6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdfповторить определение активности прокоагулянта после проведения заместительной терапии витамином K.
Лечение пациентов с врожденным дефицитом фактора Х осуществляется ингибиторами фибринолиза (транексамовая кислота), свежезамороженной плазмой (СЗП), концентратами фактора IX промежуточной очистки. В некоторых случаях даже при минимальном количестве фактора Х гемостатический эффект оказывает рекомбинантный фактор VII. Уровень фактора Х в пределах от 10 до 20% считается достаточным для достижения гемостаза даже в послеоперационном периоде. Поскольку период полужизни введенного фактора Х составляет 60 ч, ежедневных трансфузий препаратов заместительного действия не требуется. Самое главное, чтобы уровень фактора Х не снижался менее 10%.
Следует избегать одновременного использования антифибринолитических средств и препаратов протромбинового комплекса. Последние, во избежание тромботических осложнений, нужно использовать с осторожностью у пациентов с заболеванием печени, большими гематомами и травмами, у новорожденных и при дефиците антитромбина III. Во время беременности уровень фактора Х повышается, что может обеспечить благополучие в послеродовом периоде у женщин с его умеренным дефицитом. Назначение препаратов, содержащих фактор Х, рекомендуется сразу после родов женщинам с его тяжелым дефицитом, но с большой осторожностью из-за возможного развития тромботических осложнений. Пациенты с уровнем фактора Х выше 10%, не имеющие симптомов выраженной кровоточивости, обычно не нуждаются в заместительной терапии, за исключением ситуаций, связанных с проведением обширных хирургических вмешательств.
Дефицит фактора II (протромбина)
Этиопатогенез. Протромбин относится к числу факторов, синтез которых зависит от витамина K. Врожденный дефицит протромбина - самая редкая форма среди подобных коагулопатий. Тип наследования, как и при других редких формах врожденных коагулопатий, аутосомно-рецессивный. Поэтому заболевание чаще всего встречается при родственных браках.
Клиническая картина. Различают два клинических фенотипа врожденного дефицита фактора II: дефицит типа 1 (гипопротромбинемия), при котором имеется сочетанное снижение активности и антигена протромбина, и дефицит типа II (диспротромбинемия), характеризующийся снижением активности протромбина, но нормальным уровнем антигена.
Полагают, что полный дефицит протромбина несовместим с жизнью. Действительно, инактивация гена протромбина в эксперименте приводила к гибели животных внутриутробно или в самые ранние сроки после рождения.
Среди тяжелых геморрагических проявлений самыми частыми у пациентов с дефицитом протромбина типа 1 являются гемартрозы и гематомы. Нередко наблюдаются умеренные кровотечения из слизистых оболочек. Внутричерепное
Медицинские книги
@medknigi
кровоизлияние описано у троих детей, и угрожающее жизни кровотечение из пуповины - у двух новорожденных.
У лиц с диспротромбинемией геморрагические проявления относительно слабо выражены или даже отсутствуют.
Диагностика. При дефиците протромбина удлинены и протромбиновое время (наиболее выраженно), и АПТВ. Степень нарушения этих показателей может быть минимальной, а в некоторых случаях они могут быть в пределах нормы. Поэтому специфическое исследование протромбина особенно важно при наличии случаев кровоточивости в семье и нормальных показателей перечисленных скрининговых тестов. Диагноз врожденного дефицита протромбина особенно трудно поставить у новорожденных, имеющих дефицит витамина K. В этих случаях, как и при других дефицитах витамин-К-зависимых факторов, необходимо повторное исследование фактора II после заместительной терапии витамином K.
