4 курс / Лучевая диагностика / ЛД венозного ишем. инсульта

«Венозная ишемия» и место ВИ в классификациях нарушений церебрального кровообращения

2.Церебральные венозные нарушения застойно-гипоксиче- ского характера при механическом затруднении венозного оттока из полости черепа:

а) при поражении интракраниальных путей венозного оттока;

б) при поражении магистральных экстракраниальных путей венозного оттока;

в) при заcтое в малом круге кровообращения.

Этиопатогенетические, патофизиологические и морфологические особенности венозного инсульта

Наиболее частыми причинами ишемических инсультов являются эмболия или тромбоз вследствие поражения дуги аорты, брахиоцефальных артерий (БЦА) или крупных внутричерепных артерий (атеротромботический инсульт — около 50% всех ишеми- ческих инсультов); поражение мелких внутричерепных артерий, вызывающее лакунарный инфаркт (около 25%); кардиогенная эмболия, обычно из тромба в левом предсердии или в левом желудочке (около 20%), и, наконец, более редкие причины ишеми- ческих инсультов, включая ЦВТ, оцениваются в 5% [Potter G. M. et al., 2011].

Тромбообразование в артериях и венах — конечный продукт нарушенного баланса между прокоагулянтными, антикоагулянтными и фибринолитическими факторами. Еще в середине XIX в. R. Virchow постулировал три основные причины тромбоза: изменение сосудистой стенки, кровотока и составляющих элементов крови. Эти причины имеют неодинаковое значение при артериальном и венозном тромбозе. При артериальном тромбозе изменения сосудистой стенки (атеросклероз) и сопутствующие факторы риска (гипертензия, гиперлипидемия, курение, сахарный диабет) являются доминирующими. При венозном тромбозе стаз крови и иммобилизация — важнейшие факторы риска, такие же, как и изменения коагуляционных свойств [Максимова М. Ю. и др., 2015; Тибекина Л. М., 2016]. Тромбоз церебральных венозных синусов — продолжающийся процесс, при котором тромботические массы распространяются из венозных синусов в более мелкие сосуды. Это вызывает венозную обструкцию, что создает предпосылку к повышению гидростатиче- ского давления в проксимальных венах и капиллярах и может привести к умеренному церебральному отеку или ишемии, а при

12

Этиопатогенетические, патофизиологические и морфологические особенности венозного инсульта

прогрессировании — к венозному инфаркту мозга [De Freitas G. R., Bogousslavsky J., 2008].

Причинами церебральной венозной обструкции, по мнению Е. В. Шмидта, являются: «травматические поражения сосудов мозга и его оболочек, сдавление артерий и вен, аномалии сер- дечно-сосудистой системы, болезни крови и изменения ее физи- ко-химических свойств». По этиологии причины тромбирования венозных синусов подразделяются на инфекционные и неинфекционные [Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2006]. Мы не рассматриваем в этой книге ЦВТ, обусловленный инфекционными причинами, для исключения множества сопутствующих, осложняющих патологический процесс факторов повреждения мозга.

На сегодняшний день список возможных причин асептиче- ского внутричерепного венозного тромбоза [Штульман Д. Р., Левин О. С., 2008] довольно обширен:

υтяжелая дегидратация;

υзаболевания сердца (врожденные пороки, сердечная недостаточность, наличие искусственного водителя ритма);

υзлокачественные новообразования;

υбеременность;

υсахарный диабет;

υприем гормональных средств (оральные контрацептивы, андрогены);

υнефротический синдром;

υполицитемия;

υэссенциальный тромбоцитоз;

υкоагулопатия (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гепарининдуцированная тромбоцитемия, антифосфолипидный синдром, применение антифибринолитических средств);

υпароксизмальная ночная миоглобинурия;

υзаболевания соединительной ткани и васкулиты (системная красная волчанка, болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, височный артериит);

υвоспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);

υцирроз печени;

υчерепно-мозговая травма.

