6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdfтрансплантологии имени Р.М. Горбачевой, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Российской академии медицинских наук, Научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА.
Использование новых молекулярно-направленных таргетных методов лечения обусловливает необходимость изменений в организации оказания помощи онкогематологическим больным из-за внедрения дорогостоящих методов как для диагностики, так и для контроля качества терапии. Это привело к необходимости создания регистров пациентов.
Вмае 2004 г. было принято решение о формировании единого регистра пациентов с хроническим миелолейкозом, что позволило определить частоту выявления заболевания, проанализировать применяемые терапевтические подходы, определить потребность в препаратах, а также способствовало повышению квалификации гематологов, цитогенетиков, созданию обучающих школ для больных. К 2008 г. в регистре числились около 6000 пациентов из 77 регионов России (Хорошко Н.Д. и др., 2008). На основе этого регистра проведен анализ данных длительного мониторинга больных в хронической фазе хронического миелолейкоза с резистентностью или непереносимостью терапии (Лазарева О.В.,
2011).
В2011 г. предпринята попытка создания Российского регистра лимфопролиферативных заболеваний как единого информационноаналитического ресурса с целью улучшения качества диагностики и лечения лимфопролиферативных заболеваний в РФ. Данные регистра дают возможность получить подробности диагностических процедур и всех линий терапии (включая лучевую терапию и хирургическую помощь), а также оценку результативности и осложнений лечения. По состоянию на март 2014 г. в этом регистре имелась информация из 33 лечебно-профилактических учреждений страны о примерно 9500 пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями.
Создание регистра потенциальных доноров костного мозга требует значительных финансовых ресурсов и огромной работы. В мире существует несколько сотен регистров, которые хранят данные о более чем 22 миллионах потенциальных доноров. Наиболее крупный регистр, насчитывающий более 6,5 миллиона, находится в США, что позволяет выполнять более тысячи трансплантаций ежегодно. Больше всего доноров среди европейских стран предоставляет Германия (более 5 миллионов человек состоят в регистре). В России количество регистров доноров очень невелико, а донорская база в них крайне мала, по этой причине почти все неродственные трансплантации костного мозга в России проводятся от иностранных доноров. Согласно сведениям Международной ассоциации доноров костного мозга, в России существуют следующие пять организаций, занимающихся поиском доноров костного мозга в международных базах данных.
Медицинские книги
@medknigi
•Российский регистр потенциальных доноров стволовых клеток и костного мозга в Санкт-Петербурге при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии.
•Карельский регистр доноров костного мозга.
•Некоммерческое партнерство «Регистр доноров» (учрежден Государственным бюджетным учреждением Самарской области «Клинический центр клеточных технологий» в 2012 г.);
•ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава РФ;
•Департамент здравоохранения г. Москвы.
Регистры доноров стволовых клеток, не являющиеся международными:
•в Институте детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой в Санкт-Петербурге;
•в Челябинске на базе областной станции переливания крови;
•в Кирове на базе Российского медицинского научно-производственного центра «Росплазма».
Очевидно, что ведение регистров дает возможность качественно и количественно отразить проблемы онкогематологических заболеваний по регионам, позволяет проверять качество клинического наблюдения за больными и способствует уточнению данных о заболеваемости и выживаемости пациентов с более рациональным распределением финансовых ресурсов региона, а также решает различные административные задачи (составление отчетов, расчет потребности в необходимых лекарственных средствах для каждого пациента, в целом по субъектам Федерации и в стране). Кроме того, новые точные знания о больных и их проблемах готовят базу для проведения различных научных исследований (одноцентровых и многоцентровых, российских и международных) в области эпидемиологии, клинического течения заболеваний, их терапии и фармакоэкономических расчетов.