Лечение. Считается, что для поддержания гемостаза требуется достаточно низкий уровень протромбина - от 20 до 30%. В качестве заместительной терапии у пациентов с выраженным дефицитом протромбина могут быть использованы концентраты факторов протромбинового комплекса, а также СЗП. Введение 1 ЕД протромбина повышает на 1% уровень протромбина в плазме. Таким образом, введения 20-30 ЕД/кг протромбина будет достаточно для остановки кровотечения. Большие объемы, по всей вероятности, необходимы для остановки кровотечений, угрожающих жизни больного. Препараты, содержащие протромбин, назначают каждые 2-3 дня, поскольку период полужизни протромбина равен 72 ч. В литературе отсутствуют сведения об особенностях течения беременности и родов у женщин с дефицитом протромбина. Тем не менее уровень этого фактора у беременных перед родами должен поддерживаться свыше 25%. Профилактическое лечение препаратами заместительного действия показано детям с повторными гемартрозами для предупреждения развития у них артропатий.
Дефицит фактора V
Этиопатогенез. Врожденный дефицит фактора V - очень редкое заболевание, которое наследуется как аутосомный рецессивный признак. В физиологических условиях активированный тромбином фактор V действует как кофактор фактора Ха в реакции превращения протромбина в тромбин. Фактор V синтезируется гепатоцитами и мегакариоцитами и соответственно определяется в плазме и тромбоцитах. В тромбоцитах содержится 20% общего количества белка, циркулирующего в плазме. Большинство мутаций обусловливают количественный дефект прокоагулянта, в то время как качественные нарушения (снижение коагуляционной активности фактора при нормальном уровне антигена) описаны приблизительно в одной четверти случаев.
Клиническая картина. Минимальный гемостатический уровень фактора V составляет 15%. Умеренный по тяжести геморрагический синдром описан исключительно у гомозигот с уровнем фактора V от 1 до 10%. Кровотечения
Медицинские книги
@medknigi
обычно наблюдаются с детского возраста в виде поверхностных синяков, кровотечений из слизистых оболочек (носовые кровотечения, кровотечения из полости рта). Гемартрозы и межмышечные гематомы, в отличие от пациентов с дефицитом фактора VIII (гемофилия А), наблюдаются реже и обычно вызваны травмой. Повышенная кровоточивость наблюдается у больных с данной формой коагулопатии после оперативных вмешательств, в том числе после экстракции зуба, и в послеродовом периоде. Имеются единичные сообщения о желудочнокишечных кровотечениях, гематурии, внутричерепных кровоизлияниях в период новорожденности. Описаны единичные наблюдения развития ингибитора к фактору V как осложнение после повторных переливаний плазмы.
Диагностика. Для дефицита фактора V характерно удлинение АПТВ и протромбинового времени при нормальных показателях других скрининговых тестов - тромбинового времени и концентрации фибриногена. Для подтверждения диагноза требуется определение активности фактора V. Поскольку может быть и другая форма коагулопатии в связи с сочетанным снижением факторов V и VIII, необходимо исследовать активность фактора VIII.
Лечение. Для лечения больных с врожденной коагулопатией, обусловленной дефицитом фактора V, в основном используют СЗП. Минимальный эффективный уровень фактора V, достаточный для гемостаза, варьируется у разных пациентов, но обычно не ниже 15%. Для того чтобы достичь такого уровня, требуется введение, по крайней мере, 15-20 мл/кг СЗП с обязательным контролем активности замещенного фактора. Для лечения кровотечений, особенно из слизистых оболочек, рекомендуется использовать транексамовую кислоту.
Положительный эффект описан и при введении больным рекомбинантного активированного фактора VII при условии содержания фактора V выше 1%. В случаях недостаточного гемостаза после введения СЗП рекомендуют одновременно осуществлять трансфузию тромбоцитов как альтернативного источника фактора V. Хирургические вмешательства должны осуществляться, как и при других формах коагулопатий, под защитой гемостатических препаратов, в данном случае СЗП, с поддержанием уровня фактора V на уровне 15% или выше. Следует полагать, что аналогичная терапия должна осуществляться в послеродовом периоде у женщин с уровнем фактора менее 1%, хотя подобных описаний в литературе не имеется.