13

Ñ.Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Âнескольких исследованиях обобщены особенности развития и диагностики ЦВТ во время беременности и послеродового периода. Гормональные изменения, происходящие в организме во время беременности [Игнатьева А. С. и др., 2016] и послеродового периода, повышают риск развития венозных тромбоэмболических состояний, включая церебральный венозный и синустромбоз [Шулешова Н. В. и др., 2015]. Так, в одном исследовании [Cantu C., Barinagarrementeria F., 1993] сравнивают 67 случаев ЦВТ в послеродовом периоде, 5 случаев во время беременности и один случай, развившийся после аборта, с аналогич- ными случаями ЦВТ, но развившимися не на фоне акушерской патологии. Среди пациенток в послеродовом периоде в 34,4% случаев ЦВТ развился в течение первой недели, и в 59% — в те- чение второй и третьей недель после родов. Среди беременных ЦВТ развивался в любом триместре. Во второй (контрольной) группе были отмечены следующие предрасполагающие факторы

èпричины ЦВТ: прием оральных контрацептивов, тромбоцитоз, вторичная полицитемия, дефицит протеина S, артерио-венозная мальформация и метастатическая карцинома. В целом наиболее значимыми оказались следующие отличия первой группы: более частое острое начало заболевания и прогрессирующее течение болезни; наличие анемии и тромбоза экстраневрологической локализации как сопутствующие состояния. Кроме того, было отмечено, что у пациентов первой группы благоприятный исход ЦВТ развивается чаще, а частота летальных исходов, наоборот — ниже.

По данным American heart association/American stroke association от 2011 г., в ряду протромботических факторов ЦВСТ с высокой доказательностью и сильной причинно-следственной ассоциацией оказались только тромбофилии наследственной этиологии, использование женщинами оральных контрацептивов и гипергомоцистеинемия [Saposnik G. et al., 2011].

Другая группа исследователей [Ferro J. M. et al., 2005; Canhao P. et al., 2005] сосредоточилась на изучении особенностей развития, клинических проявлений и исходов ЦВТ у пожилых пациентов. Была изучена большая когорта из 624 пациентов в возрасте от 65 до 86 лет, и результаты их обследований и наблюдений сравнивались с аналогичными из группы пациентов молодого и среднего возраста (до 65 лет). В отношении локализации тромба (синусы или вены, сторона поражения) не было найдено достовер-

14

Этиопатогенетические, патофизиологические и морфологические особенности венозного инсульта

ных различий между пациентами двух различных групп, также в обеих группах были проведены одинаково полные диагностиче- ские процедуры, включающие нейровизуализационные методики, люмбальную пункцию, а также полное гематологическое обследование на наличие протромботических состояний. Изолированная внутричерепная гипертензия (ВЧГ) реже встречалась у пожилых, тогда как нарушения сознания и психические изменения, наоборот, были более выражены в этой группе пациентов. Редкие сообщения, напротив, касаются развития состояния гипотензии [Yoon K. W. et al., 2011]. Наиболее частыми факторами риска, отмеченными в группе пожилых, оказались генетическая и приобретенная тромбофилия, онкологические заболевания и нарушения гематологического характера. Кроме того, среди пожилых пациентов значительно чаще отмечено развитие ЦВТ при отсутствии доказанных факторов риска. Что касается исходов ЦВТ, то исследователями не было отмечено достоверных различий в частоте больничной смертности и смертности в течение трех месяцев после выписки. Однако в группе пожилых полное восстановление наблюдалось значительно реже, чем в группе молодых и среднего возраста пациентов. Кроме того, частота смертности и инвалидизации в течение первых шести месяцев была выше в группе пожилых. Среди причин смерти наиболее частым оказалось вклинение ствола мозга.

