6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdfДенситометрические показатели любой формы поражения лимфатических узлов при КТ-исследованиях сводятся к определению их плотности (однородная или неоднородная):
а) однородной плотностью является лимфоидная ткань, денситометрические показатели которой находятся в пределах 35-48 Ни;
б) неоднородной - менее 32 Ни или с большим перепадом показателей, что связано с распадом тканей или их дегенеративной (жировой) перестройкой.
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Лимфатические узлы грудной клетки делятся на узлы переднего и заднего средостения.
В переднем средостении лимфатические узлы расположены у внутренней яремной вены, плечеголовных вен, верхней полой вены и дуги аорты, за грудиной, около сердца и над диафрагмой (передние и средние).
К узлам заднего средостения относятся лимфатические узлы грудной аорты, грудного лимфатического протока, паратрахеальные, параэзофагеальные, бифуркационные и бронхопульмональные.
Первичные формы поражения легких при злокачественных лимфомах наблюдаются в 3,6-4% случаев.
Экстранодальные формы поражения легких при лимфомах встречаются значительно чаще - в 20-30% случаев. Имеют в основном вторичный характер вследствие генерализации процесса.
КТ-признаки поражения органов грудной клетки, характерные для злокачественных лимфом:
•выраженная лимфаденопатия средостения;
•локальное утолщение плевры с наличием жидкости в плевральной полости;
•распространение (инфильтрация) образования из плевральной полости или тканей легкого на грудную стенку либо в средостение;
•прорастание (инфильтрация) из средостения в смежные анатомические области;
•развитие перикардита;
•появление дополнительных субплевральных образований.
КТ-признаки экстранодальной формы поражения органов грудной клетки, позволяющие заподозрить лимфому:
• увеличение размеров лимфатических узлов в воротах легких, переднем и заднем средостении;
Медицинские книги
@medknigi
• парамедиастинальная локализация патологического образования заднего и переднего средостения.
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Центральное место в лимфатической системе брюшной полости занимают поясничные стволы. Поясничные лимфатические стволы и окружающие их узлы (от 20 до 30) располагаются впереди и по бокам аорты и нижней полой вены. Аортальные лимфатические сплетения распложены на передней поверхности тел позвонков и вокруг аорты.
КТ-признаки экстранодальной локальной или диффузной формы поражения желудка при злокачественных лимфомах характеризуются утолщением стенок более 5 мм, деформацией внутреннего и наружного контуров, уменьшением полости желудка за счет лимфоидного образования и непостоянным сочетанием с лимфаденопатией регионарных узлов. Признаки диффузного поражения селезенки и печени при КТ-исследовании характеризуются увеличением их размеров, снижением плотности (в норме плотность селезенки составляет 52-54 НU, печени 60-67 НU), неоднородностью их структуры с разницами показателей плотности в селезенке на 3-5 НU, а в печени - на 5-8 НU.
При лимфомах по морфологическим данным преимущественно отмечаются диффузные поражения селезенки, печени и, реже, поджелудочной железы. Кроме того, реже встречаются и локальные их поражения, как первичные, так и вследствие генерализации процесса. Это выражается в визуализации гиподенсных (34-45 HU), округлых очагов, практически не накапливающих контрастное вещество при внутривенном введении. Кроме того, необходимо отметить, что при гематологических заболеваниях возможно поражение пищеварительной трубки (т.е. желудка, тонкой и толстой кишки), визуализирующееся как диффузное утолщение стенок (4-6 мм и более), концентрически суживающее их просвет с возможным изъязвлением опухолевых масс и реакцией окружающей клетчатки. При внутривенном контрастировании измененная стенка будет более интенсивно накапливать контрастное вещество, чем непораженные участки.
Возможности визуализации групп лимфатических узлов в воротах печени, селезенки и поджелудочной железы при КТ-исследовании весьма неблагоприятны. Поэтому с целью дифференцирования лимфатических узлов диаметром 10-15 мм от сосудов данной области и петель тонкой кишки необходимо пероральное и внутривенное контрастирование.
Чревные лимфатические узлы (числом от 10 до 15 штук) располагаются в месте отхождения чревного ствола от аорты. При КТ они хорошо визуализируются даже при слабо выраженной лимфаденопатии (диаметром до 10-12 мм).
Группа брыжеечных узлов тонкой кишки самая многочисленная (180-200 штук). Лимфатические сосуды брыжейки образуют радиально расположенные структуры
Медицинские книги
@medknigi
линейной формы на всем протяжении которых определяются локальные утолщения округлой формы - лимфатические узлы брыжейки.
