2.2.1. Ультразвуковая допплерография ветвей дуги аорты

2.2.1.1. Методика

Методика исследования кровотока в бассейне сонных артерий состоит из двусторонней последовательной локации кровотока с регистрацией допплеровских сигналов скорости и

направления его в общей сонной и надблоковой артериях (НА). Для регистрации кровотока в общей сонной артерии датчик с частотой излучения 4 МГц располагают на расстоянии 1—2 см выше ключицы вдоль медиального края груди- но-ключично-сосцевидной мышцы. Изменяя угол наклона датчика по отношению к оси сосуда, необходи-

87

мо получить сигнал пульсирующего характера чисто артериального то- на. Для общей сонной артерии ан- теградным (физиологическим) яв- ляется направление кровотока к мозгу.

Для регистрации скорости крово- тока в НА датчик с частотой излу- чения 8 МГц располагают в медиа- льном углу глазницы. Для НА ан- теградным является направление кровотока из черепа наружу, т.е. к датчику.

Регистрацию кровотока в НА не- обходимо подтвердить выполнени- ем компрессионных проб:

• компрессия ветвей наружной сонной артерии (НСА) уточняет на- правление кровотока в НА;

• компрессия одноименной об- щей сонной артерии (ОСА) уточня- ет источник кровоснабжения одно- именной внутренней сонной арте- рии (ВСА);

• компрессия противоположной ОСА дает информацию о функцио- нальном состоянии передней сое- динительной артерии.

Используя результаты компресси- онных проб, мы получаем информа- цию о состоянии коллатерального кровообращения на экстра- и/или интракраниальном уровне.

Проводят компрессионные про- бы следующих ветвей наружной сонной артерии: поверхностной ви- сочной артерии (кпереди от ушной раковины, непосредственно над ви- сочно-нижнечелюстным суставом), лицевой артерии (вблизи угла ниж- ней челюсти). В норме при комп- рессии ветвей одноименной наруж- ной сонной артерии антеградное направление кровотока в НА не ме- няется, а УЗ-сигнал скорости кро- вотока либо изменяется в виде уве- личения амплитуды и/или силы звукового сигнала, либо реакция отсутствует. Данные изменения связаны с тем, что во время комп- рессии уменьшается артериальный приток к коже лица, шеи, а сниже- ние кровотока по наружной сонной

артерии компенсируется увеличе- нием его в бассейне внутренней сонной артерии, в частности в над- блоковой артерии. Компрессию об- щей сонной артерии необходимо проводить в нижней части шеи, чтобы не вызвать эффекта раздра- жения каротидного синуса, находя- щегося в области бифуркации об- щей сонной артерии. При компрес- сии на протяжении 2—3 с ипсила- теральной общей сонной артерии кровоток в надблоковой артерии уменьшается до нуля; это свидете- льствует о том, что источником кровоснабжения исследуемой внут- ренней сонной артерии является одноименная общая сонная арте- рия.

В норме выявляют два варианта реакции УЗ-сигналов на компрес- сию противоположной общей сон- ной артерии:

• увеличение амплитуды и/или звукового сигнала;

• отсутствие реакции.

Первый вариант свидетельствует о наличии коллатерального крово- обращения на интракраниальном уровне и о включении передней со- единительной артерии, второй — о том, что информация о передней соединительной артерии не получе- на.

Методика исследования кровооб- ращения в вертебрально-базиляр- ном бассейне основана на двусто- ронней регистрации УЗ-сигналов от подключичной и позвоночной артерии.

Для определения кровотока в подключичной артерии можно ис- пользовать надключичный или под- ключичный доступ. При надклю- чичном доступе артерия лоцируется при направлении УЗ-луча вниз и медиально. При подключичном до- ступе датчик располагают под дис- тальной частью ключицы с направ- лением УЗ-луча медиально и под ключицу. Если в силу анатомиче- ских особенностей пациента лока- ция подключичной артерии затруд-

88

нена, то аналогичную информацию (за малым исключением) можно получить, лоцируя кровоток в под- крыльцовой или плечевых артери- ях. Сигнал от подкрыльцовой арте- рии получают в верхней трети под- мышечной ямки. Сигнал от плече- вой артерии лоцируется в нижней трети плеча с направлением УЗ-лу- ча под мышцу или в локтевой ямке ближе к медиальному надмыщелку плеча. Регистрацию сигнала от пле- чевой артерии можно использовать для измерения систолического ар- териального давления на руке с применением манжеты, накладыва- емой на плечо.

