2.2.2. Дуплексное сканирование ветвей дуги аорты
2.2.2.1. Методика
Методика исследования экстракра- ниального отдела сонных артерий и артерий вертебробазилярной систе- мы состоит из двустороннего по- следовательного изучения особен- ностей анатомического расположе- ния и хода магистральных артерий,
визуализации просвета и стенки со- судов, а также из оценки характера и показателей скорости кровотока. Исследование проводят линейным датчиком с частотой излучения 5— 7,5 МГц. Проксимальный отдел об- щей сонной артерии и подключич- ную артерию можно исследовать датчиком с частотой излучения 2,5—3,5 Мгц.
Вначале получают и оценивают изображение бифуркации плечего- ловного ствола, устанавливая дат- чик в надгрудинной вырезке и на- правляя ультразвуковой луч вправо, далее проводят исследование кро- вотока в плечеголовном стволе, правой подключичной и устье пра- вой общей сонной артерии.
Исследование сонных артерий начинают с визуализации прокси- мального участка правой общей сонной артерии (ОСА), отходящей от плечеголовного ствола. Распола- гая датчик с частотой излучения 2,5—3,5 МГц в надгрудинной вы- резке с направлением УЗ-луча вниз и несколько влево, получают изоб- ражение устья левой ОСА. Для по- лучения информации о средней и дистальной частях общей сонной артерии датчик с частотой излуче- ния 5—7,5 МГц располагают вдоль медиального и/или латерального края m.sternocleidomastoideus. По- следняя позиция датчика более ин- формативна в оценке состояния стенки сосуда.
Длина общей сонной артерии со- ставляет справа в среднем 9,5 см, слева — 12,5 см. Средний диаметр ОСА колеблется от 0,6 до 0,9 см. Продвигая датчик в продольном направлении по ходу ОСА к углу нижней челюсти, получаем изобра- жение расширения сосуда в области bulbus с последующим ее делением на внутреннюю и наружную сон- ные артерии.
Внутренняя сонная артерия (ВСА) по своему ходу является про- должением ОСА, располагается ла- теральнее наружной сонной арте-
94
рии, имеет больший диаметр (0,4—0,6 см), не имеет ветвей в эк- стракраниальном отделе. В своем начальном отделе внутренняя сон- ная артерия несколько расширена. Кпереди от ВСА на экране распо- лагается внутренняя яремная вена.
Диаметр наружной сонной ар- терии (НСА) варьирует от 0,25 до 0,5 см, в ряде случаев визуализиру- ются ветви, отходящие от начально- го сегмента НСА. Для адекватной оценки структурных особенностей исследуемых артерий недостаточно использовать данные, получаемые только в продольном сечении. Их оценку необходимо дополнить и данными, регистрируемыми при ис- следовании сосудов в поперечном сечении. Для этого датчик устанав- ливают перпендикулярно средней линии шеи и сканируют артерию от уровня верхнего края ключицы до угла челюсти. Артерия, как правило, представляет собой круг, постепен- но расширяющийся в области би- фуркации и раздваивающийся при делении ОСА на внутреннюю и на- ружную сонные артерии.
УЗ-исследованию доступны сле- дующие ветви наружной сонной ар- терии: поверхностная височная ар- терия, лицевая и угловая артерии. Располагая датчик кпереди от уш- ной раковины, непосредственно над височно-нижнечелюстным сус- тавом, и перемещая его по височ- ной кости, получают изображение поверхностной височной артерии. Для получения информации о ли- цевой артерии датчик располагают вблизи угла нижней челюсти, где лицевая артерия огибает край ниж- ней челюсти, а затем для визуализа- ции концевой ее ветви — угловой артерии — датчик перемещают в область носогубного треугольника.
Исследование артерий вертебро- базилярной системы начинают с исследования подключичных арте- рий. Для получения изображения подключичной артерии в зависимо- сти от исследуемого сегмента сосу-
да можно использовать надключич- ный или подключичный доступ. При надключичном доступе опре- деляются I и II сегменты справа и II сегмент артерии как справа, так и слева при расположении датчика параллельно ключице и направле- нии УЗ-луча вниз и медиально. При подключичном доступе опре- деляется дистальный отдел II и III сегментов. Для исследования про- ксимального отдела левой подклю- чичной артерии необходимо испо- льзовать секторный датчик. В нор- ме диаметр подключичной артерии составляет 0,9—1,1 см.