Высокая частота выявления окклюзирующих процессов в синусах мозга (13,9% при преходящих нарушениях мозгового кровообращения; 6,9% при дисциркуляторной энцефалопатии III ст.) позволяет предполагать, что они «оказывают влияние» на развитие ишемических процессов в мозге, а в ряде случаев уча- ствуют в патогенезе геморрагического инсульта [Шмырев В. И., Бабенков Н. В., 2001].

В клинической практике ишемический инсульт, развивающийся благодаря неадекватному мозговому кровотоку в определенном сосудистом бассейне, встречается наиболее часто [Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2006]. Понимание механизмов повреждающего действия острой церебральной ишемии артериального характера постепенно развивалось на протяжении последних десятилетий и представлено в литературе в полной мере и не требует детального повторения. Напомним лишь наиболее важную гипотезу [Astrup J., 1981], оказавшую чрезвы- чайно важное влияние на современные подходы в диагностике,

15

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

лечении и организации помощи больным инсультом во всем мире. Установлено, что степень повреждающего действия ишемии определяется прежде всего объемом и длительностью снижения мозгового кровотока [Jones T. H. et al., 1981]. Общеизвестно, что область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока (менее 10–15 мл) становится необратимо поврежденной в течение 6–8 мин с момента развития ишемии («ядерная» зона ишемии). В течение нескольких часов центральный инфаркт окружен ишемизированной, но живой тканью — зоной «ишемической полутени», или «пенумбры», в которой, в целом, сохранен энергетический метаболизм и присутствуют лишь функциональные, но не структурные изменения [Astrup J. et al., 1981; Heiss W. D. et al., 1992]. Длительность существования «пенумбры» — 3–6 ч после появления первых клинических симптомов ишемии мозга. Это временные границы «терапевти- ческого окна» — периода, на протяжении которого лечебные мероприятия наиболее перспективны и могут ограничить объем инфаркта. Следовательно, полутень может быть определена как часть ишемической области, которую потенциально можно спасти. Нормальный объем мозгового кровотока оценивается в 55–80 мл/100 г/мин. Снижение локального кровотока уже до 70–80% от нормы (с порогом примерно 55 мл/100 г/мин) сопровождается развитием первой реакции «каскада» патологи- ческих реакций в виде торможения белкового синтеза, затем до 50% (35 мл/100 г/мин — второй критический уровень) со стимуляцией анаэробного гликолиза и началом развития цитотоксического отека. Потеря функции пораженного при фокальной ишемии участка мозга развивается, когда мозговой кровоток падает до уровня 15–20 мл/100 г/мин [Mies G. et al., 1993; Hossmann K. A., 1994]. Снижение кровотока до 20 мл/100 г/мин (третий критический уровень) проявляется началом нарушений энергетического метаболизма, а ниже 15 мл/100 г/мин завершается аноксической деполяризацией клеточных мембран и даже фармакологическая супрессия процесса деполяризации (без восстановления адекватного кровоснабжения периинфарктной зоны) ведет к превращению пенумбры в инфаркт уже че- рез несколько часов [Hossmann K. A., 1994]. Снижение же кровотока ниже 10 мл/100 г/мин может привести к некрозу (в ядре инфаркта) в течение нескольких минут [Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2006].

16

Этиопатогенетические, патофизиологические и морфологические особенности венозного инсульта

