаг некроза с цитотоксическим отеком от вазогенного отека (ðèñ. 10), развивающегося вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера, довольно затруднительно. Такая оценка крайне субъективна, во многом зависима от опытности радиолога и может вести к ошибочному суждению.

Âслучаях ЦВСТ сигмовидных и поперечных синусов на аксиальных конвенциальных Т2WI наблюдается симптом повышения сигнала (или симптом отсутствия «пустоты потока») в проекции этих синусов (ðèñ. 11) в 69,2% случаев при тромбозе слева

èв 58,3% при тромбозе справа, независимо от анатомического строения стока синусов и локализации тромба. Этот симптом во всех случаях регистрировался только со стороны поражения. Необходимо учитывать, что сигнал в проекции синусов меняется в разные периоды существования тромба. Низкий сигнал тромба на Т2WI в стадии интрацеллюлярного деоксигемоглобина (подострая стадия тромбоза) может мимикрировать пустоту потока и вести к ложноотрицательному заключению.

68

Симптомокомплекс признаков ЦВТ и ВИ при конвенциальных КТ- и МР-исследованиях

Ðèñ. 10. Симптом повышения МР-сигнала в правой теменно-затылочной области головного мозга при ЦВСТ верхнего сагиттального синуса на аксиальных срезах:

а — на Т2WI сигнал повышен в большей степени перивентрикулярно (черная стрелка) и в меньшей степени в корковых отделах; б — на DWI (b=600) очевидно, что цитотоксический отек в большей степени выражен именно в корковых отделах, вблизи тромбированного синуса (белая стрелка), тогда как перивентрикулярно имеет место интерстициальный (вазогенный) отек (черная стрелка)

Ðèñ. 11. Симптом повышения МР-сигнала на Т2WI (а) и FLAIR-изображении (б) в проекции тромбированного правого сигмовидного синуса (стрелки) на аксиальных срезах

69

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

На Т1WI симптом повышения сигнала в проекции тромбированных синусов был отмечен лишь в нескольких случаях и, по всей видимости, не играет существенной диагностической роли. Но при отсутствии этого симптома на аксиальных Т1WI (ðèñ. 12, à), можно визуализировать его на фронтальных и сагиттальных изображениях того же пациента, особенно при тромбозе верхнего сагиттального синуса (ðèñ. 12, á). В нескольких слу- чаях этот симптом визуализировался на DWI (ñì. ðèñ. 10, á). Визуализация симптома повышения сигнала на Т2WI и FLAIR играет большую роль для поперечных, сигмовидных и верхнего сагиттального синусов, тогда как при другой локализации ЦВТ или ЦВСТ мы не можем рекомендовать опираться на этот симптом для заключения о тромбозе.

Визуализация симптома отсутствия пустоты потока на конвенциальных МР-томограммах не обязательно означает наличие тромба в анализируемых структурах. Этот симптом обнаруживался в ряде случаев и у пациентов с ХИГМ, без ЦВСТ. Изменение сигнала в проекции синусов при этом было вызвано, вероятнее, низкой скоростью кровотока.

Ðèñ. 12. Конвенциальная (бесконтрастная) МРТ. Венозный инсульт в правой теменно-затылочной области головного мозга при ЦВСТ верхнего сагиттального синуса:

а — на аксиальных Т1WI симптом пустоты потока в проекции тромбированного синуса сомнителен (стрелка); б — на сагиттальном Т1WI сигнал в проекции тромба верхнего сагиттального синуса очевидно высокий (стрелка)

70