4 курс / Лучевая диагностика / ЛД венозного ишем. инсульта
.pdf
Возможности радионуклидной диагностики венозного инсульта
МРТ. Расчет регионарного мозгового кровотока в зонах интереса производился по формуле Лассена [Sperling B., Lassen N. A., 1997]
CBF = 1,5 • õ/(2,5 – õ/100) • 55/100,
где x — число на карте перфузии в %.
Нами ОФЭКТ в острый период инсульта (в течение первых 3–4 суток заболевания) была выполнена у трех пациентов с артериальным ишемическим инсультом в бассейне СМА и у трех пациентов с венозным инсультом (у двух при тромботической окклюзии верхнего сагиттального синуса и локализации очагов поражения ткани мозга в лобных долях, а также у одного пациента с тромбозом нижнего сагиттального синуса с очаговым односторонним поражением хвостатого ядра и зрительного бугра). Морфологически при остром ишемическом инсульте выделяется «центральная» зона, где кровоток снижен в первую неделю инсульта, а затем увеличивается или даже нормализуется (к концу 2–3-й недели), и «периферическая» зона, где кровоток низкий, но увеличивается в ответ на введение вазодилататоров в отсро- ченный период исследования, что соответствует понятию «ишемическая полутень» [Национальное руководство по радионуклидной диагностике, 2010].
Считается, что допустимая асимметрия перфузии между большими полушариями здорового человека может достигать 12%. Критерием же гипоперфузии при ОНМК считается локальное снижение поглощения индикатора на 15% и более [Национальное руководство по радионуклидной диагностике, 2010]. Разница значений rCBF между пораженными и непораженными сегментами мозга (в близких по кровоснабжению и дренированию сосудистых бассейнах) у наших пациентов при артериальном инсульте и в одном случае венозного инсульта составила от 10 до 17% (при rCBF непораженных сегментов 41–42 мл/мин на 100 г, rCBF пораженных сегментов 30–34 мл/мин на 100 г). Так, в случае венозного инсульта в правой лобной доле при тромбозе верхнего сагиттального синуса были получены карты, отражающие снижение регионарного мозгового кровотока в очаге до 17% по отношению к противоположному полушарию (ðèñ. 65). Таким образом, ишемический характер повреждения при венозном инсульте без геморрагической составляющей нашел подтверждение с использованием наиболее точной на сегодняшний день перфузионной методики ОФЭКТ.
171
С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Ðèñ. 65. Сегментарный анализ ОФЭКТ в случае венозного инсульта при тромбозе верхнего сагиттального синуса с нарушением регионарного мозгового кровотока в проекции 4-го и 5-го сегментов (соответствуют правой лобной доле при 12-сегментарной модели анализа)
Отмечается, что технеций-99 обладает высокой информативностью для диагностики ОНМК в острый период, но может давать ложноотрицательный результат при синдроме «избыточ- ной» перфузии (luxury perfusion), которая встречается в относи-
тельно аваскулярной зоне ишемического инсульта в сроки 24–48 ч [Kreutzer J. S. et al., 2011]. Нами «избыточная» перфузия зарегистрирована в одном случае артериального инсульта и в двух случаях венозного инсульта (ðèñ. 66).
Разница значений rCBF между пораженными и непораженными сегментами мозга противоположных полушарий в случае венозного инсульта в правой лобной доле была меньше пороговых значений повреждения — от 4 до 12% при rCBF непораженных сегментов 39–40 мл/мин на 100 г и rCBF пораженных сегментов 31–36 мл/мин на 100 г (ðèñ. 67). По всей видимости, эффект «избыточной» перфузии, имевший место при венозном инсульте, привел к нивелированию разницы регионарного мозгового кровотока между пораженным и непораженными сегментами, что при
172
Возможности радионуклидной диагностики венозного инсульта
Ðèñ. 66. Визуализация участков «избыточной» перфузии (выделены белой окружностью) в острый период ишемического инсульта
на совмещенных ОФЭКТ/КТ-изображениях карт перфузии, представленных в цветовой гамме FRENCH:
а — при артериальной ишемии в бассейне левой средней мозговой артерии
на фоне обширной гиповаскулярной зоны;
б — при венозном таламическом инсульте, развившемся в результате
тромбоза нижнего сагиттального синуса
Ðèñ. 67. Сегментарный анализ ОФЭКТ в случае венозного инсульта при тромбозе верхнего сагиттального синуса с нарушением перфузии в проекции 6-го и 7-го сегментов (соответствуют лобным долям при 12-сегментарной модели анализа)
173
С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
отсутствии данных других диагностических методов может привести исследователя к ошибочному заключению о допустимом в норме отклонении.
