4 курс / Лучевая диагностика / ЛД венозного ишем. инсульта

Рекомендуемые алгоритмы лучевой диагностики ЦВСТ и ВИ

зрении на ЦВТ следует начинать лучевую диагностику стандартно с нативной КТ, но выявление каких-либо отклонений от нормы при этом ожидается лишь в 30% случаев. Нейровизуализация продолжается применением МРТ, включая градиентные последовательности Т2*, SWI, SWAN (Класс, Class of Recommendation, IIa; Уровень доказательности, Level of Evidence, B), и только потом при обнаружении очагов в головном мозге и признаков изменения сигнала в проекции синусов или вен, а также при негативном результате исследование рекомендуется расширить выполнением КТили МР-венографии (Класс I; Уровень доказательности C), особенно у пациентов с имевшимися ранее ЦВСТ (Класс I; Уровень доказательности C). Отмечается, что в некоторых случаях адекватная визуализация и диагностика ЦВСТ, особенно корковых вен и глубоких венозных структур, возможна только выполнением рентгеноконтрастной церебральной ангиографии (Класс IIa; Уровень доказательности C). Последние рекомендации 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke (AHA/ASA) настоятельно советуют включение радиолога в команду по оказанию помощи при инсульте (Класс I; Уровень доказательности A), также отме- чается (исследование PRACTISE — Penumbra and Recanalisation Acute Computed Tomography in Ischemic Stroke Evaluation), что благодаря использованию мультипараметрической томографи- ческой диагностики частота выполнения внутривенного тромболизиса выросла с 12,2 до 13,1% при увеличении частоты КТ-ан- гиографии с 3,8 до 9,1%, а при увеличении частоты выполнения перфузионной КТ с 0,05 до 2,9%; доля пациентов, подвергнутых тромболизису, увеличилась до 17,6% [Powers W. J. et al., 2018].

Конечно, необходимо в каждом случае учитывать состояние пациента, так как больные с инсультом пребывают чаще всего в тяжелом или средней тяжести состоянии, не могут долго находиться на столе томографов и не всегда адекватны, чтобы сохранять неподвижность, требуемую для получения качественных изображений, что особенно значимо при выполнении МРТ в связи с большей длительностью последовательностей. Опыт Кемеровского регионального сосудистого центра (РСЦ) за период 2011–2012 гг. показывает, что если нативная КТ выполнялась в первые 24 ч в 91–100% случаев, в первые 40 мин — в 99,6–100%, то в первичных сосудистых отделениях (ПСО) Кемеровской области это происходило в меньшем количестве случаев: в первые

181

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

24 ч — в 76–100%, в первые 40 мин — в 60–100%. Для УЗДС ситуация менее оптимистичная. Так, в РСЦ УЗДС БЦА в течение 24 ч выполнялось в 3–61%, в первые 40 мин — в 0–15% случаев. Несколько лучше обстоит дело с ТКДГ. В РСЦ ТКДГ выполнялась в первые 24 ч в 100%, в ПСО — в 7,6–96% случаев. Неиспользование ангиографических КТили МР-методик в подавляющем большинстве случаев было обусловлено не только экономическими ограничениями, но и «условной достаточностью» [Xianly L. V. et al., 2008] для клиницистов и врачей-исследовате- лей визуализации в веществе головного мозга очага пониженной плотности при КТ или очага с повышенным сигналом на Т2WI, FLAIR, DWI изображениях при МРТ. Следует отметить, что на начальных этапах работы МРТ выполнялась в РСЦ только в слу- чаях, когда выполнение КТ было невозможно по техническим причинам. Выполнение же методик КТ- и МР-перфузии производилось при подозрении на ЦВСТ только в рамках научных исследований и при планировании тромболитической терапии.

План диагностических мероприятий и вероятность обнаружения симптомов венозного инсульта представляется следующим образом:

υРутинная КТ головного мозга — обязательно и немедленно выполняется при поступлении в стационар.

Нативная бесконтрастная КТ головы в сочетании с клиниче- ским осмотром признана [Masdeu J. C. et al., 2006] и остается [Powers W. J. et al., 2018] международным стандартом диагностики инсульта (Класс I; Уровень доказательности B, хотя нет рандомизированных данных). Если чувствительность КТ, включая ангиографические методики, в отношении тромбозов внутриче- репных синусов оценивается в целом достаточно высоко — от 80% [Palu C., Lusiani L., 1990] до 95% [Wetzel S. G. et al., 1999], то чувствительность рутинной нативной КТ в выявлении симптома гиподенсивного очага зоны ишемии в остром периоде значительно меньше и, по данным разных авторов, составляет от 37 до 60% [Bryan N. R. et al., 1997; Wardlaw J. M. et al., 1999; Warwick J. H., 2001; Романова Н. А., 2002], а обнаружение симптома гиперденсности тромбированных вен и синусов происходит лишь в половине случаев ЦВСТ [Семенов С. Е. и др., 2013].

