4 курс / Лучевая диагностика / ЛД венозного ишем. инсульта

Этиопатогенетические, патофизиологические и морфологические особенности венозного инсульта

некроз не развивался) и перифокального (при формировании ядра некроза) полнокровия по данным показателей перфузии и диффузии, определенных при перфузионной компьютерной томографии (ПКТ) в первые 6 ч заболевания и при МРТ в течение острого периода (в срок 48 ч). По нашим данным, при венозном инсульте инфаркт развивается реже (в 55% случаев), чем при ишемическом (в 79%), и носит вторичный характер. Вторичная геморрагическая трансформация (ГТ) зарегистрирована нами при проведении контрольной рутинной КТ на 5–7-е сутки при исходно негеморрагическом ВИ в 27%, при АИ только в 9%, а при КЭИ в 60% случаев. Отличительной особенностью вторич- ной геморрагии при ВИ является связь с затруднением оттока в микроциркуляторном русле при вазогенном отеке [Makkat S. et al., 2003]. Известно, что для развития вазогенного отека мозга необходимы три условия: 1) повышенная проницаемость капилляров; 2) длительное повышенное внутрисосудистое давление, способствующее выходу плазмы за пределы капилляра; 3) распространение жидкости по межклеточным пространствам [Schilling L. Wahl M., 1997]. Все эти условия и создаются при венозном застое или венозном полнокровии. Вероятно, гиперемия является в большей степени предрасполагающим к вторичной геморрагии фактором, чем некроз. ГТ при АИ развивается в зоне некроза и цитотоксического отека, и происходит это не так часто. При КЭИ сочетание некроза и цитотоксического отека в фокусе инсульта с гиперемией и элементами раннего развития вазогенного отека перифокально приводит к вторичному кровоизлиянию достоверно чаще, чем при ВИ и АИ.

Геморрагия в очаге инфаркта, частота и вероятность развития которой коррелирует с патогенетическим характером инсульта, локализацией и объемом поражения мозга в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе, является при- чиной смерти больных в 15–58% случаев [Василенко Ф. И., 1990; Ашман А. А., 1994; Hornig C. R., 1996; Виленский Б. С. 2000, 2002; Скороходов А. И., 2001]. Геморрагическая трансформация при ВИ имеет несколько иную патофизиологию, чем при ИИ. Условием для развития ГТ является обычно состояние гипокоагуляции в системе гомеостаза. Если ГТ при ИИ развивается в зоне некроза, то при ВИ это связано с затруднением оттока в микроциркуляторном русле при интерстициальном (вазоген-

21

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

ном) отеке, развивающемся сравнительно раньше (в первые сутки), чем при ишемическом инсульте (обычно на 6–8-е сутки).

Тромбозы синусов нередко бывают множественными и распространенными. Тромб может быть обтурирующим или пристеночным и не только разной давности (свежие и старые с признаками организации), но и разного характера (коагуляционные, лейкоцитарные и смешанные). Тромб иногда не обнаруживается ввиду восстановления проходимости вены [Scheinker J. M., 1945]. Изменения стенок тромбированных вен и синусов разнообразны: дилатация, отек, нейтрофильная, лимфоцитарная или смешанная инфильтрация, иногда некроз [Боголепов Н. К., 1963]. Тромбозы мозговых вен и синусов сопровождаются вторичными изменениями мозга и его оболочек [Bousser M. G., Ferro J. M., 2007]. Субарахноидальные и субпиальные геморрагии, пропитывание мягких оболочек кровью при тромбозах конвекситальных вен обнаружилось в 37,3% случаев, глубоких вен — в 18,4%, при вовлече- нии синусов — в 30,8% [Неймарк Е. З., 1975]. Если при артериальном инсульте в целом доля геморрагических осложнений, особенно в первые дни, составляет от 5 до 15% [Osborn A. G., 1994; Гайдар Б. В. и др., 2007], а геморрагическая трансформация происходит в 75–80% случаев ишемического инфаркта среднего размера [Kummer K. L. et al., 1995; Гайдар Б. В. и др., 2007], то венозный инсульт сопровождается первичным (в 50% случаев) [Трофимова Т. Н. и др., 2005] или вторичным кровоизлиянием в 56–66% случаев [Семенов С. Е. и др., 2010]. Обнаруживается локальный или диффузный отек в зависимости от калибра пораженных сосудов [Холоденко М. И., 1963; Шмидт Е. В., 1975]. Наряду с этим отмечены стазы, диапедезные кровоизлияния, а также мелкие очаги некроза преимущественно в белом веществе мозга. Длительный венозный застой при тромбозе поверхностных и глубоких вен мозга приводит к выраженным атрофическим изменениям коры, при этом в зонах некроза наблюдается образование кист, порэнцефалии. Необходимо отметить, что единой классификации ЦВТ нет и среди патоморфологов. Одни причисляют геморрагическое пропитывание и геморрагический инфаркт к геморрагиям, другие к инфарктам мозга, третьи считают пропитывание кровью проявлением геморрагического, а красное размягчение — ишемического инсульта. Нет оснований предполагать ишемиче- скую природу размягчения, поскольку имеются венозное полнокровие и стаз при отсутствии патологии со стороны артерий

