4 курс / Лучевая диагностика / ЛД венозного ишем. инсульта

Развитие методов лучевой диагностики церебрального венозного тромбоза и венозного ишемического инсульта

фоне темных неподвижных тканей. Время-пролетный метод использует наличие контраста между намагниченной кровью, притекающей из предыдущего (намагниченного) слоя, и окружающими (ненамагниченными) тканями [Singer J. R., 1959; Edelman R. R., 1992; Smith K. W., 1994].

Фазо-контрастный метод использует сдвиг фазы прецессии спинов, который возникает, когда спины перемещаются в присутствии градиента поля [Pernicone J. R. et al., 1990; Carriero A. et al., 1994; Ayanzen R. H. et al., 2000]. Методы фазо-контрастной МР-ангиографии позволяют визуализировать течение крови в плоскости среза, картировать скорость движения крови и измерять скорость кровотока. К достоинствам фазовых методов следует отнести тот факт, что фазовая кодировка скорости движения производится в любом направлении, в том числе и в плоскости среза, который может быть очень тонким. Фазо-контрастная МРА применима для визуализации быстрого артериального кровотока (скорость движения около 80 см/с), медленного венозного кровотока и медленного движения ликвора — скорость движения около 10–20 см/с [Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2006].

При выполнении МР-ангиографии с контрастным усилением используют укорочение времени Т1 под воздействием парамагнитных контрастных средств. Применение контрастных агентов в МРА позволяет преодолеть некоторые ограничения, присущие этой методике без контраста. Уменьшение Т1, достигаемое при применении контрастных агентов, нивелирует снижение сигнала вследствие нейтрализации движущихся частиц. Уровень намагниченности возрастает вследствие укорочения Т1 крови и приводит к повышению сигнала от сосудистых структур. Таким образом, парамагнитные контрастные средства приводят к повышению контрастного разрешения и улучшению качества изображения [Bianchi D. et al., 1998].

Появление новых диагностических методик, таких как диф- фузионно-взвешенная и перфузионно-взвешенная МР-томо- графия, позволило открыть новые возможности в изучении патофизиологии инсульта, в частности дать ответы на вопросы о «ткани риска» (ишемической пенумбре) и прогнозировании роста очага инсульта [Nabavi D. G., 1999]. Как артериальные инсульты, так и ЦВТ характеризуются обычно удлинением времени транзита при перфузионной МРТ [Bousser M. G., 2000; Leach J. L. et al., 2006; Bousser M. G., Ferro J. M., 2007; Winter-

51

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

mark M. et al., 2008]. Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) «революционизировали» МРТ-оценку ранних стадий ишемического поражения головного мозга [Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2006]. Определяя микроскопическое движение молекул воды, ДВИ оказались исключительно чувствительны к минимально выраженным изменениям этого движения, так же как и к минимальному повышению концентрации воды в тканях головного мозга. Развивающийся в острую фазу инсульта цитотоксический отек приводит к набуханию клеток, уменьшению внеклеточного пространства и выраженному ограничению в движении молекул воды как внутри самой клетки, так и во внеклеточном пространстве. Зона острой ишемии на ДВИ имеет при этом очень высокий сигнал, а измеряемый коэффициент диффузии (ИКД, ADC) резко снижен [Ducreux D. et al., 2001; Lovblad K. O. et al., 2001; Yoshikawa T. et al., 2002; Верзакова И. В. и др., 2007].

Все это позволяет видеть изменения в зоне ишемии уже в первые часы заболевания. Оказалось, что в сверхострую стадию (менее 6 ч) в 70–80% случаев объем зоны поражения при перфузионном исследовании значительно больше, чем на ДВИ, но затем при расширении цитотоксического отека и некроза в зоне инфаркта эта разница нивелируется [Luby M. et al., 2011]. Зона повышения сигнала на ДВИ при успешном тромболизисе и реперфузии может становиться меньше [Kidwell C. S. et al., 2000]. В последнее время все больше исследователей приходят к заключению о возможности диагностики вазогенного отека с использованием DWI (b=1000) и карт ADC [Engelter S. et al., 2000; Труфанов Г. Е. и др., 2005; Семенов С. Е. и др., 2010; Тибекина Л. М., Шумакова Т. А., 2016].

В целом МРТ считают более чувствительным к обнаружению ЦВТ методом, чем КТ [Ozsvath R. R. et al., 1997; Lee S. K. et al., 2003; Leach J. L. et al., 2006; Rodallec M. H. et al., 2006; Bousser M. G., Ferro J. M., 2007], хотя данных о диагностической точности метода из-за отсутствия больших исследований с выполнением и МРА, и РА у одних и тех же пациентов нет [Saposnik G. et al., 2011]. Рядом авторов отмечалось превосходство МРА по сравнению с РА [Hany T. F. et al., 1997; Steiner P. et al., 1997], а применение МРА в диагностике ЦВТ эквивалентным КТА [Ozsvath R. R. et al., 1997; Majoie C. B. et al., 2004; Khandelwal N. et al., 2006; Rodallec M. H. et al., 2006; Linn J. et al., 2009].