υТранскраниальная допплерография (ТКДГ) — не является немедленной манипуляцией, выполняется в соответствии со стандартом.

182

Рекомендуемые алгоритмы лучевой диагностики ЦВСТ и ВИ

Допустимая частота выполнения ТКДГ в специализированном стационаре при подозрении на инсульт 100% [Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга ¹ 1740н от 29.12.2012. Зарегистрировано в Минюсте России 4.04.2013 ¹ 27985]. При изучении церебральной гемодинамики ТКДГ является доступным и недорогим методом скрининга [Гусев Е. И., 2009]. Транскраниальный допплер полезен для мониторинга артериальной реперфузии после тромболизиса, для диагностики внутричерепного стеноза и шунтов, а также для мониторинга вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния. Основными гемодинамическими признаками внутричерепной венозной гипертензии при ТКДГ считаются повышение максимальной скорости и усиление псевдопульсации кровотока в церебральных венах и синусах: в венах Розенталя >15 см/с, вене Галена >20 см/с и прямом синусе >30 см/с [Елисеева Н. М. и др., 2001; Чечеткин А. О. и др., 2002; Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 2003], а также снижение индекса цереброваскулярной реактивности (ИЦВР) <40%, повышение индекса периферического сопротивления >20%. Неинвазивные исследования интракраниальной сосудистой системы по рекомендациям AHA/ASA 2018 [Powers W. J. et al., 2018] могут быть очень полезны (Класс I; Уровень доказательности A). Однако диагностическая эффективность (чувствительность, специфичность и точность) транскраниальной допплерографии в выявлении признаков венозного застоя, по нашим данным, не очень высока — 63,7; 63,7; 65% соответственно [Семенов С. Е., 2003], а также ограничена нередким отсутствием ультразвукового окна из-за высокой плотности костей черепа.

υУльтразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных сосудов — не является немедленной манипуляцией, частично выполняется в соответствии со стандартом.

УЗДС в диагностике тромбоза брахиоцефальных вен чувствительно в 91% и специфично в 93% [Kondo Ch. et al., 1991]. Эффективность в целом (чувствительность, специфичность, точ- ность) оценена нами в 79; 92,5 и 85% соответственно [Семенов С. Е., 2003]. Допустимая частота выполнения УЗДС брахиоцефальных артерий в специализированном стационаре при инсульте 100% [Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга ¹ 1740н от 29.12.2012. Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2013 ¹ 27985]. При подозрении на венозный инсульт мы рекомендуем дополнить исследование ви-

183

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

зуализацией внутренних яремных вен, тромбоз которых может быть ограниченным или являться частью более распространенного поражения, что нередко является причиной венозного инсульта. УЗДС при этом позволяет не только визуализировать тромб, но и определить его локализацию по отношению к стенке сосуда, степень обструкции и скорость кровотока. Подсчет показателя артерио-венозного соотношения (ПАВС) с использованием данных скорости кровотока во внутренних яремных венах и общих сонных артериях является хорошим прогностическим критерием диагностики ишемического инсульта венозного генеза при снижении его <50% [Жучкова Е. А., Семенов С. Е., 2015 и 2017] при норме 60–67%, что характерно и для артериального ишемического инсульта.

υМагнитно-резонансная томография — является неотложной процедурой, выполняется в соответствии со стандартом, преимущественно в случаях негативного результата КТ.

Выполняется МРТ в остром периоде инфаркта мозга обычно не более чем в 10% случаев [Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга ¹ 1740н от 29.12.2012. Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2013 ¹ 27985], хотя при ТИА допускается выполнение конвенциальной МРТ с вероятностью до 30%, а МР-ангиографии — до 10% [Стандарт специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемиче- ской атаке ¹ 1693н от 29.12.2012. Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2013 ¹ 27985]. По рекомендациям AHA/ASA 2018, МРТ (Класс III; Уровень доказательности B, нет рандомизированных исследований) не рекомендована для рутинного использования [Powers W. J. et al., 2018]. Конвенциальная МРТ в выявлении ЦВСТ отличается высокой вероятностью ложнопозитивных заключений, благодаря очень неспецифичным симптомам изменения сигнала в проекции синусов на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, возникающим часто в результате низкого или вихревого потока, и ложнонегативных заключений вследствие недооценки тех же симптомов. Однако комбинация ненормального сигнала от синуса на Т1- и Т2-взвешенных изображениях и соответствующее отсутствие потока при МР-венографии в большинстве случаев подтверждает диагноз тромбоза.

