6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

Однако в физиологических условиях под воздействием комплекса ТФ/VIIa образуется очень небольшое количество тромбина, которое не в состоянии трансформировать фибриноген в достаточное для остановки кровотечения количество фибрина. Эта удивительная способность системы гемостаза к ограничению образования тромбина на начальном этапе активации процесса свертывания крови важна прежде всего для предотвращения развития тромбоза, в основе которого, как и при формировании гемостатической пробки, лежит образование фибрина. В противном случае любое повреждение сосудистой стенки с экспозицией ТФ могло бы стать причиной тромботических осложнений. Ограничение образования тромбина на поверхности субэндотелиальных клеток, несущих ТФ, контролируется несколькими путями: специфическим ингибитором пути тканевого фактора (tissue factor pathway inhibitor - TPFI), антитромбином, а

также конкурентным связыванием неактивной формы фактора VII с ТФ. Особо важную роль в ограничении образования тромбина под действием ТФ/VIIа выполняет ингибитор пути тканевого фактора. Этот ингибитор продуцируется эндотелиальными клетками и оказывает действие исключительно в месте образования комплекса ТФ/VIIа. Первоначально Ха связывается с TPFI. Образование комплекса TFPI/Ха значительно усиливает ингибиторный эффект, поскольку TFPI/Ха с более высокой активностью, чем один TFPI, связывается с ТФ/VIIа.

По альтернативной модели TPFI связывается с ранее сформированным тройным комплексом ТФ/ VIIа/Ха. Образование тетрамолекулярного комплекса ТФ/VIIa/TFPI/Ха очень быстро снижает прямую активацию фактора X на поверхности субэндотелиальных клеток и таким образом играет важную роль в предупреждении тромбозов. Дополнительный вклад в ограничение процесса вносит антитромбин III (антитромбин III человеческий♠), который ингибирует не только тромбин, но и фактор Ха в момент перехода их с поверхности клеток, несущих ТФ, в окружающую среду. Определенный вклад в ограничение генерации тромбина на начальном этапе активации процесса свертывания крови вносит и неактивированный фактор VII, который конкурирует с фактором VIIa за места связывания на ТФ. Его ингибиторный эффект наиболее значителен при минимальной концентрации ТФ, равной или менее 25 рМ.

Таким образом, повреждение эндотелиального слоя сосудистой стенки и последующий контакт ТФ с кровью приводит к образованию активного комплекса ТФ/VIIа, что является критическим событием для активации всего коагуляционного каскада. Малое количество тромбина, которое образуется на клетках, несущих ТФ, хотя и недостаточно для образования гемостатически полноценного количества фибрина, однако существенно для формирования последующих фаз свертывания крови и прежде всего для реализации 2-й фазы - усиления процесса свертывания крови.

2-я фаза - усиление процесса свертывания крови. Обнажение субэндотелиальных структур при повреждении сосудистой стенки создает условия для активации не только начальной фазы свертывания крови, но и тромбоцитов.

Медицинские книги

@medknigi

Процесс активации тромбоцитов усиливается тромбином, который образуется под влиянием комплекса ТФ/VIIa рядом с адгезированными тромбоцитами. Существенно, что неактивированные и активированные тромбоциты имеют несколько рецепторов или мест связывания для тромбина. Это рецептор, активируемый протеазой 1, гликопротеин Ib-V-IX (GPIb-V-IX) и др. Тромбин, связанный с рецептором GPIb-V-IX, активирует ряд прокоагулянтов, в том числе фактор V, который выделяется в процессе секреции из α-гранул тромбоцитов и остается на их поверхности.

Интересно, что GPIb-V-IX служит рецептором не только для тромбина. Он прежде всего является местом связывания для фактора Виллебранда. Места для фактора Виллебранда и тромбина на GPIb-V-IX различны, поэтому оба белка могут связываться с этим рецептором одновременно. Связывание фактора Виллебранда с GPIb-V-IX обеспечивает адгезию тромбоцитов к месту повреждения сосудистой стенки и частичную их активацию. Поскольку фактор Виллебранда циркулирует в плазме в виде комплекса с фактором VIII, то, связываясь со своим специфическим рецептором GPIb-V-IX, он локализует и фактор VIII на тромбоцитарной поверхности. Под воздействием рядом расположенного тромбина происходит диссоциация комплекса, состоящего из фактора Виллебранда и фактора VIII. При этом фактор VIII остается локализованным на поверхности кровяных пластинок и активируется тромбином. Тромбин, образующийся под воздействием комплекса TФ/VIIa, в свою очередь, активирует и фактор ХI который связывается с поверхностью активированных тромбоцитов через цепь GP1ba комплекса GP1b-V- IX.