Исследование кровотока в позво- ночной артерии связано с некото- рыми трудностями, вызванными тем, что, во-первых, большая часть артерии расположена в костном ка- нале и не доступна УЗ-лучу, во-вто- рых, в связи с наличием других ар- терий в проекции анатомического хода позвоночной артерии в экст- ракраниальном отделе.

Наибольшее распространение для локации УЗ-сигналов скорости кровотока в позвоночных артериях получила область с ориентацией на сосцевидный отросток. При прави- льной установке датчика у задне- нижнего края сосцевидного отрост- ка с направлением луча медиально и получении УЗ-сигнала максима- льной амплитуды можно провести давление датчиком на кожу, чтобы отличить затылочную артерию (рас- положенную более поверхностно) от позвоночной. Если с увеличени- ем давления, производимого УЗ-датчиком, сигнал исчезает, это означает, что он получен от заты- лочной артерии; если не исчезает, то фиксируются показатели от по- звоночной артерии. Однако более надежным способом идентифика- ции позвоночной артерии является применение компрессионной про- бы ипсилатеральной общей сонной артерии. Если УЗ-сигнал не изме- няется или увеличивается амплиту-

да и/или сила звукового сигнала, это свидетельствует о локации по- звоночной артерии. Компрессия общей сонной артерии дает инфор- мацию и о функциональном состо- янии одноименной задней соеди- нительной артерии. Увеличение ам- плитуды и/или звукового сигнала свидетельствует о включении одно- именной задней соединительной артерии (ЗСА), а отсутствие реак- ции — о том, что информация о задней соединительной артерии не получена.

Из-за особенностей анатомиче- ского хода позвоночной артерии определение направления кровото- ка в ней с использованием техниче- ских возможностей приборов не представляется возможным. На- правление кровотока можно опре- делить следующими способами: проведением пробы «реактивная гиперемия» и оценкой типа крово- тока в подключичной артерии.

В первом случае производят ис- кусственную компрессию плечевой артерии пневматической манжетой, соединенной с манометром. Уро- вень давления, создаваемый в ман- жете, должен превышать систоли- ческое артериальное давление. Компрессию продолжают в среднем 3 мин с одновременной постоянной регистрацией кровотока в позво- ночной артерии. В момент декомп- рессии плечевой артерии отсутст- вие каких-либо изменений указы- вает на антеградное направление кровотока, что соответствует отри- цательной пробе «реактивная гипе- ремия».

При втором способе о направле- нии кровотока в позвоночной ар- терии судят по типу кровотока в подключичной артерии: магистра- льный тип кровотока свидетельст- вует об антеградном направлении в одноименной позвоночной арте- рии. Этот способ более удобен при исследовании практически здоро- вых лиц, так как в отличие от пер- вого способа экономит время об-

89

следования, однако при выявлении признаков окклюзирующего пора- жения в подключичной артерии необходимо обязательно обратить- ся к пробе «реактивная гипере- мия».

Анализ кривой скорости крово- тока включает качественную и ко- личественную оценки. Кровоток в надблоковой и позвоночных арте- риях имеет непрерывную пульса- цию, достаточный уровень диасто- лической составляющей скорости и непрерывный звуковой сигнал, что является следствием низкого пери- ферического сопротивления во внутренней сонной артерии и по- звоночной артерии.

Форма кривой скорости кровото- ка в периферических артериях (подключичная, подкрыльцовая, плечевая, локтевая, лучевая) суще- ственно отличается от формы кри- вой артерий, снабжающих мозг. В силу высокого периферического сопротивления этих сегментов со- судистого русла практически отсут- ствует диастолическая составляю- щая скорости и кривая скорости кровотока располагается на изоли- нии. Тип кровотока в перифериче- ских артериях определяет форму кривой. В норме кривая скорости кровотока периферических артерий имеет три компонента: систоличе- скую пульсацию, обусловленную прямым кровотоком; обратный кровоток в период ранней диасто- лы, связанный с артериальным рефлюксом и отклонение в период поздней диастолы. Подобный тип кровотока называется магистраль- ным.