Венозный инсульт, как правило, не вписывается в привычные для артериального инсульта рамки «бассейнового» поражения, не повторяет территориального рельефа «бассейнов» магистральных

184

Рекомендуемые алгоритмы лучевой диагностики ЦВСТ и ВИ

артерий Виллизиева круга. В 90% случаев форма очагов ВИ неправильная, а контуры неровные и нечеткие, со «смазанностью» границ. Если до внедрения DWI эффективность (чувствительность, специфичность и точность) МРТ в диагностике венозного инсульта оценивалась лишь в 64; 76,5; 70,4% соответственно [Семенов С. Е., 2003], то применение DWI повысило диагностиче- скую эффективность до 97,9% (чувствительность — 96,3%, специфичность — 100%), а комбинация диффузионного и перфузионного (DWI+PWI) протоколов повышает эффективность до 98,3% (чувствительность — 97,5%, специфичность — 100%) [Труфанов Г. Е., Фокин В. А. и др., 2005].

DWI рекомендуется к выполнению при остром ишемическом инсульте с уровнем доказательности A. Тем не менее, даже чувствительность DWI не считают идеальной [Schellinger P. D. et al., 2010]. DWI рекомендуется AHA/ASA 2018 [Powers W. J. et al., 2018] при МРТ к выполнению в случаях негативного результата КТ при остром ишемическом инсульте (Класс III; Уровень доказательности B, нет рандомизированных исследований), но не является оптимальным для всех пациентов из-за низкой экономической эффективности [Barber P. A., et al., 2005; Chalela J. A. et al., 2007; Heidenreich J. O., et al., 2008]. Инверсия сигнала на DWI и ADC в зоне вазогенного отека, более рано развивающегося при венозном инсульте, чем при артериальном, встречается в 2/3 случаев. Изменения МР-сигнала в ишемизированной зоне на Т2WI- и FLAIR-последовательностях развиваются обычно позже (от 6 часов до суток от начала заболевания) и не играют уже решающей роли в дифференциальной диагностике. Развитие диффузионных и перфузионных методик, способных уже в первые часы заболевания выявить специфичные симптомы, ведет к потере актуальности классификации венозной ишемии по МРТ [Kawaguchi T. et al., 2001], основанной на изменении сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Вызвать подозрение на венозный инсульт может также не типичная для артериального инсульта локализация очага (обычно в кортикальной зоне, вблизи тромбированного синуса или вены).

υÊÒ- è МР-венография — являются неотложными верифицирующими методиками, допускаемыми стандартом в случаях подозрения на ЦВСТ по результатам конвенциальной КТ или МРТ.

Хотя данных о диагностической точности МР-ангиографии из-за отсутствия больших исследований с выполнением и МРА и

185

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

РА у одних и тех же пациентов нет [Saposnik G. et al., 2011], рядом авторов доказывается превосходство МРА по сравнению с РА [Hany T. F. et al., 1997; Steiner P. et al., 1997], а применение МРА в диагностике ЦВСТ считается эквивалентным КТ-ангиографии [Ozsvath R. R. et al., 1997; Majoie C. B. et al., 2004; Khandelwal N. et al., 2006; Rodallec M. H. et al., 2006; Linn J. et al., 2009]. При этом МРА не связана с лучевой нагрузкой и потенциальной угрозой аллергии, а также контраст-индуцированной нефропатии, вызванных при КТА использованием йодистого контраста [van den Bergh W. M. et al., 2005; Duncan I. C., Fourie P. A, 2005]. Однако в отношении способности визуализации синусов и небольших церебральных вен с низким потоком спиральная КТ-венография имеет небольшое преимущество [Ozsvath R. R. et al., 1997], в полной мере заменив церебральную контрастную ангиографию в роли «золотого стандарта» диагностики.