Сочетанный дефицит факторов V и VIII
Этиопатогенез. Комбинированный дефицит факторов V и VIII - редкое аутосомнорецессивное нарушение. Обычно встречается как следствие родственного брака. Это нарушение объясняют дефектом единственного гена на хромосоме 18 (но не сочетанием дефектных генов факторов V и VIII), который кодирует белок ERGIC-53. Этот белок играет важную роль во внутриклеточном транспорте некоторых протеинов, в том числе факторов V и VIII. Полагают, что синтез этих прокоагулянтов в гепатоцитах не нарушен. Однако дефект белка ERGIC-53
Медицинские книги
@medknigi
приводит к нарушению прохождения факторов через клетку и поврежденному выделению в циркуляцию.
Клиническая картина. У пациентов с данной формой коагулопатии отмечают редкие эпизоды носовых кровотечений и незначительную склонность к развитию поверхностных синяков. Уровень факторов V и VIII у них обычно в пределах, достаточных для гемостаза. Поэтому тяжелых спонтанных кровотечений, как правило, не бывает. Однако для этих людей характерны кровотечения после оперативных вмешательств, в том числе после экстракции зуба, в связи с травмой. У женщин описаны меноррагии и кровотечения в послеродовом периоде. Эти кровотечения по тяжести обычно соответствуют таковым у больных с изолированным дефицитом фактора V или VIII.
Диагностика. Комбинированный дефицит факторов V и VIII связан с удлинением АПТВ и протромбинового времени. При этом степень удлинения АПТВ обычно превосходит изменение последнего показателя. Это можно объяснить тем, что оба фактора принимают участие в реакции активации свертывания по внутреннему пути, для оценки которой используется АПТВ. Изменение протромбинового времени в данном случае будет зависеть исключительно от уровня фактора V.
Лечение геморрагических эпизодов зависит от локализации кровотечения и уровня дефицитных факторов. Обычно используют концентраты фактора VIII, а также СЗП (источник фактора V). Интервалы между трансфузиями составляют 12 ч. При умеренных кровотечениях уровень VIII должен быть повышен до 30%, а при тяжелых кровотечениях и во время оперативных вмешательств - до 50%. Уровень фактора V при введении СЗП повышают до 25%, что обычно достаточно для гемостаза.
Дефицит фактора XIII
Этиопатогенез. Дефицит фактора XIII (фибрин-стабилизирующий фактор) наследуется как аутосомный рецессивный признак. Чаще всего этот редкий дефект встречается при браке близких родственников.
Клиническая картина. Наибольший риск возникновения спонтанных кровотечений описан у людей с уровнем фактора XIII ниже 1%. При уровне от 1 до 4% могут наблюдаться умеренные или тяжелые проявления кровоточивости. Почти у 80% пациентов с данной формой коагулопатии описаны кровотечения из пуповины вскоре после рождения. Для этих больных характерны геморрагии на коже, межмышечные гематомы, гемартрозы, внутричерепные кровоизлияния (в 24% случаев), кровотечения после оперативных вмешательств и травм. Дефицит фактора XIII сопровождается также плохим заживлением ран. В большинстве случаев геморрагический диатез характеризуется тяжелым течением. Диагностика. Скрининговые тесты на коагуляцию, а именно АПТВ, протромбиновый тест, тромбиновое время и концентрация фибриногена, в пределах нормы. Диагноз ставится исключительно на основании результатов
Медицинские книги
@medknigi
исследования активности фактора XIII по скорости растворения фибринового сгустка в соответствующем лизирующем растворе.
