6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

тромбоцитами, а также между отдельными тромбоцитами. В плазме здорового человека фВ представлен мультимерами с различной молекулярной массой - от 500 тыс. до 20 млн Да. Каждый мультимер состоит из многократно повторяющихся субъединиц, имеющих специфические места связывания, которые обеспечивают взаимодействие фВ с рецепторами тромбоцитарной мембраны - гликопротеином GpIb на стадиях адгезии и распластывания, GpIIb/ IIIa на стадии агрегации, субэндотелиальными структурами сосудистой стенки - коллагеном, гепарином, а также с фактором VIII. Мультимерная структура фВ обеспечивает высокую плотность доменов связывания, поэтому наибольшей функциональной способностью обладают мультимеры большего размера.

Белок фВ кодируется 12 хромосомой и синтезируется в двух независимых клетках - в мегакариоцитах, из которых он поступает в тромбоциты и хранится в α-гранулах наряду с другими адгезивными белками фибриногеном и фибронектином.

Основная масса фВ синтезируется в эндотелиальных клетках, откуда он с постоянной скоростью поступает в кровь. Именно плазменный фВ в циркуляции образует комплекс с прокоагулянтом - фактором VIII, защищая его от разрушения протеолитическими ферментами. Часть синтезируемого в эндотелиальных клетках фВ поступает в субэндотелиальный матрикс, обеспечивая оптимальные условия для взаимодействия тромбоцитов с зоной поврежденного сосуда. И, наконец, еще одна порция белка остается в самой эндотелиальной клетке, как бы про запас, и хранится в специальных гранулах - тельцах Паллади, откуда он выделяется в ответ на определенные стимулы, к которым относятся тромбин, ионофоры кальция, эпинефрин (адреналин♠) и некоторые лекарственные препараты типа десмопрессина (синтетический аналог вазопрессина). Следует отметить, что в гранулах хранения тромбоцитов и эндотелиальных клеток сосредоточены в основном самые большие молекулы фВ, которые соответственно имеют максимальное число мест связывания и наиболее активны в биологическом плане.

Основной причиной развития болезни Виллебранда считают различные количественные или качественные нарушения плазменного фВ, в то время как тромбоцитарный фВ оказывает влияние лишь на тяжесть клинико-лабораторных проявлений заболевания. В зависимости от механизмов нарушения синтеза плазменного фВ различают 3 основных типа БВ: тип 1 - частичный количественный дефицит фВ, наиболее частый, встречается у % больных; тип 3 - полный количественный дефицит фВ, относительно редкий. И, наконец, тип 2, который характеризуется различными качественными нарушениями фВ. Из них наиболее частым является отсутствие в плазме крови больных высокомолекулярных мультимеров фВ (подтип 2А). Повышенная аффинность к тромбоцитарному рецептору GP Ib определяет подтип 2В, сниженная аффинность к фVIII - подтип 2N, снижение функциональной активности тромбоцитов без нарушения мультимерной структуры фВ характерно для подтипа 2М.

Клиническая картина. Первые симптомы БВ обычно появляются в детском возрасте - от 1 года до 5 лет. Хотя заболевание передается по аутосомнодоминантному типу, наиболее часто встречается у женщин. Наличие двойного

Медицинские книги

@medknigi

дефекта в системе гемостаза определяет особенности кровоточивости при БВ, которые сходны как с тромбоцитопатией, так и с гемофилией. У больных преобладают подкожные геморрагии и кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носа, в тяжелых случаях развиваются спонтанные желудочнокишечные кровотечения, у женщин нередки меноррагии и кровотечения после родов. Часто кровоточивость развивается сразу после травм и хирургических вмешательств. Кровоизлияния в суставы - редкое осложнение, в основном наблюдается у больных с низким уровнем фактора VIII. Течение заболевания характеризуется периодичностью: кровоточивость сменяется ремиссиями различной продолжительности. У большинства больных заболевание протекает в легкой или среднетяжелой форме. Тяжесть клинических проявлений значительно варьирует даже среди членов одной семьи. Возможно малосимптомное течение БВ (редкие носовые кровотечения), когда болезнь часто остается нераспознанной. Исчезновение клинических и лабораторных признаков БВ наблюдается у некоторых женщин во время беременности, преимущественно с типом 1 БВ. Однако после родов все симптомы болезни вновь появляются. По мере взросления больного тяжесть клинических проявлений заболевания обычно снижается.