КТ-признаки экстранодальной формы поражения сальника при лимфомах характеризуются диффузной неоднородностью его структуры и наличием округлых образований лимфоидной ткани плотностью от 32 до 48 HU, накапливающих контрастное вещество не менее чем на 10-15 HU при контрастном усилении. Изменения практически всегда выявляются с распространенной лимфопатией в форме пакетов, конгломератов или инфильтратов в одном или двух каких-либо из органов.
КТ-признаки экстранодальной формы поражений брюшины при лимфомах характеризуются утолщением брюшины от 4 до 8 мм на всем протяжении или на изолированных участках в виде узлов, соответствием плотностей отмечаемых образований лимфоидной ткани от 30 до 50 НU. Кроме того, постоянным сочетанием отмечаемых изменений с распространенной лимфопатией в форме пакетов, конгломератов или инфильтратов в одном или двух каких-либо из органов.
КТ-признаки экстранодальной формы поражения толстой кишки при лимфомах характеризуются преимущественной правосторонней формой локализации процесса, утолщением стенок кишки более 5 мм, концентрическим сужением просвета, иногда с кольцевидным образованием из лимфоидной ткани, плотностью 30-50 НU и сочетанием с лимфопатией брыжейки толстой кишки.
В брыжейке толстой кишки находится небольшое количество лимфатических узлов - от 20 до 30 штук. При КТ-исследовании на фоне жировой клетчатки при условии хорошего контрастирования тонкой кишки увеличенные в размерах узлы хорошо визуализируются в области слепой кишки, сигмовидной кишки, восходящем и нисходящем отделах ободочной кишки. Эта группа лимфатических узлов при поражении чаще всего имеет изолированную форму или форму пакета.
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ОРГАНАХ ТАЗА
Лимфатические узлы, артерии, вены, а также нервные стволы в тазу в основном расположены между фасциями (париетальной и висцеральной). Поэтому увеличение поперечника узлов более 8-10 мм позволяет четко визуализировать их поражение.
Особого внимания при КТ-исследовании требует дифференциация лимфатических узлов, расположенных в области бифуркации брюшной аорты. Это связано с тем, что в данной зоне сливаются лимфатические сосуды брюшной стенки, органов таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника и нижних конечностей. Кроме того, формируются поясничные лимфатические стволы и располагаются первые более крупные узлы аорты и нижней полой вены.
Медицинские книги
@medknigi
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ЗАБРЮШИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ
КТ-признаки экстранодальной формы поражения почек характеризуются определенными изменениями как в паренхиматозной ткани почек и в околопочечном пространстве, так и вторичными.
1.Изменения в паренхиматозной ткани почек представлены множественными, реже одиночными, гиподенсивными образованиями, плотность которых после внутривенного усиления повышается незначительно (на 6-12 НU), а также различными возможными вариантами локального или диффузного увеличения размеров почек.
2.Изменения в околопочечном пространстве, связанные с инфильтрацией лимфоидных образований прилежащих к почкам структур, характеризуются утолщением почечных фасций, повышением плотности параренальной жировой клетчатки, увеличением размеров поясничных мышц.
3.Вторичные изменения, связанные с воздействием развившегося патологического образования - появлением гидронефроза и дислокацией почек под давлением образования.
Поражения надпочечников при экстранодальной форме лимфом встречаются нечасто. КТ-признаки поражения надпочечников при лимфомах проявляются в виде форм - диффузной и очаговой.
Диффузная форма поражения надпочечников характеризуется увеличением размеров, нечеткостью контуров, снижением плотности, неоднородностью структуры и лимфопатией забрюшинного пространства в виде инфильтрата, на фоне которого надпочечник может не дифференцироваться.
Узловая форма поражения надпочечников характеризуется наличием локальных округлых очагов размерами от 10 до 35 мм, нечеткостью контуров, понижением плотности до 20-40 НU, однородностью структуры и лимфопатией забрюшинного пространства в форме пакета или конгломерата, на фоне которого железа дифференцируется неотчетливо.
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ПОРАЖЕНИЕМ МЫШЦ
КТ-признаки экстранодальной формы поражения мышц при лимфомах характеризуются диффузным увеличением одной или двух мышц, снижением плотности, неоднородностью структуры. Но не исключается и изолированное утолщение с однородной структурой и обязательным сочетанием с лимфаденопатией.
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Для КТ-признаков экстранодальной формы первичного поражения головного мозга характерным является расположение злокачественных лимфом в базальных
Медицинские книги
@medknigi
ганглиях, таламусе и мозолистом теле в виде одиночных или множественных фокальных образований неправильной формы с нечеткими наружными контурами.