52

Развитие методов лучевой диагностики церебрального венозного тромбоза и венозного ишемического инсульта

МРА не связана с лучевой нагрузкой и потенциальной угрозой аллергии, а также контраст-индуцированной нефропатией на йодистый контраст [van den Bergh W. M. et al., 2005; Duncan I. C., Fourie P. A., 2005; Lima F. O. et al., 2010].

Перфузионная компьютерная томография (ПКТ) была разработана с целью облегчения поиска ответов на основные вопросы, возникающие при диагностике инсульта в острейшем периоде: имеется ли у пациента ишемический очаг, и если да, то имеется ли в этом очаге жизнеспособная ткань, в отношении которой целесообразно применять реперфузионные вмешательства [Семенов С. Е. и др., 2016; Семенов С. Е. и др., 2017]. Дополнение ПКТ к рутинному протоколу исследования увеличивает продолжительность диагностической процедуры не более чем на 10–15 мин, позволяя при этом рентгенологу и клиницисту получить подробные данные о состоянии кровотока в пораженной области мозга [Wang X. C. et al., 2010]. Было доказано, что точность выявления очага ишемического поражения при ПКТ в острейшем периоде значимо выше, чем при стандартной КТ [Wintermark M. et al., 2008]. Чувствительность метода при применении в первые часы после начала инсульта составляет 96%, а специфичность — 98% [Kо/nig M. et al., 2001]. Достаточно давно и по сегодняшний день

ПКТ является наиболее адаптированной к повседневной клини- ческой практике универсальной методикой оценки мозговой перфузии при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения [Miles K. A., Eastwood J. D., Kо/nig M., 2007], доступна в

большинстве крупных клиник [Wintermark M. et al., 2001; Wintermark M. et al., 2005]. Однако основная доля выполняемых на сегодняшний день процедур перфузионных исследований головного мозга при нарушениях мозгового кровообращения происходит в России в региональных специализированных центрах помощи сосудистым больным и научно-исследовательских учреждениях.

Но, как любая процедура, связанная с введением йодистого контраста, ПКТ несет в себе риски развития нежелательных побочных реакций [Palkowitsch P. K. et al., 2014]. Чуть позже хронологически, но тоже очень активно в клиническую практику была внедрена перфузионная МРТ (ПМРТ), также связанная с болюсным внутривенным введением контрастного средства. Хорошей альтернативой, не требующей использования йодсодержащих контрастных средств, явилась ПМРТ. Гораздо меньше острых побочных реакций наблюдается при использовании маг-

53

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

нитно-резонансных контрастных средств на основе гадолиния, а значит, применение МРТ оправдано хотя бы по этой причине [Hunt C. H. et al., 2009].

Применение в клинической практике методик компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет детально изучать степень повреждения ткани мозга при цереброваскулярных заболеваниях. Внедрение же перфузионных методик явилось основополагающим моментом в осмыслении таких понятий, как «ишемическая полутень» и «терапевтическое окно», для возможной последующей тромболитической терапии. Точность перфузионных методик позволяет оценить уровень кровотока в различных участках мозга, определить характер нарушений мозгового кровообращения, может служить критерием показаний и противопоказаний для таких методов комплексной терапии, как нейропротекция и тромболизис при инсульте [Труфанов Г. Е., Фокин В. А. и др., 2005; Ананьева Н. И., Трофимова Т. Н., 2006; Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2006].

Более 30 лет в неврологической практике широко используются ультразвуковые методы исследования. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) БЦА давно стало рутинным скрининговым методом выявления и диагностики атеросклеротиче- ских стенозов сонных артерий. УЗДС — менее затратный в финансовом [Masdeu J. C. et al., 2006] и временном отношении метод неинвазивного исследования состояния кровотока, использующий в качестве источника информации эффект Допплера, что позволяет получить большое количество диагностической информации о скорости движения крови по исследуемому уча- стку сосудистого русла, направлении движения крови, состоянии сосудистой стенки, коллатеральном кровообращении, периферическом сопротивлении, оценить цереброваскулярную реактивность (ЦВР) [Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 1999; Федин А. И. и др., 2009]. Исследования, посвященные нарушениям кровотока по венам шеи, не столь многочисленны, как для артериальной патологии, но также постепенно развиваются в последние десятилетия [Семенов С. Е., 2004; Семенов С. Е. и др., 2009; Шумилина М. В., 2016]. Так, гемодинамически значимую обструкцию брахиоцефальных вен предлагалось диагностировать по совокупности УЗДС-признаков: локальное уменьшение в 3–4 раза диаметра и сечения вены с деформацией ее поперечного профиля в месте наибольшего стеноза; увеличение линейной скорости