Средняя скорость кровотока в общей сонной артерии находится в диапазоне 12—25 см/с, в надблоко- вой — 7—15 см/с, в позвоночной — 7—14 см/с (аппарат «Спектр-МС», Россия). Математическая обработка кривой скорости кровотока дает це- лый ряд других показателей, харак- теристика которых будет представ- лена в разделе 2.2.2.1.

2.2.1.2. УЗ-критерии диагностики окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты

Окклюзия, критический стеноз внутренних сонных артерий. Важ- нейшим критерием в диагностике окклюзирующих поражений внут- ренней сонной артерии является направление кровотока в надблоко- вой артерии. Здесь возможны три варианта.

1. Ретроградное направление кро- вотока в надблоковой артерии — наиболее часто встречающийся путь коллатерального кровообращения при окклюзии внутренней сонной артерии. Глазная артерия в этих слу- чаях участвует в кровоснабжении в качестве коллатерали. При компрес- сионной пробе ветвей одноименной и/или противоположной наружной сонной артерии скорость кровотока в надблоковой артерии снижается или уменьшается до нуля. Такая ре- акция, во-первых, объясняется тем, что потеря притока по ветвям на- ружной сонной артерии не может быть компенсирована пораженной внутренней сонной артерией и, во-вторых, наличием коллатераль- ного кровообращения на экстракра- ниальном уровне.

2. Антеградное направление кро- вотока в надблоковой артерии — второй распространенный путь коллатерального кровообращения. Если скорость кровотока в надбло- ковой артерии при компрессии од- ноименной общей сонной артерии не меняется, это свидетельствует о том, что дистальная часть внутрен- ней сонной артерии заполняется из другого источника кровообращения и подтверждает наличие коллатера- льного кровообращения на интра- краниальном уровне. Для уточне- ния источника кровообращения не- обходимо провести компрессию контралатеральной общей сонной артерии. Уменьшение, прекраще- ние или изменение направления кровотока в надблоковой артерии

90

свидетельствуют о том, что источ- ником коллатерального кровообра- щения является бассейн контрала- теральной общей сонной артерии.

3. Антеградное направление кро- вотока в надблоковой артерии, ве- личина которого не меняется при последовательной компрессии обе- их общих сонных артерий, — тре- тий, довольно редко встречающий- ся путь коллатерального кровообра- щения. Можно предположить, что источником кровообращения явля- ются артерии вертебрально-бази- лярного бассейна.

Вторым критерием является оценка состояния периферического сопротивления в общей сонной ар- терии. Увеличение его в бассейне сонной артерии характеризуется, как правило, снижением уровня диастолической составляющей ско- рости или отсутствием ее с соответ- ственным увеличением индекса пе- риферического сопротивления от 0,8 до 1,0; форма кривой кровотока также изменяется в виде закругле- ния или расщепления вершины. Однако в ряде случаев за счет до- статочно развитого коллатерально- го кровообращения, осуществляю- щегося, как правило, через замкну- тый виллизиев круг, не отмечается повышения периферического со- противления в исследуемом бассей- не. Форма кривой скорости крово- тока и уровень диастолической со- ставляющей скорости кровотока в общей сонной артерии остаются в пределах нормы. Этот вариант встречается реже, чем первый.

Стеноз внутренних сонных арте- рий. В зависимости от степени сте- ноза ВСА в надблоковой артерии возможно два варианта направле- ния кровотока.

1. Антеградное направление со снижением линейной скорости кровотока. При кратковременной компрессии одноименной общей сонной артерии кровоток в надбло- ковой артерии снижается до изоли- нии.

2. Ретроградное направление, из- меняющееся на антеградное при компрессионных пробах ветвей на- ружной сонной артерии.

Вариабельной величиной являет- ся линейная скорость кровотока в надблоковой артерии. Чаще отме- чается асимметрия линейной ско- рости кровотока более 30 % в над- блоковой артерии за счет снижения на стороне стеноза (при односто- роннем поражении ВСА). В общей сонной артерии могут отмечаться закругление систолической верши- ны, увеличение времени подъема и спада скорости кровотока, сниже- ние систолической и диастоличе- ской составляющих скорости кро- вотока.