Диагностика. Заболевание может быть заподозрено при обнаружении семейной кровоточивости у лиц обоего пола. У больных выявляются признаки нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: удлинение времени кровотечения, при этом количество тромбоцитов, их морфология, а также агрегационная функция тромбоцитов под влиянием аденозиндифосфата, адреналина, коллагена и ретракция кровяного сгустка остаются нормальными. Исключение составляет агрегация пластинок под влиянием антибиотика ристоцетина (ристомицина). У большинства больных БВ она снижена. Функциональная активность фВ при всех подтипах заболевания, за исключением подтипа 2N, снижена. Она оценивается по степени агрегации тромбоцитов донора в бестромбоцитной плазме больного в присутствии ристоцетина . Это так называемая ристоцетин-кофакторная активность фВ: Rco. Нарушение коагуляционного звена характеризуется снижением коагуляционной активности фVIII и умеренным удлинением активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени. Время свертывания венозной крови практически не нарушается даже при значительном снижении активности фактора VIII. У больных с типом 1 и 3 БВ иммунным методом определяется снижение или отсутствие в плазме белка фВ. Однако нормальный уровень фВ не исключает наличия заболевания, что характерно для типа 2 БВ. В последнем случае подтверждение БВ должно быть проведено путем исследования мультимерной структуры фВ, а также тестов, характеризующих иные качественные нарушения фВ.

Таким образом, общая стратегия диагностики БВ заключается в выполнении тестов, идентифицирующих следующее.

1) Нарушение фактора Виллебранда:

Медицинские книги

@medknigi

•определение количества фВ в плазме (фВ: Ag);

•исследование ристоцетин-кофакторной активности (фВ: RСо) для определения активности фВ;

•определение коагуляционной активности фактора VIII, поскольку его стабильность в циркуляции зависит от фВ;

2) подтипы БВ:

•определение мультимера;

•определение ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов для дифференциации подтипа, при котором фВ имеет повышенную чувствительность к ристоцетинуХ(тип 2В), от других типов со сниженной чувствительностью;

•исследование фВ в тромбоцитах (количество - фВ: AG и качество - фВ: RСо);

•коллаген-связывающий тест; этот тест определяет связывание фВ с коллагеном, характеризует функциональную активность фВ, как и фВ: RСо;

•тест связывания фВ с фактором VIII, измеряет способность фВ присоединять

фVIII.

Диагностировать БВ несложно только при тяжелом течении, когда у пациентов выявляются все клинико-лабораторные признаки болезни, при этом активность фВ не превышает 30%. Но если клиническая картина геморрагического синдрома выражена умеренно, те или иные симптомы, типичные для БВ, могут не определяться. Это обычно легкие формы заболевания с умеренным снижением активности фВ, которые трудно дифференцировать от нормы. В этих случаях следует помнить, что на уровень фВ в плазме оказывают влияние различные факторы. Например, у лиц с группой крови 0 уровень фВ снижен примерно на 30% по сравнению с лицами, имеющими группу крови А(II), В(III) или АВ(IV). На уровень фВ влияют гормональные колебания. Он повышается во время беременности и варьируется в течение менструального цикла. Воспаление или стресс также повышают активность фВ, что следует учитывать при обследовании пациентов с подозрением на БВ. Поэтому в сомнительных случаях, когда данные анамнеза позволяют предположить наличие БВ, но лабораторные показатели сомнительные, необходимо проводить повторные обследования, предпочтительно в период повышенной кровоточивости, а также обследовать родственников пациента, имеющих геморрагические проявления, что позволит выявить максимальное число характерных признаков заболевания.