Отмечается [Dolz J. L. et al., 2000], что МР-ангиография при обструкции брахиоцефальных вен более точна (99%), а также чувствительнее (96%) и специфичнее (100%) других методов исследования. Те же параметры при РА составили — 95, 92 и 95% соответственно, при КТА — 90, 71 и 98% соответственно. В слу- чаях, когда тромб, вызывающий обструкцию брахиоцефальных вен, расположен вне возможного доступа для УЗДС (под основанием черепа или за грудиной), МРили КТ-ангиография являются методами выбора. Однако рекомендации AHA/ASA 2018 [Powers W. J. et al., 2018] относят применение КТ-ангиографии при подозрении на окклюзию крупного интракраниального сосуда к классу IIа (умеренная польза) с уровнем доказательности B (рандомизированные исследования отсутствуют).

При выполнении бесконтрастной МР-венографии основным симптомом ЦВСТ и вен шеи является отсутствие сигнала потока в их проекции. Однако тромботическая окклюзия основных парных церебральных венозных коллекторов при этом была верифицирована при КТ-венографии лишь в 58,2% случаев, а частичный тромбоз в 24%. Высокая отрицательная прогностическая значи- мость делает методику бесконтрастной МР-венографии хорошей скрининговой процедурой, по результатам которой при отсутствии симптома потери сигнала можно с уверенностью судить о проходимости сосудов. Обнаружение симптома потери сигнала при бесконтрастной МР-венографии является поводом для выполнения контрастных методик МРили КТ-ангиографии. Симптомы стоп-контраста и дефекта наполнения в проекции тром-

186

Рекомендуемые алгоритмы лучевой диагностики ЦВСТ и ВИ

бированных синусов при выполнении контрастных томоангиографических методик являются самыми надежными критериями тромбоза. Значительное расширение коллатеральных вен — дополнительный характерный симптом окклюзии синусов.

υÊÒ- è МР-перфузия — являются уточняющими методиками, проведение которых целесообразно только в острый период, но только КТ-перфузия включена в стандарт диагностики в случаях ТИА.

Чувствительность перфузионной КТ в диагностике ишеми- ческого инсульта в первые часы — 96%, а специфичность — 98% [Kо/nig M. et al., 1998; Wintermark M. et al., 2005]. Точность выяв-

ления очага ишемического поражения при ПКТ в острейшем периоде значимо выше, чем при стандартной КТ [Wintermark M. et al., 2008]. Шансы дифференциации венозного характера инсульта предоставляет использование стандарта медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке, по которому КТ-перфузия может быть выполнена в 100% случаев [Стандарт специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке ¹ 1693н от 29.12.2012. Зарегистрировано в Минюсте РФ 04.04.2013 ¹ 27985]. Как любая процедура, связанная с введением йодистого контраста, ПКТ несет в себе риски развития нежелательных побочных реакций [Palkowitsch P. K. et al., 2014]. Хорошей альтернативой, не требующей использования йодсодержащих контрастных средств, явилась ПМРТ. Гораздо меньше острых побочных реакций наблюдается при использовании магнитно-резонансных контрастных средств на основе гадолиния, следовательно, применение МРТ оправдано хотя бы по этой причине [Hunt C. H. et al., 2009].

Паттерны венозного инсульта по данным ПКТ и ПМРТ выражаются в умеренной (доброкачественной) гиперперфузии с увеличе- нием показателей rMTT, rCBF и rCBV в пределах до 30% (чаще перифокально) по отношению к неповрежденным зонам мозга. В наших исследованиях была получена корреляция между оценкой состояния пациентов с инсультом по шкале Rankin и значениями rCBF в фокусе поражения при ПКТ (r = –0,52; ð<0,05), а также rCBV (r = –0,45; ð<0,05); корреляция между оценкой по шкале NIHSS и значениями rCBF (r = –0,48; ð<0,05), а также rCBV (r = –0,52; ð<0,05). Достоверная отрицательная корреляция отме-

чалась между rCBV и оценкой состояния пациентов при выписке по шкале NIHSS (r = –0,42; ð<0,05), что объяснимо с позиции

сравнительно большего, чем другими шкалами, учета шкалой

187

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

NIHSS выраженности очагового неврологического дефицита, который, собственно, и является отражением фокального поражения вещества мозга в связи с нарушениями перфузии в очаге инсульта [Шатохина М. Г., 2012]. Развиваемая в последнее время методика бесконтрастной МР-перфузии ASL [Johnston M. E. et al., 2015; Alsop D. C. et al., 2015; Kaneta T. et al., 2017], возможно, в обозримом будущем сможет заменить в определенных случаях контрастные методики исследования перфузии, учитывая, потенциально, довольно высокую клиническую и экономическую ценность. Но пока эта методика не имеет широкого применения в клинической практике [Grade M. et al., 2015].