В экстракраниальном отделе в позвоночной артерии выделяют 3 сегмента: I сегмент — от устья до входа в позвоночный канал шейно- го отдела позвоночника; II сег- мент — внутри позвоночного кана- ла; III сегмент — от уровня первого шейного позвонка до входа в по- лость черепа.
Для получения изображения устья позвоночной артерии датчик смещают вдоль заднего края m.ster- nocleidomastoideus до ключицы; по- являющееся изображение подклю- чичной артерии позволяет в каж- дом конкретном случае правильно ориентировать ось датчика. Визуа- лизируют подключичную артерию в поперечном сечении и проксималь- ный сегмент позвоночной арте- рии — в продольном. На экране устье позвоночной артерии видно в проекции нижней части поперечно- го сечения подключичной артерии, и далее артерия направляется в по- перечное отверстие позвонка. По- звоночную артерию в надключич- ной области необходимо диффе- ренцировать от щитошейного ство- ла. Последний визуализируется в проекции верхней части попереч- ного сечения подключичной арте- рии, имеет длину до 1,5 см, затем делится на ветви. Ход позвоночной артерии далее можно проследить в костном канале позвоночника. УЗ-картина последнего поедставле-
95
на участками, гипоэхогенность ко- торых обусловлена поперечными отростками позвонков, позвоноч- ной артерией и веной, расположен- ными между позвонками. Третьим сегментом, где можно получить ин- формацию о позвоночной артерии, является область сосцевидного от- ростка.
На уровне отхождения позвоноч- ной артерии располагаются внут- ренние грудные артерии, которые отходят от подключичной артерии вниз. Для получения изображения внутренних грудных артерий ли- нейный датчик с частотой излуче- ния 5—7 Мгц располагают паралле- льно левой парастернальной линии от нижнего края ключицы до пято- го межреберья на глубине сканиро- вания 40—50 мм. В норме диаметр внутренней грудной артерии со- ставляет 2,1+0,2 мм. УЗ-оценка структурного и функционального состояния внутренних грудных ар- терий имеет важное значение при планировании аортокоронарного шунтирования и использовании их в качестве шунта [Балахонова Т.В., 1992].
В норме по данным изображения в В-режиме просвет исследуемых сосудов представлен в виде эхоне- гативного однородного пространст- ва, обусловленного кровотоком в полости сосуда и ровными контура- ми внутренней стенки исследуемых артерий.
При изображении в В-режиме стенка артерии представлена двумя параллельными гиперэхогенными линиями (tunica intima и tunica ad- venticia), разделенными гипоэхоген- ным пространством (tunica media). Границу комплекса интима — медиа оценивают между линиями, соот- ветствующими внутреннему краю tunica adventicia и краю tunica inti- ma, граничащих с просветом сосуда. Дистальный сегмент общих сонных артерий является наиболее перспек- тивным участком для измерения толщины комплекса интима — ме-
диа. Для определения локализации дистальной точки данного сегмента задней стенки ОСА обычно исполь- зуют метод проведения перпендику- лярной линии от передней к задней стенке в месте перехода ОСА во внутреннюю сонную артерию. Про- ксимальную точку определяют от- ступя 1 см, а среднюю — между дис- тальной и проксимальной граница- ми исследуемого сантиметра задней стенки ОСА.
Проводят количественную оценку величины комплекса интима — ме- диа в дистальной, средней и про- ксимальной точках задней стенки ОСА. Для вычисления средних зна- чений величины комплекса инти- ма — медиа (ВКИМ) измеряют аб- солютную ее величину в трех иссле- дуемых точках. Для стандартизации методики и подтверждения точно- сти измерения ВКИМ дистального участка общих сонных артерий мы проводили трехкратное ультразвуко- вое исследование артерий в В-режи- ме. ВКИМ дистального участка ОСА у 25 практически здоровых лиц находилась в диапазоне 0,7—1 мм. Среднее ее значение у мужчин 0,92± ±0,1 мм, у женщин — 0,6+0,1 мм. Коэффициент корреляции между исследованиями составил 0,9, коэф- фициент вариации — 8 %.