Таким образом, микромолярные количества тромбина, которые образуются на клетках, несущих тканевый фактор, обеспечивают в течение 2-й фазы распространение процесса активации свертывания крови на тромбоцитарную поверхность с одновременной трансформацией в активную форму факторов XI, IX,

VIII и V.

3-я фаза - распространение процесса свертывания крови. С момента, когда достигается оптимальная активация тромбоцитов, процесс коагуляции переходит в свою конечную фазу - распространение процесса свертывания крови. Этому способствуют уникальные свойства тромбоцитов, которые объясняются наличием на их поверхности высокоаффинных рецепторов для факторов XI, XIa, IX, IXa, X, VIII, VIIIa, V, Va и Xa, протромбина и тромбина. Во время этой фазы на поверхности уже активированных тромбоцитов происходит формирование теназного и протромбиназного комплексов. Формирование теназного комплекса (VIIIa/IXa) требует наличия активных форм двух факторов - фактора IXa и фактора VIIIa. Установлено, что активация фактора IX достигается двумя путями. Первый путь - это активация фактора IX комплексом ТФ/VIIa. Образующийся при этом фактор IXa переходит с клеток, несущих ТФ, на поверхность рядом расположенных тромбоцитов, практически не теряя своей активности, поскольку он не подвержен действию TPFI и очень медленно ингибируется антитромбином III и другими плазменными ингибиторами протеаз. Однако критическое количество активного

Медицинские книги

@medknigi

фактора IX, которое необходимо для остановки кровотечения, образуется другим путем - под влиянием фактора XIa, связанного с тромбоцитами. Как упоминалось выше, местом связывания для фактора XI на активированных тромбоцитах является GP Iba, что обеспечивает оптимальные условия его активации тромбином, также связанным с комплексом GPIb-V-IX. Именно активированный на поверхности тромбоцитов фактор XIa обеспечивает активацию фактора IX, что в значительной степени увеличивает коагуляционный потенциал последнего. Это может объяснить, почему отсутствие тромбоцитарного рецептора GPIb при болезни Бернара-Сулье ведет к снижению образования тромбина, зависимого от фактора

XIa.

Образование теназного комплекса, состоящего из энзима - IXa и кофактора VIIIa, на поверхности тромбоцитов приводит к активации фактора X со скоростью, превышающей в 50-100 раз активацию фактора Х под влиянием комплекса ТФ/VIIa. Протромбиназный комплекс (Xa/Va), который формируется на поверхности активированных тромбоцитов, инициирует протеолиз протромбина с образованием большого количества тромбина. Во время протеолиза от протромбина отщепляется фрагмент 1+2 (F1+2), количество которого отражает выраженность процесса тромбинообразования. Далее тромбин отщепляет от молекулы фибриногена по два фибрино-пептида А и В. Оставшаяся часть молекулы фибриногена - фибрин-мономер - приобретает способность соединяться с себе подобными и образует фибрин-полимер (растворимый фибрин). Формирование и стабилизация фибринового сгустка происходят под влиянием фактора XIII, который активируется тромбином в присутствии ионов кальция, благодаря трансглутаминазной активности, позволяющей образовывать ковалентные связи между мономерами фибрина. A-субъединица фактора XIII содержит активный сайт данной каталитической реакции, тогда как В-субъединица блокирует эту ферментативную активность. Таким образом, трансглутаминазной функцией обладает только активная форма фактора XIII (фактор XIIIa), которая образуется на последней стадии коагуляционного каскада путем частичного протеолиза A-субъединицы под действием тромбина с высвобождением «пептида активации», состоящего из 37 аминокислот, и последующей диссоциацией В-субъединицы. Важным кофактором активации фактора XIII являются полимеры фибрина. В плазме проферментная форма фактора XIII циркулирует в виде тетрамера А2В2, тогда как в тромбоцитах она находится в виде димера А2. Благодаря отсутствию В-субъединицы, тромбоцитарная форма фактора XIII, содержащая 50% общей трансглутаминазной активности данного прокоагулянта, активируется под действием тромбина значительно быстрее, чем плазменная составляющая. Показано, что тромбоцит-ассоциированная форма фактора XIII является маркером активации тромбоцитов и способствует увеличению их прокоагулянтных свойств.