Дифференциальный диагноз. От тромбоцито-пенической пурпуры БВ отличают наследственная отягощенность, нормальное количество тромбоцитов; от врожденной тромбоцитопатии - нормальные показатели агрегации тромбоцитов под влиянием аденозиндифосфата, коллагена, адреналина; от гемофилии А - аутосомно-доминантный (рецессивный) характер наследования, удлинение времени кровотечения, снижение агрегации тромбоцитов под действием антибиотика ристоцетина , снижение активности и содержания в плазме фВ.

Медицинские книги

@medknigi

Наследственную форму БВ следует дифференцировать также от приобретенного синдрома Виллебранда, описанного при лимфопатии, системной красной волчанке, коллагенозах, а также при амилоидозе, при острых отравлениях пестицидом. Для больных с синдромом Виллебранда характерны отсутствие семейного анамнеза геморрагического диатеза и нормальные показатели гемостаза до развития кровотечений. Появление симптомов кровоточивости всегда неожиданное и сопровождается развитием характерных для БВ нарушений в системе гемостаза. Причиной их в большинстве случаев является появление ингибитора против фВ или качественная аномалия фВ, связанная со значительной абсорбцией высокомолекулярных мультимеров фВ патологическими белками.

Лечение БВ сводится к остановке кровотечений. Небольшие геморрагии могут быть остановлены местными средствами (давящая повязка, тампоны с гемостатической губкой). В случае массивных кровотечений и при подготовке к хирургическим вмешательствам необходима заместительная терапия препаратами, содержащими фВ в комплексе с фактором VIII. Концентрированные препараты фактора VIII неэффективны для лечения больных БВ из-за денатурации и потери фВ при их изготовлении. Для определения гемостатической дозы препарата необходимо руководствоваться характером кровотечения, а также показателями активности фактора VIII и первичной длительностью кровотечения. При кровотечениях из слизистых оболочек, в остановке которых ведущую роль играет сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, следует руководствоваться прежде всего показателями длительности кровотечения и активности фВ. Эффективной дозой считается та, которая позволяет достичь нормализации длительности кровотечения на протяжении 8-13 ч от момента трансфузии и поддерживать на гемостатическом уровне активность фВ (40-60%). При гематомах, гемартрозах и перед операцией, в том числе по поводу экстракции зуба, наряду с коррекцией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза необходимо корригировать коагуляционный дефект, имеющийся у больного БВ. Так, если у больного снижена коагуляционная активность фактора VIII, то ее следует повысить и поддерживать на уровне, соответствующем тяжести кровотечения или оперативного вмешательства, как при гемофилии.

Непосредственно после переливания препаратов крови у больных БВ отмечается быстрое, но кратковременное (до 6-8 ч) повышение активности фактора VIII, за которым следует повторное, позднее (через 8-24 ч после трансфузии) и длительное (до нескольких суток) увеличение активности фактора VIII с постепенным снижением до исходного уровня. В связи с этим пациентам с БВ бывает достаточно ввести гемостатический препарат 1 раз в сутки, чтобы добиться нормализации коагуляционного гемостаза, как, например, при лечении гематом и гемартрозов. Напротив, при лечении кровотечений из слизистых оболочек, для купирования которых важны реакции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, периодичность трансфузий должна быть не менее 2 раз в сутки с интервалом 12 ч. Больным с типом 3 БВ при массивных кровотечениях наряду с препаратами, содержащими комплекс фВ с фактором VIII, рекомендуют вводить и концентраты тромбоцитов.