Нами же на основании анализа выполненных предварительно других методов обследования было отмечено территориальное совпадение очага «избыточной» перфузии при ОФЭКТ с участком гиперперфузии при ПКТ и участком вазогенного отека по данным DWI при МРТ, что позволило судить именно об «избыточной» перфузии на фоне более обширной территории гипоперфузии ишемизированного мозга.
Ограничения в использовании перфузионных методик диагностики нарушений мозгового кровообращения
âширокой клинической практике
Ñкакими же проблемами сталкиваются клиницисты, решившие, что применение перфузионных методик полезно для диагностики нарушений мозгового кровообращения широкой сети здравоохранения в реальной практике?
Основным ограничением для широкого клинического использования этих методик остается недостаточная оснащенность соответствующей аппаратурой учреждений здравоохранения. Но нередко в арсенале даже имеющегося КТили МР-томографа отсутствует соответствующее программное обеспечение для реконструктивной постобработки изображений с целью получения карт перфузии. Отсутствие отдельной рабочей станции врача также негативно сказывается на вероятности выполнения таких достаточно сложных для постобработки методик, как ПКТ и ПМРТ. Не столько сама процедура, сколько интерпретация полученных данных довольно продолжительна, и использование для этого операторской консоли, в программном обеспечении которой часто установлена усеченная версия приложения, связано с временной остановкой работы оператора и текущего приема пациентов. Даже при условии хорошей технической оснащенности диагностических служб радиологи сталкиваются с несоответствием количественных показателей карт перфузии, полученных с использованием оборудования разных производителей, что связано с различными алгоритмами постобработки [Semenov S. E. et al., 2012], а также довольно большим разбросом абсолютных значений (включая нормальные показатели) при выполнении МР-контрастной и МР-бесконтрастной перфузии, КТ-перфузии [Громов А. И. и др., 2016], ОФЭКТ или ПЭТ [Fie-
175
С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
selmann A. et al., 2011]. Отсутствие стандартизированного подхода в определении перфузионных параметров, возможность полу- чения в некоторых случаях только полуколичественных карт затрудняют внедрение в широкую клиническую практику методик перфузии. В связи с этим нам кажется полезным опыт игнорирования абсолютных параметров и сравнительная оценка разности (в %) показателей перфузии с пораженной стороны и контралатерального полушария [Smith A. M. et al., 2000; Parkes L. M., Detre J. A., 2003; Semenov S. E. et al., 2012; Семенов С. Е. и др., 2014; Kang K. M. et al., 2015].
Кроме того, на сегодняшний день серьезным ограничительным моментом остается финансовая составляющая, связанная с высокой стоимостью контраста и расходного материала для осуществления его болюсного внутривенного введения. Известно, что экономия расходного материала путем увеличения кратности использования увеличивает риск микробной контаминации.
Нельзя не учитывать также ограничения в использовании контраста при МРили КТ-перфузии. Обе методики связаны с введением контраста (йодистого при ПКТ, гадолиниевого при ПМРТ) и таят в себе риск развития нежелательных побочных реакций и осложнений. Мета-анализ международных, многоцентровых исследований о переносимости йодистого контраста в клинической практике внутривенного или внутриартериального введения, куда было включено 132 012 пациентов (37 стран, более 1600 центров), свидетельствует о довольно большой частоте побочных реакций — от 1,99 до 3,5% в зависимости от пола и возраста пациентов [Palkowitsch P. K. et al., 2014]. Риск развития контраст-индуцированной нефропатии при использовании йодистого контраста у больных с почечной недостаточностью снижается, если применяются низко- и изоосмолярные препараты [Palkowitsch P. K. et al., 2014]. Гораздо меньше острых побочных реакций наблюдается при использовании магнитно-резонансных контрастных средств на основе гадолиния. Из описанных 456 930 контрастных введений (298 491 — низкоосмолярный йодистый контраст, 158 439 — гадолиний) зарегистрировано 522 случая побочных эффектов (0,11% от общего числа) — 458 на низкоосмолярные йодистые контрасты и 64 на гадолиний, а значит, применение МРТ более безопасно хотя бы по этой причине [Hunt C. H. et al., 2009].
