6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

данный момент мы должны признать, что только морфологическая верификация процесса в легких позволяет установить правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых инфильтратов также затруднительна. Трудности лучевой диагностики нозокомиальных пневмоний при лейкозах связаны с тем, что они возникают на фоне чаще всего уже имеющейся лейкемической инфильтрации легочной ткани.

Поражение легких при множественной миеломе встречается достаточно редко. Миеломная болезнь протекает с преимущественным поражением костного скелета, однако в некоторых случаях отмечается и появление экстрамедуллярных плазмоцитом с локализацией в легочной ткани.

При лучевом исследовании в легких они проявляются:

•в виде одиночных или нескольких узлов, расположенных на расстоянии или тесно прилежащих друг к другу, а при локализации в области корней легких напоминают увеличенные и не спаянные между собой лимфатические узлы;

•имеют округлую или овальную форму, однородную структуру, четкие наружные контуры. Легочный рисунок в окружающей легочной ткани не изменен.

Однако гораздо чаще встречается поражение легочной ткани в виде больших мягкотканных опухолевых узлов, которые исходят из костных структур грудной клетки: ребер, ключиц, лопаток, иногда позвонков. Опухолевые узлы больших размеров прорастают в грудную полость, сдавливая легкое. Контуры этих узлов достаточно ровные, четкие.

Можно выделить следующие особенности клинико-лучевой картины изменений в легких при заболеваниях системы крови:

•большой объем поражения (изменения чаще всего носят тотальный, двусторонний характер по типу диссеминированного процесса - это требует проведения дифференциальной диагностики с другими диссеминированными процессами в легких);

•крайне редко встречаются изолированные формы поражения легких. Чаще всего легочные изменения сочетаются с поражением средостения, плевры, а также других органов и систем;

•поражение легких опухолевой тканью сохраняется в течение длительного времени (месяцы, годы), в отличие от бактериальных пневмоний, где динамика бывает достаточно быстрой (в течение 1-2 нед);

•при адекватной терапии может быть выраженная положительная динамика и практически полный регресс изменений;

•либо наоборот, изменения различной степени выраженности сохраняются в течение длительного времени, могут быть резистентными к проводимой терапии или прогрессировать.

ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОГО СКЕЛЕТА

Медицинские книги

@medknigi

В диагностике поражений костного скелета используются традиционные и современные методы лучевой визуализации - цифровая рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография. При поражении костей на рентгенограммах хорошо выявляются деструктивные процессы в костной ткани, а также изменение костной структуры. На магнитно-резонансных и компьютерных томограммах четко визуализируется мягкотканный компонент опухоли, что позволяет оценить его протяженность, объем, взаимоотношение с окружающими тканями.

Дополнительно может применяться сцинтиграфия костей скелета, которая зачастую позволяет выявить костные поражения прежде, чем они станут видны на рентгенограммах.

Острые лейкозы

При всех формах лейкоза наряду с поражением костного мозга происходят глубокие изменения в костной ткани.

Рентгенологические симптомы патологических изменений в костной ткани при остром лейкозе характеризуются в основном следующими видами:

•преобладанием продольного разволокнения коркового слоя диафизов трубчатых костей в виде полос просветления - тонких, множественных, густо расположенных, а также очажков разрежения - округлых, мелких, чаще точечных;

•продольным разволокнением коркового слоя без очаговых изменений;

•мелкими очагами в корковом слое без выраженного его продольного разволокнения;

•образованием опухолевых узлов, расположенных преимущественно в костной ткани, сопровождающихся обширными участками деструкции, иногда выходящих в мягкие ткани за пределы кости.

Периостозы встречаются реже и локализуются на ограниченных участках длинных трубчатых костей.

Поперечные полосы разрежений могут иметь место в метафизах трубчатых костей, а также при системной бревиспондилии (уменьшении тела позвонка по высоте, его уплощении и укорочении).

