6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdfCRAB - Calcium (повышенный), Renal failure (почечная недостаточность), Anemia (анемия), Bone lesions (костные повреждения)
DIPSS - динамический международный прогностический индекс DLBCL - диффузная В-крупноклеточная лимфома
EBER - Epstein-Barr Encoded RNA (РНК вируса Эпштейна-Барр)
ЕС50 - effective concentration 50 (полумаксимальная эффективная концентрация)
ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group (Восточная группа по онкологическим исследованиям)
ELN - European Leukemia Net (Европейское общество по лечению лейкозов) EMA - epithelial membrane antigen (эпителиальнай мембранный антиген)
EMEA - European Medicines Agency - Европейское агентство лекарственных средств (агентство по оценке лекарственных препаратов на их соответствие требованиям, изложенным в Европейской фармакопее)
EORTC - European Organization of Reseureh and Treatment of Cancer (Европейская организация по изучению и лечению рака)
EPCR-1 - endothelial protein C-receptor (эндотелиальный рецептор-1 протеина С)
ESCMID - European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease (Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям)
FCI - functional comorbidity index (индекс функциональной коморбидности)
FCI - Freiburg Comorbidity Index (индекс коморбидности Фрайбургского университета)
FDA - Food and Drug Administration (федеральная служба США, контролирующая производство, хранение и реализацию пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств)
FEF - forced expiratory flow (максимальная объемная скорость выдоха в процентах от форсированной жизненной емкости легких)
FLAIR - fluid attenuation inversion recovery (режим улучшенного изображения при МРТ)
FLIPIfollicular lymphoma international prognostic index (международный прогностический индекс фолликулярной лимфомы)
GCB-тип - подтип диффузной В-крупноклеточной лимфомы
GELF - Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires (группа по изучению фолликулярной лимфомы, Франция)
GIC - geriatric index of comorbidity (индекс коморбидности в гериатрии)
Медицинские книги
@medknigi
GISL - Gruppo Italiano Studio Linfomi (итальянская группа по изучению лимфом)
HEPA- high-efficiency particulate air (высокоэффективный фильтр частиц) HDACs - histone deacetylases (гистондеацетилаза)
HHV - human herpes virus (вирус герпеса человека)
HLA - human leukocyte antigens [лейкоцитарные антигены (главного комплекса гистосовместимости) человека]
HPA - human platelet alloantigen (аллоантиген человеческий тромбоцитарный)
HSV - herpes simplex virus (вирус простого герпеса)
HTLV-1 - вирус Т-клеточного лейкоза взрослых
ICED - index of co-existent disease (индекс сосуществующих болезней)
IELSG - International Extranodal Lymphoma Study Group (Международная группа по исследованию экстранодальных лимфом)
IEP - International Expert Panel (международная группа экспертов)
IPI - International Prognostic Index (международный прогностический индекс для неходжкинских лимфом)
IPS - International Prognostic Score (международный прогностический индекс для лимфомы Ходжкина)
IPSS - International Prognostic Scoring System (международная прогностическая шкала)
IPSS-R (revised) - revised international prognostic scoring system (пересмотренная международная прогностическая шкала)
ISCL - Международное общество по лимфоме кожи
ISS - international staging system (Международная система стадирования) ITT-анализ - Intention-to-treat analysis (анализ по назначенному лечению) IWG - Международная рабочая группа
LMP - latent membrane protein (латентный мембранный протеин)
MALT - ассоциированная со слизистыми оболочками лимфоидная ткань
MASCC - Multinational Association of Supportive Care in Cancer (Международная ассоциация по поддерживающей терапии при раке)
MDASS - M.D. Anderson Cancer Center global prognostic scoring system (прогностическая шкала Онкологического центра им. М.Д. Андерсона)
MEL - мелфалан
Медицинские книги
@medknigi
MGUS - monoclonal gammopathy of undetermined significance (моноклональная гаммапатия неопределенного значения)
MIPI - международный прогностический индекс для лимфомы из клеток зоны мантии
MMPs - matrix metalloproteinases
MBPs - methylated DNA binding proteins (протеины, связывающие метилированные участки ДНК)