54

Развитие методов лучевой диагностики церебрального венозного тромбоза и венозного ишемического инсульта

потока крови на 40–45% на участке максимального стеноза; расширение контралатеральной внутренней яремной вены в сравнении со стенозированной веной в 3–11 раз; расширение других венозных коллекторов; уменьшение диаметра стенозированной вены на протяжении, проксимальнее уровня стеноза; снижение объемного кровотока в стенозированной вене в 3–8 раз [Семенов С. Е., Абалмасов В. Г., 2001].

Немаловажную роль в определении характера нарушений интрацеребральной гемодинамики сыграла также транскраниальная допплерография (ТКДГ), использование которой позволило получить информацию о скоростных показателях кровотока не только в артериях, но и магистральных венах головы, изучить резервно-адаптационные возможности мозгового кровообращения в изменяющихся при ОНМК условиях. Повышение скорости кровотока по прямому синусу (ПС), вене Галена и базальным венам Розенталя (БВР) является допплерографи- ческим паттерном недостаточности оттока по поверхностным венам из-за манжеточного сдавления мостиковых вен и активизации оттока по глубоким венам мозга [Шахнович А. Р., Шахнович В. А., 2009].

Цереброваскулярная реактивность (ЦВР) рассматривается как один из показателей компенсаторных возможностей сосудистой системы, на основании которого может быть определена степень нарушения адаптационных возможностей [Тен С. Б., Семенов С. Е., 2005].

Кроме того, сегодня в арсенале инструментальных методов определения церебральной венозной дисциркуляции (ЦВД) появился новый неинвазивный способ с использованием допплерографии. Так, ЦВД предлагается определять как отношение величины венозного давления в плечевой вене к коэффициенту пересчета, полученному опытным путем [Шумилина М. В. и др., 2013]. Маркером ЦВД на экстракраниальном уровне считают не так давно внедряемый в практику показатель артерио-венозного соотношения [Шумилина М. В., 2012; Челышева Л. В., 2013; Жучкова Е. А., Семенов С. Е., 2015, 2017], определяемый по соотношению кровотока в сонных артериях и яремных венах, в норме равный 60–67%. Его снижение может указывать на нарушение оттока венозной крои от головы и развитие церебрального венозного застоя.

55

Симптомокомплекс признаков церебрального венозного тромбоза и венозного инсульта при конвенциальных КТ- и МР-исследованиях

Компьютерная и магнитно-резонансная томография в последние десятилетия признанно стали основными инструментами в диагностике инсульта. Дифференциальная диагностика «между острым геморрагическим и негеморрагическим венозным инсультом при проведении КТ и МРТ не вызывает трудностей» [Тибекина Л. М., Шумакова Т. А., 2016]. Но даже при условии хорошей технической оснащенности диагностических служб радиологи часто сталкиваются с несоответствием различных количественных показателей (например, карт диффузии и перфузии), полученных с использованием оборудования разных производителей, что связано с различными алгоритмами постобработки [Fieselmann A. et al., 2011], а также довольно большим разбросом абсолютных значений (включая нормальные показатели) при выполнении [Smith A. M. et al., 2000]. Отсутствие стандартизированного подхода в определении такого рода параметров, возможность получения в некоторых случаях только полуколичественных характеристик затрудняют внедрение в широкую клиническую практику функциональных методик томографии. Здесь нам кажется полезным опыт игнорирования абсолютных параметров и сравнительная оценка разности (в %) абсолютных значений получаемых показателей с пораженной стороны и контралатерального полушария [Smith A. M. et al., 2000; Parkes L. M., Detre J. A., 2003; Semenov S. E. et al., 2012; Семенов С. Е. и др., 2014].

Измерение абсолютных параметров выполнялось в симметричных областях противоположного заведомо «здорового» полушария с вычислением процентного отношения этих значений в «пораженном» и «здоровом» полушариях (за 100% принималась

57

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

зона в «здоровом» полушарии, противоположная зоне инсульта) и подсчетом относительных (relative) коэффициентов асимметрии. Такой подход во многом облегчает использование функциональных методик в повседневной практике.