Ишемический инфаркт мозга морфологически подразделяют на белый, красный и смешанный. Белый инфаркт — очаг полного некроза вещества мозга, развившийся вследствие недостаточности кровоснабжения этого участка мозга, резко выраженной гипоксии или аноксии. При микроскопическом исследовании в очаге инфаркта обнаруживают ишемическое изменение нейронов. В острую фазу ишемии в нейронах уже через 20 мин выявляют дезорганизацию и набухание митохондрий, что может быть единственным проявлением до 6 ч. Вариантами исхода ишемизированной, но живой ткани («пенумбры») являются: полное восстановление, расширение зоны ишемии, формирование некроза и геморрагическая трансформация. При ишемическом развертывании сценария инсульта развивается сморщивание нейронов, цитоплазматическая эозинофилия, агрегация рибосом и синапти- ческая «инкрустация». Фокальный отек мозга, обычно представляющий собой цитотоксический отек, максимально проявляется между 24–48 часами, что приводит к утолщению извилин и потере разграничений между серым и белым веществом. Острая фаза ишемии длится в течение первых 2 дней. В подострую фазу (10–14 дней) на рубеже 3–5 суток максимально выражен отек в зоне ишемии. При этом к цитотоксическому отеку присоединяется вазогенный [Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2006]. В это же время уже начинаются активные репаративные процессы с фагоцитированием некротизированной ткани и образованием в дальнейшем кистозных полостей, окруженных глиозно измененным мозговым веществом.

При развитии геморрагических инфарктов всегда сначала наступает ишемия и только затем присоединяются кровоизлияния в ишемизированную ткань. Красный (геморрагический) инфаркт при микроскопическом исследовании также отличает большое количество нервных клеток, измененных по ишемиче- скому типу. В веществе мозга имеются выраженные некробиотические изменения, определяются резко расширенные вены, стаз капилляров и мелких артерий, периваскулярные кровоизлияния. Геморрагические инфаркты обычно четко отграниче- ны от окружающей мозговой ткани зоной перифокального отека. Геморрагический инфаркт представляет собой кровоизлияние с образованием гематомы (полости, заполненной кровью) или геморрагическим пропитыванием ткани мозга вследствие диапедеза эритроцитов из мелких артерий, вен и капилляров.

17

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Микроскопически этот очаг представлен мелкими, сливающимися очагами кровоизлияний, в пределах которых вещество мозга пропитано кровью, нервные клетки нечетко контурируются и имеют признаки некробиотических изменений. Морфологически выделяют так называемые лакунарные изменения в головном мозге, характеризующиеся наличием множества небольших полостей (лакун) в веществе мозга, часто со следами старых кровоизлияний. Лакунарные изменения развиваются у больных с артериальной гипертензией в связи с изменением стенок мелких внутримозговых артерий и артериол. Смешанный инфаркт — это ишемический инфаркт с множественными участками кровоизлияний, придающими ему пестрый вид.

Считается, что развитие инфаркта головного мозга даже у одного и того же пациента может происходить по разным патогенетическим механизмам [Болотова Т. А., Ануфриев П. Л., 2009]. У 40% пациентов с церебральным венозным тромбозом развивается геморрагический инфаркт [Coutinho J. M. et al., 2012].

Итак, неотъемлемой составляющей ишемического инсульта является нарушение артериального кровоснабжения пораженной зоны, обратимое или необратимое. А каковы же механизмы и проявления венозного инсульта?

Различают [Холоденко М. И., 1963; Шмидт Е. В., 1975] следующие клинические формы нарушений венозного кровообращения в мозге:

1) венозный застой;

2) венозная энцефалопатия;

3) венозное кровоизлияние; 4) тромбозы вен и венозных пазух; 5) тромбофлебиты.

Венозный застой в головном мозге — наиболее частая форма расстройства венозного церебрального кровообращения и вызывается:

υсердечной и сердечно-легочной недостаточностью;

υзаболеваниями органов дыхания;

υсдавлением внечерепных вен (внутренней яремной, безымянной и верхней полой) струмой, аневризмой артерий, опухолью в области шеи;

υновообразованием головного мозга, оболочек и черепа, кистозным арахноидитом;

υтравмой черепа и мозга;

18

Этиопатогенетические, патофизиологические и морфологические особенности венозного инсульта

υтромбозами вен и синусов твердой мозговой оболочки (преимущественно на почве инфекции);

υсдавлением внутричерепных вен вследствие водянки мозга

и краниосиностоза.