MPN-SAF TSS - Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form total symptom score (шкала оценки всех симптомов миелопролиферативного заболевания)
MRSA - устойчивый к метициллину штамм Staphylococcus aureus
mSMART - Mayo Stratification of Myeloma and Risk-Adapted Therapy [стратификация пациентов с миеломой и риск-адаптированая терапия клиники Мейо (США)]
MSSA- Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (чувствительные к метициллину штаммы стафилококка золотистого)
NCCN - National Comprehensive Cancer Network (Национальная всеобщая онкологическая сеть)
NCI - National Cancer Institute (Национальный онкологический институт США)
NCI CTC - National Cancer Institute Common Toxicity Criteria - общие критерии токсичности Национального онкологического института США
NCI-WG - National Cancer Institute-sponsored Working Group (рабочая группа Национального онкологического института США)
NK-клетки - естественные киллеры
NoPHO - Nordic Society for Pediatric Hematology and Oncology (Северное педиатрическое общество по гематологии и онкологии)
OS - общая выживаемость
PAF - platelet-activating factor (фактор активации тромбоцитов) PAS - periodic acid Schiff (шифф-йодная кислота, ШИК-реакция) PEG - сокращение от «пегилированный»
PIT - prognostic index for PTCL (прогностический индекс для ЛПТЛ)
PRES-синдром - posterior reversible encephalopathy syndrome (синдром задней обратимой энцефалопатии)
PVSG - Polycythemia Vera Study Group (исследовательская группа по истинной полицитемии)
Real-time PCR - полимеразная цепная реакция в реальном времени
Медицинские книги
@medknigi
RANK - рецептор активации NF-κΒ
RANTES - regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted (хемокин,
экспрессируемый и секретируемый Т-клетками при активации) RFC-1- reduced folate carrier (переносчик восстановленного фолата)
SAA-WP EBMT - Severe Aplastic Anemia Working Party of the European Blood and Marrow Transplant Group - рабочая группа по изучению тяжелой апластической анемии Европейской группы по трансплантации клеток крови и костного мозга
SHOT - serious hazards of transfusion (серьезные опасности трансфузии - название рабочей группы)
SSC - side scatter (боковой рассеиватель)
SNP - single nucleotide polymorphism (однонуклеотидный полиморфизм)
SUMMIT - study of uncontrolled myeloma management with proteasome inhibition therapy - исследование неконтролируемого лечения миеломы ингибиторами протеасом
SUV - standardized uptake value (значение стандартизированного накопления)
SWOG - Southwest Oncology Group (Юго-Западная онкологическая группа -
организация в National Cancer Institute)
T - период полувыведения
TAR - thrombocytopenia with absent radius (тромбоцитопения с отсутствием лучевых костей)
TARC - тимусактивирующий регуляторный хемокин
TBI - total body irradiation (тотальное облучение тела)
TCR - Т-клеточный рецептор
TIBI - total illness burden index - индекс общего количества заболеваний TMA - thrombotic microangiopathy (тромботическая микроангиопатия)
TMT - tissue microarray technology [исследование тканей (иммуногистохимия) с помощью микрочипов]
TNFα - фактор некроза опухоли альфа
TRALI - transfusion related acute lung injury (острое посттрансфузионное повреждение легких)
TTV - transfusion-transmitted virus (небольшой безоболочечный вирус, содержащий одноцепочечную кольцевую ДНК, может быть классифицирован как член семейства Circoviridae; предположительно способен вызывать вирусный гепатит «ни А, ни В»)
Медицинские книги
@medknigi
USCLC - United States Cutaneous Lymphoma Consortium - Американский консорциум по ЛК
WHO - World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения)
WPSS - WHO classification-based Prognostic Scoring System (прогностический индекс на основе ВОЗ-классификации)
Медицинские книги
@medknigi
Благодарности
Выражаю искреннюю благодарность командованию ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь (ГВКГ) им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России (начальнику госпиталя д-ру мед. наук, профессору Е.В. Крюкову, заместителю начальника госпиталя д-ру мед. наук В.А. Чернецову, главному терапевту д-ру мед. наук С.А. Чернову) за постоянную помощь и содействие в повседневной работе, без которых появление руководства вряд ли было возможным.