В спинном мозге лимфоматозные образования поражают мозговые оболочки и другие структуры, содержащие лимфоидную ткань, - эпидуральную клетчатку, губчатое вещество тел позвонков и их дужек, паравертебральные ткани, которые на КТ-томограммах представлены в виде опухолевидных мягкотканных образований различной формы и величины.
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ С ПОРАЖЕНИЕМ ГЛАЗНИЦЫ
КТ-признаки экстранодальной формы поражения глазницы при лимфомах характеризуются:
•появлением патологических объемных образований неоднородной плотности (30-40 HU) в экстраорбитальных структурах глаза: мышцах, слезной железе, подкожной клетчатке и конъюнктиве;
•нечеткими контурами образований;
•участками деструктивных изменений в прилежащих костных тканях;
•слабой дифференцировкой окружающих структур.
ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ АНЕМИЙ
Распространенность анемии у онкологических пациентов встречается в 32-60% в зависимости от патологии, в том числе у пациентов с гемобластозами - до 70%. Средняя распространенность анемии по России составляет 157 на 100 000 населения. Данные клинического анализа крови разнятся в связи с качеством забора материала, разницей в анализаторах, калибровкой анализаторов и временем доставки материала в лабораторию (оптимально это период до 1,5 ч). Исследование крови у пациентов ежедневно не является целесообразным, в связи с чем существует вероятность упустить изменения в крови, которые можно дифференцировать при плановом или экстренном КТ-исследовании.
Для вычисления плотностных показателей крови применяется следующая методика: при нативном (бесконтрастном) исследовании в центральных отделах полостей правого и левого желудочков выделяется область площадью 1 см2, где и проводится измерение средней плотности содержимого камер сердца. Отношение степеней анемии к среднему значению плотности крови в единицах Хаунсфилда при нативной компьютерной томографии соответствует следующим значениям: при нормальных показателях в клиническом анализе крови ее плотность составляет 39±5 HU, при легкой степени анемии снижается до 31 HU, при средней степени - до 25-27 HU, при тяжелой степени измерения соответствует значениям ниже 22 HU.
Медицинские книги
@medknigi
Таким образом, существуют объективные критерии, позволяющие установить при нативном КТ-исследовании наличие и выраженность анемии и возможность использовать результаты данного метода как источник дополнительной информации для установления данной патологии.
Магнитно-резонансная томография
Современные высокопольные (1,5-3 Тс) магнитно-резонансные томографы предоставляют широкие возможности в диагностике онкогематологических заболеваний. Применение МРТ-исследований у больных с заболеваниями системы крови позволяет не только регистрировать, локализовать и оценивать динамику роста опухолевых процессов, но и проводить дифференциальную диагностику, а также контролировать результаты проводимого лечения.
Являясь неинвазивным и безопасным методом, МРТ позволяет выявлять изменения в различных органах и системах организма:
•при первичной диагностике заболеваний системы крови;
•в процессе рестадирования заболевания;
•при диагностике рецидивов заболевания;
•в процессе и после проведения химиолучевой терапии.
МРТ у больных с заболеваниями системы крови может проводиться либо как самостоятельное исследование, либо в плане более объемного изучения при различных вариантах изменений в органах и системах с целью исключения пропусков различных патологических изменений, не отмеченных при КТ и других исследованиях.
Мягкотканный компонент опухолевых узлов при поражении различных элементов костной системы при гемобластозах обычно не выявляется при использовании традиционной рентгенографии. Использование МРТ позволяет диагностировать наличие, распространенность, структуру мягкотканного компонента опухоли, оценить его взаимоотношение с окружающими органами и тканями, дифференцировать их от жидкостных образований.
Несомненный приоритет МРТ имеет в изучении состояния позвоночника, головного и спинного мозга. Использование различных режимов МРТ (Т1-и Т2взвешенных томограмм), возможность построения изображения в различных плоскостях дает наиболее полное представление о характере и распространенности патологического процесса.
Поражение позвоночника при заболеваниях системы крови встречается достаточно часто (при миеломной болезни, лимфопролиферативных заболеваниях, лейкозах и др.). Так, деструктивный процесс в костной системе при миеломной болезни осложняется компрессионными переломами позвонков в 62-80% случаев
(Новикова Э.З., 1982).
Медицинские книги
@medknigi
При выполнении традиционной рентгенографии достаточно четко выявляются изменения костных элементов позвоночника. Однако рентгенография позволяет лишь ориентировочно судить о состоянии спинного мозга - на основании деформации стенок позвоночного канала и изменения его просвета.