Таким образом, скорость образования тромбина во время последней фазы свертывания крови зависит исключительно от количества фактора Ха, который образуется на фосфолипидной поверхности активированных тромбоцитов под действием теназного комплекса (VIIIa/DCa). В свете этих данных становится понятным, почему внешний путь генерации фактора Ха не корригирует нарушение свертывания крови у больных гемофилией со снижением активности факторов VIII или IX. Генерация микроколичеств тромбина во время первой фазы - инициации

Медицинские книги

@medknigi

свертывания крови - при отсутствии факторов VIII или IX не нарушается, поскольку зависит от комплекса ТФ/ VIIa. При гемофилии имеет место нарушение образования теназного комплекса, что приводит к снижению скорости активации Х и подавлению генерации тромбина на тромбоцитарной поверхности.

Установлено, что при свертывании 1 мл крови образуется тромбин в количестве, достаточном для коагуляции всего фибриногена в 3 л крови. Этого фатального эффекта в организме не наблюдается благодаря действию противосвертывающих компонентов (клеточных и гуморальных). К клеточным компонентам, обеспечивающим поддержание крови в жидком состоянии в циркуляции, прежде всего относятся макрофаги и печень, которые специфически удаляют активированные факторы свертывания крови и фибрин без какого-либо влияния на их предшественников. Гуморальный компонент состоит из нескольких белков, которые тем или иным путем инактивируют (ингибируют) активные факторы свертывания крови. К этим белкам относятся антикоагулянты: антитромбин III, кофактор гепарин II и α2-макроглобулин, инактивирующие сериновые протеазы, а именно тромбин и все предшествующие его образованию факторы (за исключением факторов VIIIa и Vа), путем образования с ними неактивных комплексов. Инактивация факторов VIIIa и Vа - сильнейших катализаторов образования тромбина осуществляется другими белками, так называемой системой протеинов C и S, которая активируется комплексом, образующимся при взаимодействии тромбина с тромбомодулином (специфическим рецептором сосудистой стенки). Тромбомодулин является рецептором для тромбина. Он в большом количестве экспрессируется эндотелиальными клетками, особенно в зоне микроциркуляции. Тромбин, который поступает в кровь из зоны повреждения, связывается с тромбомодулином на интактных эндотелиальных клетках.

При взаимодействии с тромбомодулином специфичность тромбина изменяется. Он теряет свои коагуляционные свойства и перестает активировать тромбоциты и превращать фибриноген в фибрин. Однако при этом тромбин приобретает антикоагулянтные свойства, которые заключаются в способности активировать протеин С - один из важнейших естественных антикоагулянтов. Активация протеина С под действием комплекса тромбин/тромбомодулин происходит на поверхности эндотелиальных клеток, с которыми протеин С связывается с помощью специфического рецептора EPCR-1 (endothelial Protein C receptor, эндотелиальный рецептор-1 протеина С), облегчающего его активацию. Активированный протеин С образует комплекс с протеином S, который расщепляет и инактивирует факторы Va и VIIIa. Инактивация фактора VIII усиливается неактивированной формой фактора V, который в данном случае выполняет роль кофактора активированного протеина С. Это предотвращает образование коагуляционных энзимов в месте, где присутствует здоровый неповрежденный слой эндотелия. Как и ПС, протеин S относится к числу витамин-K-зависимых белков. Помимо участия в качестве неферментативного кофактора в процессе АПС-опосредованной (активированный протеин С) протеолитической деградации активных форм факторов V и VIII, протеин S обладает самостоятельной антикоагулянтной функцией за счет его прямого взаимодействия с факторами Va и Xa. В нормальных физиологических условиях около 60% всего количества протеина S в плазме обратимо связано с С4b-связывающим белком - регуляторным

Медицинские книги

@medknigi

компонентом классического пути комплемента, причем антикоагулянтными свойствами обладает лишь несвязанная форма протеина S («свободный протеин S»). Кроме участия в активации протеина С через тромбомодулин, эндотелиальные клетки обладают и другими не менее важными атромбогенными свойствами. Они усиливают инактивацию коагуляционных факторов антитромбином III за счет наличия на своей поверхности гепариноподобных гликозаминогликанов. В нормальных условиях эндотелиальные клетки в основном нацелены на выполнение антикоагулянтной роли. Однако в ответ на повреждение или воспаление они снижают экспрессию тромбомодулина и повышают экспрессию ТФ и поверхностных адгезивных молекул, что увеличивает гемостатический потенциал в месте повреждения. В определенных условиях это можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на ограничение патологического процесса. Однако, когда механизм, контролирующий гемостаз, нарушается, это может привести к развитию локального тромбоза или внутрисосудистому свертыванию крови.