Искренняя и глубокая благодарность - всем авторам руководства за согласие принять участие в работе над изданием, а также рецензентам, внесшим свой вклад в появление книги.
Искреннюю признательность за неоценимую помощь по подготовке рукописи и в написании большого количества отдельных глав выражаю ответственному редактору канд. мед. наук В.П. Попу.
Глубокая признательность - коллективу гематологического центра ГВКГ за многолетнюю совместную работу и поддержку разнообразных научнолитературных начинаний редактора руководства.
Специальная благодарность - спонсорам, материально поддержавшим издание. Благодарность - канд. мед. наук В.Ю. Удальцовой - за помощь и сотрудничество.
Особая благодарность - врачам, медицинским сестрам, пациентам и всем, кто просто поддерживал нас в работе над этой книгой.
Главный редактор книги «Гематология. Национальное руководство»,
начальник гематологического центра ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, главный внештатный гематолог Минобороны России,
профессор О.А. Рукавицын
Медицинские книги
@medknigi
Предисловие
После выхода предыдущего «Руководства по гематологии» Олега Анатольевича Рукавицына прошло уже более 8 лет. За это время произошли глубокие перемены в существе проблем заболеваний крови. Вошла в жизнь лечебная тактика прицельной - по молекулярной мишени - терапии одного из самых распространенных лейкозов - хронического миелоидного. Из той же группы ингибиторов тирозинкиназ синтезированы препараты, эффективные и при переходе развернутой - хронической стадии этого лейкоза в ранее совершенно некурабельную терминальную, когда моноклональная стадия сменилась стадией сравнительно быстро мутирующих, тем самым уходящих из-под контроля цитостатиков лейкозных бластных клеток.
Благодаря сочетанному использованию 7-8 цитостатических препаратов в рамках курса, ранее неизлечимые генерализованные лимфосаркомы перешли в разряд излечимых в 80-90% случаев. Эта принципиально важнейшая работа была выполнена небольшой группой молодых гематологов в Гематологическом научном центре РАМН. По-моему, это единственная работа в нашей стране последних десятилетий, когда программы лечения были не списаны на Западе.
Применение новых цитостатиков принципиально изменило течение миеломной болезни, сублейкемического миелоза, хронического мегакариоцитарного лейкоза, принадлежность которых к группе опухолей, а не каких-то «дисплазий», стала очевидной. Успехи противоопухолевых программ оказались возможны благодаря внедрению в жизнь методов интенсивной терапии тех осложнений, которые были практически обязательными спутниками многих более мощных, чем ранее, вмешательств.
Как правило, глубокие агранулоцитозы, являющиеся неизбежным следствием современного лечения гемобластозов, потребовали перевода таких больных в одноместные палаты, обеспеченные санузлом. На этот счет необходимо создавать соответствующие нормативные документы. Однако было бы ошибкой ждать их появления «сверху», так как строить новые стационары «с нуля» сегодня многим регионам не под силу.
Проблемой является и принадлежность гематологических больных к профессиональным направлениям: гематология или онкология. Необходимо убедить организаторов здравоохранения, что, хотя гемобластозы и относятся к опухолям, заниматься ими должны специалисты, хорошо знакомые с морфологией, анализом молекулярных особенностей кровяных клеток, с трансплантацией костного мозга. Весь этот конгломерат проблем далек от клинической онкологии, традиционно близкой к хирургии. Лейкозы в значительной части стационаров лечат в гематологических отделениях, а мало от них отличающиеся по клинической картине, методам терапии гематосаркомы, лимфогранулематоз, как правило, передают общим онкологам. Но в онкологических стационарах необходимых для лечения этих больных условий обычно нет. А там, где нет
Медицинские книги
@medknigi
условий, и не проводят современную, обязательную для вылечивания больных терапию.