Окклюзия общих сонных артерий. Характерны следующие признаки:

• УЗ-сигнал скорости кровотока в проекции общей сонной артерии не регистрируется, что свидетельст- вует об отсутствии кровотока;

• направление кровотока в над- блоковой артерии в этих условиях может иметь три варианта, что обу- словлено источником коллатераль- ного кровообращения:

• антеградным с линейной ско- ростью кровотока, уменьшающейся или снижающейся до нуля при компрессии контралатеральной об- щей сонной артерии;

• ретроградным с ЛСК, снижаю- щейся при компрессии ветвей кон- тралатеральной наружной сонной артерии;

• антеградным с ЛСК, не меня- ющейся при компрессионных про- бах контралатеральной общей сон- ной артерии.

Окклюзия, критический стеноз подключичных артерий. При ок- клюзии, критическом стенозе под- ключичной артерии регистрируется коллатеральный тип кровотока в исследуемой артерии. При этом форма кривой скорости кровотока подключичной артерии характери- зуется закруглением систолической вершины, исчезновением обратного

91

кровотока и увеличением времени подъема и спада скорости кровото- ка. Выявление коллатерального типа кровотока по подключичной артерии является показанием к проведению пробы «реактивная ги- перемия» с целью определения сег- мента поражения исследуемой ар- терии. Отрицательная проба указы- вает на антеградное направление кровотока в позвоночной артерии и свидетельствует об окклюзии или критическом стенозе II и/или III сегмента подключичной артерии, т.е. сегментов дистальнее места от- хождения позвоночной артерии.

Окклюзия или критический сте- ноз I сегмента подключичной арте- рии сопровождается полным позво- ночно-подключичным синдромом «обкрадывания». В исходном состо- янии форма кривой кровотока по- звоночной артерии характеризуется отсутствием диастолической со- ставляющей скорости. Дистальным бассейном для позвоночной арте- рии в этом случае является бассейн подключичной артерии, перифери- ческое сопротивление в котором выше, чем в вертебробазилярном. Компрессия плечевой артерии ис- кусственно снижает перифериче- ское сопротивление в верхней ко- нечности. Декомпрессия сопровож- дается резким увеличением скоро- сти кровотока в позвоночной арте- рии, что связано с кратковремен- ным уменьшением периферическо- го сопротивления и последующим возвратом кровотока к исходному состоянию. Таким образом, эти из- менения скорости кровотока в по- звоночной артерии указывают на ретроградное направление кровото- ка, что соответствует положитель- ной пробе «реактивная гиперемия».

Стеноз подключичных артерий. При стенозе подключичной арте- рии регистрируется магистрально измененный тип кровотока, при котором наблюдается достаточно выраженная систолическая часть кривой с расщеплением или расши-

рением вершины, отсутствием об- ратного кровотока в период ранней диастолы. Выявление магистрально измененного типа кровотока по подключичной артерии служит по- казанием к проведению пробы «ре- активная гиперемия» с целью опре- деления сегмента поражения. Отри- цательная проба указывает на ан- теградное направление кровотока в позвоночной артерии и свидетель- ствует о стенозе II и/или III сег- мента подключичной артерии.

Стеноз I сегмента подключичной артерии сопровождается переход- ным позвоночно-подключичным синдромом «обкрадывания». В по- звоночной артерии регистрируется двунаправленный кровоток. Деком- прессия сопровождается резким увеличением скорости кровотока в позвоночной артерии.

Поражения позвоночных артерий. Основные трудности в диагностике окклюзирующих поражений позво- ночной артерии связаны с особен- ностями строения вертебробазиляр- ной системы. Главным отличием является то, что позвоночные арте- рии в полости черепа сливаются в основную артерию и, следователь- но, их гемодинамика очень тесно взаимосвязана. Снижение или от- сутствие кровотока в одной из по- звоночных артерий может приво- дить к компенсаторному увеличе- нию кровотока в другой. Большие проблемы в интерпретации данных ультразвуковой допплерографии возникают из-за часто наблюдае- мых анатомических колебаний диа- метра позвоночной артерии у отде- льных лиц.

В связи с тем что критерием по- ражений позвоночной артерии яв- ляется асимметрия линейной ско- рости кровотока по позвоночной артерии, а линейная скорость кро- вотока зависит от диаметра арте- рии, выявляемая асимметрия ли- нейной скорости кровотока между позвоночными артериями не явля- ется надежным критерием. Сниже-

92

ние линейной скорости кровотока в позвоночной артерии может быть обусловлено экстравазальными

причинами, гипоплазией позвоноч- ной артерии, деформацией позво- ночной артерии, окклюзирующим поражением подключичной арте- рии, окклюзирующими поражения- ми позвоночной артерии: окклю- зией в проксимальном отделе, сте- нозом позвоночной артерии.