Считается очевидным, что венозное кровообращение не может быть полноценным при нарушении оттока из полости синусов [Тимофеева Т. В. и др., 1997]. Особое значение в формировании внутричерепного венозного застоя придается дистонии и гипотонии церебральных вен. Выявление богатой иннервации вен мозга доказывает наличие сложных нервно-рефлекторных механизмов регуляции венозного тонуса. Венозный отток представляется не пассивным процессом, зависящим только от гидродинамических и гидростатических факторов. В качестве возможных причин нарушения упомянутых выше механизмов указываются функциональные и структурные повреждения центральных регуляторных вегетативных систем. При длительном существовании венозного застоя в головном мозге наступает его поражение, определяемое как венозная энцефалопатия [Бердичевский М. Я., 1989].

Исследования, проведенные Г. И. Мчедлишвили (1980), показали, что при окклюзии яремных вен на шее формировался застой крови с повышением давления в венозной системе мозга. За этим следовало сужение системы магистральных и пиальных артерий, снижение скорости кровотока. В результате констрикции артериального звена и снижения скорости кровотока поступление крови в головной мозг уменьшалось, что приводило к уменьшению интракраниального венозного застоя. Констрикторная реакция артерий начинается рефлекторно с барорецепторов венозных синусов твердой оболочки мозга (являясь «вено-вазомоторным рефлексом») и носит компенсаторный характер. При отсутствии такой реакции кровь продолжала бы поступать в мозговые сосуды под обычным давлением, что в условиях затруднения венозного застоя привело бы к переполнению кровью интракраниального сосудистого русла с резким подъемом внутричерепного давления и опасными для мозга последствиями [Мчедлишвили Г. И., 1980].

С учетом механизмов компенсации при венозном застое выделено три степени расстройства венозного кровообращения [Холоденко М. И., 1963]:

19

Ñ.Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

1.Затруднение венозного оттока вызывает расширение вен мозга и оболочек, затем интракраниальный венозный застой вызывает сужение церебральных и магистральных артерий (так называемые разгрузочные рефлексы), происходит снижение артериального давления и ограничение притока крови к мозгу — наступает компенсация.

2.Расширяются все мозговые сосуды, повышается артериальное давление, ускоряется кровоток в мозге — наступает полная или частичная компенсация.

3.Проявляется нарушениями церебральной гемодинамики, расстройством вазомоторного центра, выраженной гипоксией, нарушением метаболизма всех видов тканей, происходят необратимые изменения стенок сосудов (образование разрывов и кровоизлияний). Компенсации при 3-й степени не происходит. Расценивается как венозная энцефалопатия.

Повышение венозного давления в синусах и во внутренних яремных венах рефлекторно ограничивает поступление артериальной крови по сонным и позвоночным артериям [Холоденко М. И., 1963; Неймарк Е. З., 1975; Беков Д. Б., 1979; Бердичевский М. Я., 1989; Шахнович А. Р., 1996; Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Шумилина М. В., 2003]. Внедрение понятия и термина цереброваскулярной реактивности (ЦВР) способствовало тому, что все большее количество авторов сходятся во мнении, что раздельная оценка артериального и венозного звеньев сосудистомозговой недостаточности неприемлема [Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Шумилина М. В., 2003], а дисбаланс венозного церебрального кровообращения наряду с другими факторами способствует снижению гемодинамического резерва мозгового кровотока, сопряженному с развитием ишемии мозга [Куц Н. В., 2007].

До настоящего времени нет четкого ответа на вопрос, являются ли изменения в системе венозных синусов с изменениями центрального венозного давления (ЦВД) причиной или следствием повышенного внутричерепного давления [Myerson A., 1932; McGee S. R., 1998; Скоробогатых К. В., 2007; Иванов А. Ю. и др., 2009; Kandakure P. R., 2010].

В наших исследованиях отличительной особенностью венозного инсульта (ВИ) от артериального ишемического инсульта (ИИ) явилось наличие признаков фокального (в случаях, когда

20