2.2.20. Дуплексное сканирование магистральных артерий нижних конечностей
2.2.20.1. Методика
Исследование начинают с визуали- зации брюшного отдела аорты, ис- пользуя датчик с частотой излуче- ния 3,5 МГц. От бифуркации аорты датчик перемещают вниз и латера- льно в направлении пупартовой связки, следуя анатомическому ходу общей и наружной подвздош- ных артерий с переходом в бедрен- ную. Дальнейшее исследование ар- терий нижних конечностей целесо- образно выполнять, используя ли- нейный датчик с частотой излуче- ния 5—7,5 МГц. В пределах бедрен- ного треугольника получают изоб- ражение и исследуют анатомо-то- пографические особенности бед- ренной артерии и ее ветвей. На 3— 4 см ниже пупартовой связки от задней стенки бедренной артерии отходит глубокая артерия бедра, ко- торая на экране располагается кза- ди и под углом 30—60° от бедрен- ной артерии.
Начальный сегмент глубокой ар- терии бедра визуализируется в
100 % случаев. Далее артерия про- никает между m.vastus medicalis и приводящими мышцами бедра. Возможность визуализации ее на этом сегменте зависит от величины мышечной массы.
Получить изображение бедрен- ной артерии и начального сегмента глубокой артерии бедра в одной плоскости удается не всегда. Чаще возможно визуализировать бедрен- ную артерию и при небольшом сме- щении плоскости сканирования — начальный сегмент глубокой арте- рии бедра. В ряде случаев исполь- зование режима цветового доппле- ровского картирования позволяет также получить изображение нача- льного сегмента боковой артерии, окружающей бедренную кость. На экране артерия располагается вер- тикально и кзади от наружной стенки глубокой артерии бедра. Пе- ремещая датчик по ходу глубокой артерии бедра в дистальном на- правлении, можно одновременно получить изображение трех сосу- дов, различающихся по глубине расположения. Более поверхностно располагается бедренная артерия, кзади от нее — бедренная вена, да- лее — глубокая артерия бедра.
Для продолжения исследования бедренной артерии датчик переме- щают в дистальном направлении по передней поверхности бедра ближе к его медиальному краю.
Подколенная артерия является непосредственным продолжением бедренной артерии. Датчик распо- лагают в области подколенной ямки выше, на уровне и ниже щели коленного сустава. Визуализируют подколенную артерию на всем про- тяжении, ее сопровождает одно- именная вена, расположенная бо- лее поверхностно.
Артерии голени исследуют в тех сегментах, где сосуды расположены ближе к поверхности кожи. Такими сегментами являются проксималь- ная и дистальная трети голени. В ряде случаев удается получить изоб-
145
ражение артерии на всем протяже- нии, например задней большебер- цовой. Датчик располагают на зад- ней поверхности верхней трети го- лени и исследуют устье передней и задней большеберцовых артерий. На
Рис. 2.15. Трехмерная ультразвуковая ангиограмма задней большеберцовой артерии.
экране передняя большеберцовая артерия направляется кзади от под- коленной артерии, задняя больше- берцовая артерия (ЗБА) — горизон- тально (рис. 2.14). При небольшом смещении плоскости сканирования визуализируется начальный сегмент малоберцовой артерии. Исследова- ние передней большеберцовой арте- рии продолжают на передней повер- хности нижней трети голени в обла- сти голеностопного сустава. На- правляя датчик в дистальном на- правлении по тылу стопы, получают изображение дорсальной артерии стопы, которая является продолже- нием передней большеберцовой ар- терии. Исследование задней боль- шеберцовой артерии проводят кзади от медиальной лодыжки, вдоль ме- диального края голени (рис. 2.15).
Целесообразно особое внимание уделить исследованию таких вет- вей ЗБА, как медиальная подош- венная и латеральная подошвен- ная артерии, которые образуют по-
146
дошвенную дугу. Для получения изображения медиальной подо- швенной артерии датчик располага- ют по медиальному краю подо- швенной поверхности стопы, для получения информации о латераль- ной подошвенной артерии — по ла- теральному краю стопы. Диаметр артерии в среднем составляет 1,5+0,01 мм, систолическая ско- рость кровотока — 30 см/с.
В норме в артериях нижних ко- нечностей отмечаются однородный гипоэхогенный просвет сосудов в В-режиме и равномерное окраши- вание потока в режиме ЦДК с на- личием четких, ровных контуров стенок артерий.
С внедрением в клиническую практику УЗ-исследования в В-ре- жиме для изучения величины комп- лекса интима — медиа в сонных ар- териях [Pignoli P., 1986] данная ме- тодика успешно стала применяться для изучения состояния стенки бедренной артерии. Исследуют зад- нюю стенку общей бедренной арте- рии на протяжении 2 см проксима- льнее бифуркации. При этом диста - льную точку определяют, проводя перпендикулярно линию от места перехода общей бедренной артерии в поверхностную, проксимальную точку — отступив 2 см, а сред- нюю — между проксимальной и ди- стальной. За нормальную величину КИМ в дистальном участке общей бедренной артерии принято абсо- лютное значение меньше или рав- ное 1,0 мм.
В норме качественная оценка формы СДСЧ свидетельствует о на- личии магистрального типа крово- тока.
Величина диаметра и показатели гемодинамики в магистральных ар- териях нижних конечностей у здо- ровых лиц представлены в табл. 2.19.
Учитывая, что одним из основ- ных факторов, определяющих кли- ническую картину заболевания ар- терий нижних конечностей, являет- ся степень развития коллатерально- го кровообращения, целесообразно исследование артерий с помощью дуплексного сканирования сочетать с измерением систолического артериального давления на уровне лодыжки с оценкой лодыжеч- но-плечевого индекса давления (ЛПИ). В норме среднее значение ЛПИ составляет 1,0 (0,9—1,2). Зна- чение лодыжечно-плечевого индек- са давления меньше 1 свидетельст- вует о развитии окклюзирующего поражения в артериях нижних ко- нечностей и позволяет оценить сте- пень развития коллатерального кровообращения в исследуемой ко- нечности.
По данным G.Ramaswami и со- авт. (1999), сочетание лодыжечно- плечевого индекса (как скрининго- вого теста) и дуплексного скани- рования дает возможность заме- нить ангиографическое исследова- ние при оформлении клинического диагноза приблизительно у 80 % больных.
147