Наряду с компонентами, проявляющими ингибиторное действие, гуморальная система включает также и фибринолитический механизм. Этот механизм направлен на растворение фибринового сгустка (фибринолиз) с целью поддержания равновесия между его образованием и лизисом для сохранения целостности и проходимости сосудов. Активным ферментом фибринолиза является плазмин, который образуется из своего неактивного предшественника - плазминогена вследствие ряда последовательных реакций активации. Наиболее значимой является активация плазминогена под действием тканевого активатора (t-PA), который синтезируется и секретируется в плазму эндотелиальными клетками стенки сосуда. Появление в кровотоке фибрина значительно ускоряет активацию фибринолиза. Это объясняется высоким сродством тканевого активатора плазминогена и самого плазминогена к фибрину, поверхностью которого в физиологических условиях ограничивается действие плазмина (локальный фибринолиз). Плазминоген и его активатор связываются с фибрином с образованием тройного комплекса - фибрин, плазминоген и активатор, что обеспечивает наиболее эффективную активацию плазминогена.

Активация плазминогена может происходить и за счет активатора урокиназного типа (u-PA). Если тканевый тип активатора плазминогена вовлекается в растворение фибрина, находящегося в просвете сосуда, то урокиназный тип активатора плазминогена предназначен в основном для растворения фибрина, распластанного на поверхности клеток, в том числе на эндотелии, непосредственно участвующем в образовании тромба. Альтернативный путь активации плазминогена в плазмин на поверхности фибрина вызывается фактором ХПа и калликреином.

Образующийся в процессе активации плазминогена плазмин последовательно расщепляет молекулы фибрина и фибриногена на более мелкие фрагменты - продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФн и ПДфг). При этом ранние более крупные ПДФ-фрагменты X и Y оказывают антитромбиновое действие, более поздние и мелкие - D - препятствуют полимеризации фибрин-мономеров, а фрагмент Е вступает в конкурентное взаимодействие с тромбином за рецепторные

Медицинские книги

@medknigi

участки на молекуле фибриногена. Фрагменты D и Е, кроме того, угнетают адгезивную и агрегационные реакции тромбоцитов. Наряду с фибрином плазмин расщепляет также факторы VIII и V.

Распространению активного плазмина в циркуляции препятствует α2-антиплазмин, который быстро и необратимо инактивирует свободный плазмин, не адсорбированый ни на фибрине, ни на клеточной поверхности, и таким образом защищает циркулирующий фибриноген.

Другим важным ингибитором фибринолиза является ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1). Он тормозит активность тканевого и урокиназного активаторов плазминогена. Значительная часть его выделяется из тромбоцитов в процессе их активации, что обеспечивает локальное торможение фибринолиза и сохранение на некоторое время стабильности фибринового сгустка, выполняющего роль гемостатической пробки в месте повреждения сосуда. Сохранению стабильности фибринового сгустка способствует еще один ингибитор, а именно ингибитор фибринолиза, активируемый тромбином (TAFI). Он присутствует в плазме в неактивной форме и активируется относительно высокими концентрациями тромбина, которые превышают концентрацию тромбина, необходимую для образования фибрина из фибриногена. Эти высокие концентрации тромбина образуются через активацию фактора XI тромбином на активированных тромбоцитах и значительно ускоряются тромбомодулином. Активированный TAFI защищает фибриновый сгусток от протеолиза, расщепляя лизин-связывающие места, необходимые для связывания плазминогена. В результате время фибринолиза, индуцированного t-PA, значительно удлиняется. Ингибированию способствует и связывание TAFI c фибрином посредством фактора XIIIa. Последний механизм обеспечивает усиление активации ингибитора на поверхности фибринового сгустка, стабилизации его активности и защиты активного энзима от дальнейшей деградации.