Право пациентов на паллиативную помощь - комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в терминальной некурабельной фазе - закреплено в ст. 36 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21 ноября 2011 г. Этот вид медпомощи должен оказываться бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях. Необходима психологическая поддержка пациентов и членов их семей. Регулярная паллиативная помощь должна оказываться всем, в том числе и остающимся дома, пациентам. При этом паллиативные стационары - это полностью бюджетные учреждения, которые не входят в систему обязательного медицинского страхования. Новые нормативы установлены Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. и составляют 10 коек на 100 тыс. населения. При потребности не менее чем в 600
Медицинские книги
@medknigi
паллиативных учреждениях (один хоспис, по мировым нормам, обслуживает территорию с населением 300-400 тыс. человек) в России действуют около 100 хосписов для взрослых пациентов и лишь один (созданный с помощью РПЦ в Санкт-Петербурге) - для детей. Даже в крупных городах, где есть хосписы, мест в стационарах не хватает, и больным приходится дожидаться очереди на госпитализацию. В качестве «промежуточной» формы в части хосписов есть выездная патронажная служба, которая оказывает помощь поставленным на учет инкурабельным больным в амбулаторных условиях. В настоящее время лучшие в стране возможности для оказания паллиативной помощи имеются в СанктПетербурге и Москве.
Одной из сложных проблем организации гематологической помощи является значительная перегруженность медицинского персонала. В работе Л.Ю. Жигулевой (2013) проанализированы структура трудозатрат, фактическая нагрузка и организация работы врачей гематологов 4 стационаров Санкт-Петербурга (методом самохронометража в течение 30 дней). Установлено, что реальные временные трудозатраты значительно превышают нормативные.
Отдельно стоит остановиться на взаимоотношениях гематологических отделений (они функционируют, как правило, в составе областных, краевых или республиканских больниц) с онкологическими отделениями, работающими обычно в составе онкологических диспансеров в субъектах Федерации. Не полностью решен вопрос о том, где должны наблюдаться пациенты с неходжкинскими лимфомами без поражения костного мозга. Это могут быть как гематологические, так и онкологические (химиотерапевтические) отделения. Если же больному после (или во время) лечения в гематологическом отделении необходима лучевая терапия (это могут быть пациенты с лимфомами и множественной миеломой), врач часто сталкивается с невозможностью ее проведения по месту основного лечения, так как больницы в субъектах Федерации обычно не имеют соответствующего оборудования. В этой ситуации пациент должен наблюдаться в двух лечебных учреждениях одновременно (обычно это областная больница и онкологический диспансер), что очень сложно с точки зрения организации процесса. Выход видится в создании межрегиональных онкогематологических центров, где могли бы получать высокоспециализированную помощь больные как с солидными опухолями, так и с гемобластозами.
Таким образом, улучшение качества гематологической помощи в России необходимо осуществлять в рамках новых национальных проектов по диагностике заболеваний крови и лечению онкогематологических пациентов. Должен быть разработан целый комплекс постоянно действующих мер по выполнению требований руководящих документов, регламентирующих в том числе и структуру трудозатрат медицинского персонала с учетом специфики работы гематологических отделений.
Для этого должны постоянно проводиться работа по сотрудничеству с органами власти по поводу содействия гематологической службе и Службе переливания
Медицинские книги
@medknigi
крови, экспертная и исследовательская работа по созданию стандартов лечения онкогематологических заболеваний, регистров пациентов и доноров, а также совершенствование законодательной базы по сотрудничеству с мировыми регистрами по вопросам транспортировки биологических образцов. Необходимы постоянное изучение, освоение и творческая переработка передового опыта работы зарубежных гематологических клиник и исследовательских групп по лечению заболеваний системы крови с целью внедрения основных достижений в практическую деятельность.
ЛИТЕРАТУРА
1.Воробьев П.А., Цурко В.В., Глезер М.Г. и др. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов. - М., 2001.
2.Донсков С.И., Ягодинский В.Н. Наследие и последователи А.А. Богданова в службе крови. - М.: ИП Скороходов, 2008.
3.Жигулева Л.Ю. Организация работы и структура трудозатрат врача-гематолога в стационаре по данным хронометража // Биомедицинский Журнал Medline. ru. - 2013. - Т. 14. - С. 983-992.
4.Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 г. - М.: ФИАН, 2013 - 232 с.
5.Кассирский И.А. Проблемы и ученые. - М.: Медгиз, 1949. - 311 с.
