2.2.10. Окклюзионные поражения артерий виллизиева круга
По данным ангиографического ис- следования, стенозы артерий вил- лизиева круга встречаются пример- но у 3 % пациентов, страдающих сосудистыми заболеваниями голов- ного мозга, при этом чаще поража-
118
ется средняя мозговая артерия [Kaps M, 1998].
Известно, что метод транскрани- ального дуплексного сканирования позволяет диагностировать только гемодинамически значимые стено- зы артерий, поскольку его разреша- ющая способность и режимы опти- мального использования не дают информации о состоянии стенки сосудов.
Критерием гемодинамически зна- чимого стеноза, по данным ЦДК, может быть локальное изменение окрашивания просвета артерии на участке сужения. Однако определя- ющее значение в диагностике лока- лизации гемодинамически значимо- го стеноза имеют данные анализа спектра допплеровского сдвига час- тот. Несмотря на то что к настояще- му моменту уже достаточно хорошо изучены и оценены диагностиче- ские возможности спектра доппле- ровского сдвига частот в диагности- ке степени стеноза в сонных артери- ях в экстракраниальном отделе, па- раметров оценки степени стеноза артерий виллизиева круга, верифи- цированных с данными ангиографи- ческого исследования, на сегодняш- ний день в литературе нет. Опреде- ляющее значение для диагностики гемодинамически значимого стеноза
имеют соотношение скорости кро- вотока и оценка формы спектра проксимальнее места сужения, не- посредственно на участке сужения и дистальнее его. В каждом из этих положений показатели линейной скорости кровотока, форма спектра будут отличаться от нормы, и интер- претация их идентична таковой при диагностике стеноза сонных арте- рий в экстракраниальном отделе. По данным J.Ley-Pozo, E.G.Ringel- stein (1990), сравнение результатов дуплексного сканирования с данны- ми ангиографии показало высокий уровень диагностической точности ультразвукового метода исследова- ния в определении стеноза средней мозговой артерии при регистрации локального повышения скорости кровотока с величиной средней ско- рости кровотока более 80 см/с и на- личием асимметрии кровотока меж- ду одноименными артериями выше 30 см/с (при условии односторонне- го поражения).
Окклюзия средней мозговой ар- терии может быть диагностирована при условии хорошей визуализации структур головного мозга, передней мозговой артерии и отсутствии в сильвиевой щели окрашивания просвета средней мозговой артерии в режимах ЦДК или ЭОДС.
119
2.2.11. Интраоперационное мониторирование мозгового кровотока
При проведении реконструктивных операций на магистральных артери- ях шеи остается открытым вопрос об оценке адекватного кровоснаб- жения ткани мозга на этапе пере- жатия сонной артерии.
Оценка коллатеральной компен- сации в момент выключения крово- тока по общей сонной артерии мо- жет быть проведена по трем на- правлениям:
постоянный контроль за невро- логическим статусом пациента, воз- можный, однако, только при про- ведении реконструктивных вмеша- тельств в условиях местной анесте- зии;
интраоперационное измерение артериального давления прямым методом с последующим расчетом индекса ретроградного давления (ИРД);
транскраниальное неинвазив- ное исследование позволяет мони- торировать и контролировать со- стояние кровотока в артериях осно- вания мозга во время операции в условиях как общего, так и местно- го обезболивания.
В дооперационном периоде ре- гистрируется линейная скорость кровотока в средней, передней, задней мозговых артериях, позво- ночной и основной артериях с по- следующим определением направ- ления и функционального состоя- ния передней и задних соедините- льных артерий.
Существует несколько подходов к определению толерантности сосу- дов головного мозга до операции. В течение 4 мин лечащий врач осуще- ствляет пальцевое пережатие общей сонной артерии на стороне предпо- лагаемой операции, при этом реги- стрируют кровоток в ипсилатераль- ной средней мозговой артерии и проводят наблюдение за состояни- ем больного. Величина линейной
скорости кровотока в средней моз- говой артерии после выключения общей сонной артерии и клиниче- ское состояние больного дают предварительную информацию о ситуации, которая может возник- нуть во время операции.
Выделяют четыре степени толе- рантности головного мозга к ише- мии:
высокая степень — снижение ЛСК по СМА до 25 % и отсутствие неврологической симптоматики;
удовлетворительная — сниже- ние линейной скорости кровотока на 25—50 % и отсутствие невроло- гической симптоматики;
низкая — снижение ЛСК на 50—75 %, появление неврологиче- ской симптоматики на 2—4-й ми- нуте;
критически низкая — снижение ЛСК более 75 %, появление невро- логической симптоматики через 10-15 с.
Оценку состояния коллатерально- го кровообращения в момент пере- жатия общей сонной артерии можно провести по показаниям линейной скорости кровотока в средней моз- говой артерии. При этом выделяют следующие стадии коллатерального кровообращения: стадия декомпен- сации соответствует значениям ли- нейной скорости кровотока в сред- ней мозговой артерии 0—10 см/с, промежуточная стадия — линейной скорости кровотока в средней моз- говой артерии 11—20 см/с и стадия компенсации — линейной скорости более 20 см/с [Cabrini G.P. et al., 1998].
Изменение гемодинамики в арте- риях виллизиева круга при реконст- руктивных операциях на внутренней сонной артерии. После введения бо- льного в наркоз или выполнения местной проводниковой анестезии повторно регистрируют линейную скорость кровотока в артериях вил- лизиева круга с последующим мо- ниторированием этих показателей во время операции. Особое внима-
120
ние уделяют изменению линейной скорости кровотока в средней моз- говой артерии в течение следующих этапов мониторирования крово- тока:
в момент выключения из кро- вотока общей сонной артерии;
в период пережатия общей сон- ной артерии;
в момент пуска кровотока по реконструированному сосуду.