Дифференциальная диагностика проводится с первичной ретикулосаркомой кости и множественными метастазами в кости скелета.

Хронический миелолейкоз

При хроническом миелолейкозе изменения в костной системе более выраженны и разнообразны.

По рентгенологическим проявлениям в костной системе их условно можно разделить на четыре формы поражения костной ткани.

Медицинские книги

@medknigi

Во-первых - очагово-деструктивные изменения, отмечаемые на протяжении диафизов длинных трубчатых костей в виде мелких продолговато-овальной формы очагов деструкции. Они являются отображением групп сливающихся очагов в толще коркового слоя. Иногда имеется тенденция к увеличению размеров и числа участков деструкции - могут захватывать почти всю кость и сопровождаться периостальными наслоениями. Однако деструктивные изменения у этих больных наблюдаются редко.

Во-вторых - появление множественных опухолевых узлов в костной ткани, как правило, в терминальной стадии хронического миелолейкоза, отличающихся быстрым прогрессированием процесса, приводящего к остеодеструкции.

Втретьих - изменение структуры диафизов длинных трубчатых костей в виде продольно разволокненной широкопетлистой и ноздреватой структуры костной ткани.

Вчетвертых - в виде диффузного разрежения костей скелета, иногда рентгенологически проявляющегося в виде подчеркнутой шероховатой линии бедра (l. aspera femoris), являющейся ранним признаком общей рарефикации костной ткани в бедре (Новикова Э.З., 1982).

Хронический лимфолейкоз

Рентгенологически все изменения при хроническом лимфолейкозе в костях характеризуются определенными изменениями:

•преобладанием изменений однотипного характера в виде диффузного остеопороза с нечетко очерченными очагами разрежения;

•редко появлением генерализованных деструктивно-очаговых изменений, имеющих четкие очертания, как бы выбитых пробойником в костной ткани, которые сочетаются с «изрытостью» внутреннего контура коркового слоя;

•иногда изменениями в позвоночнике - компрессионными переломами тел позвонков, что в редких случаях бывает первым симптомом заболевания. Большие трудности возникают в дифференциальной диагностике между истинным лейкозом и лейкемоидной реакцией при различных неопластических и туберкулезных поражениях костной ткани, которые вызывают лейкемоидную реакцию.

Так, при метастатическом поражении основным отличительным признаком при решении данного вопроса должен служить критерий более частого поражения метастазами опухолей костей туловища и редкого - длинных трубчатых костей, а также исчезновение лейкемоидной реакции или улучшение состояния больного после удаления опухоли.

Изменения в позвоночнике при всех формах лейкозов, в отличие от туберкулезного поражения, характеризуются деформацией и вдавлением только одной из замыкательных пластин тела позвонка или его компрессией.

Медицинские книги

@medknigi

Аналогичные изменения в телах позвонков отмечаются и при воспалительных неспецифических поражениях, поэтому в этих случаях требуется проведение дополнительной дифференциальной диагностики.

В данной ситуации первым отличительным признаком служит то, что все поражения при лейкозах связаны одним характерным явлением - это отсутствие поражения межпозвонковых хрящей и рядом лежащего тела позвонка, а если имеет место поражение нескольких позвонков, то они не связаны друг с другом, а расположены отдаленно через один или несколько неизмененных позвонков.

Вторым отличительным признаком служит то, что при воспалительных неспецифических процессах поражаются межпозвонковые хрящи и замыкательные пластины прилежащего тела позвонка, при туберкулезе - еще и тело рядом лежащего позвонка, а также наблюдается натечник.

Следует иметь в виду и то, что туберкулез и остеомиелит могут развиться на фоне лейкемического процесса в костной ткани.

Парапротеинемические гемобластозы МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА

Рентгенологическая картина поражения скелета при миеломной болезни в подавляющем большинстве случаев складывается из сочетания диффузной перестройки костной структуры и наличия очагов деструкции.