6.Лазарева О.В. Информационные технологии мониторинга и анализа отдаленных результатов терапии больных хроническим миелолейкозом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М.: 2011.
7.Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гематология»: Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №930н.
8.Хорошко Н.Д., Туркина А.Г., Виноградова О.Ю. Организация терапии хронического миелолейкоза. Первый общероссийский регистр больных хроническим миелолейкозом: анализ и перспективы // Гематология и трансфузиология. - 2008. - №5. - С. 54-58.
Медицинские книги
@medknigi
Глава 2. Гематологическое образование в России
Н. И. Стуклов
Современное понятие образования включает в себя две важнейшие составные части. Первая - обучение с целью приобретения базовых теоретических знаний и практических навыков, необходимых для формирования грамотного специалиста. Вторая - воспитание полноценного члена общества, способного к независимому мышлению, социально активному поведению, самосовершенствованию. Только знающий врач может обеспечить максимально эффективную, адекватную потребностям пациента медицинскую помощь. В то же время для врача определяющими должны являться понятия медицинской этики, честности, сострадания, необходима твердость в принятии правильных решений, одним из основных качеств должно быть уважение к коллегам, учителям. Существование медицинской науки во всем мире невозможно без глубоких традиций, а сама медицина представляет собой не только высокотехнологичную индустрию, по затратам занимающую первое место в мире, не только одно из передовых направлений развития науки, но и важнейшую культурную ценность каждого государства в частности и человечества в целом.
В России медицина занимает особое место, имеет глубокие исторические корни, собственные традиции культуру преподавания. Уже с XIX века получили широкое развитие отечественные исследования клеток периферической крови. В начале XX века сформировалась передовая российская школа морфологии, созданная профессором А.Н. Крюковым, а под руководством профессора А.А. Максимова была разработана первая теория кроветворения. В 1926 г. по инициативе А.А. Богданова (Малиновского) был открыт первый в мире Институт переливания крови, на базе которого начала функционировать первая в России гематологическая клиника. С середины XX века гематология выделена как самостоятельная дисциплина, для преподавания которой организован первый в России курс на базе Центрального института усовершенствования врачей под руководством ученика А.Н. Крюкова профессора И.А. Кассирского. В 1946 г. издан «Атлас клеток крови» А.Н. Крюкова, в 1948 г. - первый отечественный учебник «Клиническая гематология», написанный И.А. Кассирским и его учеником профессором Г.А. Алексеевым, чуть позже - гематологический «Атлас» профессора М.Г. Абрамова. После смерти И.А. Кассирского с 1971 г. по настоящее время кафедрой гематологии и интенсивной терапии (ранее 3-я кафедра терапии Центрального института усовершенствования врачей) Российской медицинской академии последипломного образования заведует ученик И.А. Кассирского профессор А.И. Воробьев. Под его руководством воспитано множество ученых, ведущих специалистов, работников гематологической службы страны, сформирована нынешняя российская гематологическая школа.
Современное медицинское образование требует последовательного, системного подхода к обучению. На сегодняшний день, в том числе и в гематологии, существует несколько связанных, абсолютно невозможных друг без друга этапов
Медицинские книги
@medknigi
получения знаний. Универсальная стадийность медицинского образования представлена в документах Всемирной федерации медицинского образования, где выделены базовое образование, последипломное (послевузовское) образование и непрерывное профессиональное развитие.
Базовому образованию в России всегда уделялось большое значение, а отечественная медицинская высшая школа признана во всем мире. В этой связи, рассуждая о гематологическом образовании, необходимо подчеркнуть особенности данного направления в медицине. Гематология - наука о кроветворной системе, крови, кроветворных органах, иммунной системе и их заболеваниях.