176
Ограничения в использовании перфузионных методик диагностики нарушений мозгового кровообращения
В противовес контрастным методикам изучения тканевой перфузии мозга, радионуклидные методы и бесконтрастные методики не сопряжены со значительным риском острых побочных реакций. Широко распространенное общественное мнение о высоком риске, связанном с использованием радионуклидов и облу- чением при ОФЭКТ, является скорее преувеличением, связанным с некоторой путаницей терминов [Hesse B. et al., 2012]. В средствах массовой информации, в публичных дебатах и даже среди медицинских специалистов этот риск был весьма преувели- чен по сравнению с рисками, связанными с другими диагности- ческими и терапевтическими вмешательствами, что, очевидно, связано с понятиями ядерной энергетики и ядерного оружия. Ядерная медицина характеризуется редким возникновением острых и хронических побочных эффектов. Так, в период с 1980 по 2000 г. в Европе ежегодно регистрировалось только до 50 сообщений о побочных реакциях на радиофармацевтические препараты [Hesslewood S. R., 2002]. Из 256 отчетов о побочных реакциях во Франции было зарегистрировано только 19 серьезных осложнений (в том числе 3 случая смерти), произошедших на 8 диагностических продуктах (99mTc — оксидронат, 18F — фтордезоксиглюкоза, 99mTc — оловопирофосфат, 99mTc — тетрофосмин, 99mTc — димеркаптосакциновая кислота, 201Tl — хлорид, 99mTc — sestamibi è 111In — пентеат), которые составили причину двух третей побочных реакций [Laroche M.-L. et al., 2015]. В целом частота побочных реакций на радиофармпрепараты оценивается в 2,3 случая на 100 000 введений, т. е. 0,0023% [Silindir M., O/zer A. Y., 2008; Kennedy-Dixon T. G. et al., 2017]. Из противопо-
казаний к выполнению ПМРТ ASL нет ни одного дополнительного к общим противопоказаниям при выполнении процедуры МРТ, число которых очень невелико. Процедура неинвазивна, не связана с введением контрастных средств и лучевой нагрузкой.
Практика широкого применения перфузионных методик в неотложной диагностике инсульта может в определенной степени суживать круг кандидатов для ТЛТ вследствие обнаружения на картах перфузии большего, чем ожидалось, объема поражения вещества мозга [Семенов С. Е. и др., 2017]. Однако отсутствие четко определенного в рекомендациях для учреждений здравоохранения алгоритма оценки порога изменений перфузионных показателей для ядра инфаркта и ишемической полутени оставляет вопрос о критическом объеме перфузионно-диффузионного несо-
177
С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
ответствия открытым. Хотя значение этого несоответствия в 20% было реализовано в нескольких исследованиях, но это лишь мнение экспертов [Hacke W. et al., 2005]. При венозном инсульте также имеет место перфузионно-диффузионное несоответствие. Но характер этого несоответствия иной, чем при артериальном инсульте. В ситуации, когда некроз формируется в центральной зоне поражения, изменения перфузии и диффузии при артериальном и венозном инсульте не отличаются. Если же повреждение в центральной и периферической зонах обратимые, то при венозном инсульте наблюдается умеренная гиперемия/гиперперфузия, тогда как артериальная пенумбра характеризуется как олигемия/гипоперфузия. А диффузионные последовательности МРТ помогают обнаружить на фоне цитотоксического отека, имеющего одинаковые черты как при артериальном, так и при венозном инсульте, ранние (в 1-е сутки) признаки вазогенного отека, отражающегося изоинтенсивным или гипоинтенсивным сигналом на DWI и гиперинтенсивным сигналом на картах ADC, что связано с анизотропическим (параллельно трактам) движением воды при вазогенном отеке. Для артериального инсульта развитие вазогенного отека принято ожидать обычно только к 5–7-м суткам, но не в момент неотложной диагностики [Лучевая диагностика..., 2013] и далеко не всегда. Исследования ESCAPE и REVASCAT вносят перфузионные методики в список процедур, выполнение которых лишь допустимо по истечении 4,5 ч, отведенных на экстренную реваскуляризацию, связанную с системной тромболитиче- ской терапией или эндоваскулярной тромбоэкстракцией [Powers W. J. et al., 2015]. Все это может приводить к отсутствию у врачей-практиков системы здравоохранения не только собственного опыта, но и нацеленности на его приобретение, несогласованности в работе клиницистов и врачей-исследователей. Вследствие чего даже при условии выполнения перфузионных методик заключения по их результатам носят нередко лишь приблизительный характер, не содержат точных данных о цифровых параметрах скоростных и временных характеристик, процентном отношении зон ишемии и ишемической полутени или гиперперфузии, что в целом создает у клиницистов впечатление о нецелесообразности применения этих методик.