Все сказанное делает предлагаемое врачу руководство не только медицинским учебником, но и пособием по организации гематологической службы. Авторский коллектив на базе старого отделения патологии крови Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко создал современный гематологический стационар, где используются высшие по сложности лечебные методы, включая трансплантацию костного мозга.
Название «Национальное руководство по гематологии» представляется не вполне удачным. Как доходчиво объяснил нам Антон Павлович Чехов, национальных наук не бывает. (Вопрос для медицины - не очевидный, если вспомнить йогу, иглотерапию и т.п.) Все изложенное в книге равноприменимо и в других странах мира. Вместе с тем нередко достаточно сильный нажим фирм - производителей лекарств требует от врача большой осмотрительности в использовании тех или иных программ лечения, рекомендуемых то в качестве «общепринятых», то наиболее предпочтительных на основании имеющихся выраженных в цифрах нескольких особенностей конкретного случая. Часто этот набор признаков, определяющий «группу риска», представляет собой грубо формализованный подход, не учитывающий массу решающих для серьезного врача симптомов конкретного заболевания у конкретного больного.
Как показывает опыт, создание образа болезни у отдельного больного во многом определит комплекс лечебного вмешательства, а следовательно, и результат терапии. Хотя научная литература наводнена штампами («общепринятыми стандартами химиотерапии опухолей») и преобладающее их большинство родилось в США, необходимо иметь в виду, что именно в Штатах вышла книга, скорее философская, чем просто медицинская, выдающегося современного врача Бернарда Лауна, предупреждающего об опасности стандартизованного подхода к использованию лекарств. Сказанное, конечно, не ставит задачу увести лечащего врача в дебри болтовни, что де мы «лечим не болезнь, а больного». Применительно к опухолям такой подход особенно опасен, так как опухоли клональны и возникают в результате мутации одной клетки. Они генетически чужеродны организму. Единственная возможность спасти жизнь больного - уничтожить весь объем клеток опухоли, сплошь и рядом рискуя потерять его самого.
До конца первой трети ХХ века «законодателями мод» в медицине в основном были немцы. Интернациональным научным языком был немецкий. Введение дифференциальной окраски клеток крови Паулем Эрлихом заложило основы современной гематологии. Ему же принадлежит и основание химиотерапии (сальварсан). Нацизм отбросил эту страну на много десятилетий назад. После Второй мировой войны главным «научным дирижером» стали США. Но в последние годы в Германии целая группа ученых (Фолькер Диль, Дитер Хельцер, Томас Бюхнер) предложили несколько программ лечения опухолей системы крови,
Медицинские книги
@medknigi
в корне меняющих прогноз воопухолевых препаратов в одном курсе лечения. При этом не предполагается воздействие на какой-то один дефект опухолевых клеток, который обычно остается неизвестным.
Допускается мысль, что, поскольку опухолевая клетка - мутант, она должна отличаться от нормальной меньшей стойкостью к повреждающему воздействию. Известно, что клетки рака в отпечатке, как и клетки лимфолейкоза в мазке крови, легко разрушаются. У раковых клеток это относится к цитоплазматической оболочке. При хроническом лимфолейкозе в мазке разрушаются и ядра (тени Гумпрехта).
Первый яркий успех химиотерапии лейкозов был достигнут при остром лимфобластном лейкозе детей применением одновременно трех цитостатических препаратов (преднизолон, цитарабин, метотрексат), каждый из которых в отдельности давал цитостатический эффект, но сопровождался обязательным рецидивом. При их сочетании в одном курсе впервые удавалось добиться выздоровления. Эта работа была выполнена в 1960-е годы в США, во Франции.
Открытие терапии хронического миелоза с помощью ингибитора тирозинкиназы, направленного на специфический дефект мутантного клона, связанного с транслокацией 9;22, ознаменовало начало прицельного («таргетного») подхода в химиотерапии гемобластозов.