Рассчитывать процент изменения кровотока в средней мозговой арте- рии во время операции можно, принимая исходную линейную ско- рость кровотока за 100 %. Перед наложением зажима на общую сон- ную артерию необходимо зафикси- ровать «чистый», без помех сигнал от кровотока в средней мозговой артерии и в момент пережатия об- щей сонной артерии лоцировать остаточный кровоток в средней мозговой артерии.
Кровоток у различных пациентов снижается неоднозначно: менее 50 %, более 50 % с регистрацией коллатерального типа кровотока или на 100 % исходной величины. Более значительное снижение кро- вотока в средней мозговой артерии связано, как правило, с ограничен- ной способностью коллатерального кровообращения. Нижней границей адекватной мозговой перфузии в момент пережатия общей сонной артерии является показатель линей- ной скорости кровотока в средней мозговой артерии 20 см/с. Коэффи- циент корреляции между значения- ми линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии в момент пережатия общей сонной артерии и индексом ретроградного давления составляет 0,81 [Кунцевич Г. И., 1992].
Мониторирование кровотока в средней мозговой артерии в момент выключения сонной артерии из кровотока позволяет адекватно контролировать временно возника- ющий дефицит кровотока в бассей- не выключенной магистрали.
Информация о клиническом со- стоянии пациента, величине линей- ной скорости кровотока в СМА и интраоперационном измерении АД позволяет решить вопрос об испо- льзовании методов защиты мозга.
Во время второго этапа монито- рирования кровотока, в период пе- режатия общей сонной артерии, мы получаем следующую информацию:
о степени восполнения дефи- цита кровотока в СМА, при испо- льзовании временного внутрипро- светного шунтирования — о его эф- фективности;
о реакции смежных артериаль- ных бассейнов на временно возни- кающий дефицит кровотока в сис- теме ОСА на стороне реконструк- ции.
У больных, оперированных без защиты мозга, величина прироста линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии зависит от состояния противоположной внутренней сонной артерии и со- ставляет в среднем 30—40 %, если противоположная ВСА интактна или имеется гемодинамически не- значимый стеноз. В ситуации, ког- да противоположная внутренняя сонная артерия окклюзирована, ве- личина прироста линейной скоро- сти кровотока меньше.
При использовании временного внутрипросветного шунтирования важна оценка его эффективности. Величина прироста линейной ско- рости кровотока составляет в сред- нем 100—220 %. При использова- нии шунта линейная скорость кро- вотока в средней мозговой артерии ниже по сравнению ее с исходными значениями свидетельствует о низ- кой резервной возможности арте- рий смежных бассейнов, что может быть одной из возможных причин развития симптомов ишемии мозга в ближайшем послеоперационном периоде.
Для оценки реакции смежных ар- териальных бассейнов на временно возникающий дефицит кровотока
121
во время пережатия общей сонной артерии целесообразно регистриро- вать линейную скорость кровотока в передних, средних и задних моз- говых артериях как на стороне ре- конструкции, так и в противопо- ложном полушарии.
Линейная скорость кровотока в задних мозговых артериях у боль- ных, оперированных без защиты мозга, свидетельствует об увеличе- нии кровотока, больше выраженно- го на стороне выключенной маги- страли.
Степень выраженности компен- саторных возможностей противопо- ложного каротидного бассейна про- является в основном в изменении линейной скорости кровотока в пе- редней мозговой артерии, однако функциональные возможности этой артерии во многом определяются состоянием одноименной внутрен- ней сонной артерии.
У больных, оперированных с применением временного внутри- просветного шунтирования, во время пережатия общей сонной ар- терии повышается линейная ско- рость кровотока в обеих задних мозговых артериях, однако в мень- шей степени, чем у больных, опе- рированных без защиты мозга. Су- щественных изменений линейной скорости кровотока в средней и пе- редней мозговых артериях противо- положного полушария, как прави- ло, не отмечается.
Важным этапом операции явля- ется момент восстановления крово- тока по реконструированной арте- рии, т.е. момент снятия зажима с общей сонной артерии.
Момент пуска кровотока счита- ется опасным этапом операции из-за возможности эмболии пузы- рьками воздуха, осевшими на стен- ках артерии в зоне операции, или материальными частицами. В на- ших наблюдениях в момент пуска кровотока эмболы могли или отсут- ствовать, или регистрироваться. Максимальное их количество до-
стигало 15. Во всех случаях эмболы были воздушными. В послеопера- ционном периоде данных о нали- чии неврологической симптомати- ки не отмечено ни в одном наблю- дении. При успешно выполненной операции восстанавливается маги- стральный тип кровотока.
Суммируя данные об особенно- стях интраоперационного монито- рирования кровотока в артериях основания мозга при реконструк- тивных операциях на магистраль- ных артериях шеи, следует отме- тить, что этот вид мониторирова- ния имеет большое практическое значение в клинической практике, поскольку позволяет мгновенно оценить истинное состояние крово- тока в артериях основания мозга на всех этапах оперативного вмешате- льства. Большое значение для по- нимания сущности перестройки и адекватной адаптации мозгового кровообращения имеют изменения кровотока в каждой отдельной ар- терии мозга, поскольку они дают возможность оценить и наблюдать, как снижение кровотока в средней мозговой артерии в момент пережа- тия общей сонной артерии включа- ет в работу артерии смежных бас- сейнов.