Медицинские книги

@medknigi

Положительный гемостатический эффект дает при БВ препарат десмопрессин, но только при типе 1 БВ, при котором имеется частичный количественный дефект фВ без нарушения его структуры. Гемостаз в этом случае объясняется тем, что препарат десмопрессин способствует выбросу из гранул хранения эндотелиальных клеток и тромбоцитов нормального в функциональном отношении фВ. Эффект фактически молниеносный, но максимальные значения достигаются примерно через 1 ч после внутривенного введения препарата. Если лечение необходимо продолжить, то введение препарата следует повторять с интервалом 8-12 ч. Десмопрессин может применяться как парентерально (внутривенно или подкожно), так и назально. Интраназальный спрей удобен для домашнего лечения. Препарат эффективен не более 3 дней, что обусловлено необходимостью синтеза новой порции фВ. Однако десмопрессин нет смысла назначать больным с типом 3 БВ, так как у них нет фВ ни в эндотелиальных клетках, ни в тромбоцитах. Неэффективен препарат и при типе 2 БВ, поскольку при этом варианте заболевания синтезируется качественно неполноценный белок. Увеличение концентрации такого фВ может быть просто опасным. Например, при подтипе 2В БВ повышение уровня фВ, обладающего повышенной аффинностью к тромбоцитарному рецептору GPIb, может вызвать осложнение в виде тромбоцитопении, что еще больше усугубит нарушение гемостаза и усилит геморрагический синдром.

Как и при гемофилии, больным БВ противопоказаны средства, которые повышают тенденцию к кровоточивости, в том числе антикоагулянты [гепарин натрия (гепарин♠), варфарин], антиагреганты [ацетилсалициловая кислота (аспирин♠), клопидогрел, декстран].

Профилактика. Для предупреждения кровотечений у лиц, страдающих БВ, необходимо максимально исключить травмирование, запретить прием препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту как усиливающих дефект первичного гемостаза. Оперативные вмешательства проводить по жизненным показаниям. Для предупреждения кровотечений в родах все беременные с БВ должны наблюдаться гематологом. Особое внимание требуется женщинам, у которых во время беременности не происходит коррекции нарушенных показателей гемостаза. Как правило, в родах и раннем послеродовом периоде у них развиваются тяжелые кровотечения, которые можно предупредить введением препаратов, содержащих фВ.

Прогноз при БВ в большинстве случаев благоприятен, за исключением наиболее тяжелых форм (тип 3 БВ). С возрастом у больных с типом 1 и 2 БВ возможно спонтанное стихание болезни и даже полное исчезновение клинических и лабораторных признаков заболевания.

Редкие формы врожденных коагулопатий

Врожденные коагулопатии вследствие недостаточности синтеза факторов свертывания крови XI (гемофилия С), Х (болезнь Стюарта-Прауэра), VII (гипоконвертинемия), V (парагемофилия), V+VIII, II (гипопротромбинемия), XIII и I

Медицинские книги

@medknigi

(а- и дисфибриногенемии) встречаются редко, всего в 4-6% случаев общего числа коагулопатий. Частота встречаемости редких форм коагулопатий, как правило, составляет 1:1 000 000-2 000 000 в популяции, и только дефицит фактора VII - 1:500 000 (табл. 8.8). Обычно эти формы коагулопатий наследуются по аутосомнорецессивному, реже доминантному типу, что определяет заболеваемость лиц мужского и женского пола.

Таблица 8.8. Редкие формы врожденных коагулопатий

Коагулопатии вследствие дефицита факторов II, V, VII, X и фибриногена характеризуются преобладанием кровотечений из слизистых, у женщин часто наблюдаются меноррагии. Тяжелые кровотечения с преобладанием внутримышечных отмечают у больных с дефицитом факторов VIII+V, XI и XIII. Преобладание кровотечений из слизистых у пациентов с дефицитом факторов II, V, VII, X и I по сравнению с другими формами коагулопатий (XI, VIII+V, XIII) объясняют неполноценностью тромбоцитарной пробки, обусловленной недостатком образования ранних порций тромбина на стадии инициации свертывания крови по внешнему пути и фибриногена при а- и гипофибриногенемии.