22

Этиопатогенетические, патофизиологические и морфологические особенности венозного инсульта

[Неймарк Е. З., 1975]. Артерии оболочек и мозга в большинстве наблюдений (106 из 131) в исследовании Е. З. Неймарка (1975) были не изменены. Однако «концепция энцефалопатии пульсовой волны» — венозной дисциркуляции — допускает ослабление механизма «проталкивания» венозной крови с развитием артериальной «миогенной» усталости при нарушении эндотелиальной функции при артериосклерозе [Henry-Feugeas M. C., Koskas P., 2012].

Оценка микроскопических морфологических изменений была произведена нами в 3 случаях смерти пациентов при ВИ (ðèñ. 1).

Диагноз при аутопсии во всех этих случаях подтвердил клинический и посмертный диагнозы, были обнаружены тромбы в симптомсвязанных сосудах, окклюзия которых была при жизни пациентов диагностирована выполнением МСКТили МР-ан- гиографии.

Ðèñ. 1. Микроморфологические изменения перифокальной области венозного инфаркта (микрофото; ´200, окраска гематоксилин-эозином): выраженный перицеллюлярный (а, г) и периваскулярный (в) отек мозговой ткани; выраженное полнокровие венозных сосудов (в, г); множественные мелкоочаговые геморрагии (а, б, в, г)

23

Ñ.Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Âотличие от ИИ при ВИ в обоих случаях была описана морфологическая картина в зонах венозного инсульта в виде выраженных венозного полнокровия, перицеллюлярного и периваскулярного отека мозговой ткани и множественных микро- и макрогеморрагий (ñì. ðèñ. 1). Необходимо отметить, что во всех случаях смерть пациентов с ВИ произошла после 5–7 сут заболевания и было известно по результатам контрольной МСКТ о произошедших вторичных кровоизлияниях в область инфаркта, поэтому забор материала производился также и из смежных инфаркту областей — перифокальных зон. Таким образом, морфологическая картина ВИ отличается от картины при ИИ большей выраженностью отека, наличием венозного полнокровия и геморрагического компонента [Семенов С. Е. и др., 2014].

Âокружностях геморрагических инфарктов выявляли очажки ишемического размягчения, возникшие как результат вторич- ных расстройств артериального кровообращения [Неймарк Е. З., 1975]. Ишемический компонент в зоне венозного инфаркта при венозном инсульте, развившемся вследствие закупорки крупного венозного сосуда, морфологически доказан. Венозный инфаркт достоверно отличается от артериального тем, что полнокровие, стаз, диапедезные кровоизлияния, а также мелкие очаги некроза, характеризующие венозный инфаркт, не сопровождаются патологическими изменениями артерий области интереса. И это озна- чает, что причислять венозный инсульт к первично ишемическому нельзя. В данном случае ишемия носит вторичный характер, связанный с констрикцией питающих область стаза сосудов, а отек, который при венозном инсульте имеет более выраженный характер, является фактором, предрасполагающим к кровоизлиянию, но к кровоизлиянию венозного, а не артериального происхождения и, следовательно, развивающемуся не молниеносно, а медленно, подостро.