Лечение. Полагают, что пациенты с уровнем фактора XIII менее 1% должны получать профилактическое лечение в виде трансфузий концентрата фактора XIII не чаще чем 1 раз в месяц (период полувыведения фактора XIII - 7-10 дней). Для лечения кровотечений наряду с концентратом фактора XIII используют СЗП, криопреципитат. Полагают, что уровень фактора XIII от 3 до 10% достаточен, чтобы оградить больного от спонтанных кровотечений. При необходимости проведения оперативного вмешательства уровень дефицитного фактора следует повысить до 20-30%, что может быть достигнуто переливанием СЗП из расчета 10-20 мл/кг массы до операции и в последующие дни до полной остановки кровотечения.
Дефицит фактора XI (гемофилия С)
Этиопатогенез. Дефицит фактора XI наследуется как аутосомный, но не рецессивный признак, поскольку кровоточивость описана у гетерозиготных носителей заболевания. Активация фактора XI осуществляется тромбином, который образуется в начальной фазе свертывания крови за счет комплекса ТФ/VIIa.
Клиническая картина. В отличие от гемофилии А и В, кровоточивость у пациентов с дефицитом фактора XI менее выражена даже при значительном снижении активности этого прокоагулянта. Считается, что проявления кровоточивости наиболее характерны при снижении уровня фактора XI ниже 10% (гемостатический уровень). Чаще всего геморрагические проявления возникают в ответ на травмы, оперативные вмешательства и преимущественно локализуются в областях с повышенной фибринолитической активностью (слизистая оболочка полости рта, мочеполовой тракт). Интересно, что один и тот же больной может кровоточить после одной операции и не проявлять признаков повышенной кровоточивости после другой, - факт, который до настоящего времени не объяснен. У женщин с данной формой коагулопатии часто отмечаются меноррагии и кровотечения в послеродовом периоде. У новорожденных кровотечения не описаны. Диагностика. Подозрение на дефицит фактора XI вызывают соответствующий геморрагический анамнез и изолированное удлинение АПТВ. При этом следует помнить, что нормальные показатели этого теста не исключают умеренных форм дефицита, поскольку удлинение АПТВ наблюдается при уровне фактора 40% и ниже. Поэтому окончательный диагноз, как и при других коагулопатиях, может быть поставлен после определения коагуляционной активности фактора XI. В сомнительных случаях важно обследовать родственников больного с любыми жалобами на кровоточивость для подтверждения наследственного характера заболевания и характера коагуляционного дефекта.
У некоторых пациентов данной группы описаны низкие уровни фактора Виллебранда, что может объяснить некоторую вариабельность клинических проявлений, характерную для больных с дефицитом фактора XI.
Медицинские книги
@medknigi
Лечение. Для лечения используют СЗП из расчета 15-20 мл/кг массы тела, что позволяет повысить уровень фактора XI до 30% и выше у больных с тяжелым дефицитом, которого достаточно для остановки кровотечений и проведения небольших оперативных вмешательств. Учитывая период полувыведения фактора XI, равный 52±22 ч, ежедневные трансфузии СЗП не требуются. В условиях проведения обширных оперативных вмешательств, которые требуют более высокого уровня фактора XI - до 70%, СЗП не применяется. В этих случаях может быть использован препарат - рекомбинантный фактор VIIa. Для лечения меноррагий, кровотечений из слизистых оболочек и даже для профилактики кровотечений после экстракции зуба может быть использована транексамовая кислота в обычных дозах.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПРИОБРЕТЕННЫХ КОАГУЛОПАТИЙ Дефицит витамин К-зависимых факторов
Этиопатогенез. Этот синдром характеризуется сочетанным снижением коагуляционной активности факторов II, VII, IX и X вследствие депрессии их синтеза в гепатоцитах. Как известно, жирорастворимый витамин K необходим на конечном этапе образования факторов II, VII, IX и X - на фазе карбоксилирования. Присутствие карбоксильной группы обеспечивает связывание указанных факторов с кальцием, а через кальций - с фосфолипидами и Ха, что является необходимым условием трансформации протромбина в тромбин. В отсутствие витамина K в кровоток поступают незавершенные, лишенные возможности взаимодействовать с ионами кальция и участвовать в свертывании крови предшественники витамин К- зависимых факторов. При этом депрессия синтеза факторов при К-гиповитаминозе возникает не одновременно, а последовательно, что зависит от продолжительности их жизни в циркуляции. В первую очередь происходит снижение активности фактора VII (период полужизни 4 ч), а затем уменьшается активность факторов IX и X, и в последнюю очередь снижается активность протромбина (через 3-4 дня). В том же порядке происходит и восстановление уровня прокоагулянтов после устранения дефицита витамина K.