Врожденные аномалии фибриногена

Этиопатогенез. Молекула фибриногена представляет собой гомодимер, каждая половина которого состоит из трех различных полипептидных цепей -

Aa, Ββ и γ.Гены для всех трех цепей расположены на хромосоме 4. Выделяют следующие формы врожденных аномалий фибриногена.

1.Афибриногенемия - полное отсутствие фибриногена, который не определяется иммунологическим методом.

2.Гипофибриногенемия - снижение уровня нормального фибриногена.

3.Дисфибриногенемия - характеризуется различными структурными нарушениями молекулы фибриногена (описано более 100 структурных дефектов), которые приводят к изменению его функциональных свойств. Обычно у пациентов с дисфибриногенемией с помощью функциональных методов определяется низкий уровень фибриногена, в то время как иммунологические исследования показывают нормальное или даже повышенное содержание белка.

Медицинские книги

@medknigi

Афибриногенемия/гипофибриногенемия КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Афибриногенемия проявляется кровоточивостью различной степени тяжести, включая кровотечения, угрожающие жизни, и спонтанные кровоизлияния. Наиболее характерными являются жалобы на длительные кровотечения из пуповины, из слизистых, а также на плохое заживление ран. Нередко у пациентов с афибриногенемией возникают гематомы. Описаны кровоизлияния в ЦНС, забрюшинные гематомы. Геморрагические проявления имеют тенденцию к частым рецидивам.

Гипофибриногенемия. Клинические проявления напоминают таковые при афибриногенемии, но менее выраженные по тяжести, в основном провоцируются травмой или оперативным вмешательством.

У женщин, страдающих а- или гипофибриногенемией, нередко происходит самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках (6-7 нед), что свидетельствует о значимости фибриногена для имплантации. Описаны кровотечения непосредственно перед родами и в послеродовом периоде у женщин с данными нарушениями фибриногена.

Парадоксально, но при афибриногенемии могут быть и тромботические осложнения, механизм развития которых до настоящего времени не объяснен.

Дисфибриногенемия. Клинический фенотип этого заболевания до конца остается не выясненным. В настоящее время имеются сведения о том, что в 53% случаев дисфибриногенемия клинически ничем не проявляется, в 26% отмечаются геморрагии и в 21% - тромбозы.

Геморрагический синдром при данной коагулопатии характеризуется повышенной кровоточивостью после родов, в связи с оперативными вмешательствами, а также после экстракции зуба. При низком уровне фибриногена описаны кровоизлияния в ЦНС, кровотечения из пуповины и плохое заживление ран.

В литературе имеются сведения более чем о 50 больных с дисфибриногенемией и клиническими проявлениями тромбоза (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбофлебит, некроз кожи) в молодом возрасте (в среднем в 32 года). Артериальные тромбозы встречаются значительно реже, чем венозные.

Диагностика. При обследовании пациента с геморрагическими проявлениями, наряду с определением АПТВ и протромбинового времени, обязательно проводится определение уровня фибриногена (методом Клауса) и тромбинового времени.

Афибриногенемия характеризуется выраженным удлинением АПТВ, протромбинового и тромбинового времени, уровень фибриногена обычно не определяется с помощью функционального и иммунологического исследования. Гипофибриногенемия. При этом нарушении все вышеперечисленные коагуляционные показатели снижены пропорционально уровню фибриногена.

Медицинские книги

@medknigi

При этом наиболее чувствительно реагирующим тестом является тромбиновое время. Уровень коагулируемого фибриногена снижен, как и содержание белка.

Дисфибриногенемия. Чувствительными тестами для диагностики является тромбиновое и рептилазное время. Они обычно удлинены, но могут быть в норме и даже укорочены. Наиболее чувствительным из них для диагностики считается рептилазное время. АПТВ и протромбиновое время также могут быть удлинены, но они менее чувствительны к выявлению дефекта. Считают, что чувствительность коагуляционных тестов зависит от характера мутации, обусловливающей дисфибриногенемию. Функциональный уровень фибриногена (по методу Клауса) обычно низкий. Для постановки диагноза следует исключить действие гепарина натрия, ингибирование тромбина ингибиторами тромбина или нарушение полимеризации фибрина вследствие повышения содержания продуктов деградации фибрина/фибриногена, наличия парапротеинов. Поскольку большинство дисфибриногенемий наследуется как доминантный признак, полезным будет обследование родственников больного для подтверждения наследственного характера заболевания и исключения приобретенных форм.