Появление препарата антител к СD20, маркеру лимфоцитов, ритуксимаба (мабтера♠) существенно усиливало цитостатический эффект химиотерапии хронического лимфолейкоза, некоторых других В-клеточных опухолей. Однако выздоровлений мабтера♠ не давала. По-видимому, загадки тут нет, так как принадлежностью опухолевого клона к В-клеткам не исчерпывается сумма особенностей опухолевых лимфоидных элементов, обеспечивающих им безграничную способность к пролиферации.
Думается, что поиск только в направлении таргетных - прицельных препаратов не должен противопоставляться дальнейшим разработкам эмпирической полихимиотерапии, которая пока является основой успехов в лечении злокачественных опухолей.
Возрастающее значение имеет визуализация метаболической активности болезни с помощью ПЭТ. Для увеличения точности исследования следует выполнять комбинированное сканирование ПЭТ/ КТ. Широкое распространение ПЭТ позволит точнее распределять пациентов с лимфомами на группы с локальным и распространенным поражением. ПЭТ-сканирование улучшает точность определения стадии. Правда, необходимо иметь в виду, что лимфосаркомы, лимфогранулематоз (пусть читатель простит автору не ВОЗовские названия) лечат по тяжелейшим программам системной полихимиотерапии именно потому, что фактические границы опухоли мы ни при каких условиях наверняка определить не можем.
Медицинские книги
@medknigi
При многих гематологических хронических неоплазиях выявлены внешне, казалось бы, предопухолевые состояния - от моноклональной гаммапатии неясного генеза (при множественной миеломе), моноклонального лимфоцитоза [при хроническом лимфобластном лейкозе (ХЛЛ)] до идиопатической цитопении или дисплазии неопределенного значения [при миелодиспластическом синдроме (МДС)], которые не обязательно трансформируются в злокачественную опухоль, но расширяют наши представления о природе патологии и позволяют тщательнее наблюдать пациента.
В 2008 г. вышло 4-е издание классификации ВОЗ гематологических опухолей. В ней на основе выявленных генетических изменений и современных научных исследований в области миелопролиферации по-новому сгруппированы обширные и разнородные миелоидные опухоли (неоплазии). Миелопролиферативные заболевания охватывают гетерогенную группу клональных заболеваний системы крови, диагностика которых все еще остается непростым вызовом для врача. В связи с выявленной мутацией JAK2 при Ph'- негативных миелопролиферативных заболеваниях показаны впечатляющие результаты JAK2-ингибиторов для лечения пациентов с миелопролиферативными процессами.
Современное лечение доброкачественных миелопролиферативных опухолей - сублейкемического миелоза, эритремии и хронического мегакариоцитарного лейкоза - все еще незначительно увеличивает общую выживаемость, а также не является излечивающим, хотя в последнее время появились многообещающие исследовательские препараты, модифицирующие течение болезни и способствующие достижению полной ремиссии.
Также значительно расширено представление о лимфопролиферативных опухолях. Развитие опухоли представляет собой многоступенчатый процесс, итогом которого является появление трансформированной опухолевой клетки вследствие нарушения физиологического баланса между естественной клеточной пролиферацией и программированной клеточной смертью (апоптозом). На основе профилирования генной экспрессии идентифицированы два различных подтипа диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы: GCB-тип и ABC-тип, при которых 5- летняя общая выживаемость составляет 60-75 и до 35% соответственно. Мы можем стать свидетелями того, что каждый вид злокачественного заболевания является уникальным в смысле его генетического «портрета».
Для терапии гемобластозов необходимы специфические условия. Лейкозный процесс приводит к снижению иммунологической резистентности организма. Инфекционные осложнения у пациентов с онкогематологическими заболеваниями имеют различное происхождение и возникают достаточно часто. Увеличению частоты инфекционных осложнений способствует также цитостатическая терапия. Вероятность развития серьезных инфекционных осложнений увеличивается в 2 раза при снижении содержания нейтрофилов в крови менее 500 в 1 мкл и зависит от выраженности и длительности нейтропении. Значительные успехи в лечении
Медицинские книги
@medknigi