Гематология представляет собой самостоятельную дисциплину, которая исторически связана с развитием науки о внутренних болезнях, морфологии, онкологии и занимается изучением строения, функционирования кроветворной, иммунной систем, системы гемостаза на молекулярном, генетическом, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях. Все это требует полноценных знаний в области химии, биологии, других теоретических дисциплин, отличное понимание генетики, морфологии, гистологии, анатомии, физиологии человека. Помимо этого, важнейшим направлением клинической гематологии является исследование патогенеза заболеваний кроветворной системы, описание клинической картины, поиск оптимальных диагностических критериев и методов лечения. Эти знания будущий врач должен получить при изучении внутренних болезней, иммунологии, онкологии, с одной стороны, и фармакологии, клинической фармакологии - с другой. Таким образом, современная гематология представляет собой совокупность знаний широкого спектра клинических медицинских дисциплин, сочетает в себе большое количество теоретических и практических направлений медицинской науки.
С этой точки зрения преподавание базовой части современной гематологии возможно только в крупных медицинских образовательных учреждениях. Большинство студентов, получающих знания по основам теоретической гематологии в России, готовят вузы федерального значения: университеты, академии. Однако как самостоятельная научная дисциплина базового уровня гематология представлена недостаточно, что связано с отсутствием этого предмета в федеральном государственном образовательном стандарте высшего профессионального образования по направлениям подготовки (специальностям) «Лечебное дело» и «Педиатрия». Как правило, преподавание гематологии самостоятельно не проводится, а входит в виде курса лекций и практических занятий в программы обучения кафедр терапии, иммунологии или онкологии. Крайне редко в медицинских образовательных учреждениях есть специализированные кафедры гематологии (Кировская государственная медицинская академия). Чаще гематологическое направление сочетается с другими дисциплинами: онкология (Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Ярославская государственная медицинская академия), профессиональные болезни (Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского), входящими в федеральный стандарт образования. В связи с этим ведущая роль базового преподавания гематологии, как правило, принадлежит кафедрам терапии, в структуру которых входит
Медицинские книги
@medknigi
курс гематологии (кафедра госпитальной терапии Российского университета дружбы народов, кафедра факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова), другим курсам и кафедрам. Обучение основам гематологии на разных кафедрах проводится по собственным уникальным программам с характерными клиническими направлениями и приоритетами. Учитывая объем рассматриваемых проблем, изучение данного предмета проводится на выпускающих кафедрах студентами старших курсов, как правило, это шестые или, реже, четвертые и пятые курсы.
Ввиду отсутствия самостоятельной дисциплины, в настоящее время нет возможности создания единого образовательного стандарта и системы оценки знаний базового медицинского уровня по гематологии. С одной стороны, в условиях России это позволяет каждому курсу иметь собственную специализацию, сохранять «свое лицо», традиции, которые были созданы трудом великих ученых своего времени, и обеспечивать индивидуальность учреждений медицинского образования. С другой - такой образовательный процесс не очень соответствует западным тенденциям стандартизации, а Россия с 2003 г. официально приняла Болонскую декларацию и вошла в процесс формирования общеевропейского пространства высшего образования.
Вторым этапом становления врача-гематолога является последипломное (послевузовское) образование. Существуют следующие этапы последипломной подготовки врачей.
1.Специализация - прохождение интернатуры по специальности широкого профиля (первичная специализация), ординатуры по более узкой специальности (вторичная специализация).
2.Профессиональная переподготовка.
3.Усовершенствование - дальнейшее получение профессиональных знаний и навыков: общее усовершенствование (повышение квалификации по всем разделам специальности), тематическое усовершенствование (по отдельным избранным разделам специальности или актуальным вопросам), курсы или стажировка на базе научно-исследовательских институтов и крупных учреждений практического здравоохранения.
4.Аспирантура, докторантура.
Для получения права работать гематологом в России необходимо прохождение ординатуры (минимальный срок составляет 2 года) или профессиональной переподготовки не менее 504 ч по специальности «Гематология», после чего сдается экзамен и выдается сертификат врача-гематолога. Обучение в ординатуре (или профессиональная переподготовка) возможно только в аккредитованных учреждениях, обычно организовано в круглосуточном многопрофильном стационаре при наличии в нем гематологического отделения и специалистов, имеющих право преподавания. Основное требование для поступления в ординатуру - это наличие диплома врача по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия». Подготовка специалистов на этом этапе проводится, как правило,
Медицинские книги
@medknigi
бесплатно при наличии места, которое выделяется целевым образом, или при отсутствии запроса на специалиста платно. Главным недостатком последипломного специализированного образования, в том числе и по гематологии, является отсутствие централизованного и стандартизованного контроля знаний и качества преподавания, требований к методическому и клиническому уровню медицинской базы, хотя после окончания ординатуры все выпускники должны пройти итоговую государственную аттестацию.