Лечение. Снижение уровня фибриногена менее 0,5 г/л является фактором риска развития кровотечений. Для лечения и предупреждения кровотечений при операциях и перед родами у больных с а- и гипофибриногенемией могут быть использованы свежезамороженная плазма, концентраты фибриногена в дозе достаточной, чтобы повысить уровень фибриногена более 1 г/л. При этом следует помнить, что период полувыведения фибриногена составляет от 3 до 5 дней, это позволяет осуществлять трансфузии 1-2 раза в неделю в зависимости от интенсивности кровотечения. Для осуществления гемостаза при поверхностных кровотечениях может быть использован фибриновый клей, транексамовая кислота эффективна для предупреждения кровотечений после экстракции зуба, а также для остановки кровотечений из слизистых оболочек.

Дефицит фактора VII

Этиопатогенез. Различают несколько генетических вариантов врожденного дефицита фактора VII, которые наследуются как аутосомный рецессивный признак. Тенденция к кровоточивости не всегда коррелирует с уровнем фактора VII в плазме больного. При низкой активности фактора VII геморрагические проявления могут быть минимальными, а при более высоких показателях фактора - выраженными. Полагают, что это связано с наличием различного полиморфизма гена фактора VII, определяющего гемостатическую роль этого прокоагулянта в инициации свертывания крови. Однако геморрагические симптомы, как правило, отмечаются у больных при снижении активности фактора VII менее 10%.

Клиническая картина. Наиболее характерными проявлениями данной коагулопатии являются носовые кровотечения, кровотечения из слизистых оболочек полости рта; меноррагии у женщин, нередко приводящие к анемизации. В редких случаях встречаются гемартрозы и забрюшинные гематомы. Для пациентов с тяжелым дефицитом фактора VII (менее 2%) характерны

Медицинские книги

@medknigi

кровоизлияния в ЦНС, которые в основном развиваются сразу после рождения и нередко заканчиваются летальным исходом.

Диагностика. Для пациентов с дефицитом фактора VII характерны удлинение протромбинового времени и нормальные показатели АПТВ, тромбинового времени и концентрации фибриногена. У больных с данной формой коагулопатии, кроме того, увеличена длительность кровотечения, при этом функциональная активность тромбоцитов не изменена. Нарушение этого показателя может быть объяснено ослаблением процесса активации тромбоцитов в зоне повреждения сосудистой стенки из-за недостаточного образования малых порций тромбина под действием комплекса ТФ/фактор VIIa на первой стадии инициации свертывания крови. Для окончательного установления диагноза обязательным является исследование активности фактора VII. Функциональная активность фактора VII оценивается на основе одноступенчатого протромбинового времени. В некоторых случаях отмечают расхождение в показателях активности фактора при использовании тромбопластинов, полученных из различных источников сырья. Считается, что наиболее корректные результаты дают тромбопластины из тканей человека. Хранение плазмы при температуре 4 °С до исследования может быть причиной завышения активности фактора VII, что связано с холодовой активацией неактивной формы прокоагулянта.

Прежде чем поставить диагноз коагулопатии, обусловленной дефицитом фактора VII, очень важно исключить дефицит витамина K, в том числе в связи с недостаточной функцией печени и приемом варфарина. Особенно сложно поставить диагноз в период новорожденности, для которого характерно физиологическое снижение уровня фактора VII. Следует помнить, что пациенты с врожденным дефицитом фактора VII не реагируют на лечение препаратами витамина K, что может быть использовано в качестве диагностического теста. Во всех сомнительных случаях полезными будут сведения о страдающих кровотечениями родственниках и их лабораторное обследование.