МРТ является методом, позволяющим не только оценивать изменения костных элементов позвоночника, но и визуализировать структуру спинного мозга, его контуры и расположение. Использование МРТ дает дополнительные возможности в оценке состояния подпаутинных пространств, эпидуральной клетчатки, стенок позвоночного канала.
При выполнении МРТ четко выявляются следующие изменения позвоночника: деструкция костной ткани тел позвонков (одиночные и множественные очаги, деформация тел позвонков), патологические компрессионные переломы тел позвонков, деформация позвоночного столба, наличие мягкотканного компонента опухоли, изменения спинномозгового канала (сдавление, деформация спинного мозга, прорастание опухолевой тканью, сдавление подпаутинных пространств, смещение в позвоночный канал костных и хрящевых элементов), постлучевые изменения тел позвонков.
Особенностью МРТ является возможность визуализации изображения позвоночного канала и его содержимого на значительном протяжении и в различных плоскостях, что позволяет видеть картину патологических изменений в целом. Информативность МРТ очень высока и практически во всех случаях при диагностике изменений позвоночника может заменить все другие методы лучевого исследования.
Использование парамагнитных контрастных средств позволяет наиболее четко оценить распространенность опухолевого процесса при лимфомах головного и спинного мозга.
Широкие перспективы представляет использование МРТ в оценке распространенности опухолевого процесса в средостении. Использование специальной ангиопрограммы и режимов синхронизации на современных высокопольных магнитно-резонансных томографах дает возможность оценить взаимоотношения опухолевой ткани (сдавление, прорастание) с крупными сосудами и органами средостения (аортой, верхней полой веной, полостью перикарда и др.), что позволяет отказаться от применения инвазивных методов (ангиографии).
Недостатками МРТ являются двигательные артефакты, достаточно продолжительное время сканирования и невозможность сканирования при наличии металлических имплантатов. Поэтому в настоящее время МРТ нельзя рассматривать как стандартный метод клинического обследования всего тела.
Ультразвуковое исследование
Медицинские книги
@medknigi
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является скрининговым методом - неинвазивным и безопасным. В диагностике онкогематологических заболеваний наряду с КТ приоритетным является использование УЗИ в оценке состояния органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Ультразвуковое исследование применяется также для оценки состояния поверхностно расположенных структур (лимфатических узлов, сосудов, желез) - в подчелюстной области, области шеи и других областях. Использование УЗдопплерографии позволяет оценивать состояние кровотока в пораженных органах: селезенке, печени, почках и др. Применение специальных кардиодатчиков и датчиков для чреспищеводного сканирования в некоторых случаях способствует более точной оценке взаимоотношения опухолевой ткани (сдавление, прорастание) в средостении с крупными сосудами и органами. Так же как и КТ, этот метод нередко используется для морфологической верификации патологического процесса путем выполнения пункционных биопсий под контролем УЗИ.
Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография
Перспективным методом диагностики онкогематологических заболеваний является совмещенная позитронно-эмиссионная томография и компьютерная томография - ПЭТ-КТ, которая позволяет провести исследование всего тела за одно посещение.
При этом может быть получена достоверная информация об анатомических и функциональных изменениях при опухолях различной локализации (Труфанов Г.Е.
и др., 2005).
Применение ПЭТ-КТ в диагностике злокачественных лимфом (ходжкинских и неходжкинских) значительно упрощает определение стадии опухолевого процесса и позволяет провести дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными опухолями, обследовать больных в динамике после выполнения различных курсов химио- и лучевой терапии с целью выявления признаков продолженного роста (рецидивов), локального метастазирования и отдаленных метастазов. При этом основное значение отводится сравнительному анализу КТ-признаков поражения лимфатических узлов и степени накопления ими радиофармпрепарата. При их четкой коррекции можно сделать вывод о наличии или отсутствии поражения той или иной группы лимфатических узлов. Применение ПЭТ-КТ в динамике для оценки проводимого лечения дает четкую информацию об анатомических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменениях этих опухолей (Труфанов Г.Е. и др., 2005).
Выявление медуллярных и экстрамедуллярных поражений при множественной миеломе за одно исследование является важным преимуществом ПЭТ-КТ над стандартным рентгенологическим методом, КТ и МРТ. Поэтому может играть важную роль в стадировании множественной миеломы и плазмоцитомы, но при этом необходимо помнить о получаемой пациентом лучевой нагрузке.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ
Медицинские книги
@medknigi
Изменения легочной ткани при патологии системы крови являются не только серьезным осложнением, но зачастую первым проявлением этих заболеваний. Наиболее часто поражение легких встречается при гемобластозах.