Положительным аспектом можно считать тот факт, что ординатура по специальности «гематология» в России в последнее время все больше переходит под контроль федеральных учреждений и медицинских вузов, где есть необходимый квалифицированный преподавательский состав, что позволяет поддерживать образование на достаточно высоком уровне. Каждое аккредитованное учреждение вправе самостоятельно разрабатывать учебные программы по ординатуре при условии соответствия их Федеральному закону об образовании и приказам Министерства образования, контролировать процесс профессионального развития учащихся. Второй этап становления врача-гематолога в России значительно уступает таковому в зарубежных странах, где основные требования гораздо жестче. Как правило, специализация в развитых европейских странах и Северной Америке проводится в более длительные сроки. Это связано со строгой этапностью обучения и еще более серьезным системным контролем знаний и навыков. В первые годы будущий гематолог проходит стажировку в отделениях общего терапевтического профиля, после чего обязан сдать экзамен. Только после этого он допускается для совместного ведения гематологических больных и, спустя несколько лет, имеет право, подтвердив знания, работать гематологом. В России аналогом общетерапевтического звена последипломной специализации долгое время была интернатура, которая позволяла получить сертификат врача широкого профиля. К сожалению, в настоящее время наличие документа о прохождении интернатуры не является обязательным условием для поступления в клиническую ординатуру. Вероятно, в ближайшие годы, учитывая тенденцию к унификации отечественного и европейского медицинского образования, интернатура будет отменена, а улучшение специализированного последипломного этапа будет проводиться за счет увеличения сроков обучения в ординатуре или добавления в программу обучения аспирантуры в качестве более квалифицированного этапа специализированного медицинского образования. Следует иметь в виду, что в дальнейшем приоритетом для аккредитованных медицинских учреждений, имеющих право проводить обучение в ординатуре, будет являться повышение требований к клиническим базам (обязательное наличие отделений общего терапевтического профиля и специализированных гематологических отделений) и методическому уровню подготовки ординаторов и проверки их знаний (внедрение универсальных программ обучения и экзаменов). Возможно, с учетом европейского опыта будет создана единая независимая структура по контролю работы учреждений последипломного образования по каждой специальности.
Не менее важным для полноценного обучения современного врача является усовершенствование, которое Всемирной федерацией медицинского образования определяется как непрерывное профессиональное развитие. К сожалению, в России единственным обязательным требованием к поддержанию профессиональных навыков врача-гематолога является прохождение циклов (курсов) общего усовершенствования
Медицинские книги
@medknigi
каждые 5 лет. Такие циклы обычно организовывают на кафедрах крупных учреждений образования федерального значения. При составлении учебного плана в основном отслеживается продолжительность обучения (не менее 144 ч) и соотношение трех составляющих: самостоятельной работы, которая не должна превышать 50% времени обучения, освоения практических навыков и теоретических занятий (лекций). После прохождения циклов общего усовершенствования и сдачи экзамена слушатели получают сертификат специалиста, который выдается, так же как и после ординатуры, на пять лет. В России достаточно кафедр, занимающихся последипломным образованием врачей, которые являются наиболее сильной стороной отечественного гематологического образования, имеют собственные научные традиции, культуру преподавания. Наиболее известные гематологические школы созданы на кафедре гематологии и трансфузиологии Российской медицинской академии последипломного образования, кафедре гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, кафедре гематологии и клеточной терапии Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова, кафедре терапии, гематологии и трансфузиологии Новосибирского государственного медицинского университета, кафедре гематологии и трансфузиологии с курсом клинической лабораторной диагностики Ростовского государственного медицинского университета, других курсах и кафедрах. Эти учебные подразделения готовят высокопрофессиональных специалистов, что позволяет поддерживать квалификацию отечественных врачей-гематологов на соответствующем уровне, однако такое образование, к сожалению, не является непрерывным профессиональным развитием. Концепция же непрерывного профессионального развития в европейских странах предполагает наличие централизованной структуры, отслеживающей индивидуально каждого врача определенной специальности и его профессиональные достижения. Для повышения своего престижа и квалификации врачу, работающему рамках Всемирной федерации медицинского образования, необходимо регулярно участвовать в конференциях, публиковаться в научных журналах, проходить тематические циклы усовершенствования, что приводит к накоплению оценочных баллов или кредитов и позволяет рассчитывать на присвоение следующей квалификационной категории. Причем каждая конференция, курсы, журналы имеют свой рейтинг, который отражается в заработанных баллах. Такая система, предполагается, должна решить вопрос о равных возможностях для врачей в получении адекватного образования независимо от места работы и проживания, а также общедоступности квалифицированной медицинской помощи. Все эти моменты должны учитываться и при проведении квалификационной аттестации в России, которую врачи проходят раз в 5 лет, но у нас такая система только начинает внедряться.