Изменения в костной системе характеризуются выраженным деструктивным процессом. Наиболее часто поражаются: позвоночник, особенно нижний грудной и поясничный отделы, плоские кости (кости черепа, таза, лопатки, ребра, грудина), а в длинных трубчатых костях (бедренных и плечевых) - проксимальные отделы. В терминальные фазы болезни в процесс вовлекаются ключицы, кости голеней, предплечья и лицевого скелета.

Опухолевые узлы, имеющие мягкотканную плотность, могут выходить за пределы кости. При этом они доступны пальпации, но на рентгенограммах чаще всего не видны. Однако мягкотканный компонент опухоли четко визуализируется на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах.

Наиболее характерным признаком миеломной болезни являются изменения, встречающиеся в костях черепа. Обычно они представлены участками деструкции, имеющими различную форму и величину (чаще округлую или овальную) с достаточно четкими очертаниями.

При лучевом исследовании позвоночника в телах позвонков отмечается преобладание общего разрежения костной структуры с вовлечением в процесс дужек и отростков. Выявляются патологические компрессионные переломы тел позвонков, а также деформация тел позвонков по типу так называемых рыбьих - в форме двояковогнутых линз.

Медицинские книги

@medknigi

В других костях скелета при миеломной болезни деструктивный процесс в костной системе отличается большим полиморфизмом рентгенологических проявлений и характеризуется:

•участками деструкции различной формы и величины с нечетко очерченными контурами;

•очагами деструкции, сочетающимися с вздутием кости или образованием ячеистых структур;

•обширными опухолевыми узлами с полным рассасыванием костной ткани, исчезновением компактного вещества и распространением опухоли в мягкие ткани.

При остеосклеротической форме множественной миеломы склеротические изменения наблюдаются в виде реактивного периостита в костной мозоли при патологических переломах или по краям крупных опухолевых узлов.

В части случаев костные изменения при миеломе вообще могут отсутствовать.

Дифференциальная диагностика при миеломной болезни проводится следующим образом.

•Во-первых, с метастатическими поражениями скелета, при которых в очагах деструкции может быть выражен склеротический компонент и развитие периостальных наслоений, чего не бывает при миеломе. При метастазах в позвоночнике преобладает очаговая деструкция тел позвонков и чаще вовлекаются в процесс дужки и отростки тел позвонков, кроме того, деструктивные изменения сочетаются со склеротическим компонентом. При миеломе изменения в позвоночнике более однотипны - это диффузное разрежение костной структуры с изменением формы тел позвонков или их компрессионными переломами.

•Во-вторых, с лейкозами и лимфомами, при которых деструктивно-очаговые изменения прежде всего выявляются в диафизах больших трубчатых костей и не сопровождаются синдромом белковой патологии.

•В-третьих, с множественной эозинофильной гранулемой, при которой преобладают однокостные формы, но может иметь место и множественное поражение скелета. Учитываются также несоответствие между обширными деструктивными изменениями костной ткани и общим состоянием больного и отсутствие сдвигов в белковых фракциях.

СОЛИТАРНАЯ ПЛАЗМОЦИТОМА КОСТИ

Солитарная плазмоцитома чаще всего возникает в костях таза (преимущественно в крыльях подвздошной кости), позвонках, ребрах и реже в проксимальных отделах бедренной кости. Нередко в области опухолевого узла также возникают патологические переломы.

Медицинские книги

@medknigi

Рентгенологическая картина одиночной плазмоцитомы характеризуется обширным деструктивным костным дефектом с четким контуром, отграничивающим ее от окружающих тканей, вызывающим иногда вздутие пораженного участка кости.

Дифференциальная диагностика: солитарный опухолевый узел в скелете может быть и ранним проявлением множественной миеломы, а также многих патологических процессов, которые дают сходную рентгенологическую картину, таких как киста, гигантоклеточная опухоль, эозинофильная гранулема, лимфогранулематоз, метастатическое поражение скелета. Поэтому диагноз солитарной миеломы кости всегда должен подтверждаться полным рентгенологическим исследованием скелета и морфологической верификацией путем пункции или биопсии опухолевого узла.

МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ ВАЛЬДЕНСТРЕМА

Рентгенологические изменения характеризуются:

•появлением диффузного остеопороза;

•снижением высоты, компрессией тел позвонков;

•очагово-деструктивными изменениями (встречаются достаточно редко).

Перечисленные выше признаки могут появляться на различных этапах течения заболевания независимо от степени распространенности и выраженности гиперпластического процесса в очагах экстрамедуллярного гемопоэза и количества патологического белка в крови.

Течение болезни Вальденстрема может претерпеть трансформацию с появлением опухолево-деструктивных очагов в костях и других органах (легких, органах брюшной полости, подкожно-жировой клетчатке) по типу метастазов.

Болезнь Вальденстрема, протекающая с выраженным гипервискозным синдромом, может осложняться хронической почечной недостаточностью, амилоидозом и развитием диффузных процессов в костной ткани, осложняющихся патологическими переломами, или сопровождаться изменениями в суставах. Дифференциальная диагностика изменений в костной системе при болезни Вальденстрема и миеломной болезни основывается на том, что при последней деструктивный процесс преимущественно локализуется в плоских костях.

РОЛЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В КОСТНОЙ ТКАНИ В ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

В связи с тем что патологические изменения в костной ткани являются одним из ведущих признаков как в определении тяжести течения болезни при заболеваниях системы крови, так и при определении степени обратного развития процесса в результате лечения, а также прогноза болезни лучевые методы визуализации играют ключевую роль в определении степени распространенности и характера этих изменений.

Медицинские книги

@medknigi

Разнообразие рентгенологических форм поражения костной ткани (от деструктивных до остеосклеротических) при различных заболеваниях системы крови требует выработки показаний как к лечению, так и к оценке ремиссии с учетом формы и фазы процесса.

Все критерии оценки ремиссии в костной системе при заболеваниях системы крови основываются на клинико-гематологических данных.

Так, при миеломной болезни - крупноочаговые формы поражения костной ткани под воздействием сочетанного химиотерапевтического и лучевого лечения могут полностью исчезать, а костная структура - восстанавливаться. При всех формах заболеваний системы крови нарастание патологических изменений в костной системе является неблагоприятным прогностическим признаком болезни, указывающим на отсутствие стабилизации процесса. В первую очередь это отмечается при деструктивных изменениях скелета (очаговых или диффузных) и особенно при нарастании этих изменений.

Примеры возможностей лучевых методов диагностики в гематологии приведены на рис. 7.1-7.8 на цветной вклейке.

ЛИТЕРАТУРА

1.Lister T.A., Crowther D., Sutcliffe S.B. et al. Report of committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgking's disease // Cotswolds meeting. J. Clin. Oncol. - 1989. - Vol. 7(11). - P. 1630-1636.

2.Hoane B. R., Shields A.F., Porter B.A., Shulman H.M. Detection of lymphomatous bone marrow environment with magnetic resonance imaging // Blood. - 1991. - N 78. - P. 728-738.

3.Mundy G.R. Preclinical studies of metastasis experimental models and novel techniques to detect micrometastases // Program and abstracts of 22nd San Antonio Brest Cancer Simposium. - San Antonio, Texas, 1999.

4.Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Дергунова Н.И. и др. Совмещенная позитронноэмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ-КТ). - СПб.: Элби-СПб., 2005. - С.

106-114.

Медицинские книги

@medknigi

Раздел II. Гемостаз, анемии и тромбоцитопении. Глава 8. Общие представления о системе гемостаза.

