2.2.18.2. Аневризмы аорты

Для дилатации корня аорты свойст- венна характерная картина при двухмерной эхокардиографии: уве- личенный размер между передней и задней стенками аорты, что, как правило, является результатом ате- росклеротического поражения.

Чреспищеводная эхокардиогра- фия позволяет визуализировать аневризму, определить ее локализа- цию, форму, протяженность, диа- метр на разных уровнях и в различ- ных сечениях, тромбоз аневризма- тического мешка. Эта методика дает информацию о состоянии стенки аорты с учетом ее толщины и наличия атеросклеротических бляшек, целостности стенки аорты. В полости аневризмы может реги- стрироваться феномен «спонтанно- го эхо контрастирования».

При аневризмах восходящего от- дела аорты принципиально важны оценка функции аортального кла- пана и выявление причин аорталь- ной недостаточности. Так, по дан- ным В.А.Сандрикова и соавт. (1999), основными причинами вы- раженной аортальной регургитации являются расширение фиброзного кольца АК в среднем до 32 мм и наличие бикуспидального аорталь- ного клапана без признаков значи- мого стеноза и кальциноза створок АК.

Эхокардиографическим призна- ком расслоения аорты является об- наружение отслоившейся интимы, которая делит просвет аорты на истинный и ложный каналы. Од- ним из принципиальных подходов в дифференциации истинного ка- нала от ложного является исследо- вание систолического потока с ис- пользованием цветового доппле- ровского картирования. Спектра- льные характеристики кровотока в пределах этих двух каналов разли- чаются: спектр кровотока в истин- ном канале близок к магистраль- ному, тогда как в ложном носит турбулентный, двунаправленный характер с выраженным ретроград- ным компонентом. Кроме того, следует обращать внимание на пу- льсирующий характер просвета ис- тинного канала, диаметр которого увеличивается в систоле и умень- шается в диастоле.

Другой путь идентификации ис- тинного канала состоит в регистра- ции входного отверстия расслое- ния. В восходящей аорте кровоток через фенестрацию носит однона- правленный характер — из истин- ного канала в ложный. На протяже- нии нисходящей аорты кровоток через фенестрацию двунаправлен- ный — из истинного канала в лож- ный в систоле и из ложного в ис- тинный в диастоле. Вследствие за- медления кровотока в ложном ка- нале может наблюдаться эффект спонтанного эхоконтрастирования. При наличии «слепого кармана» независимо от направления рас- слоения (анте- или ретроградное) определяется частичный или пол- ный тромбоз ложного просвета.

Одним из ключевых вопросов яв- ляется определение типа расслое- ния аневризмы аорты. Общеприня- та классификация De Bakey (1961), основанная на локализации про- ксимальной фенестрации и распро- страненности расслоения. Чувстви- тельность ЧпЭхоКГ в диагностике расслоения аневризмы аорты, по

133

данным В.А.Сандрикова и соавт. (1998), составляет 100 %.

Важное практическое значение имеют диагностика распростране- ния процесса расслоения на коро- нарные, ветви дуги аорты, висцера- льные, почечные, подвздошные ар- терии и определение, от какого просвета они отходят.

Для того чтобы избежать диагнос- тических ошибок, необходимы зна- ние технических деталей и тщатель- ный анализ как трансторакальных, так и чреспищеводных эхокардио- грамм. В некоторых случаях визуа- лизируются артефакты от стенок аорты, которые производят впечат- ление отслоившейся интимы. Мно- жественные линейные эхоструктуры в просвете расширенной аорты мо- гут быть артефактами отражения от противоположной стенки. При ис- пользовании данных только ультра- звукового изображения левую пле- чеголовную вену можно ошибочно принять за расслоение аорты.

Ложная аневризма аорты пред- ставляет собой эхонегативное обра- зование, размеры которого могут быть чрезвычайно большими и ко- торое может сдавливать окружаю- щие ткани, включая аорту. Цвето- вое допплеровское картирование и импульсная допплерография позво- ляют выявить наличие сообщения между аортой и ложной аневриз- мой.

Аневризмы синуса Вальсальвы диагностируются при трансторака- льной эхокардиографии из позиции по короткой оси в диастолу. При- менение чреспищеводной эхокар- диографии позволяет с большей точностью выявить фистулы и диа- гностировать разрывы аневризмы синуса Вальсальвы. Аневризматиче- ским изменениям может быть под- вержен любой из коронарных сину- сов. Обычно аневризма распростра- няется кпереди и вправо, разрыв аневризмы происходит в правые от- делы сердца. В этом случае из четы- рехкамерной позиции в режиме

ЦДК в диастоле визуализируется струя, направленная из выносящего тракта левого желудочка в правое предсердие; по короткой оси при этом отмечается слабое выпячива- ние некоронарного синуса. При разрыве аневризмы в межжелудоч- ковую перегородку в М-режиме в выносящем тракте левого желудоч- ка регистрируется резко выражен- ное движение межжелудочковой перегородки. Аневризма может перфорировать и в левый желудо- чек, провоцируя при этом аорталь- ную регургитацию. Сообщение аневризмы с правым желудочком повышает диастолическое давление в нем, что приводит к преждевре- менному открытию клапана легоч- ной артерии.