Различают следующие причины снижения уровня прокоагулянтов II, VII, IX, X, связанные с витамином K.
1.Вытеснение витамина K из метаболизма факторов конкурентными антагонистами - антикоагулянтами непрямого действия [кумаринами, варфарином, фениндионом (фенилином♠), антагонистами витамина К в крысиных ядах и некоторых клеях].
2.Недостаточное образование в кишечнике и вследствие этого недостаточное поступление в организм витамина K (К-авитаминоз при кишечном дисбактериозе медикаментозного генеза, чаще при лечении антибиотиками), при энтеропатиях с профузными поносами.
3.Нарушение всасывания витамина K вследствие нарушения поступления желчи в кишечник (механическая желтуха).
Медицинские книги
@medknigi
В организме имеются очень небольшие запасы витамина K. Поэтому с прекращением его поступления очень быстро, в течение 1-3 нед, может развиться дефицит витамина K с соответствующими нарушениями в системе гемостаза.
Клиническая картина. Геморрагии чаще всего начинаются с появления кровоизлияний в месте инъекций, синяков в местах пальпации и наложения манжеты для измерения артериального давления, с носовых кровотечений. Часто отмечаются меноррагии, желудочно-кишечные и почечные кровотечения, гематомы различной локализации. Глубокая депрессия витамин K-зависимых факторов у новорожденных (геморрагическая болезнь новорожденных) возникает не сразу после рождения, а на 2-5-й день жизни и проявляется кровавой рвотой и меленой, которые могут привести к тяжелой анемии, гиповолемии, коматозному состоянию и шоку. Возможны пупочные и носовые кровотечения, множественные кровоизлияния. Наиболее опасны кровоизлияния в мозг и надпочечники.
Диагностика. У больных определяется значительное удлинение протромбинового времени, которое характеризует активность факторов II, VII и X. Снижение активности фактора IX, которое является причиной наиболее тяжелых кровотечений, проявляется удлинением АПТВ. В связи с этим при всех видах недостаточности витамин K-зависимых факторов для оценки степени опасности развития геморрагий наряду с протромбиновым тестом следует определять АПТВ, что обеспечивает наиболее надежный контроль состояния гемостаза.
Если больной до появления кровоточивости принимал антикоагулянты непрямого действия, то предположить причину геморрагий несложно. Снижение активности витамин K-зависимых факторов на фоне патологических состояний, сопровождающихся нарушением поступления в организм витамина K, приходится дифференцировать с ДВС-синдромом. Особенно это касается геморрагической болезни новорожденных, дисбактериоза и энтеропатий. Отсутствие тромбоцитопении и продуктов деградации фибрина/фибриногена, нормальные показатели фибриногена, тромбинового времени позволяют исключить ДВСсиндром. Наиболее сложны для диагностики случаи ДВС-синдрома, наслоившегося на недостаточность витамина K.
Лечение. Основной метод лечения - немедленная отмена антикоагулянтов непрямого действия, ликвидация патологического состояния, провоцирующего дефицит витамина K, введение препарата витамина K. В случае тяжелых, угрожающих жизни кровотечений наряду с введением витамина K необходима заместительная терапия препаратами, содержащими факторы II, VII, IX, X. Возможно переливание свежезамороженной плазмы.
