2.2.21.2. Варикоцеле

Комплексное ультразвуковое иссле- дование регионарной венозной ге- модинамики у пациентов с первич- ным диагнозом «варикоцеле» целе- сообразно выполнять в следующей последовательности:

• исследование левой почечной вены (ЛПВ) на уровне аортомезен- териального сегмента и в восходя- щей части;

• исследование яичковой вены с проведением пробы Вальсальвы;

• исследование вен гроздьевидно- го сплетения.

Принимая во внимание наличие двух основных «источников» реф- люксного механизма (рено- и илео-

сперматический), для выяснения ге- модинамического типа варикоцеле и определения направления патоло- гического вено-венозного сброса целесообразно проводить модифи- цированную пробу Тромбетта.

Согласно нашим данным, регист- рация в левой почечной вене турбу- лентного характера кровотока с ве- личиной систолической скорости от 1,48 до 2,0 см/с свидетельствова- ла о наличии гемодинамически зна- чимых изменений, обусловленных экстравазальной компрессией по- чечной вены в аортомезентериаль- ном сегменте. Измерение расстоя- ния между аортой и верхней бры- жеечной артерией по данным изоб- ражения в В-режиме не является, по нашему мнению, критерием зна- чимости стеноза.

В 62,5 % наблюдений нами диа- гностированы наличие дилатации яичковой вены (средний диаметр 5,2 мм) с выраженным рефлюксом по ней, а также расширение вен гроздьевого сплетения (диаметр 5,1 мм) при отсутствии изменений гемодинамики на уровне аортоме- зентериального сегмента (рис. 2.19).

156

Чувствительность дуплексного сканирования в диагностике регио- нарной венозной почечной гипер- тензии составляет 78 %, специфич- ность — 100 %.

Результаты дуплексного исследо- вания целесообразно использовать для оценки результатов хирургиче- ского лечения. Согласно нашим данным, у пациентов после резек- ции и реимплантации ЛПВ при успешно выполненном вмешатель- стве нормализуются характер и по- казатели кровотока в ЛПВ на уровне аортомезентериального сегмента.

Критерием нормального состоя- ния тестикуло-илеокального ана- стомоза является визуализация зо- ны анастомозирования вен с реги- страцией кровотока, направленного в сторону подвздошной вены.

2.2.21.3. Хроническая венозная недостаточность

Целенаправленное изучение повер- хностных вен с помощью дуплекс- ного сканирования позволяет оце- нить варианты строения ствола большой и малой подкожных вен и наличие или отсутствие эктазиро- ванных их притоков.

Гемодинамические изменения, развивающиеся в результате несо- стоятельности клапанного аппара- та, как правило, характеризуются возникновением ретроградного

кровотока на высоте пробы Вальса- львы, что подтверждается наличием рефлюкса крови. Существует не- сколько подходов к определению наличия и оценке величины ретро- градного кровотока. Одним из них является применение цветового допплеровского картирования или энергии отраженного допплеров- ского сигнала. Окрашивание про- света вены во время проведения пробы Вальсальвы свидетельствует о несостоятельности клапанов. Можно использовать и другой ме- тод, регистрируя данные спектра допплеровского сдвига частот. Вы-

явление рефлюкса крови в ретро- градном направлении свидетельст- вует о несостоятельности клапан- ного аппарата вен ниже точки ло- кации кровотока. Интенсивность и длительность рефлюкса пропорцио- нальны выраженности клапанной недостаточности. Так, по данным С.И.Ларина и соавт. (1996), при ве- личине обратного кровотока в бо- льшой подкожной вене 9,5 см/с клинические проявления заболева- ния незначительны. По мере нарас- тания клинической картины забо- левания скорость обратного кро- вотока может составлять более 56 см/с. В малой подкожной вене значения ретроградного кровотока в начальной стадии заболевания со- ставляют 11,6±0,6 см/с, при деком- пенсации — 24,0 м/с.