Конвенциальная компьютерная томография

Нативная КТ выполнялась больным, поступавшим в РСЦ с подозрением на ОНМК; в среднем 74–75% пациентам в 99,6–100% случаев в течение первых 40 мин после поступления больных в стационар, в соответствии со стандартом оказания помощи больным с инсультом («Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 ¹ 928н. Зарегистрировано в Минюсте России 27.02.2013 ¹ 27353). Рутинный протокол нативного сканирования головного мозга выполнялся с параметрами: kV=140; mAS=160; толщина среза = 5 мм; время оборота трубки = 2 с; время сканирования 60 с. Постреконструкция производилась с толщиной среза 0,625 мм. Дальнейшая трехмерная реконструкция изображений производилась в программах «мультипланарной реконструкции» (MPR), «проецирования максимальной интенсивности» (Maximum Intensity Projection — MIP), «метода визуализации объемов» (VR). Динамическая оценка результатов КТ-исследования на 5–7-е сутки заболевания состояла в идентификации геморрагической трансформации или кровоизлияния, а также появления новых ишемических очагов, развития отека и контроле состояния тромбированных ранее сосудов.

Основной целью нативной КТ является обнаружение или исключение признаков кровоизлияния, так как именно КТ наиболее чувствительна к остро излившейся крови, отражающейся в виде участков повышения плотности до 40–90 ед. Хаунсфилда (HU), благодаря высокой концентрации белка в молекуле гемоглобина [Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2006]. При обнаружении признаков кровоизлияния, верификации первично геморрагического инсульта пациенты исключались из нашего исследования.

Оценка результатов нативной КТ производилась с использованием общепринятых КТ-семиотических признаков ишемического инсульта, наиболее полно представленных в иссле-

58

Симптомокомплекс признаков ЦВТ и ВИ при конвенциальных КТ- и МР-исследованиях

довании, включавшем 115 пациентов с ИИ [Труфанов Г. Е., Фокин В. А. и др., 2005]:

υсимптом гиперденсной артерии (обнаружен только у 6 пациентов);

υналичие зоны пониженной плотности (до 6 ч до 25–26 HU у 33,3% пациентов, к концу первых суток — у 88,2%, к концу третьих суток — у 100%);

υсглаженность борозд, вероятнее обусловленная цитотокси- ческим отеком (у 81,8%);

υотсутствие дифференцировки серого и белого вещества, включая базальные ядра (у 66,6% до 6 ч, у 72,7% до 12 ч);

υнечеткость контуров островковой извилины (у половины пациентов);

υкомпрессия и (или) дислокация срединных структур (толь-

ко при обширных инфарктах у 18,2%).

В указанном исследовании симптом гиперденсной артерии не сочли достоверным проявлением ишемического инсульта, учитывая пожилой возраст пациентов и возможную кальцификацию стенок артерий. Но отсутствие этого симптома не считается достоверным признаком проходимости артерий. Довольно специфичным симптомом как острой артериальной тромботиче- ской окклюзии, так и ЦВТ или ЦВСТ является симптом гиперденсного сосуда [Ананьева Н. И., 2001; Lee S. K., 2003; Shelley R., 2004; Хеннерици М. Г. и др., 2008; Palena L. M. et al., 2009; Семенов С. Е. и др., 2010]. Плотность белого вещества мозга обычно оценивается от 0 до 39 HU, серого — от 30 до 33 HU [Коновалов А. Н., Корниенко В. И., 1985; Верещагин Н. В. и др., 1986]. Повышение плотности в проекции тромбированного сосуда происходит при остром тромбозе сосуда благодаря тем же свойствам гемоглобина, которые используются при обнаружении кровоизлияния. По данным литературы, при артериальной окклюзии этот симптом встречается до 50% у больных с ОНМК в бассейне СМА в первые сутки, до 25% на следующий день и крайне редко в последующие сроки [Tomsick T. A. et al., 1990]. Нами этот симптом выявлен в 54,5% случаев (ðèñ. 3–5) при ВИ и в 30,3% случаев при ИИ. Обнаружение симптома гиперденсного сосуда на нативных КТ-изображениях со значениями плотности в его проекции от 60 до 80 HU прямо свидетельствует о том, какой сосуд тромбирован.

59

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Ðèñ. 3. Симптом гиперденсного сосуда (стрелки)

на нативных КТ-изображениях при остром церебральном венозном синустромбозе с поражением:

а — сигмовидного дурального синуса справа;

б — поперечного дурального синуса справа (симптом хорды)

Ðèñ. 4. Симптомы венозного ишемического инсульта при остром тромбозе прямого, нижнего сагиттального дуральных синусов и внутренних вен мозга:

а — на аксиальном нативном КТ-изображении — гиперденсный тромб в проекции прямого синуса и внутренних вен мозга (белые стрелки), зона пониженной плотности в проекции зрительного бугра слева (черная стрелка); б — гиперденсный тромб в проекции прямого и нижнего сагиттального синусов, а также внутренних вен мозга (стрелки) на реконструированном в MPR сагиттальном изображении

60