Рекомендуемые алгоритмы лучевой диагностики церебрального венозного синустромбоза
и венозного инсульта
Важность роли нейровизуализации в диагностике инсульта нельзя переоценить. Эта роль возрастает по мере развития диагности- ческой техники и внедрения ее в клиническую практику. Если два десятилетия назад клиницистам не рекомендовалось основывать свое заключение о свершившемся инсульте на результатах нейровизуальных методов, то сегодня базой для этого является клини- ческая картина, «а также наличие острого повреждения вещества головного мозга по данным нейровизуализации» [Hennerici M. G. et al., 2008]. Отмечается, что исходы инсульта сильно зависят, в том числе, от обнаружения инфаркта при нейровизуализации [Powers W. J. et al., 2018].
Все методики, применяемые для диагностики ЦВТ или ЦВСТ и ВИ, кроме дуплексного сканирования экстракраниальных брахиоцефальных сосудов, транскраниального дуплексного сканирования (с допустимой частотой выполнения 100%), конвенциальной КТ (с частотой выполнения 90–100%), не входят в список обязательных мероприятий в острый период инсульта [Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 ¹ 928н. Зарегистрировано в Минюсте России 27.02.2013 ¹ 27353] и используются исследователями и клиницистами, как правило, интуитивно, в зависимости от знакомства с данной патологией и заинтересованности. Вероятность выполнения МРТ в остром периоде церебральной ишемии — 10%, КТ-ангиографии и КТ-перфузии — 30% [Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга ¹ 1740н от 29.12.2012. Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2013 ¹ 27985]. Но если в диагностике инсульта, неу-
179
С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
точненного как кровоизлияние или инфаркт, вероятность выполнения КТ-ангиографии допускается в 100%, то перфузионное исследование при этом не предусмотрено [Стандарт скорой медицинской помощи при инсульте ¹ 1692н от 29.12.2012. Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2013 ¹ 27985]. Наибольшие шансы диагностики венозного инсульта предоставляет использование стандарта медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке, по которому, наряду с нативной КТ, КТ-перфузия может быть выполнена в 100% случаев, а КТ-ан- гиография в 30%. Однако выполнение МРТ, которая более чувствительна в отношении очаговых изменений, по этому стандарту не предполагается [Стандарт специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке ¹ 1693н от 29.12.2012. Зарегистрировано в Минюсте РФ 04.04.2013 ¹ 27985]. Такой подход не делает диагностику венозного инсульта стабильным процессом и ведет, на наш взгляд, к недооценке частоты этой патологии в общей статистике инсульта. Задача оптимизации комплекса диагностических процедур для практиче- ского применения в неотложной дифференциальной диагностике острых нарушений мозгового кровообращения актуальна и на сегодняшний день, несмотря на достаточно продолжительную историю применения описанных выше методик лучевой диагностики. Оптимальное использование методик нейровизуализации в рамках существующих стандартов помощи больным с инсультом, определение необходимого и достаточного набора диагностиче- ских процедур является в современных условиях не только орга- низационно-методической проблемой, но и связано с недостаточной освещенностью в литературе особенностей венозного ишемического инсульта. Рекомендуемый в отечественной литературе алгоритм при подозрении на ЦВСТ и развитии венозного инсульта на сегодняшний день таков [Тибекина Л. М., Шумакова Т. А., 2016]:
υСКТ — в первые 5 дней острого периода (желательно с контрастным усилением);
υМРТ после 5-го дня острого периода;
υМР-артериография, МР-венография или КТ-ангиография с болюсом и исследованием как артериальной, так и венозной фаз мозгового кровотока.
Рекомендации American Heart Association (American Stroke) от 2011 г. [Saposnik G. et al., 2011] сводятся к тому, что при подо-
180