υОФЭКТ — не является клинически значимой методикой диагностики инсульта.

Радионуклидная диагностика обычно не используется в диагностике острого инсульта, но может дать исследователю дополнительную информацию о распространенности и степени ишемии в случаях, когда результаты стандартной визуализации после КТ- и МРТсканирования не коррелируют с клинической картиной или между собой. При наличии в медицинском учреждении соответствующего оборудования сцинтиграфия может быть выполнена уже на 2-е–3-и сутки, т. е. в подострый период заболевания. В настоящее время ОФЭКТ и ПЭТ имеют ограниченную роль в оценке повреждения мозга у пациентов с острым инсультом [Masdeu J. C. et al., 2006], хотя ранее в единичных исследованиях регионарного мозгового кровотока (рМК) указывалось, что ОФЭКТ способна выявить ОНМК уже через 8 ч после начала клинических проявлений инсульта в 90% случаев [De Brune J. F. et al., 1990]. Венозный инсульт, по нашим данным, может отлича- ться от артериального инсульта меньшей разницей рМК между пораженными и не пораженными зонами мозга из-за синдрома «избыточной» перфузии, однако эти данные пока не могут считаться достоверными из-за очень малого числа наблюдений.

Задача оптимизации комплекса диагностических процедур для практического применения в ургентной дифференциальной диагностике острых нарушений мозгового кровообращения актуальна в настоящее время, несмотря на довольно длительную историю всех описанных в книге методик лучевой диагностики. Расширение стандартного протокола исследования с целью включения помимо нативной КТ головы, чем часто на практике ограничивается исследование, и других, необходимых и достаточных, в том числе перфузионных, методик нейровизуализации

188

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ССЫЛКИ

Акимов Г. А. Сложные виды инсультов / Г. А. Акимов // Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. — СПб: Гиппократ, 1997. — С. 391–393.

Ананьева Н. И. КТ- и МРТ-диагностика острых ишемических инсультов: монография // Н. И. Ананьева, Т. Н. Трофимова. — СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2005. — 136 с.

Ананьева Н. И. Комплексная лучевая диагностика нарушений мозгового кровообра- щения: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н. И. Ананьева. — СПб, 2001. — 40 с.

Архипов С. Л. Нейровизуализационная диагностика и современные особенности ле- чения геморрагического инсульта: Автореф. дис. … д-ра мед. наук / С. Л. Архи- пова. — М., 1999. — 290 с.

Астапенко А. В. Тромбоз церебральных вен и синусов / А. В. Астапенко, Е. А. Короткевич, Т. Г. Антиперович и др. // Медицинские новости. — 2004. — ¹ 8. — С. 48–52.

Ашман А. А. Клиника и диагностика инфаркта мозга с геморрагическим компонен- том: автореф. дис....д-ра мед. наук / А. А. Ашман. — СПб, 1994. — 48 c.

Бабенков Н. В. Нарушения венозного кровообращения головного мозга. Современные аспекты диагностики и лечения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н. В. Ба- бенков. — М., 2000. — 266 с.

Базилевич С. Н. Возможности и опыт применения методов нейровизуализации при эпилепсии / С. Н. Базилевич, М. М. Одинак // Эпилептология в медицине XXI века / Под. ред. Е. И. Гусева, А. Б. Гехт. — М.: Светлица, 2009. — 572 с.

Батищева Е. И. Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга: кли- нико-томографическая структура, факторы риска, влияние на ранний клиниче- ский исход: Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е. И. Батищева. — М., 2009. — 192 с.

Беков Д. Б. Атлас артерий и вен головного мозга / Д. Б. Беков, С. С. Михайлов. — М.: Медицина, 1979. — 287 с.

Белова Л. А. Гипертоническая энцефалопатия: роль артерио-венозных взаимоотношений в формировании ее клинико-патогенетических подтипов: дис. .. д-ра мед. наук / Л. А. Белова. — М., 2010. — 258 с.

Бердичевский М. Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга / М. Я. Бердичевский. — М.: Медицина, 1989. — 224 с.

Богданов Э. И. Дифференциальная диагностика синдрома задней обратимой лейкоэнцефалопатии и инфарктов в бассейне задних мозговых артерий / Э. И. Богданов, И. А. Хасанов, Х. И. Мамедов и др. // Практическая медицина. — 2012. — Т. 1. — С. 32–36.

190