Таким образом, «венозная ишемия» и венозный инсульт достоверно отличаются от артериального поражения морфологи- чески тем, что полнокровие, стаз, отек, вторичные диапедезные кровоизлияния, а также мелкие очаги некроза, характеризующие венозный инфаркт, не сопровождаются патологическими изменениями артерий области интереса и ишемия носит вторич- ный характер, связанный с внешне обусловленной констрикцией питающих область стаза сосудов. На наш взгляд, с точки

24

Эпидемиологические аспекты венозного инсульта в связи с различными уровнями целевой «настороженности» и диагностических подходов

Изучение сосудистых заболеваний головного мозга является одним из приоритетных направлений неврологии. По данным ВОЗ, мозговой инсульт является второй по распространенности причиной смерти. Ожидается, что он станет первой основной причиной смерти к 2030 г. Инсульт является одним из немногих заболеваний, для которых выживаемость не улучшилась существенно в течение последних 40 лет. Так, 93% пациентов с инсультом умирают в течение пяти лет после постановки диагноза, 71% пациентов умирают в течение первого года [Feigin V. L. et al., 2014]. Значит, любые шаги, направленные на изучение механизмов развития и течения этого социально значимого заболевания, не могут быть напрасными.

В настоящее время для изучения эпидемиологических параметров инсульта ВОЗ рекомендован протокол территориальнопопуляционного регистра. Несколько регионов РФ в 2009 г. вступили в программу реорганизации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Анализ эффективности программы осуществляется, в том числе, на основании многоцентрового исследования методом тер- риториально-популяционного регистра с использованием протокола международного исследования Monitoring Trendsand Determinantsin Cardiovascular Disease (MONICA). На всех территориях исследования за 6-летний период произошло снижение уровня заболеваемости [Клочихина О. А. и др., 2016]. Смертность от ЦВБ на территории Кемеровской области снизилась с 348 (на 100 тыс. населения) в 2007 г. до 293,7 в 2011 г. и с 288 до 262,5 по Сибирскому федеральному округу за тот же период.

26

Эпидемиологические аспекты ВИ в связи с различными уровнями целевой «настороженности» и диагностических подходов

Несмотря на отмечаемое значительное улучшение уровня помощи больным с инсультом в регионах, интенсивный показатель первичной инвалидности после перенесенного инсульта снизился за последние 15 лет незначительно — с 3,2 до 2,2 на 10 тыс. населения [Черкасова О. А., Помников В. Г., 2011], а к труду возвращаются лишь 20% работавших. Летальность в остром периоде мозгового инсульта в России достигает 30–44% [Скворцова В. И., 2001; Гусев Е. И. и др., 2009].

Венозный инсульт, являясь «относительно неизвестным цереброваскулярным заболеванием» [Palena L. M. et al., 2009], встречается от 0,5% до 5% от всех случаев инсульта, оцениваясь

âрекомендациях American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) в 0,5–1% от всех инсультов [Saposnik G. et al., 2011]. В литературе при этом указывается именно так: церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) занимает не более 1% от всех инсультов [Вольф К. Ю., 2011], т. е. ЦВТ приравнивается к инсульту. В то же время указывается, что в 3% случаев причиной инсульта является ЦВТ [Cantu C., 2006], а при ЦВТ в глубоких венозных структурах (внутренние вены мозга, вена Галена, прямой синус) инфаркты таламуса и базальных ганглиев происходят