Ограничивает активацию TAFI протеин S. Как известно, протеин S является кофактором для активированного протеина С, который ограничивает активацию тромбина и соответственно активацию TAFI. Установлено также, что сам по себе протеин S ингибирует начальное образование тромбина независимо от активированного протеина С. И это, в свою очередь, снижает скорость активации TAFI. Значительный антифибринолитический эффект оказывает и α2- макроглобулин, который ингибирует плазмин и активаторы плазминогена. Ингибитор активатора плазминогена-2 (PAI-2), который присутствует в плазме в очень низкой концентрации, рассматривается как ингибитор активатора плазминогена урокиназного типа.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что любое повреждение целостности сосудистой стенки является мощным стимулом для активации системы гемостаза. Однако, благодаря приспособительным реакциям человеческого организма, в нормальных условиях достигается полное равновесие, которое позволит остановить кровотечение, и при этом не разовьется состояние

Медицинские книги

@medknigi

гиперкоагуляции. Несомненно, что нарушение равновесия вследствие поломки в том или ином звене гемостаза может привести либо к развитию гипокоагуляции и кровотечению, либо к гиперкоагуляции и тромбозу.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Геморрагические диатезы можно разделить на две основные группы. Первая - это генетически обусловленные изолированные нарушения одного из звеньев гемостаза, так называемые врожденные/наследственные вазопатии, тромбоцитопатии и коагулопатии. Эта группа заболеваний характеризуется определенным типом наследования, симптомами кровоточивости различной локализации, которые возникают у больных чаще всего в раннем возрасте и отмечаются на протяжении всей жизни.

Ко второй группе относятся приобретенные нарушения в системе гемостаза. Эти состояния встречаются значительно чаще, чем врожденные/наследственные, и обычно обусловлены сочетанными изменениями в нескольких звеньях гемостаза, что особенно характерно для вторичной патологии, осложняющей гемобластозы, заболевания печени, почек, иммунную патологию, тяжелые инфекционнотоксические процессы, радиационные повреждения, лекарственные воздействия. Важнейшим диагностическим критерием для всех приобретенных геморрагических диатезов является развитие кровоточивости у людей, которые ранее не имели подобных проявлений, а также отсутствие аналогичных симптомов у родственников больного.

В то же время диагностировать отдельные формы заболеваний только по клиническим проявлениям бывает практически невозможно, так как большинство из них имеют однотипные симптомы кровоточивости. Дифференциальная диагностика доступна каждому врачу и базируется на анализе клиникоанамнестических данных и результатах скрининговых тестов, представляющих информацию о состоятельности основных механизмов гемостаза.

Семиотика и лабораторная диагностика геморрагических диатезов, обусловленных нарушением в системе гемостаза

Установление точного диагноза геморрагического диатеза, определение лежащего в его основе механизма гемостатических нарушений необходимы для проведения адекватной этиопатогенетической терапии, для подготовки больных перед плановыми оперативными вмешательствами и, наконец, для решения ряда медико-социальных проблем, в том числе и возможной генетической консультации, освобождения некоторых лиц от службы в армии. Своевременная диагностика позволяет осуществить и диспансеризацию больных, которая содействует проведению профилактических мероприятий, улучшению лечения больных в период геморрагических эксцессов, что нередко предотвращает летальные исходы.

Обследование больных с геморрагическими проявлениями подчиняется общепринятому в медицине плану, включающему известные этапы: анамнез,

Медицинские книги

@medknigi

первичный осмотр, общее клиническое обследование с применениемлабораторных методов оценки функционального состояния отдельных систем организма. Выяснение причин геморрагических проявлений невозможно без всестороннего общего клинического обследования, поскольку приобретенные формы нарушений гемостаза бывают при очень многих заболеваниях. Полный клинический диагноз устанавливается основным лечащим врачом, с которым гемостазиолог должен работать в тесном контакте. В противоположном случае могут быть допущены серьезные ошибки, особенно при определении причины гемостатических нарушений. Началом этого контакта является направление больного на исследование в лабораторию гемостаза, в котором, помимо «паспортных» данных, должен быть представлен полный клинический диагноз и указаны некоторые гематологические показатели, существенные для оценки гемостаза (длительность кровотечения, число тромбоцитов и эритроцитов, уровень гемоглобина).

При обследовании больных с нарушениями в системе гемостаза первый этап(анамнез) и последний (лабораторное исследование функций системы гемостаза) имеют определенные особенности, которые необходимо рассмотреть.