Частота выявления легочных изменений при лимфогранулематозе достигает 44%. При острых лейкозах рентгенологически лейкемическая инфильтрация визуализируется лишь в 7% наблюдений, однако гистологически верифицируется в 88% случаев у детей и в 11% - у взрослых.
Внутрибольничные пневмонии развиваются у каждого третьего среди госпитализированных больных с гемобластозами и более чем в 60% случаев приводят к летальному исходу.
Выполняемые исследования позволяют выявлять изменения в легких как при первичной диагностике заболеваний системы крови, так и в процессе динамического контроля за результативностью проводимой химио- и лучевой терапии.
Лучевая семиотика легочных изменений связана как с особенностями развития и путями распространения опухолевой ткани в легких (это может быть прямое прорастание, лимфо- и гематогенная диссеминация, возможно и самостоятельное возникновение), так и развитием сопутствующих осложнений.
Сопоставление данных лучевых методов и результатов морфологического исследования, проведенный анализ выявленных изменений в легких позволяют распределить их на три условные группы.
•Первая группа: изменения в легких, связанные с их непосредственным поражением опухолевой тканью при миело- и лимфопролиферативных заболеваниях (лейкозах, ходжкинских и неходжкинских лимфомах и др.).
•Вторая группа: изменения, связанные с развитием различных инфекционных осложнений на фоне ослабленного иммунитета при проведении цитостатического и лучевого лечения - нозокомиальных бактериальных пневмоний, а также специфических поражений легких (чаще всего это грибковые поражения - аспергиллез, пневмоцистная пневмония, кандидоз, реже - туберкулез).
•Третья группа: изменения в легких как осложнения лучевой терапии (лучевой пневмонит, лучевой фиброз).
Изменения в легких могут сочетаться с поражением средостения, плевры, других органов и систем, сопровождаться развитием ателектазов, плевритов, гидроперикарда либо носить изолированный характер.
В подавляющем большинстве случаев (более 90%) поражение легочной ткани сочетается с патологическими изменениями в средостении (увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наличие конгломератов опухолевой ткани в средостении), а также при увеличении лимфатических узлов других групп.
Медицинские книги
@medknigi
В половине наблюдений изменения в легких и средостении сочетаются с поражением плевры.
У 6% больных распространение опухолевой ткани приводит к компрессии крупных бронхов, а также сосудов средостения с развитием долевых ателектазов, а при лимфоме Ходжкина - синдрома сдавления верхней полой вены.
В 6% случаях поражение легких носит изолированный характер и не сопровождается увеличением лимфатических узлов каких-либо групп, а также патологией средостения.
Выделяются следующие варианты скиалогической картины изменений в легких.
•Преимущественно интерстициальные и очаговые изменения (30%). Эти изменения встречаются чаще на ранних стадиях заболевания, а также при таких формах изменений в легких, как лучевой пневмонит и лучевой фиброз.
•Преимущественно инфильтративные изменения легочной ткани встречались наиболее часто - 57%. При этом преобладает инфильтрация легочной ткани. Инфильтрация развивается либо на фоне очагового поражения легочной ткани (31%), либо первично (26%). Эта форма встречается на более поздних стадиях заболеваний.
•Очаговые и инфильтративные изменения в легких, сопровождающиеся деструкцией легочной ткани (13%), рассматриваются как осложнения легочной формы заболеваний (имеют место при лимфогранулематозе, специфическом поражении легких - аспергиллезе, септических стафилококковых пневмониях). Распад может возникать при инфильтративной форме поражения легких, но чаще наблюдается в крупных очагах (лимфогранулематозных узлах, аспергиллемах).
Полости деструкции могут иметь различную форму и величину (от 0,5 до 6-8 см в диаметре). Если распад происходит в крупных гранулематозных узлах, то стенки полости имеют четкие внутренние контуры, окруженные массивными образованиями из гранулематозной ткани. Участки распада бывают одиночными или множественными, иногда сливаются между собой. В мелких инфильтратах полости распада могут быть тонкостенными и напоминать каверны.
Деструкция легочной ткани наблюдается не только при прогрессировании заболевания и в терминальных стадиях, но и в раннем периоде, при первичной диагностике.
Дифференциальную лучевую диагностику легочных изменений наиболее часто приходится проводить с диссеминированными процессами в легких (фиброзирующим альвеолитом Хаммана-Рича, гранулематозом Вегенера, канцероматозом - раковым лимфангиитом, мезотелиомой плевры, сопровождающейся поражением легочной ткани, ВИЧ-ассоциированной пневмоцистной пневмонией). При этом сходным является тотальное диффузное поражение легких. Дифференциальная лучевая диагностика остается сложной. На
Медицинские книги
@medknigi