â16% случаев [Saposnik G. et al., 2011]. Ранее тромбозы внутри- черепных вен и синусов вообще регистрировались в основном только прозекторами, по данным которых общая частота тромбозов мозговых вен и внутричерепных синусов колебалась от 0,97% до 1,2% на 10 тыс. вскрытий, что свидетельствовало о том, что эти состояния, хотя и не являлись частой патологией, не представляли исключительной казуистики в повседневной деятельности прозектур [Неймарк Е. З., 1975]. При этом отмечалась недооценка патологии мозговых вен и синусов. Отношение к этой патологии было как к несущественной даже среди прозекторов, которые вносили заключение о наличии церебрального венозного тромбоза из описательной части протокола патологоанатомического исследования в патологоанатомический диагноз не более чем в половине случаев. А тромбоз глубоких вен нередко даже не фиксировался.

На основании анализа ретроспективной части нашего исследования, собственного опыта и опыта ряда других исследователей, занимавшихся проблемой церебрального венозного тромбоза и венозного инсульта, нами определен ряд диагностических нейровизуализационных процедур, которые следует выполнять

27

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

пациентам с инсультом тогда, когда характер инсульта не ясен и имеется подозрение на венозную природу инсульта: ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных сосудов, транскраниальная допплерография (ТКДГ) интракраниальных сосудов, нативная (рутинная, бесконтрастная) КТ, перфузионная КТ (ПКТ), КТ-ангиография (КТА), МРТ (Т2WI, FLAIR, Т2*, DWI (b=1000)+ADC-картирование, Т1WI+МРТ с контрастным усилением), контрастная и бесконтрастная перфузионные МР-методики (ПМРТ). Такой диагностический набор позволил нам не только своевременно ответить на жизненно важные вопросы практической направленности, но и получить большое количество данных для научного анализа и решения вопроса о том, существует ли венозный ишемический инсульт как заболевание, отличное от артериального ишемического инсульта, какие зоны мозга он поражает и насколько драматиче- ский характер носят эти поражения.

Выборку пациентов с установленным клинически и подтвержденным морфологическими методами (нейровизуализационными и патологоанатомическими в части случаев) диагнозом ВИ мы произвели за два периода: с 2007 по 2009 г. и с 2011 по 2012 г.

В первую часть выборки вошло 36 пациентов из пролеченных с диагнозом «I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный» (МКБ-10), результаты клинического и радиологического обследования которых были оценены ретроспективно с целью определения симптомокомплекса клини- ческих и радиологических признаков этого довольно редкого заболевания. В период 2007–2009 гг. применялся повсеместно используемый подход в нейровизуализации, который включал диагностику инсульта на основании данных конвенциальных КТ или МРТ, выполненных в небольшой части случаев КТили МР-ангиографических и перфузионных методик на томографах Somatom Sensation 64 («Siemens», Germany), LightSpeedTMVCT 64 («GE», USA), Magnetom OPEN и Magnetom Concerto 0,2Т, ExcelArt Vantage 1,5T («Toshiba», Japan), Achieva 1,5Т («Philips», Netherlands). В течение этого периода общее количе- ство пациентов с инсультом составило 2348, из них с венозным инсультом — 11 (0,4%). Неиспользование томоангиографиче- ских методик в подавляющем большинстве случаев было обусловлено не только экономическими ограничениями, но и

28

Эпидемиологические аспекты ВИ в связи с различными уровнями целевой «настороженности» и диагностических подходов

«условной достаточностью» для клиницистов и врачей-иссле- дователей [Xianly L. V. et al., 2008] визуализации в веществе головного мозга очага пониженной плотности при КТ или очага с повышенным на Т2WI, FLAIR, DWI изображениях при МРТ. И если обнаруженный очаг локализовался в пределах зоны «бассейна» какой-либо из магистральных артерий виллизиева круга, то исследование чаще на этом и завершалось. Этому часто способствовало и то, что пациенты с инсультом находятся в тяжелом состоянии, не всегда адекватны, возбуждены, что затрудняет процесс томографической диагностики [Fischer C., Goldstein J. Edlow J., 2010]. Из-за этого диагностические изображения часто страдают динамической нерезкостью. Продолжение обследования требует неподвижности пациентов, но введение пациента в наркоз в большинстве случаев невозможно именно из-за тяжести их состояния. Все это в совокупности уменьшало возможность диагностики венозного инсульта и, вероятнее, вело к причислению пациентов с этим заболеванием к легиону перенесших артериальный инсульт. Необходимо отметить, что в 17 случаях (0,7%) выраженной неврологической симптоматики инсульта у пациентов, поступавших в стационар в этом периоде, при конвенциальных КТ и МРТ никаких оча- говых изменений выявлено не было ни в острый, ни в отдаленный период заболевания.