Коагулопатии при циррозе печени
Как известно, в печени синтезируются многие факторы свертывания крови и ингибиторы. При циррозе печени нарушается ее белково-образовательная функция, что приводит к снижению концентрации в плазме белков системы гемостаза. Сопутствующая спленомегалия нередко провоцирует у таких больных и
Медицинские книги
@medknigi
тромбоцитопению. При лабораторном обследовании пациентов с циррозом печени отмечают повышение международного нормализованного отношения, увеличение фибринолиза и снижение функции тромбоцитов. Для остановки кровотечений рекомендуют использовать транексамовую кислоту, в случае тяжелых кровотечений - СЗП или концентраты факторов протромбинового комплекса.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) - не самостоятельное заболевание. Это приобретенный синдром, наблюдаемый при разнообразной клинической патологии, который представляет собой полное нарушение гемостатического баланса, включая эндотелиальные клетки, первичный гемостаз, коагуляцию и фибринолиз. ДВС характеризуется как склонностью к кровоточивости, так и органной недостаточностью вследствие тромбирования сосудов микроциркуляции.
Нередко используются следующие синонимы ДВС: синдром дефибринации, коагулопатия потребления, генерализованное внутрисосудистое свертывание, тромбогеморрагический синдром и диссеминированное внутрисосудистое образование фибрина.
Этиология. ДВС как осложнение развивается при множестве патологических состояний, из которых наиболее значимым является сепсис (табл. 8.9).
Таблица 8.9. Наиболее важные клинические ситуации, которые могут привести к развитию острого синдрома внутрисосудисто-го свертывания крови
фекции
псис
ширные травмы
окачественные заболевания:
лидные опухоли;
трый лейкоз
ушерская патология:
болия околоплодными водами;
слойка плаценты
желые аллергические/токсические реакции
тология сосудов:
ндром Казабаха-Мерритта;
евризма аорты
При подавляющем большинстве форм ДВС главным инициатором активации свертывания крови является тканевый фактор, который экспозируется в кровоток из поврежденных и подвергающихся распаду тканей. Подобная ситуация
Медицинские книги
@medknigi
развивается при обширной травме, ожоге, операциях на паренхиматозных органах (почки, поджелудочная железа, легкие, печень), деструктивных заболеваниях, а также акушерской патологии - эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, внутриутробной гибели плода, атоническом кровотечении.
Другим пусковым механизмом развития ДВС может быть появление в кровотоке избытка фосфолипидов из мембран разрушенных эритроцитов и тромбоцитов, а также диффузное повреждение эндотелия сосудов, приводящее к потере его атромбогенных свойств и экспозиции тканевого фактора. Последнее имеет место при тяжелой бактериальной и вирусной инфекциях, кризисе микроциркуляции во время шока любой природы (кардиогенного, анафилактического, геморрагического, септического, гемотрансфузионного), а также при иммунокомплексных заболеваниях.
Еще один вариант ДВС-синдрома может развиться при укусе ядовитыми змеями, яд которых содержит субстанции, непосредственно действующие или на протромбин, превращая его в тромбин, или на фибриноген, расщепляя его и создавая в кровотоке повышенный уровень фибрина-мономера.
Патогенез. Согласно современным представлениям, ДВС-синдром развивается вследствие чрезмерной активации системы гемостаза, которая приводит к избыточной генерации тромбина (тромбинемия) и ускоренному внутрисосудистому образованию фибрина с последующей блокадой микроциркуляции в органах-мишенях, с их дисфункцией и дистрофическими изменениями. Процесс может сопровождаться вторичной активацией фибринолиза или его ингибированием, что вносит определенный вклад в развитие геморрагических проявлений или в прогрессирование процесса тромбообразования с нарушением органной функции и накоплением в кровотоке растворимых фибрин-мономерных комплексов, блокирующих систему микроциркуляции. В свою очередь, чрезмерная активация свертывающей системы крови с образованием избытка тромбина характеризуется снижением количества тромбоцитов и коагуляционных факторов, в особенности фибриногена, что объясняется потреблением их в процессе образования тромбов, а также недостаточным восполнением за счет нового образования. Активация процесса свертывания крови всегда сопровождается активацией противосвертывающих систем с целью ограничения развития тромбинемии. Нейтрализация активированных факторов коагуляции происходит за счет естественных антикоагулянтов, в первую очередь антитромбина III (АТ), протеинов СиБ, которые в процессе инактивации потребляются. Потребление ингибиторов приводит к еще большему образованию активированных субстанций и таким образом к истощению антикоагулянтов.