В режиме энергии отраженного допплеровского сигнала (ЭОДС) или цветового допплеровского кар- тирования (ЦДК) отмечается окра- шивание потока в просвете артерии с четкой визуализацией внутренне- го контура сосуда.
При допплеровском исследова- нии кровотока с использованием анализа спектра допплеровского сдвига частот мы получаем инфор- мацию: 1) об уровне перифериче- ского сопротивления; 2) характере кровотока (ламинарный, турбулент- ный); 3) количественной оценке кровотока.
В зависимости от уровня перифе- рического сопротивления все ис- следуемые артерии можно разде-
96
лить на 2 группы. Артерии с низ- ким периферическим сопротивле- нием (внутренняя сонная артерия, позвоночная артерия) характеризу- ются достаточным уровнем диасто- лической составляющей скорости кровотока (спектр допплеровского сдвига частот расположен над изо- линией), кривая скорости кровото- ка имеет непрерывную огибающую и мягкий непрерывный звуковой сигнал на слух. Артерии с высоким периферическим сопротивлением (наружная сонная артерия, плечего- ловной ствол, щитошейный ствол, подключичная артерия) характери- зуются низким уровнем диастоли- ческой составляющей скорости кровотока, острой систолической вершиной и прерывистым звуко- вым сигналом на слух.
В норме в артериях отмечается ламинарное течение кровотока (лат. lamina — слоистый, плоский). Спектр допплеровского сдвига час- тот представлен полосой спектра частот вдоль огибающей спектра и чистым артериальным окном под систолическим пиком.
Количественную оценку кровото- ка проводят как на основании не- посредственно измеряемых пара- метров, так и с помощью рассчиты- ваемых индексов. К непосредствен- но измеряемым параметрам крово- тока относятся систолическая пи- ковая скорость (Vs), конечная диа- столическая скорость (Vd), средняя максимальная скорость кровотока за один или несколько сердечных циклов (ТАМх), средняя скорость кровотока за один сердечный цикл (TAV). Для корректной регистра- ции перечисленных параметров ис- пользуют такие сегменты сосудов, где угол между ультразвуковым лу- чом и анатомическим ходом сосуда составлял менее 60°.
В дуплексных системах с помо- щью компьютерных программ рас- считывают индексы, величина ко- торых не зависит от угла наклона датчика:
— индекс периферического со- противления (индекс Пурсело):
RI = (S-D)/S;
— пульсаторный индекс (индекс Геслинга):
PI = (S-D)/M;
— систолодиастолический индекс (индекс Стьюарта):
ISD = S/D.
Величину объемной скорости кровотока (VF) оценивают на осно- вании данных о диаметре артерии, линейной скорости кровотока и ве- личине угла между анатомическим ходом сосуда и УЗ-лучом. Объем- ный кровоток рассчитывают или с помощью компьютерных программ, заложенных в дуплексных систе- мах, или по формуле:
где d — диаметр сосуда в диастолу; TAV — средняя линейная скорость кровотока за цикл (см/с); 60 — до- полнительный множитель для по- лучения величины кровотока, мл/мин [Hayes А.С., 1989].
Данные значений диаметра и ко- личественной оценки скорости кровотока и ее производных в ис- следуемых артериях, полученные нами при обследовании здоровых лиц в возрасте от 25 до 35 лет на аппарате «Elegra» фирмы «Siemens», представлены в табл. 2.5, 2.6.
Одной из особенностей позво- ночных артерий является величина диаметра. Полученные данные по- зволили нам выделить 4 варианта диаметра позвоночных артерий; различие в диаметре составило 1,0 мм. Позвоночные артерии раз- ного диаметра пропускают к мозгу неодинаковый объем кровотока. Величина объемной скорости кро- вотока в позвоночной артерии определяется диаметром, по мере уменьшения которого отмечается тенденция к повышению перифе- рического сопротивления, о чем
97
Таблица 2.5. Значения диаметра и показатели кровотока в сонных артериях в норме
Следует отметить, что величина линейной и объемной скорости кровотока в артериях, измеренная на различных ультразвуковых сис- темах, может иметь разные значе- ния. Так, по данным C.Ranke, I.J.Trappe (1997), ультразвуковая система фирмы «Hewlett Packard» SONOS 2500 определяет значения скорости кровотока на 10 % ниже по сравнению с системой фирмы ATL.