Лечение. В качестве заместительной терапии для купирования кровотечений у больных с врожденным дефицитом фактора VII можно использовать плазму, концентраты протромбинового комплекса, рекомбинантный активированный фактор VII. При проведении хирургических вмешательств уровень фактора VII необходимо повысить, по крайней мере, до 20%.

Плазменный фактор VII имеет очень короткий период полужизни - около 5 ч и менее при тяжелых кровотечениях. В связи с этим препараты, содержащие фактор VII, следует вводить каждые 4 ч, а при лечении рекомбинантным активированным фактором VII - каждые 2 ч до достижения эффективного гемостаза. Для остановки локальных кровотечений рекомендуется применять фибриновый клей. Антифибринолитические препараты, такие как транексамовая кислота, эффективны для лечения меноррагий (по 15 мг/кг каждые 8 ч). Опыта ведения беременности у женщин с врожденным дефицитом фактора VII нет. Но можно предположить возможность развития геморрагических осложнений, что требует особой

Медицинские книги

@medknigi

настороженности со стороны врачей и наличия в стационаре соответствующих гемостатических препаратов.

Детям с тяжелым дефицитом фактора VII в качестве профилактики тяжелых кровотечений рекомендуется вводить концентраты фактора VII от 1 до 3 раз в неделю в дозе от 10 до 50 международных единиц (МЕ)/кг массы больного. Парадоксально, что, несмотря на короткий период полужизни фактора VII, такое лечение оказывается эффективным.

Дефицит фактора Х

Этиопатогенез. Физиологически фактор Х является самым важным активатором протромбина. Присутствие его в протромбиназном комплексе (фактор Х, фактор V, Са2+ на отрицательно заряженных фосфолипидах) в 280 000 раз ускоряет превращение протромбина в тромбин.

Тяжелый дефицит фактора Х характерен для гомозигот и наследуется как аутосомный рецессивный признак с частотой 1:1 000 000 в популяции. Гетерозиготы с аномалией фактора Х встречаются значительно чаще и обычно не имеют проявлений кровоточивости.

Клиническая картина. Пациенты с тяжелым дефицитом фактора Х (менее 1%), в отличие от больных с другими формами редких коагулопатий, имеют наиболее тяжелые проявления кровоточивости, начиная с периода новорожденности. Полагают, что полное отсутствие фактора Х, играющего центральную роль в коагуляционном каскаде, может заканчиваться летальным исходом или внутриутробно, или в самые первые дни жизни. У оставшихся в живых пациентов с тяжелым дефицитом описаны кровотечения из пуповины, кровоизлияния в ЦНС, рецидивирующие гемартрозы с последующим развитием артропатий, тяжелые кровотечения после оперативных вмешательств и травм. Наиболее частыми проявлениями этого заболевания являются носовые кровотечения. Меноррагии отмечаются у половины женщин репродуктивного возраста. У пациентов с умеренным дефицитом фактора Х (от 1 до 5%) кровотечения обычно возникают в связи с травмами. Напротив, лица с уровнем фактора Х выше 6% особых жалоб на кровоточивость не предъявляют, за исключением легкой склонности к возникновению поверхностных синяков, и выявляются обычно случайно при обычном лабораторном обследовании или при обследовании членов семьи кровоточащего больного.

Диагностика. Дефицит фактора Х позволяет заподозрить одновременно выявленное у больного удлинение протромбинового времени и АПТВ на фоне нормальной концентрации фибриногена. Окончательный диагноз может быть поставлен только на основании определения активности фактора Х. Прежде чем поставить диагноз, важно исключить дефицит витамина K, от которого зависит синтез фактора Х, а также другие приобретенные причины нарушения коагуляции. Назначение витамина K не вызывает повышения активности фактора Х у больных с врожденным дефицитом. Дефицит витамина K у новорожденных осложняет диагностику заболевания в первые дни жизни. В этом случае рекомендуется

Медицинские книги

@medknigi