Исследование перфорантных и глубоких вен является неотъемле- мой частью обследования больных с варикозной болезнью. Согласно данным Е.Ю.Шаниной и соавт. (1999), при исследовании перфо- рантных вен в режиме цветового допплеровского картирования вы- деляют 3 варианта венозных реф- люксов:

• постоянный рефлюкс — на- правление кровотока постоянное в поверхностную систему, просвет вены окрашивается красным цве- том;

• дыхательный рефлюкс — при различных фазах дыхания кровоток меняет свое направление и регист- рируется двунаправленный си- не-красный кровоток;

• преходящий рефлюкс — появ- ляется лишь в вертикальном поло- жении, просвет вены окрашивается красным цветом.

При остром тромбозе в просвете вены определяются относительно гомогенные тромботические массы, эхоплотность которых возрастает по мере длительности существова- ния тромба. Свежий тромб в ряде случаев может не отличаться по эхогенности от потока крови в про-

157

свете вены. Поэтому при обследо- вании пациентов с подозрением на острый тромбоз вен необходимо использовать режим энергии отра- женного допплеровского сигнала или ЦДК, которые позволяют с вы- сокой точностью диагностировать наличие свежих тромботических масс.

Окклюзионный тромбоз характе- ризуется полным перекрытием про- света сосуда тромботическими мас- сами. При пристеночном тромбозе сохраняется просвет между тромбо- тическими массами и стенкой вены. При флотирующем тромбозе выявляется свободное расположе- ние в просвете вены тромба. На вы- соте пробы Вальсальвы можно об- наружить верхушку тромба, свобод- но флотирующую в просвете вены. Окрашивание просвета вены в ре- жимах ЦДК и/или ЭОДС между тромбом и венозной стенкой позво- ляет подтвердить наличие флотиру- ющего тромба.

Одним из методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии является имплантация кава-филь- тра. С помощью дуплексного ска- нирования определяют диаметр НПВ, что является важным момен- том при выборе модели кава-филь- тра. Ультразвуковое исследование позволяет осуществить динамиче- ское наблюдение за состоянием ка- ва-фильтра, НПВ и окружающих ее тканей. Кава-фильтр визуализиру- ется в виде узкой гиперэхогенной полоски, расположенной между стенками НПВ. При продольном сканировании НПВ кава-фильтр расположен в просвете вены парал- лельно стенкам сосуда. Ультразву- ковое исследование позволяет вы- являть и осложнения, развивающи- еся после имплантации кава-филь- тра, в частности наличие тромба на кава-фильтре, миграцию или от- клонение его относительно оси НПВ.

При посттромбофлебитической болезни ультразвуковое сканирова-

ние, помимо уточнения наличия, протяженности и локализации по- ражения магистральных вен, позво- ляет диагностировать различные формы ПТФБ —реканализованную, окклюзионную и смешанную.

Реканализованная вена может иметь утолщенные стенки, снижен- ную передаточную пульсацию. Просвет вены окрашивается в ре- жиме ЦДК, но при этом отсутству- ет дееспособность клапанного ап- парата. Признаки нарушения функ- ций клапанов выявляются на осно- вании регистрации ретроградного кровотока во время проведения функциональных проб. При час- тичной реканализации в просвете вены визуализируются тромботиче- ские массы, которые имеют плот- ный характер. По данным спектра определяют монофазный характер кровотока, в некоторых случаях его регистрируют только при дисталь- ной компрессии. При обтурации вены просвет ее заполнен неодно- родными по структуре тромботиче- скими массами. При этом просвет расширен и слабо изменяется при компрессии датчиком. Клапанный аппарат в этой ситуации дифферен- цировать не удается. Дистальнее обтурации регистрируется кровоток монофазного характера, не изменя- ющийся во время дыхания и не ре- агирующий на пробу Вальсальвы. Отмечают расширение поверхност- ных венозных коллатералей и уси- ление кровотока по ним.

Наибольшее количество несосто- ятельных перфорантных вен выяв- ляют при реканализованной форме ПТФБ. При окклюзионной форме сброс по перфорантным венам встречается не часто. Ретроград- ный кровоток, передаваемый по несостоятельным перфорантным венам, вызывает перегрузку вен поверхностной системы, поэтому при варикозной и варикозно-тро- фической формах ПТФБ необходи- ма оценка состояния подкожных вен.

158