По результатам ретроспективной части исследования был определен оптимальный круг клинических и радиологических методов обследования для второй проспективной части исследования, выполненной в течение 2011–2012 гг. Вторая часть исследования стала возможной благодаря вступлению Кемеровской области в 2010 г. в Программу по совершенствованию медицинской помощи больным с инсультами. В данный период в области функционировал Региональный сосудистый центр (РСЦ) на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клиниче- ский кардиологический диспансер имени академика Л. С. Барбараша» (ГБУЗ КО «КОККД им. акад. Л. С. Барбараша») с мощностью в 86 коек (48 неврологических коек + 12 коек нейрореанимации + 26 нейрохирургических коек). В зоне ответственности РСЦ находилось 230 060 человек — жителей города Кемерово (10,1% от всех кузбассовцев). За 2 года с диагнозом «инсульт» через РСЦ прошло 1409 пациентов (из них 85% с ише-

29

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

мическим инсультом). Госпитализированы в течение первых 24 ч заболевания 74–75% пациентов. КТ выполнено у 96–100% пациентов в 99,6–100% случаев в течение первых 40 мин поступления больных в стационар. УЗДС брахиоцефальных сосудов выполнено у 98–99% пациентов (в первые 24 ч в 100%, в первые 40 мин — в 2011 г. в 90%, в 2012 г. в 100% случаев). ТКДГ интракраниальных сосудов выполнено в 100% случаев. Во второй части в исследование было включено 35 пациентов с верифицированным диагнозом исходно негеморрагического венозного инсульта (ВИ) при церебральном венозном тромбозе (ЦВТ) или церебральном венозном синустромбозе (ЦВСТ), что составило уже 2,4% от общего количества пациентов с инсультом. Второй период неотложной диагностики инсульта (2011–2012 гг.) характеризовался активным применением КТ-, МР-ангиографии, КТ- и МР-перфузии, исследования выполнялись только на 64-срезовых компьютерных томографах и МР-томографе напряженностью поля 1,5 тесла. Выполнение МР- и (или) КТ-ангио- графии позволяло уточнить, поражение какого магистрального интракраниального сосуда (артериального или венозного) имело место и привело к развитию инсульта, определить локализацию и протяженность окклюзии, состояние перфузии очага. В этом периоде исследования пациентов с выраженной неврологиче- ской симптоматикой инсульта, у которых не было выявлено оча- говых изменений при конвенциальных КТ и МРТ, оказалось 8 (0,5%). Однако расширенный протокол исследования позволил обнаружить патологические изменения при выполнении перфузионных и диффузионных методик.

Определенная настороженность в отношении интересующей нас патологии (венозного инсульта), а также расширение объема лучевых методов исследования с выполнением перфузионных КТ- и МР-методик, диффузионной МРТ, составляющих основу для формирования заключения о наличии перфузионно-диффу- зионного несоответствия (perfusion-diffusion mismatch), позволили поднять количество диагностированного венозного инсульта с 0,4% от общего количества пролеченных с инсультом пациентов до 2,4%, т. е. в 6 раз за 5 лет целенаправленного изучения этой патологии [Semenov S., 2011]. Необходимо отметить, что в последующие за проведением исследования 4 года выявляемость венозного инсульта вновь снизилась до 1% от общего количества слу- чаев ишемического инсульта, что связано с уменьшением частоты

30