На основании данных о линей- ной скорости кровотока, форме кривой кровотока можно сделать вывод об отсутствии или наличии кровотока в позвоночной артерии и его направлении. Лишь в некото- рых случаях можно предполагать наличие стеноза позвоночной арте- рии по совокупности следующих признаков: асимметрии линейной скорости кровотока более 50 %, снижению или отсутствию диасто- лической составляющей скорости, изменению формы кривой кровото- ка с превращением систолической части из пологой в более острую при изменении звукового сигнала на слух.

Критерием окклюзии позвоноч- ной артерии на протяжении являет- ся отсутствие УЗ-сигнала в проек- ции позвоночной артерии.

Окклюзия, стеноз плечеголовного ствола. Состояние плечеголовного ствола изучают на основании изме- нений кровотока в правой общей сонной, подключичной и позвоноч- ной артериях. Особенностью ок- клюзирующего поражения плечего- ловного ствола является развитие различных вариантов синдрома об- крадывания, при этом позвоноч- но-подключичный преобладает над сонным, что, по-видимому, являет- ся следствием прямой и быстрой связи между кровотоком позвоноч- ных артерий. Окклюзия плечего- ловного ствола характеризуется на- личием:

1) позвоночно-подключичного и сонно-подключичного синдромов обкрадывания;

2) позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания с возвра- том в общую сонную артерию.

Диагностика позвоночно-под- ключичного синдрома обкрады- вания с помощью ультразвуковой допплерографии приведена выше. Сонно-подключичный синдром об- крадывания характеризуется ретро- градным направлением кровотока в правой общей сонной артерии, за- кругленной вершиной кривой кро- вотока и снижением его скорости. При позвоночно-подключичном синдроме обкрадывания с возвра- том в общую сонную артерию в правой общей сонной артерии от- мечаются снижение скорости кро- вотока, изменение формы кривой кровотока. При проведении пробы «реактивная гиперемия» антеград- ное направление кровотока в мо- мент декомпрессии меняет направ- ление на ретроградное с последую- щим возвратом к антеградному.

Для гемодинамически значимого стеноза плечеголовного ствола ха- рактерно антеградное направление кровотока в правой общей сонной артерии. При проведении пробы «реактивная гиперемия» в общей сонной артерии в момент деком- прессии направление кровотока не меняется, форма кривой скорости кровотока в общей сонной артерии характеризуется закруглением сис- толической вершины и снижением скорости кровотока.

Возможности и ограничения уль- тразвуковой допплерографии. К на- стоящему моменту уже достаточно хорошо изучены и оценены диагно- стические возможности метода уль- тразвуковой допплерографии, его разрешающая способность и режи- мы оптимального использования. Точное выполнение описанных ме- тодических приемов ультразвуко- вой допплерографии, как правило, обеспечивает получение достаточно точной информации. Метод ультра- звуковой допплерографии обладает высокой диагностической ценно-

93

стью в определении гемодинамиче- ски значимых стенозов и окклюзии внутренней сонной артерии, общей сонной артерии, подключичной ар- терии и плечеголовного ствола. С высокой точностью выявляет раз- личные виды позвоночно-подклю- чичного синдрома обкрадывания и позволяет определять источник и пути коллатерального кровообра- щения на экстра- и интракраниаль- ном уровнях. Положительные резу- льтаты использования метода ульт- развуковой допплерографии у па- циентов даже при отсутствии кли- нической симптоматики способст- вуют выявлению поражений сосу- дов дуги аорты и позволяют свое- временно решать вопрос о целесо- образности проведения дуплексно- го сканирования или рентгеноконт- растной ангиографии для уточне- ния показаний к оперативному ле- чению.

Следует отметить, что диагности- ческая ценность метода снижается при множественных окклюзирую- щих поражениях ветвей дуги аорты, при окклюзирующих поражениях позвоночной артерии, поскольку критерии ультразвуковой доппле- рографии в значительной степени основаны на сравнении скорости кровотока и выявлении асимметрии сторон. Одновременно отсутствуют надежные УЗ-критерии, позволяю- щие отличать окклюзию от крити- ческого стеноза исследуемых арте- рий и выявлять гемодинамически незначимые стенозы.