Анамнез. Тщательный, проводимый по определенному плану опрос больного дает много ценных сведений и иногда позволяет поставить предварительный диагноз, который может подтвердиться после специального лабораторного исследования.

Мы предлагаем специальную карту опроса больного с геморрагическим диатезом, которая позволяет отразить важные подробности клинических проявлений заболевания (табл. 8.2).

История развития геморрагических проявлений, перенесенных заболеваний и семейный анамнез позволяют установить или предположить, является кровоточивость следствием местных повреждений или проявлением нарушений в системе гемостаза. В последнем случае может быть выявлена и возможная причина гемостатических нарушений, т.е. их врожденный или приобретенный характер. Геморрагические проявления у кровных родственников больного позволяют в ряде случаев установить тип наследования.

Таблица 8.2. Карта опроса больного с геморрагическими проявлениями

Жалобы на момент обследования:

Развитие и течение геморрагических проявлений:

Медицинские книги

@medknigi

* Разделение при капиллярном и коагуляционном типе в соответствии с подразделом III.

Но при анализе данных семейного анамнеза необходимо учитывать, что определенный процент врожденных заболеваний может возникать спорадически, впервые в данной семье. Иногда больные ничего не знают о состоянии здоровья своих родных, особенно давно умерших. В обоих случаях отрицательный семейный анамнез не опровергает вероятности врожденного/наследственного

Медицинские книги

@medknigi

заболевания. О генетически обусловленном геморрагическом диатезе с большей вероятностью свидетельствуют появление признаков кровоточивости в раннем детском возрасте, частые рецидивы в течение многих лет при отсутствии другого хронического заболевания, множественная локализация геморрагий. Однако эти признаки наблюдаются при выраженных и тяжелых формах геморрагического заболевания, поэтому отсутствие их не исключает легкой формы страдания. При легких и латентных формах кровоточивость может быть расценена как результат местных сосудисто-тканевых изменений. Поэтому заключение о местной причине геморрагий может быть сделано только при отсутствии лабораторных данных, свидетельствующих о нарушении в системе гемостаза. Признаки кровоточивости при легких формах часто появляются в более старшем возрасте, причем поводом для их проявления могут быть инфекционно-токсические, лекарственные воздействия или оперативные вмешательства. Несмотря на легкое течение заболевания, кровотечения, возникающие в ходе операций или после них, могут быть тяжелыми. Это требует серьезного обследования и подготовки больных перед плановыми оперативными вмешательствами, особенно связанными с высоким риском возникновения кровотечений.

Следующий раздел карты позволяет определить имеющийся у больного тип кровоточивости. Основные типы кровоточивости отражают особенности нарушений гемостатических механизмов. При изменениях в сосудистотромбоцитарном звене гемостаза развивается капиллярный типкровоточивости, при дефектах в плазменно-коагуляционном звене -коагуляционный и, наконец, при сочетанных нарушениях - смешанный.Последний наблюдается при болезни Виллебранда (достаточно тяжелых формах), при афибриногенемии, дефицитах факторов VII и X, ДВС-синдроме и диспротеинемиях. Тип кровоточивости определяется на основании оценки ее клинических проявлений - главным образом по характеру кровотечения при повреждении сосудов разного калибра и по преобладающей локализации геморрагий.

При капиллярном типе нарушения целостности стенок капилляров и артериол поверхностные порезы сопровождаются продолжительным кровотечением, которое начинается сразу после травмы, так как гемостаз в этих сосудах осуществляется за счет сосудисто-тромбоцитарных реакций. Поскольку при коагуляционном типе сосудистый и тромбоцитарный компоненты гемостаза существенно не изменены, сразу после травмы кровотечений, как правило, не бывает. После повреждения сосудов среднего калибра при таких операциях, как удаление зубов, кровотечение у больных с коагуляционным дефектом вначале останавливается за счет образования первичной тромбоцитарной пробки и сосудистых реакций. Однако через 2 ч (и более) после восстановления кровяного давления в сосудах травмированной области оно возобновляется, так как при коагулопатиях нарушено образование фибрина и соответственно тромбоцитарнофибринового тромба, способного противостоять давлению крови и обеспечить окончательный гемостаз в сосудах среднего диаметра. У больных с дефектами в тромбоцитарном звене гемостаза кровотечение после повреждения сосудов

Медицинские книги

@medknigi