Гемофилии. ДВС. Тромбофилии

Л.П. Папаян, С.И. Капустин, В.М. Шмелева, В.А. Кобилянская1

НОРМАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Система гемостаза представлена тремя основными компонентами - сосудистой стенкой, форменными элементами, преимущественно тромбоцитами, и плазменными белками. Все перечисленные компоненты участвуют в выполнении двух основных функций системы гемостаза. Первая из них заключается в поддержании крови в жидком состоянии. Это обеспечивается тромбрезистентностью эндотелия, который играет роль барьера между циркулирующей кровью и субэндотелиальными структурами, циркуляцией в кровотоке преимущественно неактивных форм тромбоцитов и факторов свертывания крови, а также естественными антикоагулянтами и компонентами фибринолитической системы. Второй, не менее важной функцией системы гемостаза является защита организма от кровотечения при повреждении целостности сосудистой стенки. В выполнении этой функции также задействованы все компоненты, составляющие систему гемостаза. Благодаря сложной нейрогуморальной реакции в системе гемостаза четко функционируют механизмы положительной и отрицательной обратной связи, которые создают условия для самоограничения процесса, вследствие чего локальная активация гемостатических механизмов, например в месте повреждения сосуда у здорового человека, не трансформируется во всеобщее свертывание крови.

Родь сосудистой стенки в гемостазе

Уже через доли секунды после травмы в зоне повреждения развивается сокращение сосудов: вначале за счет аксон-рефлекса, позже нейрогуморальная спастическая реакция приблизительно в течение 2 ч поддерживается активными эндотелиальными субстанциями (эндотелином-1, ангиотензином и фактором активации тромбоцитов - PAF), а также тромбоцитарными агентами (серотонином, адреналином, тромбоксаном А2, PAF). При сокращении сосуда несколько уменьшается размер дефекта. Кроме того, в близлежащих областях расширяются коллатерали, и кровяное давление в зоне повреждения снижается. Эти сосудистые реакции несколько уменьшают интенсивность кровопотери. Однако участие сосудистой стенки в осуществлении гемостаза не ограничивается простым сокращением, как это предполагалось ранее, и определяется взаимодействием со всеми компонентами сложного гемостатического механизма. Так, повреждение эндотелия сосудистой стенки сопровождается экспозицией в кровь тканевого фактора, который инициирует активацию свертывания крови. Кроме того, эндотелиальные клетки синтезируют и секретируют тканевый активатор плазминогена (t-PA), что имеет большое значение в активации фибринолиза и

Медицинские книги

@medknigi

предотвращении тромбоза. Существенное влияние эндотелиальные клетки оказывают и на тромбоцитарные функции. Они синтезируют и постоянно секретируют в плазму фактор Виллебранда, необходимый для адгезии и агрегации кровяных пластинок, а также продуцируют простациклин и оксид азота - естественные ингибиторы агрегации тромбоцитов. Одним словом, участие сосудистой стенки в реакциях системы гемостаза многогранно. Это следует учитывать при изучении патогенеза заболеваний, обусловленных нарушениями сосудов.

1 Глава написана при участии А.С. Шитиковой.

Роль тромбоцитов в гемостазе

Интактные тромбоциты представляют собой безъядерные сложно организованные и метаболически активные фрагменты мегакариоцитов костного мозга. Они циркулируют в крови в виде дискоцитов с практически гладкой поверхностью в среднем в течение 10 дней. Их содержание в крови взрослого человека составляет 150-400х109/л, размер - 1x3 мкм. В интактном состоянии тромбоциты не взаимодействуют с неповрежденным эндотелием стенки сосудов и с другими форменными элементами крови.

Тромбоциты имеют сложную ультраструктурную организацию, которая обеспечивает выполнение ими многофункциональной роли в организме. Их двухслойная фосфолипидная мембрана включает большое количество протеинов и гликопротеинов, выполняющих рецепторную функцию, что позволяет клеткам чувствительно реагировать на изменяющиеся условия внешней среды, взаимодействуя со многими активирующими субстанциями, корпускулярными агентами, поверхностными стимулами. Сами мембранные фосфолипиды играют существенную роль в коагуляционной активности кровяных пластинок после их стимуляции. Стимулированные тромбоциты становятся округлыми (сфероцитами), образуют значительное число отростков (филоподий), которые облегчают их контакты друг с другом в период последующих реакций.