Для специалистов, имеющих навыки научной работы, до настоящего времени существует аспирантура и докторантура по специальности «Гематология и переливание крови». Указанные этапы последипломного образования, вне зависимости от специализации, рассчитаны на 3 и 5 лет соответственно, а для заочной формы обучения в аспирантуре - на 4 года, по окончании которых учащимся необходимо представить к защите диссертацию на соответствующее ученое звание. Высшим звеном, определяющим качество гематологического образования, можно считать диссертационные советы, принимающие к защите
Медицинские книги
@medknigi
диссертации на соискание ученой степени по специальности «Гематология и переливание крови», которые созданы в крупнейших федеральных образовательных учреждениях и медицинских научных центрах, имеющих в своем составе многопрофильные гематологические стационары и научноисследовательские лаборатории. Подобные диссертационные советы имеются в Гематологическом научном центре (Москва), Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Д. Рогачева (Москва), Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург), Алтайском государственном медицинском университете (Барнаул), Новосибирском государственном медицинском университете (Новосибирск).
Таким образом, гематологическое образование в России представлено как базовым, так и последипломным этапами, что номинально соответствует международным требованиям. Однако базовый этап не является обязательным, преподается далеко не во всех образовательных учреждениях, не имеет общегосударственных критериев контроля качества. Несмотря на это, изучение гематологии в вузах проводится на высоком профессиональном уровне с передачей не только знаний, но и традиций той или иной школы, позволяет в полной мере обеспечивать кадрами отечественную гематологическую службу. Поэтому необходимость преподавания гематологии в медицинских институтах не вызывает сомнения. Отсутствие таких предметов, как гематология, в образовательных стандартах диктует необходимость выделения их в отдельную группу факультативных клинических дисциплин с формированием к ним определенных, может быть менее жестких, чем к обязательным предметам, требований. Это позволит, сохранив индивидуальность, создать единый вектор развития базового гематологического образования.
Следующий этап получения знаний по клинической гематологии связан с прохождением ординатуры или профессиональной переподготовки. Учитывая необходимость аккредитации учреждений по каждой преподаваемой дисциплине, контроль организаций последипломного образования можно считать формально соблюденным, однако отсутствие стандартных программ обучения и требований к аттестации не обеспечивает одинаково высокий уровень квалификации на всей территории страны. Также объективно существует недостаточный временной интервал и отсутствие возможности получения знаний более широкого профиля.
Так, в Северной Америке, помимо 8 лет подготовки в высших учебных заведениях, необходимо еще 5-8 лет, чтобы стать гематологом или онкологом-гематологом в зависимости от выбранной специализации. Для этого послевузовское образование разбито на этапы подготовки врача общего профиля и специализированное образование. В западноевропейских странах первый этап обучения в институте занимает, как и в России, 6 лет, а затем требуется еще 5-6 лет на получение права самостоятельной работы. В течение 1-1,5 лет нужно обучиться на ассистента врачагематолога и только затем стажироваться в этой должности длительное время до полного выполнения образовательной программы.
Медицинские книги
@medknigi