Образование фибрина и микротромбов приводит и к активации другой системы защиты, а именно к активации фибринолиза с образованием плазмина в ответ на выделение из эндотелиальных клеток активаторов плазминогена. Однако, как показали экспериментальные исследования, во время максимальной активации
Медицинские книги
@medknigi
свертывания крови за фибрино-литической реакцией почти немедленно происходит ингибирование фибринолиза в связи с повышением в кровотоке уровня ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1). Имеются и другие механизмы снижения регуляции эндогенного фибринолиза. Так, угнетение фибринолиза может быть вызвано ингибитором фибринолиза, который активируется тромбином (thrombin-activatable fibrinolytic inhibitor, TAFI). Другим антифибринолитическим механизмом является инактивация тромбином урокиназного активатора плазминогена. На первых порах чрезмерной активации фибринолиза препятствуют и естественные ингибиторы, в частности α2- антиплазмин. Но запасы ингибиторов, как и естественных антикоагулянтов, быстро истощаются: они потребляются в процессе нейтрализации плазмина. И чем больше образуется плазмина, тем больше потребляется ингибиторов фибринолиза. Потребление ингибиторов приводит к неконтролируемой активации фибринолиза, что, в конечном итоге, разрушает свертывающую систему крови. Образующиеся под воздействием плазмина продукты протеолиза фибриногена и фибрина переполняют кровоток и вызывают ряд эффектов.
Продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФн и ПДФг) оказывают воздействие на все звенья гемостаза - сосудистое, тромбоцитарное и коагуляционное. Ранние пептиды, высвобождаемые в начале процесса протеолиза, дают вазоактивный эффект. Они вызывают нарушение микроциркуляции, транскапиллярного обмена, увеличивают проницаемость сосудов, что приводит к выходу форменных элементов крови и белков плазмы за пределы сосудов. Кроме того, ранние продукты деградации ингибируют полимеризацию фибринмономеров, вступая во взаимодействие с ними, из-за чего нарушается образование фибрина. Они также оказывают выраженное антитромбиновое действие. Поздние ПДФн и ПДФг блокируют рецепторы мембраны тромбоцитов, в результате чего снижается их агрегационная активность и развивается вторичная тромбоцитопатия. Другой причиной тромбоцитопатии служит их значительная внутрисосудистая активация, вследствие чего в кровотоке остаются опустошенные кровяные пластинки, потерявшие в процессе секреции содержимое своих гранул. В развитие тромбоцитопатии вносит свой вклад и сам плазмин, разрушая рецепторы на тромбоцитарной мембране, ответственные за агрегацию тромбоцитов. Снижение количества тромбоцитов, которое имеет место при остром ДВС-синдроме вследствие их потребления, в совокупности с тромбоцитопатией является наиболее частой причиной спонтанных кровотечений из слизистых оболочек и множественных кровоизлияний в кожу у больных с этим грозным осложнением. Другой причиной геморрагических проявлений у больных с острым ДВС является снижение факторов свертывания крови, которые потребляются в процессе тромбообразования (коагулопатия потребления), что, в свою очередь, усугубляется под действием плазмина, разрушающего не только фибриноген, но и факторы V, VIII, XIII.
Таким образом, для больных с ДВС характерен выраженный дисбаланс в системе гемостаза, который прежде всего вызван чрезмерной активацией всех основных ее
Медицинские книги
@medknigi