Тромбоциты содержат две различные внутриклеточные мембранные системы:открытую канальцевую и плотную тубулярную. Первая представляет собою инвагинацию плазматической мембраны (плазмалеммы), увеличивающую поверхностную область клетки, и служит транспортной системой для секреции содержимого гранул хранения или поступления некоторых субстанций внутрь клетки (например, серотонина). Плотная тубулярная система подобна эндоплазматическому ретикулуму других клеток. В ней хранятся ионы Са2+ и происходит образование простагландинов.

В цитоплазме тромбоцитов находится значительное количество полимеризованных и неполимеризованных протеинов, относящихся к их сократительной системе (эти белки называют также цитоскелетными). Их активация и перестройка в стимулированной клетке обеспечивает ее важнейшие финальные функциональные реакции: секрецию содержимого гранул хранения, консолидацию тромбоцитарных агрегатов и ретракцию фибринового сгустка.

Медицинские книги

@medknigi

Здесь же содержится большинство субклеточных органелл: митохондрии, пероксисомы, гликогеновые гранулы.

Большое значение для осуществления функции тромбоцитов имеют гранулы хранения: α-гранулы, δ-гранулы (или плотные тельца) и γ-гранулы (лизосомальные гранулы). При активации тромбоцитов изменяются их форма, структурная организация, метаболические и биохимические реакции. Все это в совокупности лежит в основе осуществления данными клетками их функциональных реакций, и прежде всего гемостатических.

Изучение последовательности развития гемостатических реакций после повреждения сосудов малого калибра привело к выделению так называемогопервичного гемостаза, который включает процессы начальной ранней остановки кровотечения за счет сокращения сосудов и образования тромбоцитарной пробки (поэтому он называется также сосудистотромбоцитарным гемостазом) и вторичного гемостаза, который завершает все процессы и окончательно прекращает кровотечение за счет укрепления тромбоцитарной пробки образующимся фибриновым сгустком.

Последовательная и связанная цепь реакций кровяных пластинок представляет собой в целом так называемый тромбоцитарный гемостаз. Его первой фазой является адгезия.

Адгезия тромбоцитов - прилипание их к субэндотелиальным структурам после удаления (повреждения) эндотелия. В основе ее лежат механизмы взаимодействия рецепторов тромбоцитов и структур субэндотелия.

Далее тромбоциты крови, циркулирующие в зоне повреждения, прилипают к уже адгезированным тромбоцитам и друг к другу. Эту фазу гемостаза называютобратимой, или первичной, агрегацией. В результате ее образуется проницаемая для крови, непрочная тромбоцитарная пробка, которая не прекращает кровотечение, однако уменьшает величину кровопотери, а на позднем этапе через первичную тромбоцитарную пробку просачивается только плазма. На данной стадии связи между тромбоцитами еще непрочные, и часть из них может отрываться током крови, но новые приносимые с кровью пластинки присоединяются к агрегату.

Следующая фаза называется фазой секреции и необратимой агрегации. В итоге реакций этой фазы кровяные пластинки тесно сближаются друг с другом и плотно закрывают имеющийся дефект в сосудах малого размера - тромбоцитарная пробка становится необратимой и непроницаемой для крови, кровотечение останавливается. Таким образом достигается первичный (сосудистотромбоцитарный) гемостаз, т.е. ранняя начальная остановка кровотечения за счет сокращения сосудов и образования необратимой тромбоцитарной пробки.

Начавшаяся сразу после повреждения стенки сосуда активация коагуляции с последовательной стимуляцией многочисленных белков свертывания приводит к

Медицинские книги

@medknigi